Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan toksin dalam sel saraf dan aktivitas kejang ditandai dengan :a)Ada keluhannyeri seluruh anggota badanb)Kejang tonik sesuai derajat trismusc)Klien sangat sensitif dengan rangsangan eksternald)Rhisus sardonikusTujuan keperawatan :Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakankeperawatanKriteria hasil :a)Nyeri anggota tubuh berkurang sampai hilangb)Tidak ada kejangc)Sensitif pada rangsangan berkurangIntervensi :1.Observasi frekuensi kejang, lama kejang dan penyebab kejang (rangsangan kejang)R: Memantau terjadinya kejang dan menentukan intervensi yang akan dilakukan.2.Observasi tanda tanda vitalR: Memantau perkembangan kesehatan pasien.3.Berikan suasana lingkungan yang tenang dan nyaman bebas dari suara atau cahayaR: Memberi rasa nyaman dan mengurangi rangsangan terjadinya kejang.4.Batasi kontak dengan klien yang dapat menimbulkan stimulus kejangR: Mengurangi rangsangan terjadinya kejang.5.Berikan pengertian padakeluargaagar tidak menimbulkan rangsangan kejang, mengajak bicara, memegang dan lainnya.R: Mengurangi rangsangan terjadinya kejang.6.Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat antikonvulsan/ analgesik.R: Memutuskan pengiriman impuls nyeri dan mengatasi kejang.

1.2.2.3 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan menelan ditandai dengan :a)Klien mengatakan sulit menelanb)Trismusc)Kelemahan fisikTujuan keperawatan :Kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil :a)Berat Badan tetap dalam batas idealb)Tidak ada tanda malnutrisic)Turgor kulit baikd)Klien terlihat lebih segare)Klien dapat menelanf)Tidak ada trismusIntervensi :1.Kaji kemampuan menelan klienR: Memantau terjadinya kerusakan menelan pada pasien dan menetukan intervensi yang akan dilakukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.2.Kaji status nutrisi secara kontinyu dengan mengkaji turgor kulit/BB dan kekuatan tonus ototR: Memantau pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien.3.Observasi intake output dalam sehariR: Memantau keseimbangan cairan.4.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian makanan per sondeR: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.5.Atur jadwal pemberian makananR: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.6.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi tinggi kalori danprotein.R: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.7.Bila perlu berikan nutrisi parenteral sesuai indikasiR: Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

1.2.2.4Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan adanya infeksi sekunder ditandai dengan :a)Takikardiab)Suhu tubuh lebih dari 376Cc)Leukositosis ringand)Kulit kemerahan, hangat waktu disentuhe)Pada luka terkadang ditemukan pus.Tujuan keperawatan :Suhu tubuh kembali normalKriteria hasil :a)Tanda vital dalam batas normalb)Jumlah lekosit dalam batas normalc)Tidak ada tanda infeksi pada lukaIntervensi :1.Kaji tanda vital setiap 4 jam, khususnya suhu tubuhR: Memantau kompensasi tubuh terhadap infeksi.2.Kaji tanda tandainfeksi sekunderR: Memantau terjadinya perkembangan infeksi3.Rawat luka dan peralatandengan cara aseptikR: Mengurangi terjadinya infeksi nosokomnial4.Berikan kompres dingin bila panasR: Mengurangi hipertermi5.Monitor intake output dan balana cairan dalam sehariR: Memantau keseimbangan cairan.6.Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian antibiotik,antipiretikR: Mengatasi infeksi dan menurunkan peningkatan suhu tubuh.7.Lakukan pemeriksaan laboratorium : darah /pus serta laporkan hasilnya.R: Sebagai pemeriksaan penunjang terjadinya infeksi.

1.2.2.5Gagal nafasb.d. peningkatan produksi mukusTujuan keperawatan :Perawat akan meminimalkan terjadinya gagal nafasKriteria hasil :1)Pola nafas teratur2)Nafas normal 30-60x/menit3)Tidak tampak sesak4)Kesadaran composmentis5)PO2: 80-100 mmHg6)PCO2: 35-45 mmHg7)pH : 7.35-7.45Intervensi :1.Observasi vital sign terutama nafas, frekuensi nafas, dispneaR : tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien dan mendeteksi secara dini2.Kolaborasi dalam pemberian O2R : Suplai O2yang cukup mampu untuk memenuhi kebutuhan O2dalam jaringan sehingga mencegah terjadinya gagal nafas3.Kolaborasi dalam pemeriksaan ABGR : mengevaluasi keadaan pasien secara detail, mencegah terjadinya gagal nafas dan mendeteksi dini adanya kelainan4.Observasi tingkat kesadaran pasienR : Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan kkeurangan O2dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit5.Kolaborasi dalam pemberian terapiR : terapi yang sesuai akan mampu meminimalkan / mencegah terjadinya gagal nafas

DAFTAR PUSTAKAHudak and Gallo, (1994),Critical Care Nursing, A Holistic Approach,JB Lippincott company, Philadelpia.Maryln Doengoes,Nursing Care Plan, Edisi III, Philadelpia, 1993Reksoprodjo Soelarto, (1995),Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah,Jakarta : Binarupa Aksara.Soeparman,Ilmu Penyakit Dalam, Jakarta Universitas Indonesia Press, 1990Thedore.R,Ilmu Bedah, Jakarta, EGC, 1993

Labels:ASKEP,KEPERAWATAN,LP,TEORI

. Stephen S. tetanus edited by.Behrman, dkk. Dalam Ilmu Kesehatan Anak NelsonHal.1004-07. Edisi 15-Jakarta : EGC, 2000DAFTAR PUSTAKABatticaca B. Fransisca, 2008,Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan sistem persyarafan,Penerbit Salemba Medika.Mutaqqin Arif, 2008,Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan,Penerbit Salemba Medika.Sudoyo W. Aru, Setiyohadi Bambang, Alwi Idrus, K. Simadibarata Marellus, Setiati Siti,2006,Buku Ilmu Penyakit Dalam, Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam F.KUniversitas Indonesia.Lynda Juall C, 1999,Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah MonicaEster, EGC, Jakarta

5.Peningkatansuhu tubuh yang berhubungan dengan proses inflamasi dan efek toksin di jaringan otak.

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam perawatan suhu tubuh menurunKriteria hasil : Suhu tubuh normal 36 - 37C

IntervensiRasionalisasi

Monitor suhu tubuh klienPeningkatan suhu tubuh menjadi stimula rangsang kejangpada klien tetanus

Beri kompres dingin di kepala dan aksilaMemberikan respons dingin pada pusat pengatur panas dan pembuluh darah besar

Pertahankan bedrest total selama fase akutMengurangi peningkatan proses metabolisme umum yang terjadi pada klien tetanus

Kolaborasi pemberian terapi : ATS dan antimikrobaATS dapat mengurangi dampak toksin tetanus di jaringan otak dan antimikroba dapat mengurangi inflamasi sekunder dari toksin

1.Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan adanya secret dalam trakhrea, kemampuan batuk menurun.

Tujuan : dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan tindakan bersihan jalan napas kembali efektif.Criteria hasil : secara subjektif sesak napas (-), RR 16-20x/ menit. Tidak menggunakan otot bantu napas, retraksi ICS(-), ronkhi(-/-), mengi(-/). Dapat mendemonstrasikan cara batuk efektif.

IntervensiRasionalisasi

Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori, warna, dan kekentalan sputum.Membantu dan mengatasi komplikasi pontensial. Pengkajian fungsi pernapasan dengan interval yang teratur adalah penting karena pernapasan yang tidak efektif dan adanya kegagalan , karena adanya kelemahan atau paralisa pada otot otot interkostal dan diafragma yang berkembang dengan cepat

Atur posisi fowler dan semifowlerPeninggian kepala tempat tidur memudahkan pernapasan, meningkatkan ekspansi dada, dan meningkatkan batuk lebih efektif.

Ajarkan cara batuk efektifKlien berada pada risiko tinggi bila tidak dapat batuk efektif untuk membersihkan jalan napas dan mengalami kesulitan dalam menelan, yang dapat menyebabkan aspirasi saliva, dan mencetuskan gagal napas akut

Lakukan fisioterapi dada, vibrasi dadaTerapi fisik dada membantu meningkatkan batuk lebih efektif.

Penuhi hidrasi cairan via oral seperti minum air putih dan pertahankan intake cairan 2500 ml/hariPemenuhan cairan dapat mengencerkan mucus yang kental dan dapat membantu pemenuhan cairan yang banyak keluar dari tubuh.

Lakukan pengisapan lendir dijalan napasPengisapan mungkin diperlukan untuk mempertahankan kepateanan jalan napas menjadi bersihnnapas

Berikan oksigen sesuai klinis

Pemenuhan oksigen terutama pada klien tetanus dengan laju metabolism yang tinggi.