Tetanus (Askep) 1

8/18/2019 Tetanus (Askep) 1

1/49

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN TETANUS

A. KONSEP DASAR

I. Pengertian

Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium

tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti

kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester

dan otot rangka.

II. Etiologi

Clostiridium tetani adalah kuman yang berbentuk batang seperti penabuh genderang

berspora, golongan gram positif, hidup anaerob. Kuman ini mengeluarkan toksin

yang bersifat neurotoksik (tetanus spasmin, yang mula!mula akan menyebabkan

kejang otot dan saraf perifer setempat. Timbulnya teteanus ini terutama oleh

clostiridium tetani yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan pera"atan

yang salah.

III. patofisiologi

#uasana yang memungkinkan organisme anaerob berploriferasi dapat disebabkan

berbagai keadaan antara lain $

a. luka tusuk dalam, misalnya luka tusuk karena paku, kuku, pecahan kaleng, pisau,

cangkul dan lain!lain.

b. %uka karena kecelakaan kerja (kena parang&, kecelakaan lalu lintas.

c. %uka ringan seperti luka gores, lesi pada mata, telinga dan tonsil.

Cara kerja toksin

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui sumbu limbik masuk ke


2/49

sirkulasi darah dan masuk ke #usunan #araf Pusat (##P. Toksin bersifak antigen ,

sangat mudah diikat jaringan syaraf dan bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi

dinetralkan oleh toksin spesifik. Toksin yang bebas dalam darah sangat mudah

dinetrakan oleh antitoksin spesifik.

I'. aktor predisposisi

a. )mur tua atau anak!anak

b. %uka yang dalam dan kotor

c. *elum terimunisasi

'. Tanda dan gejala

a. +asa inkubasi tetanus berkisar antara !- hari

b. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak

c. Kesukaran membuka mulut (trismus

d. Kaku kuduk (epistotonus, kaku dinding perut dan tulang belakang

e. #aat kejang tonik tampak risus sardonikus

'II.ambaran umum yang khas pada tetanus

a. *adan kaku dengan epistotonus

b. Tungkai dalam ekstensi

c. %engan kaku dan tangan mengepal

d. *iasanya keasadaran tetap baik

e. #erangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena $

-. /angsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan

. Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur

0ertebralis (pada anak!anak, demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat

kejang suhu dapat naik !1 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia

dan sulit menelan.


3/49

'III. Prognosa

#angat buruk bila ada 2+P (2titis +edia Purulenta, luka pada kulit kepala.

I3. Pemeriksaan diagnostik

a. 4iagnosa didasarkan pada ri"ayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuan

otot rahang.

b. %aboratorium 5 leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulit

c. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia 0entrikuler

6. Penatalaksanaan

a. )mum

Tetanus merupakan keadaan darurat, sehingga pengobatan dan pera"atan harus

segera diberikan $

-. 7etralisasi toksin dengan injeksi 8&&&!9&&& iu immunoglobulin tetanus disekitar

luka :tidak boleh diberikan I'

. #edati0a!terapi relaksan 5 Thiopental sodium (Penthotal sodium &,1; I' drip5

Phenobarbital (luminal 8!< mg=kg ** diberikan secara I+, i' atau P2 tiap 8!9

jam, paraldehyde :panal &,-< mg=kg ** Per!im tiap 1!9 jam.

8. >gen anti cemas 5 4ia?epam (0alium &, mg=kg ** I+ atau I' tiap 8!1 jam,

dosis ditingkatkan dengan beratnya kejang sampai :,< mg=kg **=1 jam untuk

de"asa.

1. *eta!adrenergik bolcker5 propanolol :inderal &, mg ali@uots, untuk total dari

mg I' untuk de"asa atau -& mg tiap A jam intragastrik, digunakan untuk

pengobatan sindroma o0erakti0itas sempatis jantung.


4/49

9. Pemberian Penisilin cair -&!& juta iu (dosis terbagi& dapat diganti dengan

tetraciklin atau klinamisin untuk membunuh klostirida 0egetatif.

B. Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit.

A. 4iit tKTP melalui oral= sounde=parenteral

:. Intermittent positi0e pressure breathing (IPP* sesuai dengan kondisi klien.

-&. Ind"elling cateter untuk mengontrol retensi urine.

--. Terapi fisik untuk mencegah kontraktur dan untuk fasilitas kembali fungsi optot

dan ambulasi selama penyembuhan.

b. Pembedahan

-. Problema pernafasan 5 Trakeostomi (k=p dipertahankan beberapa minggu5

intubasi trakeostomi atau laringostomi untuk bantuan nafas.

. 4ebridemen atau amputasi pada lokasi infeksi yang tidak terdeteksi.

ambaran Patofisiologi

Indi0idu terkena

Ekssotoksin

(masa inkubasi !- hari

7eurotoksi

>bsorbsi melalui ujung saraf sensorik dan motrik

Faktor penyebab :

Kuman anaerob (Closteridiumtetani)

-

Faktor predisposisi :- luka tusuk dalam- luka karena kecelakaan kerja- luka ringan seperti luka gores, lesi pada

mata, telinga dan tonsil


5/49

+asuk pembulu arah dan sumbu limbik ke

#usunan #araf Pusat (##P pada intraaaaksonal samapai ganglia=

#impul saraf

ilangnya ketidakseimbangan tonus otot

Kekakuan otot

Lokal Generalisata

!trismus

! opistotonus

!risus sardonikud

! kekakuan otot

dinding perut

! ekstremitas

(ekstremitas atas

fleksi dan ekstremitas

ba"ah ekstensi

supuratif $

#istem

pencernaan

angguan

metabolik dan

proses

pencernaan

! Proses

eliminasi *>*

#istem pernafasan

kekakuan otot pernafasan

#tatus kon0ulsi

(kejang yang berlangsung lama

lebih dari -& menit

hipoksia

gagal nafas

#usunan #araf

Pusat

Tekanan intra

kranial meningkat

Kerusakan satu

atau beberapa

saraf pusat.


6/49

! Tindakan >,* dan C

! >tur posisi semi

prone

! entikan kejang

! cari penyebab

! atasi penyulit

! debridemment

! 7etralisis tetani

! 7utiris dan cairan

!

terganggu

! angguan

pemenuhan

nutrisi

diperlukan alat bantu nafas

('entilator

+ekanik=/espirator

+asalah kepera"atan $

! ketidak efektifan jalan nafas,

gangguan pertukaran gas dan

gangguan pola nafas

! ipertermia, gangguan

komunikasi 0erbal, risiko

ketidakseimbangan cairan dan

elktrolit

! Pemenuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan,

keluampuhan

1. ASUHAN KEPERWATAN

!. Pen"kajian

D. Pengkajian )mum

a. /i"ayat penyakit sekarang5 adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi

yang tidak adekuat.

b. #istem Pernafasan 5 dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasan

c. #istem kardio 0askuler5 disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu

tubuh a"al 8A!1& C atau febril, terminal 18!11 C

d. #istem 7eurolgis5 (a"al irritability, kelemahan, (akhir kon0ulsi, kelumpuhan


7/49

satu atau beberapa saraf otak.

e. #istem perkemihan5 retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put

tidak ada=oliguria

f. #istem pencernaan5 konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.

g. #istem integumen dan muskuloskletal5 nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan

(hiperhidrasi. Pada a"alnya didahului trismus, spasme oto muka dengan

meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot!otot kaku dan kesulitan

menelan. >pabila hal ini berlanjut akan terjadi status kon0ulsi dan kejang umum.

. #etelah dianalisa dari data yang ada maka timbul beberapa masalah kepera"tan

atau amasalah kolaboratif.

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan.

b. angguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme

otot!otot pernafasan.

c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia berhubungan dengan efeks toksin

(bakterimia

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah

e. ubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicara

f. angguan pemenuhan kebutuhan sehari!hari berhubungan dengan kondisi lemah

dan sering kejang

g. /isiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

intake yang kurang dan oliguria

h. /isiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejang

i. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan

penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.

j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang


8/49

#. Ren$ana Ke%era&atan

a. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum

pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis,

dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil

pemeriksaan lab, >nalisa asa 4arah abnormal (>sidosis /espiratorik

Tujuan $ alan nafas efektif

Kriteria $

! Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada

! Pernafasan -9!-A kali=menit

! Tidak ada pernafasan cuping hidung

! Tidak ada tambahan otot pernafasan

! asil pemeriksaan laboratorium darah >nalisa as 4arah dalam batas normal

(pF B,8

Inter0ensi dan /asional

-. *ebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensi

/= #ecara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga

pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan

pembuntuan jalan nafas.

. Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah

ronchi tiap !1 jam sekali

/= /onchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret

yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk

mengoptimalkan jalan nafas.

8. *ersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan

suction

/= #uction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga

mempermudah proses respirasi.


9/49

1. 2ksigenasi

/= Pemberian oksigen secara ade@uat dapat mensuplai dan memberikan cadangan

oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

tur posisi luruskan jalan nafas.

/= alan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan


10/49

dengan lancar.


11/49

8. *erikan hidrasi atau minum ysng cukup ade@uat

/= Cairan!cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari

dalam.

1. %akukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada pera"atan luka.

/= Pera"atan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar

luka.

ntipieretik bekerja sebagai

proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

B. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

/= asil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari -&.&&& =mm8

mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan

yang diprogramkan.

d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot

pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang

masuk le"at mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun

ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 8,< mg;.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria $

! ** optimal

! Intake adekuat

! asil pemeriksaan albumin 8,

Inter0ensi dan rasional


12/49

-. elaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya

makanan bagi tubuh

/= 4ampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien

mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. 4engan

tingkat pengetahuan yang ade@uat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan

kooperatif dalam program diit.

. Kolaboratif $

a. Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.

/= 4iit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan

proses mengunyah.

b. Pemberian carian per I' line

/= Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan

mengunyak atau tidak bisa makan le"at mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.

c. Pemasangan 7T bila perlu

/= 7T dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat.


13/49

>#)>7 KEPE/>G>T>7

P>4> K%IE7 4E7>7 KE>7 E7E/>%I#>T> 4>7 >>% 7>>#

4I#E/T>I #EP#I# 4>7 +)%TIP%E 4I#)7#I 2/>7 #H74/2+ (+42#

1. PENGKA'IAN

>. Identitas

7ama $ Tn. +

)mur $ lamat $ %amongan

+/# $ 8 uli &&-

Tanggal pengkajian $ 8 uli &&- jam &A.&& GI*

*. /i"ayat Kepera"atan

a. Keluhan utama

Kejang

b. /i"ayat penyakit sekarang

Tanggal 9 uni &&- klien terkena tusuk sate pada ibu jari kanan dan dilakukan

pera"atan secara mandiri dengan memberikan obat merah.

Tanggal : uni &&- klien merasa panas dan meriang diserta kemeng!kemeng pada

bekas lukan tusuk tersebut, sehingga diba"a ke dokter untuk mendapatkan pera"atan


14/49

luka secara kross kemudian di rujuk ke rumah sakit muhammadiyah lamongan selama

dua hari.

Tanggal - uli &&- tampak penyakitnya tambah berat makan klien dirujuk ke /#4#

melalui I/4 dan diba"a ke ruang bedah yang secara intensif perlu pera"atan di

IC) *PT yang diobser0asi dengan pemasangan mekanikal 0entilator dan monitor

tanda!tanda 0ital.

c. /i"ayat penyakit sebelumnya

Tahun -::9 klien pernah menderita penyakit kencing batu hasil diperiksaan dari

dokter sss"asta dan mendapat pengobatan secara serrial sehingga penyaktinya

tertanggulangi.

d. /i"ayat Kesehatan Keluarga

! persepsi keluarga terhadap kondisi penyakit yang diderita klien diperlukan suatu

pera"atan yang baik dan intensif agar supaya sembuh dan berkumpul kembali

dengan keluarganya.

! Keluarga menyetujui setiap tindakan yang berhbungan dengan pera"atan,

pemeriksaan dan penanganan yang intensif setelah mendapat penjelasan dari

ddokter atau pera"at baik secara lisan maupun tulisan.

! Keluarga amengatakan bah"a masalah biaya pera"atan dapat ddiperhitungkan

dibelakang hari, tetapi yang terpenting keadaan atau kondisi penyakit klien

teratasi dan sembuh.

! #elama di IC) *PT keluarga klien (anak I pernah menjenguk atau melihat

kondisi klien, dengan kesan bah"a belum menampakan adanya kesadaran

dankemajuan yang diharapkan.

C. 2bser0asi dan pemeriksaan fisik

a. #istem Pernafasan

*entuk dada simetris, retraksi (, // -< 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan


15/49

didapatkan ronchi =, "heasing !=!, sianosis (!, ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi

simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping hidung (!, sekret=lendir (

Terpasang respirator atau mekanikal 0eentilator $

! *IP>P (*ifasik Positif >ir"ay Pressure

! i2 (prosesntase oksigen yang diberikan 1& ;

! rekuensi set -< kali=menit,

! EEP F <

! #p 2 :B ;

! Time inspirasi -,< detik dengan ratio inspirasi $ ekspirasi - $

! 'E (0olume ekspirasi -,9

b. #istem Kardio0askuler

! Tekanan darah -8


16/49

! /efleks mara (!, miosis, tampak basah dan terpejam

! Persepsi sensori $

Pendengaran 4=s (

Pengecapan trismus, lidah kaku

Penglihatan refleks (!

Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan

! 2pistotonus kaku kuduk (

d. #istem Perkemihan

! Terpasang ddo"er cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam &A.&&F< cc,

&:.&&F-& cc, -&.&&F


17/49

ml=jam

! 2dema ektremitas atas =, ekstremitas baa"ah !=

! Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

! Kulit "arna kulit sa"omatang, sianosis (!, icterus (!, kemerahan (, akral

hangat, turgor kulit baik (elastis

4. Psikososial

! Klien terpisah dengan keluarga dan akti0itas sehari!hari untuk meluangkan

"aktunya untuk santaii dan kerja di sa"ah (! depersonalisasi akti0itas di"aktu

senggang.

! arapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

! ubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan keluaagr

aseekitar

E. #piritual

! Keyakinan keluagra bah"a semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang ddi atas sana

(Tuhan

! >gama islam dan keyakinan bah"a kita perlu berdoa untuk memohonkan dan

minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang sedang sakit

:klien maupun keluagr yang sedang menunggu.

! Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

. Pemeriksaan Penunjang

Tan""al ! '(li ))1

-. Pemeriksaan darah

b $ -1,A gr; (-8,1!-B,B gr ;

%eukosit $ -6-&: (1,8!9,8 6-&:


18/49

Trombosit $ 6-&: (-


19/49

4iff Count $ Eos=*as=#t=#eg=#ym=+o F =!=!=:&=A=!

%E4 $ < (J-,


20/49

. >naalisa data

4>T> ETI2%2I +>#>%>

#ubyektif $

2byketif $

*entuk dada simetris, retraksi (, // -< 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara

tambahan didapatkan ronchi =, "heasing !=!, sianosis (!, ekspansi dada

inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok, peeernaaafasan cuping

hidung (!, sekret=lendir (



! 7asoendotracheal cube hari I



Peningkatan produksi sekret

Inade@uasi pemenuhan 2,

peningkatan sekresi dan kemunginan

obstruksi ETT

Pemasangan 0entilator mekanin

Ketidakefektifan jalan nafas

angguan pola nafas


21/49

! EEP F <

! #p 2 :B ;



Pemeriksaan darah

b $ -1,A gr;

%eukosit $ -6-&:

>nalisa as 4arah $

! p $ B,89

! PC2 $ 99,8 mmg

! P2 $ 88, mmg

! C28! $ 8B,< mmol=%

! *E $ &.&

! 2 #t $


22/49

Kalium elektrol it $ 8,B

7atirum $ -81

Pemeriksaan rongent paru

4itemukan gambaran seperti kupu!kupu (butterfly yang menampakkan

adanya penyakit penyerta pneumonia.

#ubyektif $

2byektif $

! Tekanan darah -8


23/49

! Terpasang monitor dengan 8 elektroda pada dada kiri dua buah dan kanan

satu buah, manset tensi terrpadang pada lengan kanan.

ula darah acak $ -8:

Kalium elektrol it $ 8,B

7atirum $ -81

#ubyektif $

2byektif $

! C# - 3 - (pemberian dia?epam syrings pumps

! Kejang jam &A.&& GI* tonik dan diikuti kejang general setelah jam &A.&&

GI* kejang terkendali denga pemberian dia?epam syrings pumps

! #tatus kon0ulsi (!, kejang loka dan umum masih didapatkan "alaupun

samar, trismus minimal

! /efleks fisiologis ektremitas atas o=o dan ekstremitas ba"ab o=o

! /efleks patologis !=!

4ampak sering kejang

/isiko terjadinya injury


24/49

! /efleks mara (!, miosis, tampak basah dan terpejam

! Persepsi sensori $

Pendengaran 4=s (

Pengecapan trismus, lidah kaku

Penglihatan refleks (!

Perabaan peka rangsangan (eksternal rangsangan

! 2pistotonus kaku kuduk (

! Klien bedrest dan belum sadar

#ubyektif $

2byektif $

! Terpasang ddo"er cateter dengan produksi kencing tiap jam (jam

&A.&&F< cc, &:.&&F-& cc, -&.&&F


25/49

-8.&&F1& cc, "arna kuning pekat, bau (!

! Infeksi saluran kencing (!, odema (!, scrotum (, pubis (

#ubyektif $

2byektif $

! Trismus (=!, mulut kotor

! Kumis dan jenggot (

! >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkankekakuan perut

! /ectum terpasang elektroda suhu rectal

! *elum bisa *>* sejak B hari yang lalu (sejak sakit kejang

! 7utrisi, klien mendapatkan isocal 9 6


26/49

! Tonus otot elastis dan kadang!kadang kaku=kejang

! Kekuatan otot o=o kaarena pengaruh dari pemeberian dia?epam syring

pump ,- ml=jam

! 2dema ektremitas atas =, ekstremitas baa"ah !=

! Kepala tampak adanya penebalan kulit atau iskemia

! Kulit "arna kulit sa"omatang, sianosis (!, icterus (!, kemerahan (,

akral hangat, turgor kulit baik (elastis

! /ambut hitam kurang tera"at, jenggot dan kumis tebal, personal higiene

kurang

#ubyektif $

! Klien terpisah dengan keluarga dan akti0itas sehari!hari untuk

meluangkan "aktunya untuk santaii dan kerja di sa"ah (! depersonalisasi

akti0itas di"aktu senggang.

! arapan keluarga agar penyakitnya cepat tertangani dan sembuh

Inade@uatnya intake, stres metabolik

Imobilisasi

Imobilisasi dan kesaadaran menurun

Pemenuhan nutrisi kurang ari

kebutuhan tubuh

angguan pola eliminasi (*>*

Kebutuhan personal higiene


27/49

! ubungan keluarga dengan klien sebelum sakit baik begitu juga dengan

keluaagr aseekitar

#ubyektif $

! Keyakinan keluagra bah"a semua itu ada yang mengatur kita hanya bisa

berusaha dan yang menentukan keadaan sesuatu adalah yang di atas sana

(Tuhan

! >gama islam dan keyakinan bah"a kita perlu berdoa untuk memohonkan

dan minta pad atuhan agaar diberi ketabahan dan ketengan baik yang

sedang sakit (klien maupun keluagr yang sedang menunggu.

! Ketabahan dan ketaan keluarga pada agama baik.

#ubyektif $

2byektif $

Imobilisasi

Proses penyakitnya

Post trakeeostmi

kurang

/isiko terjadinya ddissintegritas

kulit

4epersonalisasi kegiatan di"aktu


28/49

Trakeotami (

/isiko terjadi perdarahan


29/49

. 4iagnosa Kepera"atan

-. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada

saluran nafas

. angguan pola nafas berhubungan dengan Inade@uasi pemenuhan 2,

peningkatan sekresi dan kemunginan obstruksi ETT

8. /isiko infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan 0entilator mekanin

(ETT

1. Komplikasi penyakit penyerta (pneumonia berhubungagn dengan proses

penyaktinya, imobilasi dan pemasangan 0entilator makanik

* berhubungan dengan imobilisasi

-8. Kebutuhan personal higiene kurang berhubungan dengan imobilisasi dan

kesadaran menurun

-1. /isiko terjadinya ddissintegritas kulit berhubungan dengan imobilisasi

-


30/49

I. >suhan Kepera"atan

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TU'UAN

DAN KRITERIA

INTER/ENSI RASIONALISASI

Tanggal 8 uli &&- jam

&A.8& GI*

Ketidakefektifan jalan

nafas berhubungan

dengan pe!umpukan

sekret pada saluran nafas

Tujuan $ alan nafas efektif

Kriteria $

! Klien tidak sesak, lendir

atau sleam tidak ada

! Pernafasan -9!-A

kali=menit

! Tidak ada pernafasan

cuping hidung

! Tidak ada tambahan otot

pernafasan

! asil pemeriksaan

-. *ebaskan jalan nafas dengan mengatur

posisi kepala ekstensi

. Pemeriksaan fisik dengan cara

auskultasi mendengarkan suara nafas

(adakah ronchi tiap 8 jam sekali dengan

menggunakan stetoskop

-. #ecara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan

cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga

proses respiransi tetap berjalan lancar dengan

menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

. /onchi menunjukkan adanya gangguan

pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang

menutupi sebagian dari saluran pernafasan

sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan

jalan nafas.

8. #uction merupakan tindakan bantuan untuk


31/49

laboratorium darah

>nalisa as 4arah dalam

batas normal (pF B,8

B,1< 5 PC2 F 8

mmg, P2 F A&!-&&

mmg

8. *ersihkan mulut dan saluran nafas dari

sekret dan lendir dengan melakukan

suction setiap 8 jam yang diselingi dengan

clapping dan fibrasi.

1. Pemberian bantuan 2ksigenasi yang

diper!tahankan dengan kelembaban 1& ;


32/49

B. Kolaborasi dalam pemberian obat

pengencer sekresi(mukolitik dan >*

-. >tur suhu lingkungan yang nyaman

B. 2bat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang

kental sehingga mempermudah pengeluaran dan

memcegah kekentalan. >* yang tepat dan

berspektrum luas dapat membunuh kuman.

-. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi

dan suhu tubuh indi0idu sebagai suatu proses

adaptasi melalui proses e0aporasi dan kon0eksi.

. Identifikasi perkembangan gejala!gejala ke arah

syok e6haution.

8. *alance cairan penting bagi tubuh dalam proses

homeostasis dan 0italitas organ.


33/49

Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

hiperemia, kompensasi

ginjal yang menurun

Tujuan Kebutuhan cairan

dan elektrolit dalam tubuh

seimbangl

Kriteria $ 89!8BoC, hasil lab

sel darah putih (leukosit

antara


34/49

9. %aksanakan program pengobatan

antibiotik dan antipieretik.

B. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab

leukosit.

pengobatan yang diprogramkan.

4ata yang akurat membantu dalam menemukan

penyebab dan mengatasi masalah

** dan massa otot yang terdeteksi

mengindikasikan adanya faktor gi?i terhadap

perkeembangan tubuh

Cairan yang masuh perI' line diindikasi bagi

klien yang tidak dapt, tidak mau dan tidak mampu


35/49

Kaji intake dan out put

2bser0asi ** dan penurunan massa otot

Kolaborasi $

Pemberian cairan per!I' line (/%,

elafudin, 4


36/49

Pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan inade@uatnya

intake, stres metabolik

Tujuan kebutuhan nutrisi

terpenuhi.

Kriteria $

! ** optimal

! Intake adekuat

! asil pemeriksaan

albumin 8,

Pemberian diit TKTP cair melalui

persounde

Pemeriksaan kadar albumin dan protein


37/49


38/49

. Implementasi

4I>72#> I+P%E+E7T>#I E'>%)>#I

Tanggal 8 uli &&-

jam &A.8& GI*

Ketidakefektifan jalan

nafas berhubungan

dengan pe!umpukan

sekret pada saluran

nafas

-. +embebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi

kepala ekstens sehingga proses respirasi lancar

. +elakukan pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi

mendengarkan suara nafas (ronchi tiap 8 jam sekali

dengan menggunakan stetoskop

8. +elakukan *ersihkan mulut, gigi dan saluran nafas

dari sekret dan lendir dengan menggunakan betadin cair

1. +elakukan suction setiap 8 jam yang diselingi dengan

am --.&& GI*

# !

2

*entuk dada simetris, retraksi (, // -B 6=mn,pernafasan 0esikuler,

suara tambahan didapatkan ronchi !=!, "heasing !=!, sianosis (!,

ekspansi dada inpirasi dan ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok

berkurang , pernaaafasan cuping hidung (!, sekret=lendir (,

pernafasa dalam dan agak cepatB





39/49

clapping dan fibrasi dengan berbagai posisi mring kanan,

miring kiri dan terlentang serta kepala agak ditutunkan

dan sebaliknya.


40/49

Pengencer sekresi(mukolitik *isol0on 86- tab (-& mg

>ntibniotika $

PPC 86-,< uta I) per!I+

'elocef 86- gr per!I'

4artabcyn 6A& mg Per!I'

4ia?epam ,- ml=jam dengan menggunakan syring pump.

-. +engatur suhu lingkungan yang nyaman dan cukup

0eentilasi

. +emantau suhu tubuh tiap - jam dan tanda 0ital serta

tanda dan gejala terjadinya shock.

8. +engobser0asi intake dan out put (IG% hitung


41/49

Ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit

berhubungan dengan

hiperemia, kompensasi

ginjal yang menurun

balance caaairan dan dokumentasikan.

8. +embantu memberikan hidrasi atau minum ysng

cukup ade@uat (96


42/49

B. Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.

-. +engkaji intake dan out put

. +engobser0asi ** dan penurunan massa otot serta

turgor kulit

8. Kolaborasi $

! +elanjutkan pemberian cairan per!I' line (/%,

elafudin, 4


43/49

Pemenuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan inade@uatnya

intake, stres metabolik

#

2

! Trismus (=!, mulut kotor

! >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkanmkekakuan perut

! *elum bisa *>* sejak B hari yang lalu (sejak sakit kejang,

flatus , bising usus (!



44/49

K. Catatan Perkembangan

DIAGNOSA KEPERWATAN CATATAN

PERKEE0ANGAN

PELAKSANA

1 uli &&- jam &A Tanggal.8&

GI*

Ketidakefektifan jalan nafas

berhubungan dengan pe!

umpukan sekret pada saluran

nafas

am &A.&& GI*

# !

2

*entuk dada simetris, retraksi (, // & 6=mn,pernafasan 0esikuler, suara tambahan

didapatkan ronchi !=!, "heasing !=!, sianosis (!, ekspansi dada inpirasi dan

ekspirasi simetris, suara nafas ngogrok berkurang , pernaaafasan cuping hidung (!,

sekret=lendir (, pernafasa7 dalam dan agak cepatB






45/49

Ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit berhubungan dengan


! EEP F <

! #p 2 :B ;



>

+asalah belum teratasi

P

%anjutkan implentasi -!A

am -&.&& GI*

# !

2

! Tekanan darah A&=


46/49

hiperemia, kompensasi ginjal

yang menurun

1&oC (trect

! Terpasang infus 4


47/49

Pemenuhan nutrisi kurang dari

! Tekanan darah A&=


48/49

kebutuhan tubuh berhubungan

dengan inade@uatnya intake,

stres metabolik

! >bdomen flat, supel, kadang!kadang didapatkanmkekakuan perut

! *elum bisa *>* sejak A hari yang lalu (sejak sakit kejang, flatus , bising usus (!



49/49

KEPUSTAKAAN

#oeparman5 -::&5 Ilmu Penyakit 4alam5 )ni0ersitas Indonesia Press5 akarta

4eanna etc.$ -::-5 Infectious 4iseases5 #t. %ouis +osby Hear *ook.

Theodore /.5 -::85 Ilmu *edah5 EC5 akarta

+arlyn 4oengoes5 -::85 7ursing Care Plan5 Edisi III, Philadelpia

Tetanus (Askep) 1

Documents

Transcript of Tetanus (Askep) 1