TERAPI ANTI-ANGINA TERAPI ANTI-ANGINA dan ANTI-ARITMIAdan ANTI-ARITMIAKelompok 2 PBL 2007

SkenarioSkenarioDiagnosis : CAD Stable Angina + Atrial

FibrilasiAngina stabil : angina yg tidak memiliki

perubahan dalam frekuensi, kuat, dan lamanya serangan dalam beberapa bulan observasi. Sering dijumpai setelah kerja fisik, emosi, atau makan

Atrial Fibrilasi : aritmia yang paling sering, disebabkan karena terbentuk trombus pada atrium kiri dan dapat menyebabkan emboli pada a.serebralis.

OBAT ANTI-ANGINA

Nitrat OrganikNitrat OrganikEfektivitas nitrat organik pada pengobatan

penyakit jantung iskemik sudah terbukti, ↓ mortalitas, ↓ luas area iskemik & infark

Bentuk senyawa nitrat organik :BM rendah : nitrogliserin (mudah menguap - via inhalasi)BM tinggi : isosorbid dinitrat, eritritil tetranitrat (lipid

soluble, metabolitnya larut dalam air – padat)

Nitrat dan nitrit organik, atau senyawa lain yang di dalam tubuh dapat diubah mjd NO (nitrogen oksida) scr kolektif disebut sbg nitrovasodilator

Nitrat OrganikNitrat Organik

FarmakodinamikMekanisme Kerja

Mencetuskan vasodilatasi melalui mekanisme non-endhotelium-dependent & endothelium dependent

Efek Kardiovaskuler

Dilatasi a.koroner epikardial

Memperbaiki keluhan

angina

Nitrat OrganikNitrat Organik

FarmakokinetikSerangan angina paling efektif ditangani dgn preparat nitrat organik subkingual (nitrogliserin, isosorbid dinitrat). Kadar puncak plasma 4 mnt, dgn waktu paruh 1-3 mnt.preparat oral memiliki masa kerja yang lebih panjang ± 6 jam (isosorbid mononitrat)

Nitrat OrganikNitrat Organik

Sediaan Dosis Interval Lama Kerja

Nitrat short acting

Preparat sublingual

Nitrogliserin 0,15-0,6 mg

Sesuai keperluan

10-30 menit

Isosorbid dinitrat 2,5-5 mg Sesuai keperluan

10-60 menit

Amilnitrit inhalasi 0,18-0,3 mL

Inhalasi 3-5 menit

Nitrat long-acting (oral)

Niitrogliserin lps lambat

6,5-13 mg 6-8 jam 6-8 jam

Isosorbid dinitrat 10-60 mg 4-6 jam 4-6 jam

ISDN lepas lambat 20-80 mg 12-24 jam

Isosorbid mononitrat

20 mg 12 jam 6-10 jam

ISMN lepas lambat 30-240 mg

24 jam

Beta BlokerBeta Blokerβ-Bloker sangat bermanfaat untuk mengobati AP stabil

kronis. β-Bloker dgn cara ↓ HR, ↓ TD, ↓ daya inotropik jantung shg O2 demand miokard ↓.

β-Bloker dibedakan atas bbrp tipe.

Masing-masing berbeda berdasarkan sifat kelarutannya dlm lemak shg menentukan tempat metabolisme (ginjal / hati) dan waktu paruh obat.

Karena efeknya tjd terutama pada sistem saraf otonom, maka β-Bloker dpt menyebabkan timbulnya blok AV, bradikardi, bronkospasme.

Efek samping lain : ↓ HDL dan ↑ TG

Beta BlokerBeta BlokerObat Kelarutan

dlm lemak

Eliminasi

Aktivitas simpatomimeti

k intrinsik

Dosis

Asebutolol rendah hati + 200-600 mg (2x1)

Atenolol rendah ginjal - 50-100 mg

Metoprolol sedang hati - 50-100 mg (3x1)

Pindolol sedang ginjal/hati

+ 5-20 mg (3x1)

Penbutolol tinggi hati + 20 mg/hari

Propanolol tinggi hati - 60 mg (4x1)

Beta-bloker dgn aktivitas simpatomimetik intrinsik kurang menimbulkan efek samping, namun efektivitasnya kurang dibandingkan beta bloker tanpa aktvitas simpatomimetik intrinsik

KI Beta BlokerKI Beta Bloker

Ca Channel BlockerCa Channel BlockerSecara umum, terdapat 2 kelompok CCB :◦CCB yang selektif bekerja pada kanal Ca (90-

100%)◦CCB yang bekerja pada kanal Ca (50-70%) dan

kanal NaMeningkatnya kadar Ca sitosol secara fisiologis

akan ↑ kontraksi otot polos dan otot jantung. Pemberian CCB menghambat influks Ca ke intrasel shg

terjadi relaksasi otot polos arterial, ↓ kontraktilitas otot jantung dan ↓ kecepatan SA node serta ↓ konduksi AV.

Farmakodinamik Ca Channel Farmakodinamik Ca Channel BlockerBlocker

CCB memiliki 3 efek hemodinamik yg utama :

1. Vasodilatasi koroner & perifer2. Penurunan kontraktilitas jantung3. Penurunan automatisitas & kecepatan konduksi pd

SA-AV node

Efek kardiovaskuler

Nifedipine

Verapamil Diltiazem

Vasodilatasi koroner

5 4 3

V asodilatasi perifer

5 4 3

Inotropik negatif 1 4 2

Kronotropik negatif

1 5 5

Dromotropik negatif

0 5 4

Angka menunjukkan kekuatan relatif masing2 obat.

Farmakokinetik Ca Channel Farmakokinetik Ca Channel BlockerBlocker

Absorbsi per oral CCB hampir sempurna, tetapi bioavailibilitas obat berkurang karena metabolisme lintas pertama oleh hati (tidak terjadi pada penggunaan berulang)

Efek obat tampak 30-60 menit pemberian, kecuali derivat dgn waktu paruh panjang spt amlodipin, isradipin.

Dosis◦Nifedipine : 5-10 mg (3 x 1)◦Diltiazem : 100-200 mg (1 x 1)

Efek Samping Ca Channel Efek Samping Ca Channel BlockerBlocker

SefalgiaPusingHipotensiReleks takikardiFlushingMual muntahEdema paru atau perifer

Terapi KombinasiTerapi KombinasiNitrat organik + Beta bloker

meningkatkan efektivitas terapi angina stabil kronik

Kalsium kanal bloker + beta bloker refleks takikardi karena ca canal bloker dapat dikurangi oleh beta bloker

Kalsium kanal bloker + nitrat organik bersifat adiktif, dianjurkan untuk pasien angina dengan gagal jantung, AV blok, dll

Kalsium kanal bloker + nitrat organik + beta bloker diberikan jika kombinasi 2 obat tidak berhasil

OBAT ANTI-ARITMIA

OBAT ANTIARITMIA

I. Berdasar kelainan ritme yang terjadi 1. Obat takiaritmia 2. Obat bradiaritmia

Klasifikasi obat antiaritmiaKlasifikasi obat antiaritmiaKelas Mekanisme kerja obat

I Penyakit kanal Natrium

A Depresi sedang fase 0 dan konduksi lambat (2+), memanjangkan repolarisasi

Kuinidin, prokainamide

B Depolarisasi minimal fase 0 dan konduksi lambat (0 – 1+), mempersingkat repolarisasi

Lidokain, fenitoin, meksiletin

C Depresi kuat fase 0, konduksi lambat (3+ - 4+), efek ringan thd repolarisasi

Enkainid, propefenon

II Penyekat adrenoseptor beta Propanolol, asebutolol

III Memanjangkan repolarisasi Sotalol, amiodaron

IV Penyekat kanal kalsium verapamil, diltiazem

V Lain-lain Digitalis, adenosin

KUINIDINBersifat anestesi lokal, dekstroisomer kina

Farmakodinamik

Efek terhadap terhadap jantung :Langsung:•mendepresi kepekaan sel•automatisasi berkurang•Kecepatan konduksi menurun

Tak langsung :•antikolinergik•kepekaan nodus SA bertambah•kecepatan konduksi meningkat

Farmakokinetik

Absorbsi :

•per oral : baik •IM, IV •rektal : tak teratur

Distribusi : terikat albumin (60 - 80 %)

Eliminasi :

•metabolisme : hati •ekskresi : ginjal (10 - 50 % dlm bentuk utuh)

Farmakokinetik

Efek Samping :•inotropik negatif •kardiotoksik •respon paradoks •alergi •hipotensi •emboli

Interaksi obat :•luminal •fenitoin •digoksin •warfarin

PROCAINAMIDE

Farmakodinamik :

•Efek menyerupai kinidin•Dibanding kinidin :

*depresi kontraktilitas lebih kecil*efek antikolinergik lebih ringan

Farmakokinetik :

•Absorbsi: oral & IM : baik•Metabolisme : hati•Ekskresi: : ginjal

LIDOKAINanestesi lokal

Farmakodinamik :- Penyekatan kanal atrium kuat-Mula kerja cepat, efek singkat

terutama fokus ektopik di ventrikeldapat mengatasi mekanisme re- entry

Farmakokinetik :

- Pemberian IV atau IM- Metabolisme di hati- Ekskresi melalui ginjal

PROPRANOLOL Stabilisasi membran Blokade reseptor beta :•automatisitas berkurang •kecepatan konduksi berkurang

•frekuensi denyut jantung berkurang•kekuatan kontraksi berkurang

Efek samping :•hipotensi•payah jantung•blok AV

SotalolSotalolFarmakokinetik: absorpsi cepat

peroral dgn bioavaibilitas 100%. Kadar maksimum plasma 2-3 jjam setelah pemberian, waktu nparuh 10 – 11 jam, eleminasi via urin dgn bentuk tdk berubah (hati-hati pada Gagal Ginjal)

Dosis: awal 2 kali 80 mg/hari, dapat ditambah setiap 3-4 hari

Monitoring keberhasilan terapi berdasarkan EKG 24 jam

VERAPAMIL(antagonis kalsium )

Farmakodinamik

-Efek terhadap jantung : blokade kanal kalsium-Efek terutama pada : nodus SA dan nodus AV-Menyebabkan penuruunan frekuensi denyut jantung-Efek lain : dilatasi perifer, inotropik negatif

Farmakokinetik- Absorbsi : oral efek lintas pertama- Metabolisme : hati- Ekskresi : ginjal

Terapi Suportif

TerapiSuportifTerapiSuportif

As. Urat: alloperinol 2-10 mg/ kgBB/ hari

Kontraindikasi:• Gout Akut• Riwayat reaksi berat karena alloperinol• Hamil• LaktasiPerhatian untuk penderita dengan

Gangguan hati, gangguan ginjal berat, kehamilan, dan Laktasi

TerapiTerapi SuportifSuportif

Efek Samping:• Reaksi kulit pada penggunaan terputus• Jarang: hepatitis granuloma reversibel,

SSJ, hematemes, steatore, interstisial nefritis

• Sangat jarang: epilepsi dan mual muntah

Interaksi Obat:• Efek potensi: merkaptopurin, azatioprin,

antikoagulan kumarin. Penggunaan bersama klorporamid pada pasien dengan ginjal buruk akan menyebabkan hipoglikemia. Fenitoin dan teofilin.

TerapiSuportifTerapiSuportif

Kolesterol: Simvastatin Indikasi: menurunkan jumlah kolesterol total dan

LDL pada hiperkolesteriolemia primer dan sekunder, meningkatkan HDL.

Dosis: 10 mg/hari pada awal dosis tunggal pada mlm hari. Dosis dapat disesuaikan dengan interval, tidak kurang dari 4 minggu. Dosis maksimal: 40 mg/hari, dosis tunggal malam hari.

Kontraindikasi: penyakit hati aktif, atau peningkatan persisten serum transaminase idiopatik.

Perhatian: monitoring kadar lipid tiap 3 bulan (pada pemakaian lama)

Efek samping: nyeri abdomen, konstipasi dan meteorismus

KesimpulanKesimpulan

Obat yang diberiikan pada skenario adalah:

1.Terapi angina: ISDN 2,5 – 5 mg dan propanolol 60 mg 4 x sehari.

2.Terapi atrial fibrilasi: obat antiaritmia kelas 1A, 1B, II, dan IV

3.Terapi suportif: allopurinol dan simvastatin