Anti AnginaRIKA YULIWULANDARI

Angina

Angina pectoris Kumpulan simtom, bukan penyakit, tdd:

Nyeri

Rasa tidak nyaman di tengah dada

Berkeringat

Susah bernafas

Ada rasa tertekan atau sesak di dada

Nyeri menjalar ke leher, dagu, lengan kiri atau kedua lengan

Kadang juga menjalar ke punggung atas dan bahu

Bisa disertai mual, rasa lelah, sesak nafas, gg keseimbangan

Gross GJ

Gross GJ

Patofisiologi

Gross GJ

Jenis Angina

Angina stabil kronik Pasca aktivitas fisik, emosi, makan. Frekuensi, besar dan lama serangan tetap

Angiospatik/angina varian Akibat vasospasme coroner Sering terjadi saat beristirahat Bisa karena adanya ateroma

Angina tak stabil Serangan berulang Bersifat progresif Serangan saat istirahat maupun aktifitas fisik

ANTI ANGINA

Definisi: Obat yang digunakan untuk mengatasi angina

Tujuan terapi angina: Meningkatkan suplai darah ke jantung

Menurunkan aktifitas jantung --- menurunkan kebutuhan oksigen

Klasifikasi obat: Berdasarkan struktur kimiawi

Berdasarkan mekanisme kerja

Satu obat bisa masuk di lebih dari 1 klasifikasi

Sesuai dengan tujuan tx, 2 klasifikasi besar + : Vasodilator

Beta 2 agonis

Antitrombotik

Klasifikasi

Vasodilator (arteri dan vena) Penghambat kanal kalsium

Preparat nitrat

Penghambat aktifitas jantung (menurunkan frekuensi dan kontraktilitas) Penghambat beta

Penghambat kanal calsium

Antitrombotik (Mencegah pembentukan trombus)- antikoagulan- anti-platelet

JIKA GAGAL ------- REVASCULARISASI SEGERA

Pilihan terapi

Jenis-Jenis Obat Antiangina

Nitrat Gliseril trinitrit Isosorbid dinitrat Isosorbid mononitrat Amilnitrit nitrogliserin Eritritil tetranitrat

ß-blocker Propanolol Asetabutolol Bisoprolol Metoprolol labetalol

Ca channel blocker Fenilalkilamin

verapamil Dihidropiridin

Nifedipin Nikardipin amlodipin

Benzotiazepin Diltiazem

Difenilpiperazin Sinarizin flunarizin

Diarilaminopropilamin bepridil

Kerja pendek Gliseril trinitrit Pemberian: Tablet sublingual, Spray Onset: 30 menit Sediaan patch: transdermal, bisa bekerja hingga 24 jam Baik untuk pencegahan

Kerja Panjang Lebih stabil Pemberian: sub lingual, oral, oral lepas lambat Isosorbid dinitrat, Isosorbid mononitrat ISDN: dimetabolisme dg cepat oleh liver. Isosorbid mononitrat (metabolit aktif dinitrat)→ dpt menghindari absorbsi yg bervariasi & metab

lintas pertama yg unpredictable Amilnitrit ester asam nitrit dengan alkohol mudah menguap inhalasi Nitrat organik dg BM rendah (nitrogliserin) berbentuk seperti minyak relatif mudah

menguap

N.i.t.r.a.t

Farmakokinetik Nitrat

Bioavailabilitas nitrat organik oral (nirogliserin & ISD) sgt rendah ( <10-20%)

Pemberian SL utk menghindari efek lintas-pertama mencapai kadar darah tx dg cepat (bbrp mnt), durasi singkat (15-30mnt)

Amilnitrit tersedia di dlm ampul kaca rapuh yg terbungkus di dlm suatu kain penutup rute penghirupan menghslkan absorbsi yg sg cpt menghindari efek lintas pertama hepatis

Nitrat Organik

NO (EDRF)

NO + guanilat siklase kompleks notrosoheme cGMP

Defosforilasi myosin rantai ringan

Relaksasi otot polos vaskuler

Mekanisme Kerja Nitrat

Penggunaan Klinik Nitrat

Stable angina: Pencegahan (mis isosorbid mononitrat atau gliseril trinitrat sublingual segera sblm

beraktivitas)

Terapi (gliseril trinitrat SL)

Unstable angina: gliseril trinitrat IV Chronic heart failure: isosorbid mononitrat dg hidralazin (pada kondisi KI ACE

Inhibitor)

Dilatasi arterial ---- nyeri kepala, hipotensi & pingsan Refeks takikardi sering tjd ttp dpt dicegah dg kombinasi dg β-

blocker. Pemberian jk panjang methemoglobinemia akibat oksidasi Hb Toleransi dpt tjd

Penggunaan obat long-acting atau sediaan lepas lambat Ex: ISDN oral 4 kali sehari toleransi berupa hilangnya efek antianginal Ex2: Pemberian pentaeritritol tetranitrat --- toleransi gliseril nitril SL

ISDN 2 kali sehari (08.00 & 13.00) tdk menybbkan toleransi, mungkin krn selama tidur malam sensitivitas jaringan pulih kembali

Efek samping & Toleransi Nitrat

β-Blocker Untuk profilaksis angina Efek menguntungkan β blocker terkait dg efek

hemodinamiknya:Me denyut jtg, TD & kontraktilitas me kebutuhan O2

miokard pd waktu istirahat & slm latihanKec jtg yg rendah pe wkt perfusi diastolik me perfusi

miokard Jg me perfusi daerah iskemik krn pe↓ frek denyut jtg,

meningkatkan durasi diastol & cukup waktu yg tersedia utk aliran darah ke a. koroner

β-Blocker (2)

Berguna mengobati iskemia diam/ambulatori (tdk menyebbkan rasa sakit, terdeteksi ol timbulnya tanda ECG tipikal utk iskemia)

me mortalitas pasien dg infark miokard baru memperbaiki kelangsungan hidup & mencegah stroke pd pasien

dg HT DOC: β blocker kardioselektif spt atenolol & metoprolol

β-Blocker (3)

Efek yg tdk diinginkan: Pe vol akhir diastol yg menyerai perlambatan denyut jantung & pe waktu

ejeksi Pe kebutuhan O2 pd miokard dihub dg pe vol diastolik vent kiri Efek membahayakan tsb dpt diimbangi dg penggunaan nitrat

ES: insomnia, mimpi buruk, memburuknya klaudikasio & disfungsi ereksi

KI: asma, bradikardi, AV block, Gagal ventrikuler kiri tak stabil yg parah

Kelas Ca channel blockers Difenilalkilamin: verapamil

Relatif kardioselektif Digunakan utk tx angina, migren, supraventrikuler

takiaritmia

Benzotiazepin: diltiazem berefek baik pd otot polos vaskuler maupun otot

jantung, tetapi kurang memberikan efek inotropik negatif dibandingkan verapamil.

Paling sedikit menimbulkan efek samping.

Ca Antagonis (1)

Digunakan secara luas dan ES lbh sedikit dibanding beta bloker

Ca Antagonis (2)

3. Dihidropiridin:

generasi pertama: nifedipin dan

generasi kedua: amlodipin, felodipin, nikardipin, nisoldipin

Semua dihidropiridin memp. afinitas lbh besar pd kanal Ca vaskuler dibanding kanal Ca jantung tx hipertensi

Ca antagonis menghambat kanal Ca pd otot polos arteri, menyebbkan relaksasi & vasodilatasi

Preload tdk terpengaruh scr bermakna Kanal Ca pd miokard & jaringan konduksi jantung jg

terpengaruh shg menghasilkan efek inotropik negatif Pd dosis tx, vasodilatasi yg dihasilkan menyebbkan pe tonus

simpatis (takikardi) Amlodipin, DOA panjang, kurang menyebbkan takikardi

dibanding nifedipin

Ca Antagonis (3)

Verapamil & diltiazem (<) menekan nodus sinus menyebbkan bradikardia saat istirahat

Efek inotropik negatif verapamil & diltiazem scr parsial dihilangkan oleh refleks pe tonus adrenergik & penurunan afterload

Diltiazem memp efek pertengahan antara verapamil & nifedipin & tdk menyebbkan takikardia shg lbh disukai

Amlodipin, DOA panjang, kurang menyebbkan takikardi dibanding nifedipin

Bbrp obat baru spt amlodipin & nikardipin mempunyai keuntungan berupa interaksi yg kecil dg obat kardiovask lain mis. digoksin & warfarin yg sering digunakan bersama dg Ca channel blocker

Ca Antagonis (4)

Farmakodinamik Ca Antagonis (1)

Konsentrasi Ca intrasel memegang peranan penting dlm mempertahankan tonus otot polos dan dlm kontraksi miokard. Ca masuk ke dlm sel mll kanal Ca sensitif voltase, yg kmdn memicu pelepasan Ca dr retikulum sarkoplasma & mitokondria me kadar Ca sitosolik

Antagonis Ca menghambat masuknya Ca dg berikatan dg kanal Ca tipe L di jantung & pembuluh darah koroner & perifer otot polos vaskular relaksasi, mendilatasi t.u arteriola

Farmakokinetik

Indikasi & ES Ca antagonis

Indikasi Disritmia (verapamil)

Memperlambat denyut ventrikel pd fibrilasi atrial Mencegah kekambuhan takikardia supraventrikular

Hipertensi Mencegah angina (dihidropiridin atau diltiazem)

ES Konstipasi, dizziness, headache, fatigue Verapamil harus dihindari pd pasien gagal jantung

kongestif krn efek inotropik negatifnya

Nitrat obat lini pertama Jika tdk efektif dpt ditambah β blocker / Ca antagonis

Jk β blocker tdk dpt digunakan (pasien asma) - Ca antagonis dpt ditambahkan

Ca antagonis mempy aksi pd jantung, ttp Ca antagonis menghilangkan angina terutama dg menyebbkan dilatasi arteriolar perifer dan pe↓ afterload→ t.u berguna utk tx spasmus arteri koroner (angina varian)

unstable angina risiko tinggi infark miokard → β blocker + obat antitrombosit & heparin mengurangi agregasi trombosit & trombosis

Jika simptom tdk terkontrol, revaskularisasi sgt dianjurkan

Pertimbangan Obat

Kombinasi Preparat Nitrat dan Beta Bloker

Beta Blocker Mencegah reflek takikardia dan kontraktilitas akibat hipotensi karena nitrat

Nitrate Mencegah vasospasme koroner yang disebabkan oleh beta bloker Mencegah peningkatan preload akibat efek inotropik negatif dari beta bloker

Nitrate dan beta bloker Menurunkan konsumsi oksigen miokard melalui mekanisme masing-masing Meningkatkan aliran darah subendokardial melalui mekanisme masing-

masing

Kasus

Seorang perempuan usia 58 tahun datang ke klinik saudara dengan keluhan nyeri dada pada pagi hari. Penderita tidak sedang berolah ragi ataupaun tidak dalam keadaan stres. Penderita punya riwayat jantung koroner karena spasme. Anda memberikan terapi beta bloker propanolol dan pasien dipulangkan. Beberapa hari kemudian, pasien kembali ke klinik saudara dengan keluhan sesak serta nyeri dada yang lebih sering. Bagaimana pendapat saudara dan bgm solusinya??

THANKS