Angina Ludwig Atau Angina Ludovici Atau Abses Leher Dalam

37
ANGINA LUDWIG ATAU ANGINA LUDOVICI ATAU ABSES LEHER DALAM September 16, 2012 · by Sulaiman Gayo · in Kesehatan . · PENDAHULUAN Angina ludwig merupakan infeksi ruang sub mandibula (rahang bawah) berupa peradangan selulitis dari bagian superior ruang suprahioid (Sekitar leher), yang ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular, yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakan pada limfonodus. Pembengkakan ini biasanya keras dan berwarna kemerahan atau kecoklatan. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial. Kata angina ini haruslah di bedakan dengan angina pectoris yang merupakan keluhan nyeri akibat keadaan iskemik dari otot jantung. (mengenai angina pectoris telah saya bahas di SINI) Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici,merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam sendiri merupakan abses yang terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinik setempat berupa nyeri tengorok, demam dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. Yang

description

uuuu

Transcript of Angina Ludwig Atau Angina Ludovici Atau Abses Leher Dalam

ANGINA LUDWIG ATAU ANGINA LUDOVICI ATAU ABSES LEHER DALAMSeptember 16, 2012 by Sulaiman Gayo in Kesehatan. PENDAHULUANAngina ludwig merupakan infeksi ruang sub mandibula (rahang bawah) berupa peradangan selulitis dari bagian superior ruang suprahioid (Sekitar leher), yang ditandai dengan pembengkakan (edema) pada bagian bawah ruang submandibular,yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut, tanpa disertai pembengkakanpada limfonodus.Pembengkakan ini biasanya keras danberwarna kemerahan atau kecoklatan.Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut danmendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikiandapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.Kata angina ini haruslah di bedakan dengan angina pectoris yang merupakan keluhan nyeri akibat keadaan iskemik dari otot jantung. (mengenai angina pectoris telah saya bahasdi SINI)Angina Ludwig atau dikenal juga dengan nama AnginaLudovici,merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam sendiri merupakan abses yang terbentuk di dalamruang potensial di antara fasia leher sebagai akibatperjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut,tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher.Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tandaklinik setempat berupa nyeri tengorok, demam dan pembengkakan akanmenunjukkan lokasi infeksi.Yang termasuk abses leherdalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, absesretrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau absessubmandibular.ETIOLOGI ATAU PENYEBABAngina Ludwig paling sering terjadi sebagai akibatinfeksi akar gigi, yakni molar dan premolar, dapat jugakarena trauma bagian dalammulut, karies gigi,dan, tindik lidah yang menyebabkanproses supuratif ( peradangan) kelenjar limfe servikal di dalamruang submandibular.Jika infeksi berasal dari gigi, organismepembentuk gas tipe anaerob sangat dominan.Jika infeksibukan berasal dari daerah gigi, biasanya disebabkan oleh streptococcusdan staphylococcusPROSES PERJALANAN PENYAKITPenyebab abses ini yang paling sering adalah infeksigigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidakterawat dan periodontal pocket dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous).Yang paling seringterjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karenaadanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensisebagai tempat berkumpulnya pus atau nanah.Penjalaran infeksi padarahang atas dapat membentuk abses palatal, absessubmukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abseslabial, dan abses fasial.Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual, abses submental,abses submandibular, abses submaseter, dan anginaLudwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak dibelakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m.mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula,sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi danmembentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruangsubmandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringal.Selain infeksi gigi abses ini juga dapat disebabkanpericoronitis, yaitu suatu infeksi gusi yang disebabkanerupsi molar ketiga yang tidak sempurna.Infeksi bakteri yang paling sering oleh streptococcusatau staphylococcus. Sejak semakin berkembangnyaantibiotik, angina Ludwig menjadi penyakit yangjarang di jumpai.Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena adakesatuan yang keras dari fasia servikal profunda dengan m.digastricus anterior dan tulang hyoid. Edema dagu dapat terbentukdengan jelas.Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas didalam ruang itu sendiri, tetapi dapat pula menyusurisepanjang duktus submaksilar Whartoni dan mengikutistruktur kelenjar menuju ruang sublingual atau dapat jugameluas ke bawah sepanjang m.hyoglossus menuju ruang-ruangfasia leher.Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat padadaerah terlemah dibagian superior dan posterior, sehinggamenghambat jalan nafas.GEJALA KLINISGejala klinis yang timbul adalah demam, nyeri tenggorokandan leher disertai pembengkakan di daerah submandibularyang tampak hiperemis (merah), drooling (air liur mengalir di luar mulut), dan trismus (ketidakmampuan untuk membuka mulut dalam batas normal).Nyeri tekandan keras pada perabaan (seperti kayu). Dasar mulutmembengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakangsehingga menimbulkan sesak nafas karena sumbatan jalan nafas.DIAGNOSIS ANGINA LUDOVICIDiagnosis ditegakkan berdasarkan:Anamnesis (Wawancara pada pasien), gambaran klinis, pemeriksaan penunjang. Darianamnesis didapatkan gejala berupa rasa nyeri pada leher.Dari anamnesis biasa juga didapatkan adanya riwayat sakitgigi, mengorek, dan mencabut gigi.Infeksi pada angina Ludwig harus memenuhi kriteria:Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga.Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus.Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar.Penyebaran perkontinuitatum dan bukan secara limfatikPENGOBATANPada dasarnya prinsip utama jika adanya sumbatan jalan nafas, maka sebaiknya di atasi.penanganan yang utama adalah menjamin jalan nafas yangstabil melalui trakeostomi yang dilakukan dengan anestesialokal. Trakeostomi dilakukan tanpa harus menungguterjadinya dispnea atau sianosis karena tanda-tandaobstruksi jalan nafas yang sudah lanjut. Jika terjadi sumbatan jalan nafas maka pasien dalam keadaan gawatdarurat.Kemudian diberikan antibiotik dosis tinggi danberspektrum luas secara intravena untuk organisme gram positifdan gram-negatif serta kuman aerob dan anaerob.Antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil kultur danhasil sensitifitas pus.Pengobatan angina Ludwig pada anakuntuk perlindungan jalan napas digunakan antibiotikintravena, selain itu dapat juga digunakan terapipembedahan. Antibiotik yang digunakan adalah PenicilinG dosis tinggi, kadang-kadang dapat dikombinasikandengan obat anti staphylococcus atau metronidazole. Jika pasienalergi pinicillin, maka clindamycin hydrochloride adalah pilihan yang terbaik. Dexamethasone yang disuntikkan secaraintravena, diberikan dalam 48 jam untuk mengurangi edemdan perlindungan jalan nafas.Selain itu dilakukan eksplorasi yang dilakukan untuktujuan dekompresi (mengurangi ketegangan) dan evaluasipus, pada angina Ludwig jarang terdapat pus atau jaringannekrosis. Eksplorasi lebih dalam dapat dilakukan memakaicunam tumpul.Jika terbentuk nanah dilakukan insisi dandrainase. Insisi dilakukan di garis tengah secara horizontal setinggi os. hyoid (34 jari di bawah mandibula). Insisidilakukan di bawah dan paralel dengan korpus mandibulamelalui fasia dalam sampai ke kedalaman kelenjarsubmaksilar. Insisi vertikal tambahan dapat dibuat di atasos. hyoid sampai batas bawah dagu. Perlu juga dilakukanpengobatan terhadap infeksi gigi untuk mencegahkekambuhan. Pasien dirawat inap sampai infeksi reda.PENCEGAHANPemeriksaan gigi ke dokter secara teratur dan rutin penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya angina Ludwig.

Ludwig Angina-Definisi Angina Ludwig ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis atau flegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga keras pada perabaan submandibula.Ruang suprahioid berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada os. Hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial.Epidemiologifaktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis, dan sistemik lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun.Etiologiangina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua atau tiga bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid, dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. Organisme yang paling banyak ditemukan padapenderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus.- infeksi odontogen dari M2/ M3 bawah yg menyebar ke rongga submandibula, sublingual, dan submental kiri-kanan- akar gigi terletak pada level m. mylohyoid- merupakan radang akut yg tumbuh cepat, difus dalam jaringan beranyaman longgar, tidak ada kecenderungan pembatasan dan pembentukan pus... Sign & Symptomps- melibatkan bilateral space- gangren serosanguis, infiltrasi pus sedikit/ tidak adamelibatkan jaringan ikat, fascia, dan muskulus tetapi tidak melibatkan glandulapenyebaran melalui fascia lebih sering daripada melalui sistem limfatik- adanya pembengkakan besar- tenderness (+)- konsistensi keras seperti papan (woody)- kulit mengkilap, merah, panas/ hangatjika lokasinya di dasar mulut:- lidah terangkat- trismus- lnn regional membengkak dan sakit- mulut/ bibir terbuka- air ludah sering mengalir keluar- kepala cenderung tertarik ke belakang

PATOGENESISBerawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.Penatalaksanaan- Antibiotik dosis tinggi (biasanya kombinasi penisilin G dengan klindamisin)- peresepan AINS, analgetik, antipiretik- roburantia- bed rest- insisi- tracheoctomi

ANGINA LUDWIG1. PENDAHULUANAngina Ludwig atau dikenal juga dengan nama Angina Ludovici, pertama kali dijelaskan oleh Wilheim Frederickvon Ludwig pada tahun 1836 (1- 4), merupakan salah satu bentuk abses leher dalam. Abses leher dalam terbentuk di dalam ruang potensial di antara fasia leher sebagai akibat perjalanan infeksi dari berbagai sumber seperti gigi, mulut, tenggorok, sinus paranasal, telinga tengah dan leher. Tergantung ruang mana yang terlibat, gejala dan tanda klinik setempat berupa nyeri dan pembengkakan akan menunjukkan lokasi infeksi. Yang termasuk abses leher dalam ialah abses peritonsil, abses parafaring, abses retrofaring dan angina ludovici (angina Ludwig) atau abses submandibular. (1)Angina Ludwig ialah infeksi ruang submandibula berupa selulitis atau flegmon yang progresif dengan tanda khas berupa pembengkakan seluruh ruang submandibula, tidak membentuk abses dan tidak ada limfadenopati, sehingga keras pada perabaan submandibula.(1-9) Ruang suprahioid berada antara otot-otot yang melekatkan lidah pada os. Hyoid dan m. mylohyoideus. Peradangan ruang ini menyebabkan kekerasan yang berlebihan pada jaringan dasar mulut dan mendorong lidah ke atas dan ke belakang. Dengan demikian dapat menyebabkan obstruksi jalan napas secara potensial. (1,4)2. EPIDEMIOLOGIKebanyakan kasus angina Ludwig dapat terjadi pada orang sehat secara dini. Dengan terdapat faktor predisposisi berupa diabetes mellitus, neutropenia, alkoholik, anemia aplastik, glomerulonefritis, dermatomyositis, dan sistemik lupus eritematosus. Penderita terbanyak berkisar antara umur 20-60 tahun, walaupun pernah dilaporkan terjadi sejak 12 hari-84 tahun. Kasus ini dominan terjadi pada laki-laki (3:1 sampai 4:1).(2, 3,8)3. ANATOMIPengetahuan tentang ruang-ruang di leher dan hubungannya dengan fasia penting untuk mendiagnosis dan mengobati infeksi pada leher. Ruang yang dibentuk oleh berbagai fasia pada leher ini adalah merupakan area yang berpotensi untuk terjadinya infeksi. Invasi dari bakteri akan menghasilkan selulitis atau abses, dan menyebar melalui berbagai jalan termasuk melalui saluran limfe. (2)Ruang submandibular merupakan ruang di atas tulang hyoid (suprahyoid) dan otot mylohyoid. Di bagian anterior otot mylohyoid memisahkan ruang ini menjadi dua yaitu di bagian superior adalah ruang sublingualis dan di bagian inferior yaitu otot submaksilaris. Adapula yang membaginya menjadi tiga diantaranya yaitu ruang sublingualis, ruang submentalis dan submaksillaris. (1-4)

Gambar 1. Ruang Sublingual, di bagian superior dari otot mylohyoid. Ruang submandibularis yang berada di inferior dari otot mylohyoid. (Diambil dari kepustakaan 2)Ruang submandibularis dipisahkan dengan ruang sublingualis di bagian superiornya oleh otot mylohyoid dan otot hyoglossus, di bagian medialnya oleh styloglossus dan di bagian lateralnya oleh korpus mandibula. Batas lateralnya berupa kulit, fasia superfisial, otot platysma lapisan superfisial pada fasia servikal bagian dalam. Di bagian inferiornya dibentuk oleh otot digastricus. Di bagian anteriornya, ruang ini berhubungan secara bebas dengan ruang submental, dan di bagian posteriornya terhubung dengan ruang pharyngeal. Ruang submandibular ini mengandung kelenjar submaxillaris, duktus Wharton, nervus lingualis dan hypoglassal, arteri fasialis, dan sebagian nodus limfe dan lemak. (10)Ruang submental merupakan ruang yang berbentuk segitiga yang terletak di garis tengah di bawah mandibula dimana batas superior dan lateralnya dibatasi bagian anterior dari otot digastricus. Dasar pada ruangan ini adalah otot mylohyoid sedangkan atapnya adalah kulit, fasia superficial, dan otot platysma. Ruang submental mengandung beberapa nodus limfe dan jaringan lemak fibrous. (10) Ruang submaxillaris berada di bawah otot myelohyoid, dan ruang sublingual berada di atasnya tetapi masih di bawah lidah (11)Ruang-ruang yang sering terkontaminasi adalah leher bagian depan, ruang faringomaksilaris (parafaringeal), retrofarings dan mediastinum superior.(3)4. ETIOLOGIDilaporkan sekitar 50%-90% angina Ludwig berawal dari infeksi odontogenik, khususnya dari molar dua atau tiga bawah. Gigi-gigi ini mempunyai akar yang terletak pada tingkat otot myohyloid, dan abses di sini akan menyebar ke ruang submandibula. Ada juga penyebab lain yang sedikit dilaporkan antara lain adalah sialadenitis, abses peritonsilar, fraktur mandibula terbuka, infeksi kista duktus thyroglossus, epiglotitis, injeksi obat intravena melalui leher, trauma oleh karena bronkoskopi, intubasi endotrakeal, laserasi oral, luka tembus di lidah, infeksi saluran pernafasan atas, dan trauma pada dasar atau lantai mulut. (1, 3, 5,12 ,13)Organisme yang paling banyak ditemukan padapenderita angina Ludwig melalui isolasi adalah Streptococcus viridians dan Staphylococcus aureus. Banteri anaerob seringkali juga diisolasi meliputi bacteroides, peptostreptococci, dan peptococci. Bakteri gram positif yang telah diisolasi adalah Fusobacterium nucleatum, Aerobacter aeruginosa, spirochetes, dan Veillonella, Candida, Eubacteria, dan spesies Clostridium. Bakteri Gram negatif yang diisolasi antara lain spesies Neisseria, Escherichia coli, spesies Pseudomonas, Haemophillus influenza dan spesies Klebsiella. (1-3,5,7,13)5. PATOGENESISBerawal dari etiologi di atas seperti infeksi gigi. Nekrosis pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan periodontal pocket dalam yang merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Karena jumlah bakteri yang banyak, maka infeksi yang terjadi akan menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang cortical. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk ke jaringan lunak. Penyebaran infeksi ini tergantung dari daya tahan jaringan tubuh. Odontogen dapat menyebar melalui jaringan ikat (perkontinuitatum), pembuluh darah (hematogenous), dan pembuluh limfe (limfogenous). Yang paling sering terjadi adalah penjalaran secara perkontinuitatum karena adanya celah/ruang di antara jaringan yang berpotensi sebagai tempat berkumpulnya pus. Penjalaran infeksi pada rahang atas dapat membentuk abses palatal, abses submukosa, abses gingiva, cavernous sinus thrombosis, abses labial, dan abses fasial. Penjalaran infeksi pada rahangbawah dapat membentuk abses subingual, abses submental, abses submandibular, abses submaseter, dan angina Ludwig. Ujung akar molar kedua dan ketiga terletak di belakang bawah linea mylohyoidea (tempat melekatnya m. mylohyoideus) yang terletak di aspek dalam mandibula, sehingga jika molar kedua dan ketiga terinfeksi dan membentuk abses, pusnya dapat menyebar ke ruang submandibula dan dapat meluas ke ruang parafaringeal.(1) Abses pada akar gigi yang menyebar ke ruang submandibula akan menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada gigi, nyeri terjadi jika terjadi ketegangan antara tulang.(7)

Gambar 2. Linea mylohyoidea, tempat perlekatan m. mylohyoideus. Infeksi premolar dan molar menyebabkan perforasi, kemudian menyebar keruang-ruang yang dibatasi oleh m. mylohyoideus. (Diambil dari kepustakaan 12)Infeksi pada ruang submental biasanya terbatas karena ada kesatuan yang keras dari fasia servikal profunda dengan m. digastricus anterior dan tulang hyoid. Edema dagu dapat terbentuk dengan jelas.(1)Infeksi pada ruang submaksilar biasanya terbatas di dalam ruang itu sendiri, tetapi dapat pula menyusuri sepanjang duktus submaksilar Whartoni dan mengikutistruktur kelenjar menuju ruang sublingual, atau dapat juga meluas ke bawah sepanjang m. hyoglossus menuju ruang- ruang fasia leher. (1)

Gambar 3. Ruang submandibular terletak antara m. mylohyoid, fasia dan kulit. Ruang submandibular terinfeksi langsung oleh molar kedua dan ketiga. (Diambil dari kepustakaan 12)Pada infeksi ruang sublingual, edema terdapat pada daerah terlemah dibagian superior dan posterior, sehingga mendorong supraglotic larynx dan lidah ke belakang akhirnya mempersempit saluran dan menghambat jalan nafas.(1,3) Penyebaran infeksi berakhir di bagian anterior yaitu mandibula dan di bagian inferior yaitu otot mylohyoid. Proses infeksi kemudian berjalan di bagian superior dan posterior, meluas ke dasar lantai mulut dan lidah.(2)

Gambar 4. Ruang sublingual, terletak antara mukosa mulut dan m. mylohyoid Ruang ini dapat terinfeksi yang berasal dari premolar dan molar pertama. (Diambil dari kepustakaan 12)

Gambar 5. Proses penyebaran ke bagian superior dan posterior yang mendorong lantai dasar mulut dan lidah. Pada penyebaran secara anterior, batas tulang hyoid meluas ke arah inferior dan menyebabkan gambaran bull neck. (Diambil dari kepustakaan 2)Tulang hyoid membatasi terjadinya proses ini di bagian inferior, dan pembengkakan menyebar di daerah depan leher yang menyebabkan perubahan bentuk dan gambaran Bull neck. (2)6. GEJALA KLINISPenderita angina Ludwig yang mempunyai riwayat hygiene mulut atau baru saja malakukan ekstraksi gigi dan sakit gigi.yang buruk gejala yang timbul dapat bersamaan dengan sepsis seperti demam, takipne dan takikardi. (3)

Pembengkakan submental, mulut tidak dapat membuka.Pembengkakan yang menegang, pasien tidak dapat membuka mulutnya.Bengkak meluas ke arah lateral dan pasien mengalami abrasi pada hidung.

Gambar 6. Gambaran klinis angina Ludwig (diambil dari kepustakaan 2)

Gambar 7. Abses submandibula pada orang dewasadengan diabetes mellitus (diambil dari kepustakaan 1)

Gejala yang lain adalah nyeri tenggorok dan leher, disertai pembengkakan di daerah submandibula, yang tampak hiperemis, nyeri tekan dan keras pada perabaan (seperti kayu), drooling, dan trismus. Ada juga yang mengalami disfonia (a hot potato voice),dikarenakan edema pada organ vokal. (3) Pada pemeriksaan mulut didapatkan dasar mulut dan leher depan membengkak secara bilateral berwarna kecoklatan , dapat mendorong lidah ke atas dan belakang sehingga menimbulkan sesak nafas. Pada palpasi teraba tegang dan kadangkala ada emfisema subkutan serta tidak ada fluktuasi atau adenopati.. Meskipun banyak pasien sembuh tanpa komplikasi, angina Ludwig dapat berakibat fatal dasar mulut membengkak, dapat mendorong lidah ke atas belakang, sehingga menimbulkan sesak napas dan atau stridor karena sumbatan jalan napas kemudian sianosis. (1, 3,5,6) 7. DIAGNOSISDiagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.a. Anamnesis Daria anamnesis didapatkan gejala berupa nyeri pada leher (1), kesulitan makan dan menelan(13). Dari anamnesis juga didapatkan adanya riwayat sakit gigi, mengorek atau mencabut gigi(1,3,5) atau adanya riwayat higien gigi yang buruk(3).b. Pemeriksaan fisisPada pemeriksaan tanda vital biasa ditemukan tanda-tanda sepsis seperti demam, takipnea, dan takikardi.(3,7) Selain itu juga ditemukan adanya edema bilateral, nyeri tekan dan perabaan keras seperti kayu pada leher, trismus, drooling,(1,3,7) disfonia, dan pada pemeriksaan mulut didapatkan elevasi lidah, tetapi biasanya tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe.(3)c. Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa foto polos leher dan dada, yang mana sering memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak, adanya gas, dan penyempitan jalan napas.(3) Pemeriksaan CT-Scan memberikan gambaran pembengkakan jaringan lunak, adanya gas, akumulasi cairan, dan juga dapat sangat membantu untuk memutuskan kapan dibutuhkannya pernapasan bantuan.(3,4) Selain itu foto panoramik rahang dapat membantu untuk menentukan tempat fokal infeksinya.(3)Pemeriksaan Penunjang.- Pemeriksaan Laboratorium darah tampak leukositosis yang mengindikasikan adanya infeksi akut. Pemeriksaan waktu bekuan darah penting untuk dilakukan tindakan insisi drainase.- Pemeriksaan kultur dan sensitivitas untuk menentukan pemilihan antibiotik dalam terapi.- Foto x-ray posisi lateral untuk mengidentifikasi adanya pembengkakan jaringan lunak dan menyingkirkan kemungkinan penyebab lain adanya obstruksi jalan nafas.- Foto panoramik berguna untuk mengidentifikasi lokasi abses serta struktur tulang yang terlibat infeksi.- CT-scan8. DIAGNOSIS BANDINGDiagnosa banding dari angina Ludwig adalah : karsinoma lingua, sublingual hematoma, abses glandula salivatorius, limfadenitis, dan peritonsilar abses.(3)Untuk dapat menegakkan diagnosis Angina Ludwig ada empat kriteria yang dikemukakan oleh Grodinsky yaitu(1,3) :1. Terjadi secara bilateral pada lebih dari satu rongga2. Menghasilkan infiltrasi yang gangren-serosanguineous dengan atau tanpa pus3. Mencakup fasia jaringan ikat dan otot namun tidak melibatkan kelenjar4. Penyebaran secara perkontinuitatum dan bukan secara limfatik9. PENATALAKSANAANSetelah diagnosis angina Ludwig ditegakkan, maka penanganan yang utama adalah menjamin jalan napas yang stabil melalui trakeostomi yang dilakukan dengan anastesi lokal.(1,3,4,9) Selain itu, untuk mengurangi pembengkakan mukosa dapat diberikan nebulisasi epinefrin.(3) Kemudian diberikan antibiotik dosis tinggi dan berspektrum luas secara intravena untuk organisme gram positif dan gram negatif, aerob maupun anaerob. Antibiotik yang diberikan sesuai dengan hasil kultur dan hasil sensitifitas pus.(1,3) Antibiotik yang diberikan misalnya penicillin-G dengan metronidazole, clindamicin, cefoxitin, piperacilin-tazobactam, amoksisilin-clavulanate.(3,4,13,14) Walaupun masih merupakan suatu kontroversial, tetapi pemberian dexamethason secara intravena untuk mengurangi edema pada jalan napas masih sering diterapkan.(3,4)Drainase dipertimbangkan apabila terdapat infeksi supuratif, adanya penemuan radiologis berupa akumulasi cairan atau udara pada jaringan lunak, krepitus, atau needle aspirate yang purulen.(3) Drainase juga dipertimbangkan bila tidak ada perbaikan klinik setelah pemberian terapi antibiotik.(3)PENATALAKSANAAN4 Prinsip utama1. Proteksi dan kontrol jalan napas2. Pemeberian antibiotik yang adekuat3. Insisi dan drainase abses4. Hidrasi dan nutrisi adekuat10. KOMPLIKASI3Komplikasi yang dapat timbul pada angina Ludwig yang tidak diterapi secara tepat adalah sebagai berikut:a. Obstruksi jalan napasb. Infeksi carotid sheathc. Tromboplebitis supuratif pada vena jugular internad. Mediastenitise. Empiemaf. Efusi pleurag. Osteomielitis mandibulah. Pneumonia aspirasi11. PENCEGAHANPencegahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan gigi ke dokter secara rutin dan teratur, penanganan infeksi gigi dan mulut yang tepat dapat mencegah kondisi yang akan meningkatkan terjadinya angina Ludwig.(1)12. PROGNOSISPrognosis Angina Ludwig tergantung pada kecepatan proteksi jalan napas dan kemudian pemberian antibiotik.(3) Angina Ludwig dapat berakibat fatal karena membahayakan jiwa. (1) Kematian pada era preantibiotik adalah sekitar 50%.(3) Namun dengan diagnosis dini, perlindungan jalan nafas yang segera ditangani, pemberian antibiotik intravena yang adekuat, penanganan dalam ICU, penyakit ini dapat sembuh tanpa mengakibatkan komplikasi. Dengan begitu angka mortalitas juga menurun hingga kurang dari 5%.(3)12. KESIMPULANAngina Ludwig adalah suatu penyakit infeksi jaringan lunak dasar mulut dan leher. Infeksi tersebut disebabkan oleh bakteri gram positif, gram negatif, aerob maupun anaerob. Biasanya penderita dengan penyakit tersebut memiliki riwayat sakit gigi, mengorek, dan mencabut gigi. Untuk menghindari terjadinya komplikasi yang fatal, maka harus mewaspadai gejala-gejala klinik dari penyakit tersebut, salah satunya penyempitan jalan napas. Mengontrol jalan napas sangat penting dan untuk itu dipertimbangkan pemberian antibiotik, drainase, dan trakeostomi. Dengan deteksi dan pengobatan dini, maka angka mortalitas dapat dikurangi.

Phlegmon

Standar Operating Procedure (SOP) penanganan Phlegmon

Ludwigs angina ditandai dengan infeksi/selulitis bilateral yang parah,yang mengenai region servikal, sublingual, submandibular, disertai pergeseranposisi lidah dan kemungkinan tersumbatnya saluran pernafasan. Ludwigs anginamerupakan kondisi yang sangat berbahayabdan pasien harus dirawat-inap untukmendapatkan terapi antibiotik intravena, prosedur bedah yang ekstensif untukdrainase dan pmantauan yang teratur. Keuntungan lain dari rawat inap adalahlebih mudah melakukan pengambilan radiograf, pemeriksaan laboratorium, danberbagai tindakan konsultatif yang lain. Misalnya pemeriksaan CT bisamenyebabkan adanya gas (emfisema pada jaringan lunak) dalam jaringan ataukantung-kantung nanah yang tidak terdeteksi sebelumnya. Karena dekatnya letaksarana laboratorium, maka dapat dilakukan pengiriman bahan untuk kultur(khususnya untuk pemeriksaan bakteri anaerob) dengan cepat, misalnya sampeldarah dan jaringan. Perhitungan sel-sel darah lengkap (CBC), hemoglobin danhematokrit, ESR, dan penentuan elektrolit serum (ini sangat kritis apabila pasienmenerima terapi cairan intravena) yang sering atau dilakukan setiap hari,semuanya bisa dilakukan dengan mudah. Baragkali keuntungan utama dari rawatinap adalahtersediya pelayanan rujukan, erutama untuk penyakit menular, terapirespiratorik dan diabetik. Tempat yang paling baik yntyk melakukan perawatanadalah rumah sakit.Phlegmon dasar mulut (submandibular atau sublingual space) atauLudwigs Angina.Ludwigs Angina dikemukakan pertama kali oleh Von Ludwigpada 1836 sebagai selulitis dan infeksi jaringan lunak disekeliling kelenjarmandibula. Kata Angina pada Ludwigs Angina dihubungkan dengan sensasitercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Ludwigs Anginamerupakan infeksi yang berasala dari gigi kibat penjalaran pus dari absesperiapikal tergantung jenis gigi (sepei pada fasial spaces). Kriteria yan mendasarisuatu keadaan disebut dengan Ludwigs Angina yaitu :1.

Proses selulitis pada submanibular space baik unilteral atau bilateral2.

Keterlibatan mandibular space baik uniletral atau bilateral3.

Adanya gangrene dengan keluarnya cairan serosangiinous yangmeragukan ketika dilakukan insisi dan tidak jelas apakan itu pus4.

Mengenai fasia, otot, jaringan ikat dan sedikit jaringan kelenjar5.

Penyebara secara langsung dan tidaka ada penyebarab secara limfatikGejala Ludwigs Angina yaitu : sakit dan bengkak pada leher, lehermenjadi merah, demam, le,ah , lesu, mudah capek, bingung dan perubahanmental, dan kesulitan bernafas gejala ini menunjukkan suatu keadaan darurat)yaitu obstruksi jalan nafas. Pasien Ludwigs Angina akan mengeluh bengkak yangjelas dan jaringan lunak pada anterior leher, jika dipelpasi tidak terdapat fluktuasi.Komplikasi palingserius dari Ludwigs Angina adalah adanya penekanan jalannafas akibat pembengkakan yang berlangsung hebat. Diperlukan tindakan bedahsegera dengan trakeostomisebagai jaln nafas buatan. Kemudian jika saluran nafastelah ditanganidapat diberikan antibiotic dan dilakukan incise ada pus untukmengurangi tekanan. Perlu dilakukan perawatan gigi pada penyebab infeksi(sumber infeksi)baik perawatan endodontic maupun periodontik.

PHLEGMON Posted by drg. Asnul Arfani Labels: Oral Surgery Rongga mulut merupakan tempat hidup bakteri aerob dan anaerob yang berjumlah lebih dari 400 ribu spesies bakteri. Perbandingan antara bakteri aerob dengan anaerob adalah 10:1 sampai 100:1. Organisme-organisme ini merupakan flora normal dalam mulut yang terdapat dalam plak gigi, cairan sulkus ginggiva, mucous membrane, dorsum lidah, saliva, dan mukosa mulut. Infeksi odontogen dapat menyebar secara perkontinuitatum hematogen dan limfogen, seperti periodontitis apikalis yang berasal dari gigi yang nekrosis. infeksi gigi dapat terjadi melalui berbagai jalan yaitu lewat penghantaran yang endogenus dan melalui masuknya bakteri ke dalam pulpa gigi yang vital dan steril.Berdasarkan tipe infeksinya, infeksi odontogen dapat dibagi menjadi :1. Infeksi odontogen lokal / terlokalisir : Abses periodontal akut, periimplantitis2. Infeksi odontogen luas / menyebar : early cellulitis, deep space infection3. Life threatening : Facilitis dan Ludwig's anginaSalah satu infeksi odotogenik yang sering terjadi adalah Phlegmon. Phlegmon atau Ludwig's angina adalah suatu penyakit kegawatdaruratan, yaitu terjadinya penyebaran infeksi secara difus progresif dengan cepat yang menyebabkan timbulnya infeksi dan tumpukan nanah pada daerah rahang bawah kanan dan kiri (submandibula) dan dagu (submental) serta bawah lidah (sublingual), yang dapat berlanjut menyebabkan gangguan jalan nafas dengan gejala berupa perasaan tercekik dan sulit untuk bernafas secara cepat (mirip dengan pada saat terjadinya serangan jantung yang biasa dikenal dengan angina pectoris). Sedangkan Ludwig's angina sendiri berasal dari nama seorang ahli bedah Jerman yaitu Wilhem Von Ludwig yang pertama melaporkan kasus tersebut.Phlegmon adalah infeksi akut yang disebabkan oleh kuman Streptokokus yang menginfeksi lapisan dalam dasar mulut yang ditandai dengan pembengkakan yang dapat menutup saluran nafas. Phlegmon berawal dari infeksi pada gigi (odontogenik), 90% kasus diakibatkan oleh odontogenik, dan 95% kasus melibatkan submandibula bilateral dan gangguan jalan nafas merupakan komplikasi yang berbahaya dan seringkali merenggut nyawa. Angka kematian sebelum dikenalnya antibiotik mencapai angka 50% dari seluruh kasus yang dilaporkan, sejalan dengan perkembangan antibiotika, perawatan bedah yang baik, serta tindakan yang cepat dan tepat, maka saat ini angka kematian (mortalitas) hanya 8%.Kata angina pada Ludwig's angina dihubungkan dengan sensasi tercekik akibat obstruksi saluran nafas secara mendadak. Penyakit ini merupakan infeksi yang berasal dari gigi akibat perjalaran pus dari abses periapikal.Gejala dari Ludwig's angina yaitu : sakit dan bengkak pada leher leher menjadi merah demam lemah dan lesu mudah capek kesulitan bernafaspasien yang menderita penyakit ini mengeluh bengkak yang jelas dan lunak pada bagian anterior leher, jika dilakukan palpasi tidak terdapat fluktuasi. Bila terjadi penyakit ini maka perlu dilakukan tindakan bedah dengan segera dengan trakeostomi sebagai jalan nafaas buatan. Kemudian jika jalan nafas telah ditangani dapat diberikan antibiotik dan dilakukan incisi pada pus untuk mengurangi tekanan. Dan juga perlu dilakukan perawatan gigi penyebab infeksi (sumber infeksi) baik perawatan endodontik maupun periodontik.Kejadian dari phlegmon ini akan menghebat seiring dengan keadaan umum dari penderita, bila penderita mempunyai keadaan umum yang jelek (diabetes dan sebagainya) maka phlegmon akan bergerak ke arah potensial space atau rongga jaringan ikat kendor yang berada di bawahnya, dan hal ini bisa mengakibatkan sepsis atau bakeri meracuni pembuluh darah