Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem ... · PDF fileteman kalau nyeri...

1 Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal - GenderMan 2010 BISAAA...!!!

Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem Muskuloskeletal

Modul Muskuloskeletal

Disusun oleh :

Siepend Umum Angkatan 2010

Esti Nur Ekasari

Ferawati

Henry Hadianto

Eko Saputro

Edi Kurnawan

Sri Nowo Minarti

Neneng Wulandari

Vidia Asriyanti

Ristra Retrianda Diffarisa

Ryan Arifin

Rayung Cahyaning Astuti

Resti Putri Apriyuslim

DEPARTEMEN UMUM

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA

2012

NYERI PADA MUSKULOSKELETAL

Nah teman-teman , udah pada tau belum apa sih nyeri itu. Terus koq

bisa timbul nyeri pada orang itu berbeda-beda. Yups, karena menurut

International Association for the Study of Pain (IASP) tahun 1986 nyeri

merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan berkaitan dengan adanya kerusakan jaringan yang sudah

atau berpotensi terjadi, atau dideskripsikan berdasarkan kerusakan

tersebut. Jadi, belum tentu nyeri yang dirasakan Asep karena tertusuk duri

sama dengan nyeri yang dirasakan sama si Tata itu sama karena

tergantung dari pengalaman sensorik sama emosional masing-masing

orang untuk mengungkapkannya sebagai suatu “Nyeri”. Nah, makanya

teman-teman kenapa koq rasa nyeri yang dirasakan oleh setiap orang itu

berbeda-berbeda yah karena nyeri itu bersifat subjektif dan merupakan

suatu sensasi sekaligus emosi.

Nah, karena agak sulit untuk menganggap itu nyeri atau bukan, maka

timbul suatu paradigma baru tentang pengobatan nyeri yaitu fokus pada

kondisi-kondisi komorbid dan fungsi sehari-hari. Komorbid disini

maksudnya adalah kondisi yang berkaitan dengan penyakit atau proses

patologis lainnya yang terjadi secara bersamaan dengan yang lain. Jadi,

dalam pengobatan nyeri didasarkan pada keadaan depresi (kegelisahan) ,

gangguan fungsional , dan gangguan tidur.


Biasanya nih teman-teman, kita (yah, kurang lebih 4 tahun lagi , amin

) ada ketemu beberapa pasien dengan penyakit yang sama namun gejala

yang dirasakan berbeda-beda. Mereka mempunyai penyakit yang sama

(etiologi dan durasi penyakit sama) dan sama-sama mengeluhkan nyeri

namun kualitas nyeri yang dirasakan berbeda-beda, kemudian ada

perbedaan yang mendasari patologi, perbedaan hasil pemeriksaan

neurologi dan elektrofisiologi sehingga dalam mengobati pasien-pasien

nyeri memerlukan strategi terapi yang berbeda. Hmmmh, inilah sesuatu

yang membuat dokter sering bingung untuk mengukur dan memastikan

nyeri.

Klasifikasi nyeri dibedakan berdasarkan durasi dan patofisiologi. Nah,

kalau berdasarkan durasinya ada nyeri akut dan nyeri kronik. Kata

dokternya kemarin sih , nyeri akut ini merupakan reaksi fisiologis tubuh

kita terhadap adanya kerusakan jaringan ( misalnya akibat trauma)

sedangkan nyeri kronik merupakan suatu reaksi patologis atau merupakan

nyeri yang tidak mereda setelah diberi pengobatan atau intervensi. Terus

nih teman-teman , durasi untuk nyeri akut kurang dari 6 bulan dan kalau

nyeri kronik durasinya lebih dari 6 bulan. Berdasarkan patofisiologinya

ini, ada nyeri nociceptive dan nyeri neuropathic. Intinya sih gini teman-

teman kalau nyeri nociceptive itu merupakan suatu respon tubuh terhadap

adanya stimulus nyeri misalnya waktu ada trauma. Kalau nyeri

neuropathic, namanya aja udah ada “neuro” ya tentu kaitannya dengan

saraf. Nyeri neuropathic ini berkaitan dengan gangguan atau disfungsi

dari jaringan saraf. Untuk penjelasan profundanya tunggu ya teman-

teman, masih superficialnya dulu , hehehe ^_^

Ini adalah diagram tentang nyeri akibat stimulasi nociceptor dan

nyeri yang bukan akibat nyeri nociceptor. Kenalan sama dipahami ya

teman-teman diagramnya (yups, biar ngerti kan harus kenal dulu, “tak

kenal maka tak sayang” :D )

Nyeri itu dapat terjadi akibat stimulasi dari nociceptor dan bukan

akibat nociceptor. Nociceptor disini merupakan reseptor sensorik yang

bertanggung jawab pada stimulus yang berpotensi menyebabkan

kerusakan jaringan. Nociceptor pada otot terletak pada sarcolemma,

periosteum, dan sendi, Nyeri akibat stimulasi nosiseptor atau yang biasa

kita sebut nyeri nosiseptive itu dibagi menjadi nyeri somatik dan nyeri

viseral. Nyeri somatik superficial (kulit) dan nyeri somatik dalam. Nyeri

somatik superfisial itu berasal dari kulit dan karena kulit itu memiliki

banyak saraf sensorik sehingga kerusakan di kulit menimbulkan sensasi

yang lokasinya lebih akurat (jelas). Nah, bedanya sama nyeri somatik dalam

itu nyerinya berasal dari otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri

Pain

Non-nocicieptorpain

Stimulation ofnociceptors

Muscle pain

Somaticpain

Viscerapain

Fast painslow pain

Referredpain

Lesions tonerves or

cns

Centralneuropathic

pain

Inflamatory Neuropathicpain


terus nyeri ini sering tidak jelas karena memiliki lebih sedikit reseptor

nyeri. Nyeri somatik ini ada nyeri cepat (ya, berhubungan dengan serabut

saraf A-delta yang menghantarkan nyeri yang tajam, terlokalisir, intensitas

jelas) dan nyeri lambat (berhubungan dengan serabut saraf C yang

menghantarkan nyeri yang membakar, tidak terlokalisir, dan persisten).

Kalau nyeri viseral ini merupakan nyeri yang berasal dari organ-organ

tubuh seperti lambung, kandung empedu, dan ureter. Reseptor nyeri

viseral ini lebih jarang dibandingkan dengan reseptor nyeri somatik

(nyerinya kurang jelas). Nah kalau nyeri yang bukan akibat nociceptive atau

nyeri non nociceptor adalah nyeri yang timbul akibat inflamasi dan nyeri

akibat gangguan saraf atau kelainan pada saraf. Kelainan yang berasal dari

gangguan pada saraf bisa terjadi karena terdapat lesi pada saraf atau

Cerebral Nervus System (CNS) dan bisa akibat gangguan saraf pusat.

Woahhh, it’s time for competition. Kompetisi antara nyeri akut sama nyeri

kronik. Hehehe, habis di slidenya di bilang nyeri akut vs nyeri kronik. ^_^

Nyeri akut ini teman-teman merupakan nyeri yang normal akibat

respons fisiologi tubuh kita terhadap stimulus kimia, suhu dan mekanik.

Penyebabnya biasanya diketahui misalnya karena operasi atau trauma.

Umumnya termasuk nyeri somatik. Nyeri akut ini berlangsung singkat jadi

gampang buat hilang . Nyeri akut ini dapat diobati dengan terapi yang

tepat atau dengan pengobatan misalnya dengan terapi opioid. Nah , terus

gimana sama nyeri kronik. Nyeri kronik ini merupakan nyeri akibat proses

patologis dan berlangsung terus menerus akibat penyebabnya keganasan

atau tidak. Misalnya nyeri kronik akibat OA, sakit pinggang yang kronik,

sakit kepala yang kronik, nyeri neuropati, dan nyeri viseral yang kronik.

Nyeri kronik berlangsung di luar waktu penyembuhan luka, selama

berbulan-bulan ( > 6 bulan) atau berulang secara teratur selama jangka

waktu yang lama. Nyeri ini melibatkan komponen neuropati. Penyebab

nyeri ini karena kondisi medis yang kronik, mengancam kehidupan atau

penyebab yang tidak diketahui dan nyeri ini lebih sulit untuk diobati.

Udah tau kan apa itu nyeri akut sama nyeri kronik Kalau nanti kita

ketemu pasien nyeri , harus bisa bedakan ya teman- teman mana yang

akut sama kronik.

Nah, kemudian kalau nyeri yang patofisiologi kan ada nyeri

nociceptive sama nyeri neuropati. Nyeri nociceptive ini ada nyeri

nociceptive somatic sama nyeri nociceptive viseral. Nyeri nociceptive

somatik tadi kan udah dijelasin tuh teman-teman. Intinya sih nyeri

nociceptive somatic itu ada nyeri somatik superfisial ( nyerinya di kulit dan

jaringan subkutis sehingga lokasi nyeri yang dirasakan jelas ( karena banyak

saraf di kulit kita) dan nyeri somatik dalam ( nyeri yang berasal dari otot,

tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri dan lokasi nyeri yang

dirasakan kurang jelas karena memiliki sedikit reseptor nyeri). Kalau nyeri

nociceptive viseral itu nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh dan nyeri

ini kurang jelas lokalisasi nyerinya dan sering dirujuk atau dialihkan ke

suatu daerah permukaan kulit yang jauh dari asalnya. Misalnya kita

merasakan nyeri lambung tetapi nyeri yang kita rasakan bukan pada


lambungnya tapi nyeri yang dirasakan malah di sekitar kulit punggung (

aneh nih nyerinya, hehehe). Nyeri somatic ini biasa ditunjukkan dengan

nyeri yang tajam, berdenyut, sakit atau rasa tekan. Lanjut ke neuropati

yaaa … Tapi ngomong-ngmong nih, apa sih itu nyeri neuropati ? ayooo apa

:D

Nyeri neuropati itu merupakan nyeri akibat kerusakan atau disfungsi

SSP atau saraf perifer tanpa melibatkan eksitasi reseptor nyeri

(nosiseptor). Nyeri neuropati ini ini biasanya memiliki kualitas nyeri seperti

terbakar, perih atau seperti tersengat listrik. Nyeri neuropati ini dibagi

menjadi epicritic neuropathic pain dan protopathic neuropathic pain.

Epicritic neuropathic pain ini merupakan nyeri yang menyengat dan

menempel di lokasi secara kontinyu dan terkait dengan serat A-delta.

Sedangkan protopathic neuropathic pain merupakan nyeri tumpul , dalam ,

dan sakit dan terkait dengan serat tipe C.

Lanjut lagi , yuk mariii :D

Nociception (nosisepsi) ini mendeteksi stimulus akibat kerusakan

jaringan yang mengenai ujung-ujung saraf (nociceptor) di kulit dan struktur

yang lebih dalam. Hal ini melibatkan serat A-delta dan serat C pada saraf

perifer untuk menyebarkan informasi (menghantarkan impuls).

Tipe-tipe reseptor nociceptive itu ada nosiseptor unimodal dan nosiseptor

polimodal. Nosiseptor unimodal (uni kan satu) itu merespon terhadap 1

stimulus yaitu stimulus nociceptive. Nah, kalau nosiseptor polimodal (poli

kan banyak) itu merespon terhadap banyak stimulus (h> 1) yaitu stimulus

nociceptive, kimia, dan mekanik.

Nah, pada slide di atas itu terdapat contoh-contoh dari nyeri neuropati,

nyeri nociceptive dan nyeri gabungan dari nyeri neuropati dan nyeri

nociceptive. Dihapalin ya teman-teman, siapa tau keluar

Berdasarkan continuum of pain , nyeri akut itu berlangsung < 1 bulan

sedangkan nyeri kronik berlangsung > 3 – 6 bulan. Nyeri akut biasanya

menjelaskan tentag kerusakan jaringan , adanya peningkatan aktivitas

sistem saraf, nyeri dapat diatasi dengan terapi (penyembuhan), terdapat

fungsi perlindungan. Sedangkan nyeri kronik itu merupakan nyeri yang

berlangsung selama 3 sampai 6 bulan atau lebih, nyerinya timbul di luar

masa penyembuhan, biasanya tidak memiliki fungsi perlindungan, dapat

merusak kesehatan dan fungsi tubuh.

Sensitisasi merupakan mekanisme peningkatan eksitasi di neuron

sehingga lebih sensitive terhadap neuron. Sensitisasi disini juga merupakan

manifestasi dari plastisitas neuron.


Dalam respon nyeri yang normal,

intensitas nyeri meningkat

seiring dengan meningkatnya

intensitas stimulus yang ada (ini

prinsipnya ).

Alodinia merupakan nyeri yang

disebabkan oleh stimulus yg yg scr normal tidak menimbulkan rasa nyeri

tapi malahan menimbulkan nyeri. Sedangkan hiperalgesia merupakan

respon nyeri yang berlebihan terhadap stimulus yang normal (alias lebay,

karena dikasih stimulus nyeri yang biasa aja, responnya lebay)

Sensitisasi menyebabkan cedera, terlihat kurva bergeser ke kiri,

mengakibatkan hiperalgesia, di mana stimulusnya menyebabkan rasa sakit

lebih besar dan lebih lama, serta allodynia, di mana hasil dari rasa sakit nya

biasa. Jadi ingat-ingat ya teman-teman grafik sensitisasi ini

Di slide no 18 ini, terdapat gambar bagaimana penyampaian impuls

nyeri dari organ penerima impuls (afektor) ke organ penyampaian impuls

(efektor). ( sambil di lihat slide no 18 ini ya teman-teman)

Pertama-tama terdapat stimulus (kimia, suhu maupun mekanik)

kemudian diterima oleh reseptor sensorik di kulit kemudian dihantarkan

oleh saraf sensorik melewati ganglion radiks dorsalis lalu menjadi radiks

dorsalis kemudian ke columna grisea posterior. Setelah itu dihantarkan

oleh radiks ventralis kemudian dihantarkan oleh saraf motorik kemudian

dihantarkan ke otot (efektor) melalui neuromuscular junction (pertautan

antara saraf dan otot). Ngerti kan teman-teman ? :D

Lanjut ya, teman-teman bisa dilihat di slide ke 19 tentang rute si

prostaglandin pada nyeri. Nah, pertama-tama terdapat trauma atau

inflamasi sehingga mengakibatkan pengeluaran PLA2 dan IL-1β yang

mengakibatkan dihasilkannya asam arakidonat dan menginduksi COX-2

sehingga kadar prostaglandin meningkat dan menimbulkan sensitisasi

perifer dan akhirnya timbul nyeri. Kalau yang kondisi patofisiologi atau

stimulus inflamasi itu dapat menginduksi COX-2 (entah ini masih ada

hubungannya juga dengan IL-6 yang dikeluarkan oleh sel radang waktu

trauma, PGES , dan IL-1β) kemudian merangsang sekresi prostaglandin

(meningkat) sehingga menimbulkan sensitisasi central dan menimbulkan

nyeri. Sensitisasi central ini terjadi akibat peningkatan eksitasi di neuron

SSP dan berkaitan dengan perubahan kekuatan koneksi sinaps antara

nociceptor dan neuron korda spinalis yang akhirnya menimbulkan respons

abnormal dari stimulus normal contohnya pada alodinia. Sedangkan pada

sensitisasi perifer contohnya adalah pada hiperalgesia. Siklooksigenase

(COX) ini penting dalam sensitisasi baik perifer dan pusat. Dalam sistem

saraf perifer, COX-2 diinduksi akibat peradangan dan menghasilkan asam

arakidonat yang kemudian menyebabkan peningkatan prostaglandin.

Prostaglandin meningkatkan sensitivitas nociceptor perifer dengan

membuat terminal nociceptor lebih responsif terhadap stimulus. ( jadi

intinya, si COX ini lah dalang dibalik nyeri yang terjadi :D )


Jangan menyerah teman-teman, ayooo semangat , karena kita lanjut lagi

nih ke slide ke 20 (dilihat ya teman-teman slidenya)

Dalam slide Inflamasi dan mekanisme nyeri perifer (slide ke 20) ini

menggambarkan tentang peran si COX-2 dalam mekanisme perifer rasa

sakit. Nociceptor dengan prostaglandin reseptor E (PGE) dan SNS/PN3 TIX

(resisten( tahan) terhadap saluran natrium ). COX-2 ini muncul akibat

adanya cedera pada jaringan yang menghasilkan peningkatan produksi

PGE2. PGE2 bertindak pada reseptor EP.

PKA dan PKC memfosforilasi dan saluran natrium mengaktifkan TTX-tahan

(SNS/PN3) dalam saraf-saraf. Hal ini memungkinkan masuknya ion natrium

ke dalam nociceptor,kemudian meningkatkan potensial membran istirahat

dan menurunkan ambang rangsang (threshold) , membuat nociceptor lebih

sensitif terhadap stimulus berbahaya. Intinya sih kata dokternya Fitri, jika

ambang rangsangnya turun maka makin cepat teraktivasi dan timbulnya

potensial aksi. (dipelajari ya teman-teman skemanya)

Slide ke 21 :D ( masih semangat kan )

Sel glia dan glutamat memiliki peranan pada patologi nyeri kronik

neuropati. Sel glia disamping sel pendukung neuron juga berperan sebagai

sel yang menyekresi neurotransmitter asam amino eksitatorik misalnya

glutamate. Glutamat ini akan berpasangan dengan reseptor N-metil-D-

aspartat (NMDA) dan α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasolproprionat

(AMPA) pada postsynaptic yang mengakibatkan tanda-tanda patologi

spesifik dari nyeri neuropatik. Si glutamate ini akan Selain itu sel glia

merupakan komponen sel imun di otak yang memproduksi mediator

inflamasi sebagai reaksi terhadap adanya antigen baik yang berasal dari

eksternal maupun internal otak sebagai akibat kerusakan jaringan saraf.

Reaksi imum akan muncul jika jaringan secara langsung kontak atau

terpapar dengan antigen (mikroorganisme, toksin dan bahan kimia) yang

mengakibatkan terjadinya inflamasi. Kejadian ini memberikan reaksi

berupa peningkatan suhu tubuh, perubahan kadar ion-ion di plasma,

perubahan komposisi darah seperti peningkatan junlah leukosit, menjadi

sakit atau merasa nyeri. Pada proses inflamasi akibat kerusakan jaringan

maka leukosit akan bermigrasi ke jaringan tersebut. Leukosit ini bisa

menyekresi peptide opioid yang selanjutnya berikatan dengan reseptor

opioid pada ujung saraf terminal di daerah yang terinflamasi tersebut.

Kelompok neurokin seperti substansi P (SP) juga berperan dalam distribusi

nyeri karena sinyal nyeri akan menyebabkan terjadinya depolarisasi pada

elektrik potensial.

Slide ke 22 nih , merupakan aktivasi reseptor nyeri perifer (nociceptor)

oleh stimulus berbahaya ( kuat ) menghantarkan sinyal melalui Ganglion

radiks dorsal menuju bagian dorsal sumsum tulang belakang. sumsum

tulang belakang. Dari bagian dorsal, sinyal dilakukan di sepanjang jalur rasa

sakit dengan arah naik atau saluran spinotalamikus ke thalamus dan

korteks. Nyeri dapat dikontrol oleh neuron nyeri-nyeri yang menghambat

dan memfasilitasi. Descending sinyal yang berasal di pusat-pusat


supraspinal dapat memodulasi aktivitas di bagian dorsal dengan nyeri

tulang belakang, mengendalikan transmisi.

Hmmh, di slide ke 23 nih tentang jaras nyeri dan suhu ( tractus

spinothalamicus lateralis), jaras raba diskriminatif, rasa getar dan rasa

sendi otot sadar ( traktus spinocerebellaris), jaras raba dan tekanan ringan

( traktus spinothalamicus anterior). Ingat-ingat pas neurosains ya teman

tentang jaras-jaras ini

Proses Diagnosis Lanjutan

Proses ini dimulai dari riwayat medis (medical history), kemudian

investigasi klinis dari nyeri yang mencakup kuantitas, kualitas dan

komorbiditas (komorbiditas merupakan suatu keadaan ketika

seseorang menderita dua penyakit atau lebih, dalam waktu yang

sama), dan tahap yang terakhir yakni investigasi teknis yang mencakup

bagian pusat, radikuler, pleksus, saraf perifer dan otot (tedapat

perbedaan pada tiap2 bagian).

Ok…masuk ke penjelasannya, dimulai dengan :

a. Riwayat Medis

Melengkapi Informasi

Mengenai Nyeri

Gunakan Skala untuk Membantu

Mendefinisikan Nyeri

Kualitas Kuisioner Nyeri McGill

Intensitas Visual Analog Scales (VAS)

Lokasi Diari pasien

Pola (pattern) Neuropathic Pain Scale (NPS)

Kegunaan dan Aplikasi dari Skala Nyeri itu sendiri yakni :

- Multidimensional karakteristik nyeri

- Memonitor efek dari pengobatan

- Memahami penuh pengalaman nyeri total pasien

Visual Analog Scales (VAS)

- VAS merupakan alat ukur yang valid dan reliable (dapat dipercaya)

pada pengukuran intensitas nyeri baik kronik maupun akut.

- Skala yang sering digunakan

- Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasanya 10 cm

(atau 100 mm kalau di slide), dengan penggambaran verbal pada

masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampai

angka 100 (nyeri terberat).

Nilai VAS : 0 - < 40 : nyeri ringan

≥ 40 - < 70 : nyeri sedang

70 – 100 : nyeri berat

Cttn : garis harus tepat 100 mm panjangnya.

Tidak nyeri

Nyeri luar biasa

0 100

Keringanan nyeri menyeluruh

Tidak ada keringanan nyeri

0 100


Nyeri akut memiliki 2 fase :

1. Fase cepat ( tajam )

Fase cepat dimediasi oleh serat bermielin (A delta)

2. Fase sensasi yang lambat ( terbakar )

Fase lambat dan nyeri yang tertunda dimediasi oleh serat tidak

bermielin (C-fibers)

Persepsi nyeri

1. Nyeri cepat

Rasanya tajam dan terlokalisir dengan baik, ditransmisi oleh akson

bermielin

2. Nyeri lambat

Sensasi nyeri tumpul, tidak terlokalisir dengan baik, ditransmisi oleh

akson tak bermielin

3. Nyeri visceral

Tidak terlokalisir sebaik nyeri yang dimulai dari kulit impuls nyeri

berjalan pada akson kedua menuju somatic aferen reffered pain

(bisa menjalar)

Serat Tipe A dan Tipe C

1. Serat tipe A, membawa sensasi nyeri cepat, atau nyeri tajam, seperti

yang disebabkan oleh injeksi atau potongan yang dalam.

- Sensasi mencapai CNS (sistem saraf pusat) dengan cepat dan

sering memicu refleks somatic.

- Diteruskan ke korteks sensori primer dan diterima dalam keadaan

sadar.

2. Serat tipe C, membawa sensasi dari nyeri lambat atau terbakar dan

nyeri yang sakit.

- Anda menyadari rasa nyeri, tetapi hanya memiliki gagasan umum

dari daerah yang terkena (tidak dapat melokalisir dengan baik)

Nyeri cepat dan lambat berbeda

1. Nyeri cepat (menyengat)

- Lokasi dapat didefinisikan dengan baik

- Kekuatan dapat didefinisikan

2. Nyeri lambat (sakit)

- Menyebar, melokalisir anatomi dengan buruk

- Sulit memperkirakan kekuatannya

Etiologi Nyeri Sulit untuk Ditentukan


Penyebab Nyeri Neuropathic Perifer

1. Asimetris

- Kranial neuralgias

- Mono-/ poli- neuropati diabetik

- Infeksi / parainfectious neuropati

- Neuroma

- Plexopathy

- Kompresi saraf

- Iritasi saraf (sakit leher, nyeri punggung)

- Angiopathic neuropati

2. Simetris

- metabolik

- racun

- dimediasi sistem imun

- herediter

Respon Pusat (SSP) Terhadap Nyeri

1. Persepsi

Lokalisasi nyeri dalam korteks somatic

2. Pengaruh

Keadaaan psikologi individu

3. Memori / Harapan

Pengalaman sebelumnya dengan sensasi yang sama dan outcomenya

4. Evaluasi (makanisme coping)

Proses dimana individu memutuskan bagaimana menangani nyeri

Beberapa Dimensi Pengalaman Nyeri

1. Dimensi fisiologis

Lokasi, onset, durasi, etiologi, sindrom

2. Dimensi afektif

Keadaan mood, gelisah, depresi, sejahtera

3. Dimensi perilaku

Komunikasi, interaksi interpersonal, aktivitas fisik, perilaku sakit,

obat, intervensi, tidur

4. Dimensi sensori

Intensitas, kualitas, dan pola

5. Dimensi kognitif

Makna nyeri, pandangan diri, keterampilang coping dan strategi,

pengobatan sebelumnya, sikap dan keyakinan, faktor-faktor yang

mempengaruhi nyeri

6. Dimensi sosial budaya

Latar belakang etnis-budaya, keluarga dan kehidupan sosial,

pekerjaan dan tanggung jawab di rumah, rekreasi dan waktu luang,

faktor lingkungan, sikap dan keyakinan, pengaruh sosial.

Istilah-istilah yang digunakan untuk nyeri

1. Allodynia : nyeri yang dikarenakan stimulus biasa (tidak berbahaya)

untuk kulit normal


2. Anestesi Dolorosa : nyeri pada suatu daerah atau wilayah yang

anestesi ( kata dosennya sih contohnya pada pasien stroke yang

masi bisa merasakan nyeri)

3. Causalgia : nyeri terbakar, sering disertai dengan perubahan kulit

trofik, karena cedera pada saraf perifer

4. Dysesthesia : nyeri yang abnormal yang disebabkan oleh stimulus

berbahaya atau tidak berbahaya.

5. Hiperalgesia : respon berlebihan atau meningkat terhadap stimulus

yang biasanya menyakitkan. (dikasi stimulus nyeri, tapi ekspresinya

lebay gitu…)

6. Lancinating pain : rasa sakit yang dicirikan sebagai rasa menusuk,

merobek, melesat, atau tajam memotong (dimana nyeri ini memiliki

korelasi dengan nosiseptif)

7. Neuralgia : paroksismal nyeri yang menjalar sepanjang perjalanan

dari satu / lebih saraf

8. Noxious : mampu menghasilkan kerusakan jaringan

Mengobati Pasien dengan Nyeri

1. Pendekatan pengobatan

- Mengobati pasien secara total untuk mengurangi rasa sakit dan

meningkatkan kualitas hidup

- Sasaran pengobatan nyeri untuk tanda dan gejala yang spesifik

2. Obat, yang harus diperhatikan :

- Tinggi efikasi ( mujarab gitu)

- Toleransi baik

- Konsentrasi tinggi pada sisi yang cedera

- Konsentrasi plasma

- Spesifik

- Onset cepat dan durasi yang lama

- Kurang / tidak ada efek samping

- Mudah digunakan

- Harga

Tangga Analgesik dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)

Terapi Farmakologi

1. NSAID (obat anti inflamasi nonsteroid)

2. Antidepresan

3. Asetaminofen

4. Kortikosteroid

5. Muscle relaxan


6. Kolkisin

7. Opioid

8. AED

Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Untuk Medikamentosanya :

1. Terapinya

2. Homeostasis

3. Hepar

4. Ren (ginjal)

5. GIT (sistem gastronintestinal)

6. Auditori (pendengaran)

7. Kehamilan

8. Tekanan darah

Terapi Obat Analgesik

1. Analgesic non-opioid, tuk nyeri ringan

Tidak memberi efek ketergantungan secara fisik dan toleransi.

Berubah menjadi analgesia aditif ketika dikombinasikan dengan

opioid. Contoh: NSAIDS, Acetaminophen

2. Analgesic opioid, tuk nyeri menengah/sedang

Contoh: codein, propoxyphene, tramadol, hydrocodone, oxycodone

(dalam kombinasi dengan non opioid).

3. Untuk manajemen nyeri berat.

4. Bisa diberikan morphin, methadone, fentanyl, hydromorphone,

meperidin, dan oxycodone.

5. Analgesic adjuvant

Seperti obat anti-epilepsi, anti-depresan, antihistamin, amfetamin,

steroid, benzodiazepine, sympatholytics, antispasm, neuroleptics.

Acetaminophen

Mempunyai efek anlgesik antipiretik, digunakan untuk nyeri akut.

Memiliki efek central dan perifer (inhibisi COX(H) dan neutrofil(NO)).

Insidensi trauma musket

Terjadi 70-80% pada pasien multitrauma, baik itu tumpul atau

penetrasi. Luka pada ekstremitas atas jarang mengancam nyawa akan

tetapi dapat menyebabkan kecacatan jangka panjang. Luka berat pada

ekstemitas bawah umumnya dapt menyebabkan kehilangan darah

yang significan. Luka di region femur dan pelvis dapat mengancam

jiwa.

Insidensi/Mortalitas/Morbiditas

Masalahnya tidak hanya terletak pada luka ditulang. Luka lain yang

dapat disebabkan oleh luka tulang :

1. Jaringan lunak 3. Sistem Saraf

2. Vascular 4. Penurunan Fungsi

Strategi Pencegahan

Dapat berupa :

1. Sports training (latihan olahraga)


2. Seat belt use (pake sabuk pengaman)

3. Child safety seat use (pake tempat duduk khusus anak2 di mobil)

4. Airbag use (pake kantung udara – mungkin yg ad mobil maksudnya)

5. Gun safety and education (edukasi dan keamanan senjata)

6. Motorcycle education and protective equipment (edukasi

pengendara motor dan alat2 perlindungan)

7. Fall prevention (cegah kejadian jatuh), dll Fungsi Sistem Musket

Ada 5 fungsi dari sistem musket yaitu sebagai pendukung, pelindung

organ vital, pergerakan/locomotion, produksi RBC (sel darah merah),

dan penyimpanan mineral-mineral.

Struktur Penyusun Sistem Musket

1. Sendi 4. Tendon

2. Otot 5. Ligamen

3. Tulang 6. Kartilago (tulang rawan)

Fraktur

Merupakan putusnya kontinuitas tulang. Dibagi menjadi:

1. Fraktur tertutup

Masih diliputi oleh kulit

2. Fraktur terbuka

Luka melebar dari permukaan tubuh ke tempat fraktur.

Dihasilkan oleh tulang atau objek lain yang menyebabkan fraktur.

Rawan akan infeksi dan ujung tulang tidak kelihatan

Mekanisme Luka

1. Direct/langsung

2. Patahan terjadi pada titik impact.

3. Indirect/tidak langsung

4. Daya ditransmisikan sepanjang tulang. Luka terjadi pada beberapa

tempat yang dengakat dengan titik impact. Femur, hip, dan fraktu

pelvis berhubungan dengan benturan keras di lutut.

5. Twisting

6. Ekstremitas distalis tidak berubah, terjadi rotasi bagian proksimal,

robekan sehingga terjadi fraktur. Biasanya terjadi saat bermain

sepak bola atau kecelakaan udara.

7. Avulsion

8. Otot dan tendon unit beserta fragmen tulang yang melekat

tertarik dan terlepas dari permukaan tulang.

9. Stress

10. Terjadi pada kaki secara tidak langsung seperti saat berlari dan

berjalan.

11. Pathological

Akibat dari fraktur oleh daya yang kecil.

Etiologi: kanker dan osteoporosis.

Masalah yang Berhubungan Dengan Cedera Musket

1. Hemorrhage/perdarahan


2. Interupsi suplai darah

3. Disabilitas

4. Instabilitas

5. Luka jaringan lunak

Komplikasi yang Berhubungan Dengan Fraktur

1. Hemorrhage

- Dapat terjadi pada 2 jam pertama.

- Di tibia/fibula(500 ml), femur(500 ml), dan pelvis(2000 ml).

2. Interupsi suplai darah

- Kompresi pada arteri sehingga menurunkan denyut distal,

menurunkan hasil balikan vena.

3. Disabilitas

- Menghilangkan fungsi sensorik dan motorik akibat dari perfusi

jaringan yang inadequate dan cedera saraf langsung.

4. Luka Spesifik

- Dislokasi, amputasi/avulse, luka tabrakan/trauma jaringn lunak.

5. Sprain/terkilir

- Robeknya ligament yang mengelilingi sendi.

6. Strain

- Penarikan/pelebaran otot/tendon yang berlebihan.

Penilaian Musket

Kemungkinan:

1. Luka/kondisi yang mengancam nyawa, termasuk trauma musket

yang membahayakan.

2. Luka pada ekstremitas/mengancam jiwa dan trauma musket

sederhana.

3. Trauma musket yang dan tidak mengancam kehidupan/luka pada

alat gerak.

4. Hanya terisolasi, tidak mengancam jiwa

Penilaian Awal dilakukan ABCD, lalu manajemen faktor-faktor

pengancam nyawa, jangan terlalu lebay pada luka trauma yang

mengancam nyawa/ ekstremitas, dan jangan teralihkan dgn hal-hal

(cedera) besar tapi gak nyebabin cedera muskuloskeletal yang

mengancam nyawa / muskuloskeletal.

6 P dalam penilaian musket:

1. Pain (palpasi, pergerakan, konstan)

2. Pallor (kulit pucat dan capillary refill time rendah)

3. Paresthesia (sensasi tertusuk jarum a.k.a kesemutan)

4. Pulse (berkurang/hilang)

5. Paralysis

6. Pressure

Penilaian muskuloskeletal

Dalam penilaian muskuloskeletal, cedera varkular harus dicurigai pada

semua kasus fraktur ataupun dislokasi. Penilaian dapat dilakukan

dengan 5P, yaitu:


- Pain (nyeri)

- Pallor (pucat)

- Pulselessness (denyut nadi tidak teraba)

- Paresthesias (baal)

- Paralisis (terjadi kelumpuhan anggota gerak/sulit digerakkan)

Riwayat cedera yang ada

Dapat digambarkan melalui beberapa pertanyaan berikut;

a. Dimana lokasi sakit itu dirasakan?

b. Apa yang terjadi? Dalam posisi apa bagian tubuh itu saat kejadian?

c. Apakah ada dampak langsung?, dan

d. Apakah sebelumnya pernah mengalami trauma atau fraktur?

Dan yang paling penting, ada palpasi dan inspeksi

1) Pembengkakan/Ecchymosis

Perdarahan atau terdapat cairan pada dearah trauma

2) Deformitas/pemendekan bagian tubuh

Bandingkan dengan ekstremitas yang lainnya, pemendekan bagian

tubuh yang fraktur biasanya dikarenakan terjadi overlap pada

tulangnya, tapi kalo jadi lebih panjang, itu karena terjadi distraksi.

3) Kecacatan

Adanya gerakan tetap tidak menutup kemungkinan adanya fraktur,

mungkin waktu dipalpasi/inspeksi, walaupun ekstremitas masih

bisa gerak, bukan berarti gak fraktur, bisa jadi ada fraktur juga.

4) Kelembutan (tenderness)

Menggunakan dua titik fiksasi ekstremitas dengan palpasi

menggunakan tangan yang lain. Permukaan kulit yang lembut

biasanya menunjukkan lokasi cedera

5) Krepitasi

Termasuk sensai yang mengganggu, dihasilkan oleh gesekan tulang

satu dengan tulang lainnya. Jangan paksa melakukan gerakan – kira

kira seperti itu

6) Tulang yang terbuka

Fraktur dapat terbuka tanpa tulang yang terbuka/terlihat

7) Bahaya utama bukanlah pada tulang , tapi lebih kepada struktur

neurovascular di sekitar tulang

8) Distal to injury, yang dinilai;

warna kulit, temperatur kulit, sensasi, dan fungsi motorik, tapi kalo

gak yakin, bisa dibandingkan dengan ekstremitas yang lain, atau

kalo ragu2, bidai!, karena cedera dalam bidang ortopedi memiliki

prioritas yang rendah pada kebanyakan kasus trauma, tidak semua

jenis fraktur ditemukan di lapangan (di tempat kejadian).

9) Long board (gak ngerti maksudnya apaan?)

Bidai setiap tulang dan sendi, gak boleh buang waktu, dan mesti

fokus pada kondisi kritis.

Manajemen – Umum

1. Immobilisasi Objektif

Mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf/ pembuluh darah


Mengurangi pendarahan dan edema

Menghindari terjadinya fraktur terbuka

Mengurangi nyeri

Imobilisasi awal pada fraktur tulang panjang penting dalam

mencegah emboli lemak

2. Prinsip-Prinsip Manajemen Fraktur

Membidai sendi, sendi atas dan bawah (dua sendi yg berdekatan)

Membidai hingga ke bagian akhir tulang –maksudnya sampai

bagian akhir tulang yang terkena fraktur-

Tutup secara longgar pada bagian fraktur yang terbuka. (jangan

terik-terik)

Lakukan penilaian neurovascular sebelum dan sesudah membidai.

Mempertahankan bentuk/posisi normal jika mungkin

Mengurangi angulasi/pembentukan sudut pada daerah fraktur

Posisi dari fungsi

Mengatasi nyeri

3. Pembidaian Tubuh

Dalam keadaan pasien yang mendesak, seluruh tubuhnya

distabilkan dengan menggunakan sebuah papan panjang

Fraktur ekstremitas bawah dapat dibidai dengan satu papan

panjang

4. Penanganan nyeri

Hindari manajemen nyeri sampai cedera kepala atau cedera

toraks selesai diatasi.

Sesuai untuk cedera muskuloskeletal yang terisolasi (fraktur /

keseleo / dislokasi)

Kurang Dimanfaatkan

Morfin sulfat dititrasi untuk menghilangkan rasa sakit tanpa

mengurangi Tekanan Darah yang cukup dan ventilasi

Dislokasi

Dislokasi terjadi apabila ada pergeseran ujung tulang dari permukaan

artikulasi pada sendi. Nyeri atau tekanan adalah gejala yang paling

umum dirasakan dan tanda utamanya adalah deformitas serta dapat

mengalami penurunan gerak dari sendi. Saraf dan pembuluh darah

lewat sangat dekat dengan tulang sehingga memungkinkan terjadinya

tekanan pada struktur ini. Pemeriksaan distal yang penting; adanya

denyut nadi, kekuatan denyut nadi, dan sensasi

Manajemen dislokasi

Prinsip fraktur / manajemen dislokasi

1) Biasanya dibidai pada posisi cedera

2) Penilaian neurovaskular sebelumnya, setelah itu baru

pembidaian

3) Upaya penataan kembali dislokasi jika;

sirkulasi distal terganggu


transportasi yang panjang

4) Hentikan penataan kembali jika nyeri meningkat secara

signifikan atau penolakan ditemui

5) Imobilisasi proksimal. Sendi bagian distal dan tulang

6) Analgesia, aplikasi yang dingin dimungkinkan

Terkilir

Peregangan atau robeknya ligamen di sekitar sendi yang terjadi ketika

sendi terpelintir diluar jangkauan normal gerak. Paling umum yang

sering adalah pergelangan kaki (ankle).

Penanganan terkilir

1) Karakteristik

- Nyeri - Pembengkakan

- Kelembutan - Perubahan warna

2) Biasanya tidak dimanifestasikan dengan deformitas yang nyata

3) Dapat kompresi dengan es, elevasi, immobilisasi

4) Jika ragu, bidai

5) Pertimbangkan juga analgesia

Ketegangan/kejang / sprain

Robek, peregangan unit musculotendonous. Terjadi kekejangan dan

nyeri pada gerakan aktif, biasanya tidak ada deformitas, pembengkakan.

Nyeri terasa pada gerakan aktif, makanya hindari gerakan aktif jika

terjadi ketegangan, terutama pada sendi penyangga berat tubuh.

Penanganan Cedera Otot Minor

1) Aplikasi kompres dingin/panas

- Kompres dingin yang terbaik jika dalam 48 jam pertama, untuk

mengurangi pembengkakan

- Kompres panas yang terbaik jika setelah 48 jam, untuk

meningkatkan sirkulasi

- Tidak ada aplikasi langsung ke jaringan lunak

- Bungkus dengan handuk atau kain kasa

2) Perawatan yang Lain

- Apakah imobilisasi / pembidaian diperlukan?

- Apakah X-ray dibutuhkan?

- Apakah diperlukan tindakan MD? Kunjungan ED?

- Apa jenis transportasi yang dibutuhkan?

Referensi : Buku - Buku neurologi dan ortopedik

Slide kuliah mekanisme nyeri

Selesai juga tentang mekanisme nyeri pada sistem muskuloskeletal.. maaf

kalo ada kesalahan (mohon koreksinya)..

Masih semangat?? Ayo lanjut ke LBP..!!


Mengapa Nyeri Pinggang Bawah menjadi penting untuk di bahas? Ini dia

alasan-alasannya..

Nyeri pinggang (NP) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting pada semua negara.

Dinegara-negara industri, prevalensi NP termasuk yang tertinggi dan

paling membebani masyarakat.

Pada usia kurang dari 45 tahun, NP menjadi penyebab kemangkiran

yang paling sering, penyebab tersering kedua kunjungan ke dokter,

urutan ke-lima MRS dan masuk dalam tiga besar tindakan pembedahan.

Pada usia antara 19 sampai 45 tahun, yaitu periode usia yang paling

produktif, NP menjadi penyebab disabilitas yang paling tinggi.

Nah ini dia piramida nya.. Bisa

diliat kan, kalo yg konsul ke

dokter umum (calon=kita) tuh

jumlahnya banyak, maka kita

(dokter umum maksudnya)

musti tau penangannya

dengan bener...

Definisi

Jadi, Nyeri itu adalah suatu persepsi, (bukan sesuatu yang

dirasakan/sensasi sebenarnya), sama halnya dng penglihatan &

pendengaran. Nyeri adalah subyektif, sering sulit dideskripsikan dan tidak

ada pengukuran yg obyektif utk mengukur nyeri. Pada umumnya derajat

nyeri diukur dengan menggunakan skala tertentu yg disebut visual

analoque scale (VAS). Kata dokternya sc, kita kasih tau ke pasiennya skala

antara 0-10, di mana 0 tuh nyeri yang paling ringan yang pernah dirasakan,

dan 10 nyeri paling hebat. Si pasien disuruh untuk nentuin rasa nyerinya

itu di angka berapa (ini ditentuin pas kita lagi anamnesis loh..).

Kalo menurut International Assosciation for study of Pain (IASP)

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yg tidak menyenangkan

yg berhubungan dng kerusakan jaringan atau potensial akan menyebabkan

kerusakan jaringan.

Klasifikasi Nyeri

Ada beberapa klasfikasi nyeri di slide kuliah LBP ini, sebenarnya

udah dibahas pas kuliah Nyeri pada sistem muskuloskeletal, tapi rasa tidak

masalah kalo kita ulang lagi. Tapi, pembagiaannya ndak di tulis jelas, kalo

ane ndak salah ingat nyeri di klasifikasikan berdasarkan:

Durasi lamanya. Kalo berdasarkan durasi dia ada tiga, akut, subakut

dan kronik. Sebenarnya yang cuman dijelasin akut sama kronik (karena

LOW BACK PAIN


susah juga nentuin nyerinya termasuk subakut atau bukan, tapi bisa diliat

dari patokan waktunya)

Nyeri akut merupakan respon fisiologis dan bersifat protektif untuk

menyelamatkan diri bila menghadapi stimulus akut bila stimulus

menimbulkan kerusakan jaringan. Umumnya nyeri akan mereda

dalam beberapa hari minggu. Durasi sampai 7 hari (kata dokternya

antara 7-14 hr itu masih tergolong akut)

Nyeri Subakut. Di slide bilang 7 hari – 3 bulan , tapi dokternya

bilang kalo dalam praktik klinis yang subakut antara 2 minggu – 1

bulan

Nyeri kronik. Bila nyeri telah berlangsung lebih dari 3 bulan, yg

merupakan proses patologik dan tidak protektif lagi. (di bilangnya

sih lebih dari 1 bulan juga udah termasuk kronik).

Berdasarkan tempatnya

Nyeri perifer adalah nyeri yg berasal dari otot, tendon atau pd saraf

perifer itu sendiri. Nyeri yang berasal dari saraf perifer (misal

karena trauma pada saraf) disebut nyeri neurogenik.

Nyeri sentral berasal dari kelainan primer sistem saraf pusat,

misalnya jejas korda spinalis, sklerosis multipel, strok dan epilepsi.

Berdasarkan penyebabnya

Nyeri Nosiseptif. Nyeri akibat trauma jaringan

Nyeri Neuropatik. akibat adaptasi sekunder terhadap jejas (terjadi

gangguan fungsi atau perubahan patofisiologi pada saraf)

Nah, di slide 10 ini ada bagan mengenai mekanisme pelepasan mediator

radang yang menimbulkan nyeri.. (kurang paham juga, kalo ad salah

koreksi sndri ya.. )

Pada saat jaringan tubuh mengalami jejas, maka tubuh akan

merespon dengan adanya peradangan atau bahasa kerennya Inflamasi.

Peradangan ini diawali dengan dikeluarkannya mediator inflamasi seperti

kinin, histamin, H+ dan 5-HT (yang diproduksi oleh platelet), nah mediator

ini akan mengaktifkan nociseptor (reseptor nyeri) sehingga kita bisa

merasakan nyeri. Ternyata mediator kinin ini juga menginduski si

polimorfonuklear dan makrofag untuk melepaskan mediatornyanya lagi,

makrofag dengan TNF-α, dan PMN dengan Prostaglandinnya. Akibatnya

adanya TNF-α, maka di lepaskan la IL-6 dan IL-8, IL-6 akan menginduksi di

lepaskannya IL-1 sehingga menyebabkan siklooksigenase-2 meningkat

akibatnya juga menyebabkan diproduksinya PG nociceptor rasa

nyeri. Sebenarnya COX-2 ini ada di vaskular (fibroblas) yang akan

dilepaskan jika ada jejas pada jaringan, akibatnya ia bisa mempengaruhi

(atau apa la istilahnya) si NGF (Nerve Growth Factor), dari NGF kemudian

menginduksi si sel mast utk memproduksi histamin, karna ada si histamin

balik lagi deh ke siklus sebelumnya. Nah, si IL-8 juga sama, dia

mengaktifkan saraf simpatis sehingga di keluarkan PG. (mudah2an ngerti

yak.. :p)


Kalo di slide sebelumnya jelasin bagaimana mekanisme mediator

nyeri di lepaskan hingga “hinggap” di nociceptor, di slide ini dijelasin

mengenai transfer sinaptik sinyal nyeri dalam korda spinalis, istilahnya sc

mungkin bagaimana sinyal nyeri tersebut bisa diinterpretasikan di otak

(melalui korda spinalis), sehingga muncul persepsi nyeri (yang

berhubungan dengan emosi).

Dimulai dari saraf aferen perifer, ketika terjadi peradangan maka

COX-1 dan COX-2 akan dilepaskan masing-masing siklooksigenase

melepaskan mediator seperti PGD(2), PGE(2), PGF(2alpha) and PGI(2),

mediator ini ditangkap sama reseptornya EP1, EP3, EP4 & IP. Selain itu

bradikinin juga dilepaskan dan ditangkap oleh reseptornya di saraf aferen

perifer ini. Setelah itu, sinyal nyeri akan diteruskan dorsal root sensory.

Disini juga terjadi binding antara prostaglandin denga reseptornya yaitu DP

dan EP2 (baik di saraf aferen perifer maupun di dorsal root, jumlah COX-

2nya banyak). Akhirya sinyal di transfer ke sentral spinal cord hingga

dihasilkan interpretasi nyeri. (sekali lagi, mudah2an ngerti yak.. sambil lihat

bagan nya aja.. )

Nb: PGD(2), PGE(2), PGF(2alpha) and PGI(2) = jenis-jenis prostaglandin

EP1, EP3, EP4 & IP = jenis reseptor, EP1 (prostaglandin E reseptor 1)

Nyeri Pinggang

Akhirnya kita sampai pada materi intinya, Nyeri pinggang. Nyeri

pinggang adalah Nyeri yang dirasakan di daerah pinggang, dapat

merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler, atau keduanya. Nyeri dapat

terujuk ke daerah lain Atau nyeri yang berasal dari daerah lain dapat

dirasakan di daerah pinggang (referred pain).

Tambahan : Nyeri pinggang bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang di

rasakan pada bagian pinggang bawah,di sebabkan oleh kelainan

sistem muskuloskeletal,sistem neuromuskular, vaskular, viseral, dan

psikogenik. NPB adalah simptom, bukan diagnosis (penyakit). Sejak

kita belajar berdiri dan berjalan kita sudah beresiko mengalami NPB.

Penyebab dari NPB tidak diketahui. NPB bisa terjadi lokal, radikular,

atau keduanya, serta dapat disebarkan ke bagian lain dan sebaliknya,

atau nyeri pada bagian lain bisa disebarkan ke pinggang bawah.

Anatomi Tulang Belakang

Dibagi menjadi otot-otot yang melekat di dekat tulang belakang

(vertebra) dan tulang belakangnya.

Otot. Ada otot yang panjang yang berfungsi untuk pergerakan dan

otot-otot pendek untuk stabilisator. Beberapa otot yang ada di bagian

punggung anatara lain Iliocostalis cervicis, Longissimus capitis, Longissimus

cervicis, intertransversari, Multifidus, Spinalis cervicis, Iliocostalis thoracis,

Iliocostalis lumborum, Spinalis thoracis, Longissimus.

Tulang Belakang. Terdiri dari banyak 139 sendi, 24 diskus. Banyak

bursa, ligamen dan otot. Pada vertebra yang sehat, sendi facet dan diskus

tersusun vertikal, terangkai oleh sistem ligamen yang mendukung

alignment pada pergerakan batas-batas aman.


Tambahan : Bagian bergerak pada tulang belakang dinamakan

segmen junghans, yang terdiri dari diskus intervetrebralis, korpora,

sendi faset, ligamentum, foramen intervertebralis, kanalis verterbralis,

dan otot paravertebralis. Ketika tulang belakang bergerak, tiap elemen

yg terdapat di segmen ini akan berperan aktif. Sebagai contoh, ketika

kita membungkuk (fleksi), hubungan antara si faset ini terangkat dan

meregang, sementara diskus akan tertekan. Penambahan beban akan

menyebabkan kompresi terhadap nukleus pulposus. Gerakan fleksi,

ekstensi, dan rotasi secara berlebihan juga dapat mengganggu

nukleus. Selain bantalan sendi juga terdapat ligamen sebagai

stabilisator pasif yaitu ligamen longitudinal posterior, ligamen

longitudinal anterior, ligamen flavum, ligamen transversalis, dan

ligamen interspinalis.

Ini fungsi masing-masing bagian tulang belakang.

Cervical: kapasitas weight-bearing rendah.

Sendi atlanto-axial dan sendi facet: untuk

memfasilitasi mobilitas

Toraks: terfiksasi sendi kostovertebral

Lumbal: menerima beban tubuh bagian atas

DISKUS

Nah, di tulang belakang ini kan, kita kenal yang namanya DISKUS. Apa sc

diskus itu dan apa pentingnya? Ini penjelasannya..

Diskus itu adalah suatu bantalan fibrocartilaginous (tulang rawan

fibrosa, masih ingatkan histonya?), tersusun oleh air, kolagen dan

proteoglikan (PG). Substansi PG ini penting karena dapat menarik dan

menahan air. Diskus ini tersusun oleh suatu annulus fibrosus dan sebuah

nucleus pulposus.

Fungsinya si Diskus adalah meredam kejutan perubahan beban berat

yang berlebihan maupun pada aktivitas normal pada spinal dan Diskus

memungkinkan beberapa pergerakan vertebra seperti ekstensi dan fleksi.

Anulus Fibrosus

Kalo yang ini merupakan struktur mirip ban radial yang kuat dan

membentuk lamela; lembaran serabut kolagen konsentrik. Annulus

fibrosus melingkupi nucleus pulposus. Nucleus pulposus mengandung

bahan mirip jel yang tahan thdp kompresi. Jumlah air dalam nukleus

bervariasi tergantung aktivitas.

Cek aja gambarnya...

Nah, Huruf A di situ adalah Nerve/spinal cord dan sheath (dura) yang

merupakan Jaringan sensor nyeri pada tulang belakang. Saraf tulang

belakang ini mempunyai Cabang serat saraf besar yang menuju tungkai

A


bawah dan tungkai atas dan Cabang serat saraf kecil yang mempersarafi

tulang belakang. Di lindungi oleh Sepasang otot punggung (erector spinae),

tulang, ligamen, dan sendi

Penyebab Nyeri Pinggang

Mekanikal/degenerative. Misalnya dari Otot & ligament, Diskus atau

ada Kompresi saraf atau cauda equina

Peradangan. Misalnya, Ankylosing spondylitis, Rheumatoid arthritis

(jarang)

Infeksi. Misalnya, Bacterial osteomyelitis, Tuberculous osteomyelitis,

Epidural abscess

Neoplasma. Misalnya, Myeloma multiple, Kanker (sekunder/primer)

Penyakit tulang. Misalnya, Osteoporosis, Osteomalacia, Penyakit Paget

Lain-lain. Ginekologik, Neurologik, Ginjal dan Vascular ‘claudication’.

Oke, mari kita pelajari cara menegakkan diagnosis nyeri pinggang..

Yang pertama, anamnesis. Nah, selama proses anamnesis yang mesti kita

tanyain adalah

1. Onset nyeri alias kapan rasa nyeri pasien biasanya muncul. Contoh :

setiap hari atau pada saat beraktivitas

2. Lokasi nyeri, bisa di tempat yang spesifik atau rasa nyerinya menjalar

(mungkin nyeri neuropatik)

3. Tipe dan karakter nyeri alias gimana rasa nyerinya, tajam atau tumpul

4. Faktor yang memperberat dan meringankan.

Misalnya makin sakit kalo naik turun tangga (faktor yang

memperberat), dan agak mendingan kalo istirahat (faktor

memperingan)

5. Riwayat medis, si pasien itu pernah menderita sakit apa, atau pernah

punya riwayat trauma gak.

6. Stressor psikososial di rumah atau tempat kerja

Tanda-tanda yang mesti diperhatikan selama melakukan anamnesis yaitu

1. Usia pasien lebih dari 50 tahun

2. Adanya demam (kemungkinan penyakitnya sistemik)

3. Terjadi penurunan berat badan (tanda penyakitnya bersifat sistemik)

Yang kedua, pemeriksaan fisik. Kalo tadi kan kita nanya2 pasien, sekarang

kita periksa pasiennya langsung. Yang mesti diperiksa adalah

1. Intensitas nyeri, pakai skala analog visual (visual analog scale /VAS)

2. Pemeriksaan tulang belakang yang meliputi

a. Observasi postur (lordosis, kifosis, skoliosis) dan gaya berjalan

b. Palpasi, range of motion (ROM)

c. Tes mobilitas

3. Pemeriksaan neurologi

4. Pemeriksaan abdomen, pelvis dan rektum *tambahan dari buku IPD (kalo mo baca dgn bahasa resminya di IPD ya..),

gaya berjalan ada banyak, diantaranya:

1. Antalgic gait : jalan sambil nahan sakit


2. Tredelenburg gait : panggul turun saat jalan (normalnya kan panggul

naik pas fase swing)

3. Waddle gait : gaya berjalan tredelenburg bilateral sehingga pasien

akan berjalan dengan pantat bergoyang.

4. Gaya berjalan paraparetik spastik : tungkai mengalami fleksi dan

ekstensi secara kaku dan jari2 kaki mencengkeram kuat

5. Gaya berjalan paraparetik flaksid : jalannya jinjit

6. Hemiparetic gait : tungkai yang parese (sakit) akan digerakkan ke

samping, lalu diayunkan kedepan (jalannya setengah lingkaran)

7. Cerebelar gait / broad base gait : jalannya terhuyung-huyung

8. Parkinson gait : langkah kaki pendek2, perlahan, setengah diseret,

dan tertatih-tatih.

9. Scissor gait : kedua tungkai bersikap genu valgum sehingga lutut yg

satu berada bergantian di depan lutut yang lainnya

Yang ketiga, pemeriksaan neurologik yang meliputi :

1. Tanda rangsang meningeal. 3 metode yang digunakan, yaitu

a. Straight leg raise test (SLR)/ Lasegue untuk mengetahui adanya

gangguan di radiks saraf lumbal 5 atau sakral

b. Reversed lasegue untuk mengetahui adanya gangguan di radiks

lumbal atas.

c. Sitting knee extension untuk mengetahui adanya lesi ischiadicus

2. Tes motorik

3. Tes sensorik

4. Tes otonom

5. Tanda patrick untuk melihat lesi coxae dan tanda kontra patrick untuk

melihat lesi sakroiliaka

Yang keempat, pemeriksaan motorik. Yang mesti dinilai adalah

1. Cara berjalan : normal, pincang atau diseret

2. Kekuatan motorik yang meliputi pemeriksaan

a. M. Quadriceps yang dermatomnya di lumbal 2 - lumbal 4

b. Dorsofleksi kaki (pake M.tibialis anterior) yang dermatomnya di

lumbal ke 4-5

c. Ekstensor jempol kaki dengan dermatom di lumbal ke 5

d. Plantarfleksi kaki dengan dermatom di sakral 1 - sakral 2

e. Dll.. *di sobotta dan neuroanatomi snell ada ngebahas tentang

dermatom secara lengkap..

*Apa fungsinya kita tau dermatom? Jadi misalnya ada gangguan

gerak buat dorsofleksi kaki (prime mover dorsofleksi kaki =

m.tibalis anterior), jadi kita tahu lesinya di lumbal ke 4-5

Yang kelima, pemeriksaan penunjang yang meliputi :

1. Neurofisiologik , diantaranya : (*maaf gak dijelasin satu2, soalnya agak

kurang ngerti juga ttg pemeriksaan saraf ini)

- NCV (nerve conduction velocity)

- Needle EMG (electromyogram)

- Somatosensory evoked potential


2. Radiologik, yaitu :

- Foto polos lumbosakral

- CT-Scan, MRI, Mielo-CT

3. Laboratorium

- LED (laju endap darah), CRP (C-reactive protein), DPL, urinalisa

(pemeriksaan urin)

Indikasi untuk pemeriksaan radiologik dengan foto polos adalah

1. Usia pasien lebih dari 50 tahun

2. Ada defisit motorik

3. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

4. Ada dugaan ankylosis spondilitis

5. Riwayat penyalahgunaan obat dan alkohol

6. Adanya riwayat kanker

7. Suhu tubuh lebih dari 37,5oC

8. Tidak ada perbaikan / kesembuhan dalam 1 bulan

Mari kita bahas tentang beberapa jenis nyeri pinggang..

1. Nyeri pinggang sederhana / non spesifik

- Merupakan bentuk nyeri pinggang tersering (85%)

- Akibat stres postural dan mekanikal pada spinal dan struktur

paraspinal

- Mengenai usia 20-55 tahun (usia produktif)

- Pasien tampak sehat, prognosis baik, 90% sembuh dalam 6 minggu

- Kelainan yang mendasari timbulnya nyeri ini adalah

Jejas jaringan lunak, yaitu : otot, tendon, ligamen, saraf

Sprain dan strain

Spasme otot (kekakuan otot)

- Nyeri timbul di daerah lumbosakral, bersifat mekanikal

- Nyeri bervariasi dengan aktivitas fisik, memberat dengan

pergerakan

- Nyeri pada bokong, paha, dan menjalar ke kaki yang bersifat non-

dermatom

- Nyeri berkurang dengan berbaring dengan posisi panggul dan lutut

difleksikan

- Pemeriksaan neurologi normal

- Radiologi : non spesifik (gak ada gambaran khas dari nyeri

punggung ini)

- Tatalaksana konservatif :

Edukasi pasien :

Prognosis yang baik untuk kesembuhan

Aktivitas fisik ringan tidak membahayakan

Aktivitas fisik terkontrol, latihan

Terapi obat

Yang dianjurkan : NSAID (buat ngilangin rasa nyeri)

Optional (boleh iya, boleh nggak) : muscle relaxant, opioid

selama kurang dari 2 minggu

Yang tidak dianjurkan : opioid lebih dari 2 minggu, steroid

oral, antidepresan


Fisioterapi

Menurut WHO, ada urutan pemberian obat pengurang nyeri (analgesik)

sesuai kadar nyerinya yaitu

2. Nyeri Pinggang dengan Tanda Neurologi (Nyeri Pinggang Mekanikal)

- Penyakit yang menimbulkan rasa nyeri pinggang akibat gangguan

saraf, diantaranya

a. HNP (herniasi nukleus pulposus)

b. Spondilolistesis

c. Spondilolisis

d. Spinal stenosis

- Nyeri menjalar ke kaki atau jari kaki

- Adanya mati rasa dan paraesthesia (kesemutan)

Pada distribusi = distribusi saraf skiatika

- Pemeriksaan SLR sering positif

Dengan tanda-tanda neurologis terlokalisasi

- Prognosis umumnya cukup baik

50% sembuh dari serangan akut dalam 6 minggu

Perbandingan nyeri pinggang mekanikal pada beberapa penyakit :

Strain otot

Spondilo-listesis

Hernasi diskus

OA Stenosis

spinal Usia 20-40 20-30 30-50 Diatas 50 Diatas 60

Pola nyeri

- Lokasi

awal

- Onset

- Berdiri

- Duduk

- Fleksi

- Ekstensi

- SLR/

laseque

Foto polos

Pinggang

Akut

+

-

+

-

-

-

Pinggang

Perlahan

+

-

+

-

+

Pinggang

Akut

-

+

+

-

+

-

Pinggang

Perlahan

+

-

-

+

-

+

Kaki

Perlahan

+

-

-

+

+ (stres)

Sebelum bahas ttg nyeri nya, kita pelajari dulu saraf nya (yg normal)...

Sekilas tentang Saraf skiatika alias nervus ischiadicus

Saraf ini dimulai dari lumbal ke 4, lumbal ke 5, dan beberapa segmen

pertama sakrum, trus keluar melalui foramen skiatika dibawah otot

piriformis (bagian lateral paha) yang dipakai untuk ekstensi panggul dan

bagian bawah gluteus. Secara vertikal, saraf ini turun ke belakang paha dan

mempersarafi hamstring dan kaki.


Lanjut ke ischialgia (nyeri skiatika)...

- Nyeri ini biasanya timbul pada salah satu sisi tubuh.

- Biasanya nyeri ini rasanya tumpul, tajam, dan kayak terbakar.

- Nyeri intermitten (munculnya cuma kadang-kadang) mulai dari bokong

ke belakang atau samping paha, dan kaki.

- Kadang-kadang berupa tingling (rasa geli) dan kesemutan

- Duduk dan berdiri mungkin sangat nyeri dan sulit, penderita ischialgia

lebih memilih berbaring soalnya bisa ngurangi rasa sakit

- Batuk dan bersin dapat meningkatkan intensitas nyeri

Herniasi Nukleus Pulposus (HNP)

Nukleus pulposus adalah bagian yang menonjol

keluar melalui anulus fibrosus. Jadi kalo ada

herniasi, nukleus pulposusnya keluar dan kena

saraf yang ada di sekitar situ. Biasanya terjadi

pada bagian lateral kanal spinal.

HNP biasanya timbul pada usia 30-50 tahun. Rasa nyeri dirasakan saat

fleksi tubuh, faktor pemberatnya adalah membungkuk atau duduk, faktor

yang meringankan adalah berdiri. HNP ini seringkali terjadi pada diskus

intervertebralis antara lumbal ke 4 dan lumbal ke 5 (L4-L5), dan antara

lumbal ke 5 dan sakral pertama (L5-S1). Tanda klinisnya timbul adalah

hasil tes SLR/ laseque (+), ada kelemahan, refleks asimetri (antar kanan

dan kiri, refleks yang dihasilkan beda-beda).

Kan tadi udah dijelasin bahwa HNP bisa terjadi di L4-L5 dan L5-S1, dan

ternyata, gejala yang ditimbulkan beda loh....

HNP pada diskus intervertebralis L4-L5

- Timbul nyeri pada pinggang, panggul, paha lateral, dan kaki

- Ada kelemahan dorsofleksi kaki dan jari kaki

HNP pada diskus intervertebralis L5-S1

- Timbul nyeri pada paha posterior, tungkai bawah lateral, & kaki

- Ada kelemahan eversi dan fleksi plantar kaki

- Penurunan refleks tendon achilles

HNP yang berat bisa nyebabin kelemahan otot yang berat lebih

menguntungkan bila dilakukan intervensi bedah. Kelemahan otot berat

meliputi adanya kelemahan otot progresif, foot drop, kelemahan fleksi

panggul, dan ekstensor lutut.

Cara ngediagnosis HNP (standar sih...) adalah anamnesis, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang. Trus gimana terapinya? Ada 5 terapi

HNP yaitu terapi fisik, fisioterapi, obat OAINS, steroid oral, dan injeksi

epidural.

Selain 5 terapi diatas, ternyata HNP punya terapi konservatif yang

dilakukan jika tidak ada sindroma kauda equina atau defisit neurologi

progresif. Terapi awal mirip dengan terapi pada nyeri pinggang non-

spesifik. Lamanya kesembuhan + 6 bulan, kalo lebih dari 6 minggu, harus

dipertimbangkan untuk dilakukan pembedahan. Baring itu tidak


mempercepat kesembuhan, walau baring ini sendiri dapat mengurangi

rasa sakit.

Degeneratif Diskus Lumbal

Nah, ini merupakan salah satu nyeri pinggang kronik. Berarti kalo kena

yang namanya Degeneratif Diskus Lumbal ini, masa nyerinya udah lebih

dari 3 bulan atau rasa nyeri ini berulang-ulang atau dapat kambuh kembali.

Buat belajar dan supaya gak nyebut panjang-panjang, kita singkat aja jadi

DDL yah. (tapi jangan dibaca “dodol”) ini sekedar buat tambahan aja,

mau dibaca ya monggo..

Pada dasarnya, Diskus intervertebralis ini akan mengalami perubahan sifat

ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun

oleh fibrokartilago dengan matriks gelationous. Sedangkan pada orang tua

akan menjadi fibrokartilago yang padat tak teratur. Nah, pada diskus

lumbal bawah ini paling sering kena stress mekanik paling berat (disini juga

tumpuan weight bearing paling utama).

DDL ini terjadi akibat tidak adanya suplai darah pada piringan vertebra,

sehingga tidak dapat sembuh sendiri.

Pada DDL ini, bagian diskus akan kolaps atau

terbenam ke dalam suatu posisi yang stabil

(kalo di gambar, keliatan semakin

menyempit tapi strukturnya tidak bergeser).

Hal ini menyebabkan adanya penekanan ke ruang antar vertebra.

Di bagian depan sudah dijelaskan bahwa jika terjadi LBP, maka

kemungkinan terjadi suatu peradangan. Nah peradangan ini jika

menimbulkan luka (perlukaan), maka akan semakin melemahkan piringan

vertebra dan menimbulkan pergerakan mikro yang kecil-kecil. Lama-

kelamaan bisa mengiritasi daerah di sekitarnya, dan akibatnya…..timbullah

nyeri punggung.

Spinal Stenosis Spinal stenosis ini terjadi karena penyempitan kanal dalam tulang belakang

yang berisi saraf tulang belakang (penyempitan

kanal spinal). Hal ini menyebabkan saraf pada

vertebra sebelah bawah tertekan dan

menimbulkan rasa nyeri.

Kompresi pada saraf lumbosakral ini bisa

disertai keluhan atau tanpa keluhan.

Menyempitnya kanal spinal ini disebabkan oleh proses degenerasi

(hypertrophic degenerative facet) dan biasanya disertai dengan penebalan

pada ligamentum (penebalan ligamentum flavum).

**(tambahan)Biasanya, gejala klinik yang timbul adalah adanya klaudikasio

intermitten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat

maka rasa nyeri masih tetap ada.

Karakteristik spinal stenosis ini antara lain :


Terjadi pada usia >50 tahun.

Nyeri pinggang dsampai tungkai bawah, seringkali bilateral.

Nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum, seperti menikam

Factor yang memperberat adalah berjalan. Namun nyeri dapat

berkurang dengan duduk.

Tanda klinis : sedikit penurunan ekstensi tulang belakang, klaudikasio

neurogenik, ischialgia.

Nah, pada penderita spinal stenosis ini, kan terjadi penebalan

pada ligamentumnya. Makanya pada saat dia berjalan akan

terasa sangat nyeri. Karena ligament yang menebal ini dapat

menekan saraf dan membuat terasa sangat nyeri. Makaya kalo

penderita stenosis spinal ini mau berjalan, dia akan memilih posisi tubuh

membungkuk untuk menghindari terjadi penekanan saraf saat sedang

berjalan.

**Kata dokter fitri kemarin, spinal stenosis ini kebalikan dari HNP.

Kalo HNP penderita lebih enakan kalo berdiri, Kalo spinal stenosis

penderita lebih enakan kalo membungkuk.

Klaudikasio Neurogenik

Nah, tadi kan ada disinggung sedikit kalo salah satu tanda klinis untuk

spinal stenosis ini adalah klaudikasio neurogenik. Apakah itu???? Cekidot…

Klaudikasio neurogenik ini terjadi pada saat berjalan atau berdiri lama.

Laki-laki lebih sering terkena daripada wanita. Menyerang pada usia >50

tahun. terjadi secara berangsur-angsur atau sedikit demi sedikit (gradual).

Jika sudah pada tahap yang parah, akan menyebabkan penurunan

kemampuan jarak berjalan sampai tercapai zona yang aman (kalo kata

dokter fitri, penderita ini bisanya baru jalan 1meter aja udah capek, baru

jalan udah berhenti). Biasanya mampu berjalan minimal hanya 100m,

lambat laun akan menurun. (gak mampu jalan jauh-jauh).

Terapi stenosis Lumbal

Analgetik : OAINS

Fisioterapi (bisa berupa terapi panas/dingin. Misalnya dengan

menaruh kantung dingin pada punggung sehingga dapat mengurangi

nyeri).

Injeksi kortikosteroid epidural

Pembedahan laminektomi epidural

Spondilolistesis

Spondilolistesis menggambarkan suatu

pergeseran vertebra atau pergeseran

kolumna vertebralis yang berhubungan

dengan vertebra di bawahnya.

*Spondilolistesis menunjukkan suatu

pergeseran kedepan satu korpus vertebra

bila dibandingkan dengan vertebra yang

terletak dibawahnya. Umumnya terjadi pada

pertemuan lumbosacral (lumbosacral joints) dimana L5 bergeser (slip)


diatas S1, akan tetapi hal tersebut dapat terjadi pada tingkatan yang lebih

tinggi.

Pada spondilolistesis biasanya korpus vertebra (biasanya L5 tergeser ke

depan).

Spondilolistesis ini paling sering terjadi pada L4-L5. Jika tertekuknya radiks

L5 maka dapat menimbulkan nyeri radikuler.

Spondilolistesis ini paling sering terjadi pada pesien yang :

Mengangkat beban berat

Pemain sepak bola

Mengalami trauma

Nyeri dapat memberat saat beraktivitas dan ekstensi spinal dan dapat

berkurang dengan fleksi. Nyeri berkurang ketika pasien memfleksikan

tulang belakang dengan duduk. Fleksi memperbesar ukuran kanal/saluran

dengan menegangkan ligamentum flavum, mengurangi overriding lamina

dan pembesaran foramen. Hal tersebut mengurangi tekanan pada cabang

akar saraf, sehingga mengurangi nyeri yang timbul.

Dapat terjadi pada usia berapa saja, namun paling sering pada usia tua.

*Spondilolistesis mengenai 5-6% populasi pria, dan 2-3% wanita.

Diagnosis dapat ditegakkan melalui :

Anamnesis

Nyeri punggung (back pain) pada regio yang terkena merupakan gejala

khas. Umumnya nyeri yang timbul berhubungan dengan aktivitas.

Aktivitas membuat nyeri makin bertambah buruk dan istirahat akan

dapat menguranginya. Spasme otot dan kekakuan dalam pergerakan

tulang belakang merupakan ciri spesifik. Gejala neurologis seperti nyeri

pada bokong dan otot hamstring tidak sering terjadi kecuali jika

terdapatnya bukti adanya subluksasi vertebra. Keadaan umum pasien

biasanya baik dan masalah tulang belakang umumnya tidak

berhubungan dengan penyakit atau kondisi lainnya.

Pemeriksaan fisik (penjelasannya buat tambahan, biar ada yang dibaca)

*Postur pasien biasanya normal, bilamana subluksasio yang terjadi

bersifat ringan. Dengan subluksasi berat, terdapat gangguan bentuk

postur.

Pergerakan tulang belakang berkurang karena nyeri dan terdapatnya

spasme otot. Penyangga badan kadang-kadang memberikan rasa nyeri

pada pasien, dan nyeri umumnya terletak pada bagian dimana

terdapatnya pergeseran/keretakan, kadang nyeri tampak pada

beberapa segmen distal dari level/tingkat dimana lesi mulai timbul.

*Ketika pasien diletakkan pada posisi telungkup (prone) di atas meja

pemeriksaan, perasaan tidak nyaman atau nyeri dapat diidentifikasi

ketika palpasi dilakukan secara langsung diatas defek pada tulang

belakang. Nyeri dan kekakuan otot adalah hal yang sering dijumpai.

Pada banyak pasien, lokalisasi nyeri disekitar defek dapat sangat mudah

diketahui bila pasien diletakkan pada posisi lateral dan meletakkan kaki

mereka keatas seperti posisi fetus (fetal position). Defek dapat

diketahui pada posisi tersebut. Fleksi tulang belakang seperti itu

membuat massa otot paraspinal lebih tipis pada posisi tersebut. Pada


beberapa pasien, palpasi pada defek tersebut kadang-kadang sulit atau

tidak mungkin dilakukan.

Pemeriksaan neurologis terhadap pasien dengan spondilolistesis

biasanya negatif.

Pemeriksaan penunjang : foto polos pandangan lateral

*Foto polos vertebra lumbal merupakan modalitas pemeriksaan awal

dalam diagnosis spondilosis atau spondilolistesis. X ray pada pasien

dengan spondilolistesis harus dilakukan pada posisi tegak/berdiri. Film

posisi AP, Lateral dan oblique adalah modalitas standar dan posisi

lateral persendian lumbosacral akan melengkapkan pemeriksaan

radiologis. Posisi lateral pada lumbosacral joints, membuat pasien

berada dalam posisi fetal, membantu dalam mengidentifikasi defek

pada pars interartikularis, karena defek lebih terbuka pada posisi

tersebut dibandingkan bila pasien berada dalam posisi berdiri.

Terapi Spondilolistesis

Sering dokter menggunakan satu pengobatan atau kombinasi beberapa

jenis pengobatan dalam rencana terapi pada pasien, dengan pemberian

analgetik untuk mengontrol nyeri. Hal tersebut bervariasi dari pemberian

ibuprofen hingga acetaminofen, akan tetapi pada beberapa kasus berat,

NSAIDs digunakan untuk mengurangi pembengkakan dan inflamasi yang

dapat terjadi. Jadi terapi untuk spondilolistesis tingkat rendah masih

bersifat konservatif, dengan istirahat/immobilisasi pasien dan pemberian

anti-inflamasi secara bersamaan. Meskipun demikian, pada beberapa

kasus, intervensi bedah mungkin dibutuhkan.

Terapi konservatif :

Istirahat 2-3 hari

Pembatasan aktivitas penyebab stress pada lumbal (misal angkat beban

berat)

Fisioterapi

Oains

Brace/korset

Terapi pembedahan:

Intervensi bedah

o Jika ada deficit neurologic

o Terapi konservatif gagal

*Terapi pembedahan hanya direkomendasikan bagi pasien yang sangat

simtomatis yang tidak berespon dengan perawatan non-bedah dan dimana

gejalanya menyebabkan suatu disabilitas.

Jika gejala dapat secara langsung diketahui akibat dari defek pada pars

interartikularis, dan kemudian repair secara pembedahan terhadap defek

tersebut, melalui beberapa prosedur pembedahan, akan dapat

mengurangi nyeri yang disebabkan oleh defek tersebut. Tujuan terapi

adalah untuk dekompresi elemen neural dan immobilisasi segmen yang

tidak stabil atau segmen kolumna vertebralis. Umumnya dilakukan dengan


eliminasi pergerakan sepanjang permukaan sendi (facets joints) dan diskus

intervertebralis melalui arthrodesis (fusi).

Nah, selanjutnya ini ada tabel-tabel yang kalo dijelasin pake kata-kata

nanti malah tambah panjang dan bisa-bisa jadi ribet. Teman-teman bisa

baca sendiri yah.. lebih afdhol kalo dihapalin.. (siapa tahu kan ada soalnya

keluar dari tabel atau diagram ini) hehe….

Intervensi pasif :

Pendekatan secara multidisipliner

Terapi Waktu untuk berefek

Frekuensi terapi Durasi optimal

Program restorasi fungsional

4-6 minggu 2-6 kali/minggu 6-12 minggu/4 bulan

Program penguatan kerja

2-4 minggu 2-5 kali/minggu 4-6 minggu Durasi maksimum 2-3 bulan

Klinik nyeri 3-8 minggu 2-7 kali/minggu/4 minggu

Outpatient :6-12 minggu Inpatient : 3-4 minggu

Setelah itu 2-3 kali/minggu

Alur penatalaksanaan nyeri pinggang akut :


Wush… Akhirnya selesai juga kita membahas tentang Low Back Pain alias

Nyeri Pinggang Bawah. Maaf yah teman-teman kalo bahasannya tidak

begitu lengkap. Mudah-mudahan dapat dipahami…

Selamat belajar…. Semangat buat sumaif 2…….

GenderMan 2010.. BISA… !!!!!

Referensi : Buku-buku neurologi dan buku ortopedik

Slide Kuliah Low Back Pain

Pada sistem muskuloskeletal biasanya dibutuhkan pemeriksaan

penunjang untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit maupun kelainan

seperti pemeriksaan radiologi (pencitraan). Modalitas pencitraan pada

sistem muskuloskeletal antara lain :

1. Konvensional radiografi (foto polos)

Foto polos memberikan evaluasi yang cepat untuk menilai trauma

(fraktur), penyakit sendi, keselarasan tulang, dan tumor tulang. Foto

polos memberikan gambaran yang menyeluruh dan detail struktur

tulang yang baik. Foto polos merupakan evaluasi radiologi awal untuk

dilakukan pemeriksaan radiologi yang lebih canggih. Foto polos

memerlukan 2 posisi atau lebih.

Yang harus dinilai pada foto polos ada 4, yaitu:

a. Jaringan lunak c. Trabekulasi

b. Korteks d. Sendi

:oPada sistem musket biasanya yang digunakan adalah foto polos :o

2. Tomografi komputer (CT scan)

CT scan sangat baik untuk menilai fraktur dan perluasan dari kelainan

tulang ke jaringan lunak ataupun ke rongga medulla. Selain itu juga

dapat menilai kelainan tulang intramedullar.

Foto polos dan MRI lebih efektif daripada CT scan.

RADIOLOGI


3. MRI (magnetic resonance imaging)

MRI memberikan gambaran jaringan lunak dan resolusi yang baik

untuk pencitraan musculoskeletal dan diterapkan untuk menilai soft

tissue mass, tumor tulang, penyakit sendi dan kelainan sumsum

tulang.

4. Kedokteran nuklir (bone scan)

Bone scan dapat digunakan untuk deteksi dini osteomyelitis, stress

fracture, osteonecrosis, tumor tulang dan metastasis. Bone scan

sangat sensitif tetapi tidak spesifik (ga terlalu ngerti yang neh,, ntr cari

lg y~ hehe). Bone scan dapat menilai seluruh tulang.

5. Arthrografi

Pencitraan sendi dengan menyuntikkan zat kontras

6. Ultrasonografi

Untuk menilai superficial soft tissue tumor, sendi, dan tendon.

Trauma pada musculoskeletal dapat terjadi pada tulang yang dapat

menyebabkan fraktur pada tulang tersebut, cedera pada ligament, dan

kerusakan kartilago sela sendi.

Untuk evaluasi fraktur, dapat dengan foto polos yang mencakup 2 sendi di

atas dan di bawah lokasi fraktur (misal : fraktur pada femur, jadi foto polos

dibuat dari sendi coxae sampe sendi yang ada di regio genu). Foto polos

dibuat minimal 2 proyeksi : anterior-posterior dan lateral.

Dari foto polos tulang yang dibuat, dapat diketahui :

- kedudukan anatomis tulang

- Pola/bentuk fraktur

- Keselarasan

- Soft tissue

Jenis-jenis fraktur (gambarnya bisa diliat di slide y):

a) Simple transverse fracture

b) Comminuted fracture

c) Oblique

d) Spiral fracture

e) Longitudinal fracture

f) Impacted fracture

g) Depressed fracture

Keselarasan fraktur :

a) Medial displacement

b) Laterall displacement

c) Varus

d) Vagus

e) Internal rotation

f) External rotation

Fragmen tulang yang fraktur dapat mengalami overlap (fragmen

tumpang tindih) dan distraksi (fragmen berpisah). Fraktur pada humerus

dan femur sering terjadi overlap karena adanya kontraksi otot yang sangat

kuat pada tulang tersebut.


Antero-Posterior View

Axillary View

Lisfranc’s fracture merupakan fraktur dislokasi ke lateral pada regio pedis

tepatnya di metatarsal joint-antara tarsal dan metatarsal.

Selain itu, ada fraktur lainnya juga, yaitu:

1. Fraktur Colles: fraktur radius bagian distal (sampai 1 inci dari ujung

distal) dengan angulasi ke posterior dan deviasi fragmen distal ke

radial. Dapat bersifat comminuted, dapat disertai fraktur prosesus

stiloid ulna.

2. Fraktur Smith: fraktur radius bagian distal dengan angulasi atau

dislokasi fragmen distal ke voler.

3. Fraktur Bennet: fraktur dislokasi pada basis metacarpal I.

4. Fraktur Monteggia: fraktur ulna bagian proksimal dengan dislokasi

kaput radii.

5. Fraktur Galeazzi: fraktur radius bagian distal dengan dislokasi ulna

bagian distal.

Ada juga nih dislokasi pada bahu yang klo pada gambar bisa dilihat dari

posisi AP dan Axillary view (craniocaudal).

1. Dari posisi AP, caput humerus tertahan pada rotasii

internal.

2. Dari axillary view, . Tekniknya:

Diambil dari posisi lengan yang abduksi, tidak

harus sampai 90 derajat.

Sumber sinar diletakkan di bagian atas bahu

Lengan yang udah cukup abduksi tadi bakalan ngasih jalan buat

sinar radiografiknya ngelewatin dada dan lengan yang tegak lurus

ke sumber sinardari bahu.

Proses penyembuhan tulang, dilihat dari gambar:

A. Kelihatan klo itu fraktur oblik di corpus femoris.

B. Dalam 2 minggu, kalus atau jaringan penyambung tulang yang gak

teratur mulai bikin batas yang jelas melalui proses penulangan

endokondrial. Mineral terus-menerus ditimbun sampai tulang benar-

benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus tetap bersifat

elektronegatif.

C. Pada minggu ke-4, jelas banget mulai keliatan hasil kerja si kalus ini.

D. 3 bulan pasca trauma, terlihat lapisan kalus yang padat di fragmen

tulangnya sepanjang permukaan luarnya dan frakturnya uda mulai

hilang.


Selanjutnya ada gambar yang nunjukin perbedaan mencolok antara True

Spondylitshesis dan Pseudospondilisthesis. Bedain keduanya dilihat dari

level of slip-nya, dimana:

True Spondylitshesis

ada defek atau fraktur pada pars

intercularis antara L5 dan S1

Pseudospondilisthesis

ada intak pada pars particularis

antara L4 dan L5 (lebih superior)

Fraktur Nonunion fraktur yang penyembuhan tulangnya gak

terjadi setelah beberapa waktu, di mana normalnya tulang tersebut

seharusnya sudah menyatu.

A. Fraktur comminuted tibia dan fraktur tranversal fibula 3 minggu setelah

trauma tanpa pembentukan kalus.

B. 8 bulan berikutnya, kelihatan klo frakturnya belum nyatu sempurna.

C. Fraktur Nonunion yang uda lama, tetep keliatan tulangnya gak

sempurna.

Klo yg di sebelah ini terjadi pada os radius,

namanya fraktur malunion, dia itu

penyembuhan tulangnya pada posisi yang gak

anatomis. Biasanya karena penanganan yang

kurang adekuat sehingga menyebabkan gangguan fungsional dan estetik.

Beberapa contoh malunion adalah malrotasi (terjadi pada fraktur spiral

atau oblik), angulasi, dan pemendekan (shortening).

Fraktur Linear, kali ini pada ossa cranii.

Fraktur linear pada os parietal memanjang ke

arah posterior sampai ke os occipital. Fraktur

impresi biasanya disertai kerusakan jaringan

otak dan pada foto terlihat sebagai garis atau 2

garis sejajar dengan densitas tinggi pada tulang

tengkorak. Fraktur linear juga jangan disangka

sutura atau pembuluh darah ya, harus bisa bedain. Biasanya garis fraktur

lebih radiolusen daripada pembuluh darah dan arahnya gak teratur.

Klo yang ini garis frakturnya lebih panjang lagi,

fraktur linear yang memanjang ke arah posterior

dari daerah parietal ke os temporal. Biasanya

fraktur ini disebabkan pukulan traumatis,

kecelakaan kendaran bermotor, terjatuh.


Fraktur depresi comminuted tulang tengkorak, biasanya karena trauma

hebat yang kena tempurung kepala sampai terjadi overlapping depresi

tulangnya fraktur ke medial, ini gambarnya:

Fraktur kompresi pada vertebra torakal ke-12

Klo gambar yang B ini kelihatan

klo yang lingkaran merah itu

vertebra yang kena depresi

sehingga gambarannya gak rata.

Sedangkan yang lingkaran biru

itu vertebra yang masih aman.

Gambar di samping ini

menunjukkan fraktur retak pada

lumbal ke-2. Pada daerah

torakolumbal dan lumbal,

mekanisme truma dapat bersifat

fleksi, ekstensi, rotasi, atau

kompresi vertical. Trauma fleksi

merupakan yang paling sering dan

menimbulkan fraktur kompresi (paling sering yang ini terjadi di T ke-10

sampai L-1)

Gambar di samping menunjukkan

fraktur pada daerah torakal.

Fraktur vertebra torakal bagian

atas dan tengah jarang terjadi,

kecuali trauma berat atau ada

osteoporosis. Karena kanalis

spinalis di daerah ini sempit, maka

sering disertai keluhan neurogenic.

Mekanisme trauma biasanya bersifat kompresi (fraktur kompresi vertebra)

atau trauma langsung (fraktur elemen posterior vertebra, korpus vertebra,

dan vertebra di dekatnya).

Selanjutnya, gambar yang di

samping ini adalah fraktur yang

ada di cervical (keliatan dari

lengkungannnya da nada

radioopac pada bagian

caudalnya yang dicurigai sebagai

tulang dari rangka aksial lainnya,

juga bisa itu adalah jaringan

lunak-yang kelihatan mengabur.

Biasanya juga bagian segmen bawah tulang cervical tertutup bahu),

tepatnya pada gambar B itu ada fraktur di C6-C7.


Gangguan Persendian (Artritis) (slide 34)

Gangguan persendian/Arthritis merupakan suatu bentuk penyakit sendi

yang sering dijumpai, meliputi bermacam-macam kelainan dengan

penyebab yang berbeda. Contoh dari Artritis yang biasanya sering dijumpai

ada 3, yaitu Osteoartritis, Rematoid Artritis, dan Gout

Gambaran Radiologis pada arthritis ini sbb :

Alignment ( subluxasi ) dislokasi parsial pada sendi. (nyaris

menyebabkan perubahan posisi pada sendi (brrti g smpe berubah ya.)

dan biasanya sublukasi tidak memerlukan pengobatan aktif.

Bone proliferation (reaksi periosteal, kalsifikasi) nah, klo ada suatu

yang bersifat merusak (contoh : inflamasi ato’ infeksi) maka bagian

periosteum tulang akan distimuli untuk dapat bereaksi dengan

berproliferasi memperbaiki tulang yang baru.. tulang yang baru

diperbaiki ini akan mengalami kalsifikasi supaya tulangnya kuat

kembali seperti sedia kala.

Cartilage (sela/celah sendi) pada gambaran radiologis akan tampak

sendi dapat menyempit ato’ dapat melebar. Tergantung jenis

artritisnya apa.. nah, contohnya : klo’ osteoarthritis biasanya tampak

sela sendinya menyempit, karena adanya pembentukan jaringan

tulang di atas tulang rawan sendi (osteofit). Tapi, klo rematoid arthritis

beda lagi, biasanya akan tampak celah sendi yang melebar pada

radiologis karena terjadi efusi sendi.. gitu lo.. hehe. Lanjut.

Density contohnya pada osteoarthritis temen”.. jdi pada pem.

radiologis tampak peningkatan densitas/kepadatan (sclerosis) tulang

subkondralnya (bagian epifisis).

Erosions Soft tissue terdapat penampakan “punch out” yang

terpisah dari permukaan artikular.. *bayangin lambang laptop merk

apple.. apple nya itu soft tissuenya n’ yang “kroak” itulah erosinya yg

terlihat di gambaran radiologis.. haha.. :P biasanya terlihat di GOUT

Osteoartritis (slide 35)

Osteoarthritis adalah arthritis degeneratif, jadi insidensinya meningkat

seiring bertambahnya usia. Biasanya lebih banyak pada perempuan dan

kebanyakan terjadi pada umur >45 tahun,

Tanda-tanda yang bisa diliat :

Kerusakan tulang rawan sendi

Pembentukan osteofit / spur pembentukan tulang diatas tulang

rawan sendi (keliatan nonjol”.. hehe)

Osteoartiris Bisa diakibatkan efek primer atau sekunder dari trauma,

penyakit saraf atau gangguan metabolic pada tubuh.

SLIDE 36

Osteoartritis


Penjelasan Gambar :

1. Penyempitan ruang sendi dan terpompanya tulang menjadi

berdekatan (eburnasi) *ehm.. (nah, bsa terjadi karena adanya erosi

dari kartilago)

2. Sklerosis subkondral peningkatan kepadatan tulang di bagian

subkondral (di epifisis/bagian tulang dibawah kartilago sendi)

3. Formasi Osteofit pembentukan tulang di atas kartilago sendi.

4. Kista subkondral bayangan bulat yang lebih transparan dan biasanya

ditemukan pada penyakit osteoarthritis yang berat.

REMATOID ARTRITIS (SLIDE 40)

Rheumatoid arthritis : peradangan sendi / Inflamasi pd cairan sendi.

Biasanya simetris dan mengenai banyak sendi. *hm.. disini inflamasi yang

sbnarnya mo nolong biar sendi g’ rusak, eh.. malah jadi ngerusak n Akhrnya

jdi RA.. kasian si sendi ni.. nyanyi deh si pasiennya.. “sudah tau luka di

dalam sendikuuu, mengapa kau siram dengan inflamasi.. sungguh teganya

dirimu.. teganya 3x (*lagu jatuh bangun) *halah jadi dangdut.. haha.. just

intermezzo tmen”.. ok.. lanjut ke radiologisnya..

Slide 37

Osteoartritis stadium awal di

lutut. tampak di bagian

proximal tibia terdapat

spike/tonjolan seperti duri dan

formasi dari osteofit (spikenya

yang dikasi’ tanda panah ya )

Slide 38

Ini adalah gambaran CT scan

dari osteoarthritis. Nah, di

gambar ini bisa diliat formasi

tulang baru pada acetabulum

dan formasi kista di permukaan

artikular (bisa diliat di kasi tanda

panah).

Slide 39

Klo ini osteoarthritis yang ada di

bahu, keliatan tipe klasiknya si

osteoarthritis ni :

1. Penyempitan ruang sendi dan

eburnasi tulang (tulangnya

mendesak ruang sendi) (panah

putih)

2. Pembentukan kista subkondral

(liat panah biru)

3. terlihat osteofit (panah merah)


SLIDE 41 Penjelasan Gambari disamping ini.. :

1. Pembengkakan pada jaringan lunak

karena efusi cairan sendi.

2. Osteoporosis periartikular simetrik

ada penurunan densitas tulang.

3. Erosi Marginal biasanya pada PIP

(proximal interphalangeal) dan MCP

(Metacarpophalangeal)

7. Terjadi penyempitan secara difus sekunder pada sela sendi sehingga

terjadi erosi kartilago. Hal ini disebabkan adanya aktivitas pannus

(proliferasi dari synovial) dan jaringan granulasi.

Pada RA, sklerosis subkondral minimal bahkan g’ ada sama sekali, dan

tidak terdapat osteofit (kebalikan sama osteoarthritis la pkoknya.. sip)

Penjelasan Gambar disamping ni..(slide 42) :

1. Pembengkakan periartikular jaringan lunak

2. Osteoporosis periartikular simetris

3. Erosi marginal

4. Deformitas boutonniere

5. Deformitas swan neck disebut swan

neck karena bentuk deformitasnya mirip

leher angsa.. Hho..

6. Sublukasi pada sendi (deviasi ulna)

7. Terjadi penyempitan secara difus sekunder pada sela sendi sehingga

terjadi erosi kartilago. Ini karena ulah aktivitas “pannus” (proliferasi dari

synovial) dan jaringan granulasi. *nakal.. :p

8. Erosi pada processus styloideus ulnar dan radial (haha.. Inget lagi

anatominya.. Klo’ g salah ini jga kluar waktu ujian anatomi kemaren :p

*tambahan ni temen”.. Deformitas boutonniere itu adalah

ketidakseimbangan dalam tudung ekstensor mengakibatkan tendon robek

yang akhirnya menyebabkan deformitas.(penjelasan detailnya liat sebelah

tulisan sebelah kiri). Detail deformitas Boutonniere: Karena tengah

phalanx tidak lagi ditarik oleh slip pusat, tendon fleksor di sisi lain mulai

menekuk sendi PIP tanpa perlawanan. Pita lateral mulai geser ke bawah

sepanjang sisi jari dimana mereka terus meluruskan sendi DIP. Akhirnya

jari menjadi kaku dalam posisi ini.

SLIDE 43

Pada gambar ini keliatan

gambaran kasar pada

rematoid arthritis di bagian

carpal dengan deviasi,

sublukasi ulna dan

penyempitan pada sendi

metacarpophalangeal (MCP)

Deformitas Bountonniere

terdapat di index (jari

telunjuk) dan jari kelingking.


SLIDE 44

Nah, klo’ gambaran radiologi

disamping itu juga Rematoid arthritis.

Keliatan ada penyempitan celah sendi

di sendi metatarsofalangeal tepatnya

di jari jempol kakinya tu…

Trus ada juga periostisitis

(*peradangan pada

periosteal/pembungkus tulang) di

bagian metatarsal 1 n’ palang proximal yang ditunjukkin tanda panah

putih.

(SLIDE 45) GOUT

A Gambar ini diambil dari

penderita gout. Keliatan tu ada

massa jaringan lunak yang asimetris

karena kalsifikasi yang terdapat di

bagian margin perifer pada sendi

metakarpofalangeal dan

interfalangeal di jari jempol kaki.

*nah,, ini ni yang jadi ciri khasnya

gout… sip ya.. trus juga ada erosi yang ada di batas sendi falang proximal

yang terlihat di gambar diatas .. *inget erosi, inget “lambang merk apple,

apel kroak” ok.. hhoo..

B klo gmbar yang B itu tampak adanya pengeroposan pada tulangnya

nama kerennya Osteoporosis periartikular simetrik .. biasanya simetris..

jadi yang tulang atas kena, tulang yang bawah kena.. *ya tulangnya setia

kawan gitu la.. keroposnya bareng”.. hehe.. :p

(SLIDE 46 SPONDYLITIS ANKYLOSIS)

Klo ini Spondylitis Ankylosis temen”..

klo di gambar ini ada squaring di badan

vertebra akibat pembentukan tulang

baru di kolum vertebra anterior.

Trus keliatan cekungan anterior yang

normal terisi oleh kalsifikasi ligament

longitudinal.

Fusi yang lama akan mengakibatkan

kalsifikasi sampai ke bagian nucleus

discal. Hm.. Juga terdapat ankylosis di

posterior elemen spinalnya..

Terlihat kalsifikasi ligament spinalis

lateral dan anterior, nah.. ini yang jadi

ciri khasnya SA,, karena adanya

kalsifikasi ligament tersebut.. jadi

keliatan ada “bamboo spine” *tampak

seperti ruas bambu..


OSTEOMYELITIS (SLIDE 47)

Osteomielitis adalah penyakit yang diakibatkan infeksi bacterial pada

tulang. Untuk menegakkan diagnosis diperlukan foto polos , bila kurang

jelas dapat dilakukan MRI atau bone scan.

(SLIDE 48)

Di gambar ada Fraktur tibia kanan dengan

komplikasi osteomielitis. Tampak refraksi

sekitar garis fraktur dan tibia bagian tengah

dengan reaksi periosteal..

*reaksi periosteal itu reaksi dari bagian

periosteum tulang karena adanya fraktur,

infeksi, inflamasi, dll.. jdi karena keadaan

yang aneh di tulang (coz fraktur) menstimulasi si periosteum bwt betulin

tulangnya (remodeling)..

*di gambar bisa diliat ada pemasangan fiksasi eksternal.. nah,,

kemungkinan bakterinya bsa menginfeksi karena pas masang fiksasi kurang

steril.. jadi bisa masuk deh bakterinya n’ jadi de osteomyelitis..

SLIDE 49

Klo gambar ini adalah Osteomielitis pada

Bayi..

Tampak destruksi tulang yang luas pada

humerus bagian kanan dengan

pembentukan tulang sub periosteal.

Keliatan juga fraktur patologik di kolum

(leher) humeri dengan adanya

pembengkakan jar. lunak di sekitar sendi..

(SLIDE 50)

Gambar di samping menunjukkan adanya

Abses Brodie pada tibia distal..

*Abses Brodie ni sifatnya kronis temen”..

biasanya ditemukan pada dalam spongiosa

tulang dekat ujung tulang.

Bentuk abses bulat atau lonjong dengan

pinggir sklerotik, kadang terlihat sekuester

(jar. tulang yang nekrotik)

Klo’ abses ni lama terlokalisasi, ntar bisa

terisi jar. Granulasi.. hiiyy.. :p


SPONDYLITIS

MASIH SLIDE 51 ..

Gambar disamping adalah juga

gambaran radiologis dari Spondylitis

infektif.

Bedanya dengan Spondylitis yang diatas..

klo ini lanjut destruksinya udah lebih

kronik/parah.. ada destruksi progresif di

diskus dan juga tulangnya sekalian..

Hmm… destruksi makin komplit karena

ada sklerotik yang reaktif mengelilingi

bagian mengalami destruksi tadi.. *hm..

ibarat nasi goreng dah.. komplit pke telor.. hehe.. :P

Klo gambar yang ini adalah sklerosis

reparatif yang diikuti adanya infektif

discitis.

Hmm.. disini kliatan ada formasi tulang

baru..

Tumor tulang

Tumor tulang, kalau kita bicara tentang tumor tulang, mendiagnosa

nya ko dengan dengan radiologi?? Salah satu nya karna ternyata sel-sel

tumor dapat merangsang osteoklas untuk meresorpsi tulang yang

kemudian nampak pada gambaran radiologi. Kasian si osteoblas yang

hanya dipengaruhi oleh beberapa tumor untuk efek meningkatnya

densitas yang kemudian juga tampak pada gambaran radiogram.

Tumor tulang sendiri bisa terlokasi di beberapa tempat diantaranya

di bagian epifisis, metafisis, dan diafisis tulang. Di tulang nya itu sendiri bisa

berada di tengah2 tulang, menjauhi eksentrik (pusat tulang), bisa di bagian

cortical (tulang kompak nya), bisa juga di dalam sendi, dan di dekat

permukaan periosteum.

Pola penyebaran kerusakan/gangguan kortikal, ada yang

membentuk balon (dengan daerah yang luas), ada yang berlekuk-lekuk

(masih di dalam tulang yaa), ada yang garis tepi nya gk keliatan, ada yang

(SLIDE 51)

Gambar disamping adalah

gambaran radiologis dari

Spondylitis infektif.

Tampak destruksi tulang pada

tahap awal di bawah plat akhir di

sekitar diskus yang sempit.


merusak kortikal, dan ada yang mirip lepek?? Mirip piring kecil,.(sambil

dilihat yaa slide nya)

Pola lesi tulang, ada yang berbentuk tunggal tidak bersssepta, ad

yang seperti sarang lebah (multisepta), ada yang seberti busa sabun, ada

yang benar2 septa, dan ada yang ridging *tuingtuing haa seperti bubungan

atau perbukitan.

Nah tulang itu sendiri terdiri dari 3 komponen yaitu korteks,

spongiosa, dan periost. Korteks dan spongiosa ini dapat dilihat pada foto

roentgen, namun periost tidak. Si periost ini mw unjuk diri juga, tpi

tulangnya mesti ada iritasi atau neoplasma dulu sehingga periost

mengalami iritasi atau terangkat sehingga terjadi reaksi periosteal berupa

membentuk tulang di bwhnya, nah ini nih yang tampak pada foto

roentgen. Namun perlu diinget yaa, gambaran reaksi periosteal ini bukan

merupakan patognomosis (sifat khusus) dari suatu penyakit. Nah ada

macam-macam nih reaksi periosteal nya,

1 2 3 4 5

6 7 8 9 10

Keterangan:

1. Menyerupai lamela, padat, tipis dan halus

2. Padat, berombak-ombak

3. Padat, tebal

4. Segitiga Codman, sudut yang terbentuk antara periosteum yang

terangkat dan permukaan tulang yg terkena

5. Periosteal nya seperti kaya jadi dinding penahan

6. Seperti lapisan kulit bawang??

7. Nah ini lamela nya bernodul

8. Seperti rambut, ujung nya tajam2

9. Seperti pancaran sinar matahari (sun burst)

10. Tidak beraturan

Formasi tumor tulang berdasarkan matrik kalsifikasinya, ntar ada

yang membentuk osteoid (menyerupai tulang, merupakan matriks organik

tulang, dan belum mengalami kalsifikasi), ada yang membentuk kondroid


(kalau ini menyerupai tulang rawan), dan ada yang membentuk semacam

anyaman jaringan ikat.

Untuk mendiagnosa tumor tulang dapat ditinjau dari usia pasien

(karena nanti ada tumor2 yang menyerang pada kelompok umur tertentu),

agresivitas, dan lokasi tumor. Nah untuk menilai agresivitas tumor tulang

dapat dilakukan foto polos san untuk melihat perluasaan dan ekstensi

tumor dpat dilihat dengan CT scan atau MRI.

Untuk menilai agresivitas tumor tulang kita dapat mengacu pada

beberapa karakteristik, yaitu pola destruksi tulang, batas lesi tumor (tegas

atau tidak), reaksi periosteal, keberadaan jaringan lunak, lokasi tulang, dan

usia pasien.

Nah ada perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas, kalau

tumor jinak itu dapat didefinisikan karena terjadi pengerasan pada pinggir

lesi (batas tegas), kekurangan oleh jaringan lunak, terjadi reaksi periosteal

yang adekuat, dapat dibedakan dengan tulang normal di sekitarnya

(lokasinya itu jelas maksud nya). Sedangkan tumor ganas, kerusakan tulang

yang terlihat merembes, terdiri dari massa jaringan lunak, batas lesi tidak

jelas seperti menginsisi ke dalan jaringan tulang yang normal (jadi ntar

kaya ada zona dimna tulang normal udah mengalami masa transisi untuk

jadi lesi tumor juga), dan terhalang nya reaksi periosteal.

Tumor tulang jika dibedakan menurut matrix,

- Osteoid

Osteoid osteoma, osteoma, osteoblastoma, osteosarkoma

- Chondroid

Enchondroma, osteochondroma, chondroblastoma, chondromyxoid

fibroma, chondrosarcoma

- Fibrinoid

Fibrous cortical defect, fibous dysplasia, fibrosarcoma, malignat fibrous

hystiocytoma, adamantinoma

Osteoid ostema dan

osteoblastoma_kedua tumor ini

secara histologis memiliki gambaran

yang sangat mirip. Nah dapat

dibedakan terutama berdasarkan

ukuran (untuk osteoid osteoma

ukuran paling besar na itu kurang

dari 2cm tpi kalau osteoblastoma lebih besar), tempat asal (osteoid

osteoma paling sering terjadi pada femur proksimal dan tibia,

osteoblastoma sering terjadi na di kolumna vertebra), dan beberapa

gambaran radiologis. Kalau dilihat dari gambaran radiologis, kedua tumor

ini bermanifestasi sebagai lesi berbatas tegas dan biasanya mengenai

korteks (jarang hingga ke rongga medularis tulang), bagian tengah tulang

yang disebut nidus (biasanya radiolusen) namun dapat juga mengalami

mineralisasi dan menjadi sklerotik. Di tepi kedua tumor ini, terdapat suatu

cincin tulang sklerotik (nah ini lebih jelas pada osteoid osteoma)

Osteoma_merupakan lesi jinak pada tulang yang pada kebanyakan

kasus lebih mencerminkan penyimpangan perkembangan atau


pertumbuhan reaktif bukan neoplasma sejati. Paling sering pada kepala

dan leher dan bermanifestasi sebagai pertumbuhan eksofilik lokal yang

biasanya tunggal, keras, dan melekat pada permukaan tulang. Gambaran

radiologik biasany aterlihat banyangan opak yang bundar atau lonjong,

berbatas tegas( dan jarang lebih besar dari 2,5 cm).

Osteosarkoma_biasanya bermanifestasi sebagai lesi besar berbatas

tidak tegas di rego metafisis tulang yang terkena. Tumor ini merusak

korteks dan sering meluas ke dalam menuju rongga sumsum tulang dan

keluar ke jaringan lunak di sekitarnya. Pada gambaran radiologik tampak

tanda2 destruksii tulang yang berawal pada medula dan terlihat

sebagaidaerah yang radiolusen dengan batas yang tidak tegas. Pada

stadium yang masih dini terlihat reaksi periosteal yang gambarannya

seperti lamela dan bila tumor nya membesar, tumor sering mengangkat

periosteum dan menimbulkan reaksi periosteal berupa segitiga codman.

Pada kebanyakan tumor ini terjadi penulangan dalam jaringan tumor

sehingga gambaran radiologik nya variabel tergantung pada banyak

sedikitnya penulangan yang terjadi.

1. Tanda2 destruksi tulang

dengan batas yang tidak tegas

2. Menunjukkan gambaran reaksi

periosteal yang seperti segitiga

codman

Enchondroma_seringnya terjadi pada tulang2 kecil tangan dan kaki.

Gambaran radiologik tulang rawan adalah radiolusen, sehingga tumor ini

akan terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berbatas tegas di daerah

medula. Kadang2 tampak pelebaran tulang karena ekspansi dan tampak

penipisan korteks, kadang2 terlihat pengapuran.

Osteochondroma_biasanya mengenai tulang panjang, terutama

pada sekitar lutut. Mulai

pada metafisis, namun

karena tulang tumbuh maka

bergeser ke diafisis.

Gambaran radiologik tampak

penonjolan tulang dengan

korteks dan spongiosa yang normal. Komponen tulang rawan seringkali

tidak kelihatan karena berada di luar tulang, dengan bertambahnya umur

pasien terlihat kalsifikasi pada tulang rawan yang makin lama makin

banyak.

Tampak banyangan radiolusen, dan tulang2

tersebut tampak melebar *pokoknya

gambaran yang mirip dengan yang di tanda

panah (palang proksimal dan medial jari ke-

4 dan palang proksimal jari ke-5 serta pada

metakarpal jari ke-4 dan 5.

1 2


Chondroblastoma_tumor kebanyakan pada epifisis dan berhubungan

dengan lempeng epifisier. Gambaran radiologik na tampak sebagai

bayangan radiolusen, biasanya berbentuk bundar dengan batas yang tegas.

Kadang2 tampak gambaran pinggiran sklerotik.

Chondromyxoid fibroma_sering na pada tulang panjang paling

banyak di daerah metafisis dan lokasinya eksentrik, paling sering pada

tulang sekitar lutut. Gambaran radiologik nya tampak daerah yang

radiolusen, kadang2 dengan pinggiran sklerotik. Korteks menipis karena

ekspansi tumor, tidak ada reaksi periosteal, kalsifikasi jarang, dan kadang

terlihat gambaran menyerupai busa sabun.

Chondrosarcoma_merupakan tumor ganas yang berisi sel mesenkim

yang menghasilkan suatu matriks kartilaginosa. Tumor ini sering timbul di

bagian tengah kerangka, tempat yang umum menjadi asal tumor ini adalah

bahu, panggul, femur proksimal, dan iga. Pada radiogram. Kondrosarkoma

akan tampak sebagai suatu daerah radiolusen dengan bercak2 pengapuran

yang tidak jelas.

Giant cell tumor_pada tulang panjang,

tumor ini lokasinya pada ujung tulang, paling

sering pada sekitar sendi lutut. Gambaran

radiologiknya tampak daerah radiolusen pada

ujung tulang panjang dengan batas yang tidak

tegas. Ada zona transisi antara tulang normal

dan patologik (< 1cm), lesi biasanya eksentrik,

bersifat ekspansif sehingga korteks menjadi tipis. Tidak ada reaksi

periosteal. Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang

dan sering terjadi fraktur patologik.

Kalau dibedakan berdasakan usia

- 1-10 th, Ewing’s sarcoma

- 10-20 th, osteosarcoma

- 30-40 th, MFH, parosteal osteosarcoma, fibrosarkoma

- 40 th ke atas. Metastases, multipel myeloma, chondrosarcoma.

Dan tumor yang sering metastasis ke tulang, tiroid, prostat, paru, ginjal,

payudara

Hmmh... Coba kita tafsirin gambar nya atu2 ye...:D

1. Simple Bone Cyst

Kista tulang ini nih bukan

neoplasma tetapi gambaran

radiologiknya mirip ame tumor

jinak tulang. Selalu soliter dan

biasanya ditemukan pada

metafisis proksimal humerus,

femur, atau tibia (kayak pada

lukisan di atas :D). Etiologinya sendiri tidak diketahui.

Gambaran radiologik yang umumnya dijumpai adalah tampak bayangan

radiolusen (hitam) pada tulang dengan batas tegas dan tepi sklerotik

(sclerosis: indurasi atau pengerasan, jadi penampakannya radioopac

2 1


(putih)). Korteks menipis dan kadang-kadang menggembung keluar. Lesi

dapat unilokuler/monolocular (memiliki hanya satu kavum atau

kompartemen, seperti kista) ataupun multilokuler (yah, kebalikannya).

Nah... sekarang giliran si atunya lagi nih...

2. Aneurysmal Bone Cyst

Kelainan ini juga bukan neoplasma. Etiologinya pun gak diketahui, tapi

diduga kelainan vaskular yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi darah.

Kira-kira 70% lesi ini dijumpai pada usia 5-20 tahun. Kelainan ini dapat

ditemukan pada tiap bagian dari skelet. Pada tulang panjang biasanya di

daerah metafisis.

Gambaran radiologik yang umumnya dijumpai adalah tampak daerah

radiolusen (hitam) pada tulang yang memberi kesan adanya destruksi

tulang. Lesi bersifat ekspansif, korteks menjadi sangat tipis dan

menggembung keluar. Gambarannya sangat mirip dengan giant cell

tumor. Batas lesi tegas dan seringkali disertai tepi sklerotik; nah teman-

teman, sifat-sifat ini penting untuk membedakannya dan giant cell tumor

yang mempunyai batas tidak tegas.

Mudahkan nafsirinnya? :D Lanjuuuuttt gambar 2 yaaa...:D

Giant Cell Tumor

Tampak lesi ekspansi pada ujung distal tibia dengan korteks yang sangat

menipis. Batas tumor dengan tulang yang normal tidak tegas, ada zona

transisi. Tumor ini sudah sangat besar dan mengenai seluruh lebar tulang.

Si tumor ini nih biasanya dijumpai pada

usia dewasa, setelah terjadinya ada zona

transisi antara tulang normal dan

patologik, biasanya kurang dari 1 cm. Lesi

biasanya eksentrik (eccentric: terletak

atau terjadi atau berlanjut mulai dari

pusat), bersifat ekspansif sehingga korteks

menjadi tipis. Tidak ada reksi periosteal.

Tumor yang sudah besar dapat mengenai seluruh lebar tulang dan sering

terjadi fraktur patologik.

Nah... yang ini gambaran lainnya:

Gambar A dan B: AP (anterior-

posterior) dan lateral

memperlihatkan Giant Cell

Tumor pada proximal tibia. C:

Giant Cell Tumor di distal

femur. Dan D: Giant Cell Tumor

di distal radius. Lesi nya tampak

radiolusen (hitam), eccentric

(terjadi atau berlanjut mulai dari pusat), sharply defined, dan

karakteristiknya dapat mencapai ke permukaan sendi.

1


Nah... yang 1 sama 2 ini nih fotonya si Osteosarcoma

Gambar yang pertama (1)

adalah Osteosarkoma pada tibia

proksimal. Tampak tanda-tanda

destruksi tulang dengan batas yang

tidak tegas. Sebagian korteks tidak

tampak lagi.

Gambar yang kedua (2)

menunjukkan reaksi periosteal

yang hanya tampak pada tepi lesi, berbentuk segitiga (segitiga codman).

Tampak penulangan dalam jaringan tumor yang telah meluas ke luar

tulang.

Osteosarkoma sendiri merupakan tumor ganas primer tulang yang

paling sering dengan prognosis yang buruk. Kebanyakan penderita

berumur antara 10-25 tahun (ini versi buku radiologi) kalo di slide

dosennya Osteosarcoma: 10-20 tahun (gak beda jauh kok, hehee..:D).

Jumlah kasus meningkat lagi setelah umur 50 tahun yang disebabkan oleh

adanya degenerasi maligna, terutama pada penyakit paget.

Paling sering ditemukan di sekitar lutut, yaitu lebih dari 50%. Tulang-

tulang yang sering terkena adalah femur distal, tibia proksimal, humerus

proksimal, dan pelvis. Pada tulang panjang, tumor biasanya mengenai

metafisis. Garis epifiser merupakan barrier dan tumor jarang

menembusnya. Metastasis cepat terjadi secara hematogen, biasanya ke

paru.

Gambaran radiologik tampak tanda-tanda destruksi tulang yang

berawal pada medula dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen (hitam)

dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat

reaksi periosteal yang gambarannya dapat lamelar atau seperti garis-garis

tegak lurus pada tulang (sunray appearance). Dengan membesarnya

tumor, selain korteks juga tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor

yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi periosteal itu hanya sisanya yaitu

pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi tiga dan dikenal sebagai

segi tiga Codman. Kata dosennya gini lho, si segi tiga codman ini terjadi

karena tulang yang selalu berupaya memperbaiki diri (reaksi periosteal)

tapi perbaikannya itu tuh lombaan sama tumornya yang terus menerus

tumbuh juga. Jadi, radiologi dari si Osteosarkoma ini tuh adalah si segi

tiga codman (codman triangle). (tante osteosarcoma dan om codman...

haaaiii...:D kan kita udah pernah kenalan di kuliah PA...^^). Lanjut... Pada

kebanyakan tumor ini, terjadi penulangan (ossifikasi) dalam jaringan tumor

sehingga gambaran radiologiknya variabel bergantung pada banyak

sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium dini gambaran tumor ini

sukar dibedakan dengan osteomielitis.

Nah… yang ini gambaran

Osteosarcoma di distal femurnya

seorang pria usia 19 tahun. (A)

Lateral view menunjukkan sunburst

pattern periosteal pembentukan

2 1


tulang baru dibagian anteriornya, osteoid padat di cavitas medullaris, dan

hancurnya korteks dengan perluasan lesi di posterior. Lesi yang buruk

dibagian proksimal. (B) Coronal MRI menunjukkan ekstensi meduler

proksimal dari lesi (panah). Rongga meduler distal diisi dengan tumor.

Osteoid memberikan sinyal rendah. Korteks medial dihancurkan.

Oke, untuk selanjutnya kita cuma ngebahas dari gambar2 di bawah ini...

Kalo yang ini nih adalah

penampakan Leukemia yang

melibatkan tibia. Ada bidang

penghancuran serta reaksi

periosteal membentuk segitiga

Codman pada aspek medial tibia.

Terus, yang ini adalah si Tumor

Ewing yang melibatkan metaphysis

dan poros proksimal humerus.

Sarkoma Ewing ini paling sering

terlihat pada anak-anak dalam usia

belasan dan tempat yang paling

sering adalah korpus tulang-tulang

panjang. Penampilan kasarnya

adalah berupa tumor abu-abu lunak

yang tumbuh ke reticulum sum-sum tulang dan merusak korteks tulang

dari sebelah dalam. Di bawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang

yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk

gambaran serupa kulit bawang. Tanda dan gejala yang khas adalah: nyeri,

benjolan nyeri tekan, demam (38-40 derajat C), dan leukositosis (20.000

sampai 40.000 leukosit/mm3).

Menurut sumber, lokasi tersering si Ewing itu adalah daerah diafisis,

berupa lesi osteolitik disertai dengan reaksi periosteal berupa “onion skin”

(kulit bawang). Nah, sedangkan si osteosarkoma umumnya menempati

daerah metadiafisis. Pada umumnya lesi berupa lesi campuran osteolitik

dan osteoblastik disertai reaksi periosteal berupa “sunburst/sunray

appearance” (penampilan sinar matahari) dan segitiga codman.

Lanjut lagi ya...:D

Yang ini nih, Scanning tulang

penderita dewasa muda; terdapat

peningkatan aktivitas di daerah

proksimal os. tibia kiri. Hasil P.A.

menunjukkan Osteogenik Sarkoma

(osteosarkoma).

Yang perlu kita tau:

Tujuan dari bone scanning: untuk mencari metastasis


Sedangkan MRI untuk menentukan

ekstensi tumor, serta jaringan lunak

sekitar dan juga menentukan

keterlibatan pembuluh darah dan

saraf.

Dan yang ini adalah hasil Sintigrafi

pada tulang femur dewasa muda normal. Aktivitasnya yang tinggi pada

daerah epifisis.

Yang ini adalah gambaran metastasis multipel pada tulang-tulang dari

karsinoma payudara. Tampak peningkatan yang meninggi pada tulang-

tulang:

A. Kepala (parietal kanan)

B. Vertebra torakal XII

C. Pelvis (sakroiliaka kiri)

Hmmh... terus ini adalah gambaran

defek butterfly pada vertebra -

permukaan atas dan bawah dari

vertebra yang terkena dampak

adalah berbentuk - V, dan vertebra

yang berdekatan dibentuk menjadi

pusat kekurangan (kayak

berhimpitan gitu dan jadi mengecil

antar celahnya).

Coronal, cleft vertebra Proximal femoral deficiency

Hanya sebagian hipoplasia femur distal yang tampak jelas. Kata dosennya

sih hipoplasia di femurnya ini karena kelainan bawaan.

Ini Dislokasi kongenital (bawaan)

pada pinggul kanan – lempeng fiseal

yang belum nyatu pada anak-anak.

Caput femurnya belum nyatu sama

acetabular, ossifikasinya tertunda

pada epiphysis femoralis. Jadinya dislokasi pada sendi coxae kanan.


Yang ini namanya

Chondroectodermal displasia (ellis-

van Creveld sindrom). Menunjukkan

polysyndactyly. Di samping itu, ada

morfologi yang abnormal pada

phalangeasnya. Polysyndactyly nya

itu lihat yang pada bagian

metacarpal, yang antara jempol sama

telunjuk yang kayak nyatu itu lho...

Terus yang ini nih Osteogenesis

imperfecta kongenital. Multiple

fracture. Kata dosennya, yang

namanya imperfecta itu akan sangat

mudah patah tulangnya, karena

tulangnya sendiri itu rapuh, bahkan

ada yang pas lahir udah patah

tulangnya. Sereeem...-.-“ dan parahnya

itu bisa karena defisiensi vitamin, kayak vitamin E, vitamin D (misalnya

pada penyakit Riketts).

Ini gambaran Clubfoot (kaki

pekuk), talipes equinovarus

pada bayi baru lahir. (A)

pandangan anteroposterior

kaki menunjukkan inversi

kaki. Deformitas varus kaki

terlihat jelas. Inversi

kalkaneus. (B). tampilan

lateral menunjukkan deformitas equinus terkait dengan fleksi plantar kaki.

Terus yang ini adalah

asphyxiating toraks distropi.

Thorax sangat kecil dan tulang

rusuknya pendek. Siluet

jantung terlihat besar.

Kalau yang nomor 1 nih

Infantile scurvy. Gambar

sebelahnya (nomor 2) itu

Rikets pada seorang anak

berusia 10 bulan.

1

2 1


Naaah... yang terakhir adalah Thyroid

acropachy, reaksi periosteal yang

sedikit aneh dan tidak teratur margin

lobulated luarnya. Serta temuan yang

patognomonik. Pathognomonic:

perbedaan atau sifat khusus penyakit

atau kondisi patologis; menunjukkan

gejala atau keluhan yang dipakai untuk

membuat diagnosis.

Sumber : Radiologi Diagnostik FKUI dan buku radiologi lainnya..

Slide kuliah radiologi

*Fiuh.. akhirnya selesai juga..

Teman-teman... cumaini emang pembahasan bisa kami bagi.. Segala

kekurangan (yang tentu banyak) dan lebihnya (kalau emang ada) saya

minta maaf yang sebesar-besarnya. :D untuk lebih jelas lagi mungkin

teman-teman bisa melihat referensi dari textbook atau jurnal yang lainnya

juga yaaa. Thankyuu...:D

SEMOGA KITA SEMUA BISA LULUS MUSKET DENGAN NILAI MEMUASKAN..

AMIIINN..!!

(Sie Pend Umum).

Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem ... · PDF fileteman kalau nyeri...

Documents

Transcript of Tentir Mekanisme Nyeri, LBP dan Radiologi pada Sistem ... · PDF fileteman kalau nyeri...