PENGELOLAAN  NYERI  dan  

STRES  PERIOPERATIF  

Menurut  IASP    (Interna8onal  Associa8on  On  The  Study  of  Pain)    Nyeri  adalah  suatu  rasa  (  sensori  )  dan  pengalaman  emosional  yang  8dak  menyenangkan  disebabkan  oleh  Kerusakan  jaringan  atau  yg  berpotensi  menyebabkan  Kerusakan  maupun  sesuatu  yg  digambarkan  demikian      

Pendahuluan  

•  Nyeri  adalah  Sensasi  yang  unik  •  Ditentukan  oleh  intensitas  s8mulus,perasaan  &  emosi  

•  Nyeri  :reaksi  fisiologis  krn  reaksi  protek8f  tbh  untuk  menghindari  s8mulus  yg  membahayakan  

•     

Pain  is  always  subjec8ve  

PENGGOLONGAN  NYERI  

•  Menurut  onset  dan  s8mulus    Nyeri  akut  :  penyebab  dan  lokalisasi  nyeri  jelas    (  kerusakan  jaringan  )    Nyeri  kronik  :  Nyeri  menetap  walaupun  kerusakan  jaringan  telah  sembuh  

Penggolongan  nyeri  

•  Menurut  mekanisme  terjadinya  Nyeri  nosisep8f  :  nyeri  yg  di8mbulkaan  oleh  nosiseptor    ,  rangs  disebabkan  kerusakan  jar  &  reaksi  inflamasi  

 Nyeri  non  nosisep8f  (neuropa8k):  nyeri  yg  disebabkan  kerusakan  jar  syaraf    perifer  maupun  sentral  

• Menurut  berat  ringannya  nyeri    -­‐ringan  ,  berat  ,sedang  -­‐parameter  yg  digunakan  :  visual  analog  scale    (  VAS  )  ,  verbal  scale  (  discrip8ve  scale  )  ,  numeric  scale  ,  dan  faces  pain  scale      Sis8m  scoring  digunakan  untuk  menilai  efek  analgesi          

Skema  Modified  VAS  

Alur  nyeri  

•  Reseptor  untuk  s8mulus  nyeri  disebut  nosiseptor  

•  Nosiseptor  adalah  ujung  saraf  tdk  bermielin  A  delta  &  ujung  syaraf  C  bermielin  

S8mulus  8mbul  akibat  adanya  kerusakan  jaringan  ,  mekanisme  nya  ada  4  tahapan  -­‐  Transduksi  -­‐Transmisi  -­‐Modulasi  -­‐Persepsi    

Transduksi  

•  Kerusakan  jaringan  meyebabkan  keluarnya  senyawa  biokimia  :  Histamin  ,  Prostaglandin(  dari  sel  yg  rusak  )  ,  bradikinin  (  dari  plasma  )  ,  histamin  (  dari  sel  mast  )  

•  Senyawa  biokimia  merupakan  mediator    menyebabkan  perubahan  potensial  nosiseptor    sehingga  terjadi  arus  elektrobiokimia  sepanjang  akson  

•  Perubahan  elektrobiokimia  atau  impuls  merup  proses  TRANSDUKSI  

Site  of  ac*on  NSAID  (OAINS)  

Nocicep*ve  substance  Pada  :          Tissue  damage  /          inflama*on  

Tahap  Transduksi  dan  Transmisi  

Transmisi  

•  Merupakan  proses  penerusan  impuls  nyeri  dari  nosiseptor  syaraf  perifer  melewa8  kornu  dorsalis  korda  spinalis  menuju  korteks  serebri  

Modulasi  

•  Merupakan  proses  pengendalian  internal  oleh  sis8m  syaraf  ,  dpt  mengurangi  atau  meningkatkan  penerusan  impuls  nyeri  

•  Hambatan  melalui  analgesia  endogen  yg  melibatkan  bermacam  neurotransmiter  (  endorphin  )  yg  akan  dikeluarkan  sel  otak  &  neuron  di  korda  spinalis    

•  Impuls  bermula  dari  periaquaductusgrey  dan  menghambat  transmisi  impuls  pre  maupun  pasca  sinaps  di  8ngkat  korda  spinalis  

Persepsi  •  Hasil  rekonstruksi  susunan  syaraf  pusat  tentang  impuls  nyeri  yang  diterima  

•  Rekonstruksi  merupakan  hasil  interaksi  sis8m  syaraf  sensoris  ,  informasi  kogni8f  (  korteks  serebri  )  dan  pengalaman  emosional  (  hipokampus  dan  amigdala  )  

•  Persepsi  menentukan  berat  ringan  nyeri  yg  dirasakan    

•  Mo8vasi  posi8p  memicu  pelepasan  endorphin  shg  nyeri  berkurang  

Aspek  Psikososiokultural  

•  Makna  nyeri  sangat  dipengaruhi  aspek  psikososiokultural  

•  Bila  diberi  s8mulus  nyeri  dgn  intensitas  sama  pd  bbrp  orang    ,  8ngkat  nyeri  pd  masing2  individu  be  rbeda                                  toleransi  nyeri  

•  Contoh:  luka  pd  wajah  seorang  ar8s  &  buruh  •  Norma  dlm  budaya  :  ibu  asia  melahirkan  adlah  hal  biasa  

Nyeri  Pembedahan  

•  Merupakan  proto8p  nyeri  akut  krn  kerusakan  jaringan  

•  Menyebabkan  berbagai  gangguan  fungsi    tubuh    yg  memperlambt  penyembuhan  

•  Hambatan  penyembuhan  karena  hipoksemia  dan  infeksi  paru  

Atelektasis  dan  Infeksi  paru  

•  Pembedahan  abdomen  atas                              hambatan  gerakan  otot  pernafasan  termasuk  diafragma  ,  spasme  otot  abdomen                            hambatan  gerakan  pernafasan  dan  batuk                                    atelaktasis  retensi  sputum                                mudah  terjadi  infeksi  

Gangguan  peristal8k  usus  

•  Refleks  visceral  karena  nyeri  menyebabkan  gangguan  peristal8k  sis8m  pencernaan  yang  berakibat  distensi  lambung  ,  mual  muntah  ,    

•  Distensi  lambung  membatasi  gerakan  diafragma  selanjutnya  menyebabkan  hipoven8lasi  dan  hipoksia  

Meningkatkan  refleks  simpa8s    

•  Nyeri  memicu  kegiatan  sis8m  syaraf  simpa8s  maupun  sekresi  hormon  stress  

•  Terjadi  vasokonstriksi  pembuluh  darah  ,  disertai  peningkatan  katabolisme  dan  kebutuhan  oksigen  tubuh  

Pengelolaan  Nyeri  

•  Nyeri  masa  prabedah                          Hernia  incarcerata  ,  fraktur  femur  

•  Pemberian  obat  prabedah  harus  ha82  ,  dipilih  dgn  efek  samping  yg  tdk  memperburuk  gangguan  fungsi  tbh  

•  Opiat  pd  fraktur  femur  dan  trauma  kepala    dapat  memperberat  gangguan  pd  otak                          mempengaruhi  kesadaran  krn  hipoksia  dan  hiperkarbi  sehingga  terjadi  kenaikan  tekanan  intrakranial    

Per8mbangan  tentukan  pengelolaan  nyeri  

•  Tingkat  nyeri  •  Status  psikis  emosi  •  Jenis  nyeri  (akut  /kronis  ,soma8k/viscera,nosisep8f/neuropa8k  )  

•  Ada/tdknya  gangguan  /  potensial  gangguan  fungsi  vital  

•  Lokasi  pembedahan  

Tingkat  nyeri  

Nyeri  hebat  terjadi  -­‐  Pembedahan  thoraks  -­‐  Pembedahan  abdomen  atas  -­‐  Pembedahan  tulang  besar  -­‐  Pembedahan  anorektal  

Diperlukan  analgesi  kuat  

Terapi  mul8modal  :  pengelolaan  gunakan  pendekatan  farmakologis  dan  nonfarmakologis  Analgesia  balans  :  pendekatan  farmakologi  dgn  bbrp  obat  dgn  88k  tangkap  berbeda  Preememp8ve  analgesia  :  memberikan  analgesia  sblm  pembedahan  

Pain  is  complex          Confusing    

Inadequate  management  of  pain  

Hubungan  jalur  nyeri  &  Penyulit2  pada  pasien  

Nyeri Hypothalamus

Rangsangan sympatho – adrenal - Cardiac output - Tensi - Nadi - Glukosa

Pusat tidur Gangguan tidur

Makan Gangguan selera makan

Dari  uraian  diatas  ada  beberapa  konsep  klinik  pen8ng    

1.  Pendekatan  komprehensive  (lihat  bagan)      -­‐  Edukasi  pasien      -­‐  Sasaran  perifer  (dengan  NSAID)      -­‐  Sasaran  pusat  (dengan  morphine)  

 2.  Pendekatan  preemp8ve  

   -­‐  Proses  seper8  tersebut  diatas  dilakukan  sebelum          operasi  

 Tujuan  :  -­‐  Pengelolaan  nyeri  yang  adekuat  

3.  Landasan  Psychologis  Nyeri  

Secara  psikologis  apa  yang  dihaya8  pasien  Dapat  digolongkan  menjadi  3  :    

 1.  Sensory  –  discrimina8ve    

 2.  Affec8ve  –  mo8va8onal    

 3.  Cogni8ve  -­‐  evalua8ve  

Sensory discripminative •  Bobot indrawinya besar •  Nyeri dimana, berapa berat, berapa sering

Affective motivational •  Terkait dengan perasaan •  Khawatir, takut, sedih

Cognitive evaluative •  Terkait dengan pengetahuan, makna •  Berbahaya, tidak berbahaya

Pendekatan  cogni8ve    

•  Menjelaskan pada pasien

•  Agar pasien dapat menyikapi nyeri secara wajar

•  Tidak takut berlebihan

Pendekatan cognitive memperkuat jalur inhibitory Hasil penelitian

•  Kebutuhan morphine pada post op turun 30 %

•  Ibu hamil -  Proses persalinan lebih pendek -  Intensitas nyeri kurang -  Apgar score bayi lebih baik

PENDEKATAN  FARMAKOLOGIS  

OPIAT  =  Baku  emas  obat  analgesi  -­‐  Memp  3  macam  reseptor  opiat  tersebar  di  otak  ,  korda  spinalis  dan  jaringan  perifer  

-­‐  Dapat  diberi  oral  ,  transdermal  ,  sun8kan  intramuskuler  ,  intravena  dan  peridural  

-­‐  Efek  samping  :  depresi  nafas  dan  sedasi  ,  efek  lain  yg  mengganggu  kons8pasi  

Non  opiat  NSAID  (  Non  Steroidal  An8  Inflamatory    Drugs  )  -­‐  Cara  kerja  menghambat  sintesa  dan  pelepasan  prostaglandin  -­‐  Hambatan  sintesis  prostaglandin  berperan  sbg  penangkal  nyeri  krn  menghambat  terjadinya  hipersensi8vitas  nosiseptor  pd  jaringan  trauma    

-­‐  Tidak  mempengaruhi    fungsi  kesadaran  dan  nafas  -­‐  Efek  samping    :  gangguan  fungsi  ginjal  ,  gangguan  pembuluh  darah  ,  meningkatnya  terjadinya  ulkus  lambung  dan  saluran  pencernaan    

NSAID

Peridural  •  Diberikan  kedalam  rongga  peridural  dgn  menggunakan  katheter  

•  Menyebabkan  analgesia  karena  terikat  pd  reseptor  spesifik  di  neuron  spinal  cord  

•  Efek  samping  yg  terjadi  sama  dgn  pemberian  intravena  yi  :  mual  muntah  ,  pruritus  tetapi  kurang  memberikan  sedasi  dan  gangguan  pernafasan  

•  Depresi  nafas  berjalan  lambat  ,  pada  morphin  angka  kejadian  1  %  

PCA  (  Pa8ent  Controlled  Analgesia  )  

•  Suatu  alat  yg    memungkinkan  mendapat  obat  intravena  sesuai  kebutuhan  analgesi  dari  saat  ke  saat  hanya  dgn  menekan  tombol  permintaan  pd  alat  tersebut  

•  Sebelum  dipakai  alat  diatur  agar  tdk  membahayakan  penderita    

Nyeri ringan VAS 1-3 Analgesic non opioid

Nyeri sedang VAS 4 – 6

Analgesic non opioid atau Opioid sedang (Codein)

Nyeri berat VAS 7-10

Opioid kuat (morphine)

TINGKAT  SEDASI   NILAI   KETERANGAN  

Sadar  penuh  Sedasi  ringan    Sedasi  berat    Tidur  dapat  dibangunkan    Tidur  tak  dapat  dibangunkan  

0  1    2    3    4  

Sedasi  ringan  :    Mengantuk  dpt  berkomunikasi    Sedasi  berat  :    Mengantuk,sukar  komunikasi  Tidur  dpt  dibangunkan  Tidur  sepanjang  hari  ,dibangunkan  dgn  rangs  keras  

SKOR SEDASI ( MODIFIKASI RAMSAY )

Nyeri  kanker  

Nyeri  kanker  akut  -­‐Nyeri  akut  ditandai  ak8fitas  syaraf  otonom  :  takhikardi  ,  hiperhidrosis  midriasis  dan  pucat  -­‐Terdapat  perubahan  pd  wajah  :  menyeringai  ,  cemas  menangis      Nyeri  kronis  Berkepanjangan  ,  penyebabnya  sulit  dijelaskan  dan  gejala  objek8fnya  tdk  jelas    

PATOFISIOLOGI/JENIS  NYERI  KANKER  

Nyeri  Nosisep8f  -­‐  Bisa  nyeri  soma8k  dan  viscera  Nyeri  Neuropa8k  -­‐  Nyeri  akibat  kerusakan  syaraf  perifer  atau  sis8m  saraf  sentral  

-­‐  Ex  :  terpotongnya  serat  saraf    intercostal  krn  mastektomi  atau  torakotomi  ,  invasi  tumor  menekan  plexus  brachialis  

Penyebab  nyeri  kanker  

Faktor  jasmani  1.Akibat  tumor  (  70%  px  kanker  )    infiltrasi  tumor  ke  tulang    infiltrasi  atau  penekanan  ke  jar  syaraf    pengaruh  langsung  terhadap  organ  yg  terkena    Pengaruh  langsung  jar  lunak  yg  terkena    ulserasi  jaringan    peningkatan  tekanan  intrakranial      

2.Berhubungan  dgn  tumor    Mekanisme  terjadinya  nyeri  kanker  -­‐  Kejang  otot  -­‐Decubitus  -­‐Infeksi  jamur  kandid  -­‐Trombosis  vena  dalam  -­‐Sembelit  -­‐Sembab  akibat  sumbatan  limfe  -­‐Emboli  paru  

3.Akibat  pengobatan  tumor  (  20%  px  )    Akibat  pembedahan    

Terpotongnya  syaraf  perifer  ,pasca  amputasi    Akibat  chemoterapi  

Mukosis  ,  phlebi8s  ,  nekrosis  jaringan  krn  extravasasi  ,  athralgia    Akibat  radiasi  

Fibrosis  plexus  brachialis  ,  neuropa8  ,  mukosi8s      

 

DERAJAD  NYERI  KANKER  

•  RINGAN  Nyeri  yg  8mbul  tdk  mengganggu  kegiatan  sehari2    Px  masih  dapat  8dur  

Nilai  VAS  0-­‐3  •  SEDANG  (  VAS  4  –  6  )  Mengganggu  kegiatan  sehari2,px  bisaa  8dur  •  BERAT  (  VAS  7  -­‐10  )  Mengganggu  kegiatan  sehari2,px  tak  dpt  8dur      

NYERI  

Analgesi non opiat+ Ajuvan

NYERI  TETAP  ATAU  BERTAMBAH  

Opiat lemah + Analgesi non opiat + Ajuvan

NYERI  TETAP  ATAU  BERTAMBAH  

Opiat kuat + ajuvan BEBAS  NYERI  

DASAR  PENGOBATAN  ANALGESI  

•  Menghilangkan  dan  mencegah  8mbulnya  nyeri  (  sesuai  jadwal  )  

•  Dipilih  obat  yg  tdk  menurunkan  kesadaran  •  Kombinasi    obat  utk  meningkatkan  analgesi  •  Tdk  dibenarkan  gunakan  plasebo  •  Sedapat  mungkin  peroral  •  Dosis  ditentukan  secara  individu  

Analgesi  non  opiat  

Asam  ase8l  salisilat  /  aspirin  -­‐  Pilihan  pertama  ,  nyeri  ringan  –  sedang  -­‐  Mempunyai  efek  an8  inflamasi,  analge8k  dan  an8pire8k  

-­‐  Menghambat  sintesa  prostaglandin  (cyclo-­‐oxygenase  )  

-­‐  Efek  samping  :  iritasi  gastrointes8nal,ggn  hemostasis,retensi  cairan,mual,muntah,pusing  ,nyeri  kepala  

PARASETAMOL  

•  Mempunyai  efek  analge8k  dan  an8pire8k  •  Mekanisme  menghambat  prostaglandin  •  Nyeri  ringan  –  sedang  pd  skeletal  dan  jaringan  lunak  

•  Kontra  indikasi  rela8f  utk  px  ggn  hepar  yg  berat  

OBAT  ANTI  INFLAMASI  NONSTEROID  

•  Mekanisme  menghambat  prostaglandin    •  khasiat  analge8k  ,  an8  inflamasi  dan  an8pire8k  

•  Indikasi  utk  nyeri  ringan  –  sedang  •  Efek  samping  berupa  iritasi  gastrointes8nal  ,  ggn  hemostasis  ggn  ginjal  ,  peningkatan  enzim  hepar  

OBAT  AJUVAN  

An8depresan  trisiklik  -­‐nyeri  neuropa8k  yg  terus  menerus  &  bersifat  membakar  ,  ggn  8dur    ,  depresi  

-­‐  Amitrip8lin  25-­‐50mg  /  hr    ,  bisa  sampai  50  –  75  mg/hr  ,  dlm  1  minggu  tdk  ada  efek  hen8kan  

-­‐  Efek  samping  :  sedasi  ,  an8kholinergik  dan  hipotensi  postural  

-­‐  Kontra  indikasi  :  px  glaukoma  

An8  konvulsan  -­‐  nyeri  intermiten  &  menusuk  atau  mengiris  -­‐  yg  sering  digunakan  clonasepam  ,  carbamasepin    (  100mg/hr  bisa  mencapai  400-­‐600mg/hr  Efek  samping  :  mual  ,  muntah  ,  bingung  ,  pusing  ,  ataxia  ,  sedasi  ,  leukopeni    

Kor8kosteroid  -­‐  infiltrasi  tumor  pd  syaraf  dan  tulang  ,  kompresi  korda  spinalis  ,  nyeri  karena  peningkatan  tek  intrakranial    -­‐  memperbaiki  nafsu  makan  ,  an8  muntah  ,  kdg  memberi  perasaan  nyaman  -­‐  dexamethason  4mg  /  hr  -­‐  ha82  px  dgn  hipertensi  dan  diabetes  melitus      

Neurolep8k  -­‐  Sebagai  an8  cemas  ,  an8  psiko8k  ,  an8  muntah  bukan  an8  nyeri  -­‐  Yg  sering  digunakan  :  chlorpromazine  dan  haloperidol  

Opiat  lemah  -­‐  codein  -­‐  dosis  6  X  10  mg  /  hr    -­‐  dosis  maksimal  6  X  40mg  /  hr  -­‐  bila  dgn  dosis  maksimal  masih    tetap  nyeri  (  VAS  >  3  )  ,  per8mbangkan  opiat  kuat    

Opiat  kuat    -­‐morphin    -­‐  alasannya  :  batas  terapeu8k  luas  ,  bisa  diberikan  lewat  bbrp  jalur  ,  reliability  ,  tersedia  ,  murah  -­‐  Efek  samping  :  kons8pasi  ,  mual/  muntah  ,  retensi  urine