RESPON TERHADAP NYERI20 Januari 2009 oleh PRO-HEALTH

OLEH : ERFANDI

 

 

REAKSI

§  Reaksi terhadap nyeri merupakan respon fisioligis dan perilaku yang terjadi

setelah mempersepsikan nyeri.

§  Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang dan nyeri yang superfisial

menimbulkan reaksi ”flight atau fight”, yang merupakan sindrom adaptasi

umum

§  Stimulasi pada cabang simpatis pada saraf otonom menghasilkan respon

fisiologis,  apabila nyeri berlangsung terus menerus, maka sistem

parasimpatis akan bereaksi

§  Secara ringkas proses reaksi adalah sebagai berikut:

Impuls nyeri à medula spinalis à batang otak & talamus à Sistem syaraf

otonom à Respon fisiologis & perilaku

Impuls nyeri ditransmisikan ke medula spinalis menutju ke batang otak dan

talamus. Sistem saraf otonom menjadi terstimulasi, saraf simpatis dan

parasimpatis bereaksi, maka akan timbul respon fisiologis dan akan muncul

perilaku.

 

 

 

 

 

 

A.    RESPON FISIOLOGIS TERHADAP NYERI

A. Stimulasi Simpatik nyeri ringan, moderat, dan superficial)

ü  Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate

ü  Peningkatan heart rate

ü  Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP

ü  Peningkatan nilai gula darah

ü  Diaphoresis

ü  Peningkatan kekuatan otot

ü  Dilatasi pupil

ü  Penurunan motilitas GI

 

B. Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

ü  Muka pucat

ü  Otot mengeras

ü  Penurunan HR dan BP

ü  Nafas cepat dan irreguler

ü  Nausea dan vomitus

ü  Kelelahan dan keletihan

 

RESPON TINGKAH LAKU TERHADAP NYERI

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

§ Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

§ Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

§ Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &

tangan

§ Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari

kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan

nyeri)

Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat

berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi

kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih

untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat.

Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir

dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.

 

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

n  Fase antisipasi—–terjadi sebelum nyeri diterima.

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yg paling penting, karena  fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinnkan seseorang belajar

tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat

dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada

klien.

Contoh: sebelum dilakukan tindakan bedah, perawat menjelaskan tentang

nyeri yang nantinya akan dialami oleh klien pasca pembedahan, dengan begitu

klien akan menjadi lebih siap dengan nyeri yang nanti akan dihadapi.

 

n   Fase sensasi—–terjadi saat nyeri terasa.

Fase ini terjadi ketika klien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif,

maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleraransi

terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang

yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh

nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya

rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Klien dengan

tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan,

sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upay

pencegah nyeri, sebelum nyeri datang.

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang

yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin

berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri

dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Klien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi

wajah, vokalisasi dan  gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan klien itulah yang

digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri.

Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila klien sedikit

mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak

mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu

tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu klien

mengkomunikasikan nyeri secara efektif.

 

 

n  Fase akibat (aftermath)——terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini klien masih

membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga

dimungkinkan klien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila klien mengalami

episode nyeri berulang, maka respon akibat ((aftermath) dapat menjadi

masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu

memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan

nyeri berulang.

Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.

A. DEFINISIMenurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakanTeori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cordSecara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya

B. ISTILAH DALAM NYERINosiseptor : serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri§ Non-nosiseptor : serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeriSystem nosiseptif : system yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeriAmbang nyeri : stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri§ Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt ditahan

C. SIFAT-SIFAT NYERI§ Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi§ Nyeri bersifat subyektif dan individual§ Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah§ Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien§ Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya§ Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis§ Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan§ Nyeri mengawali ketidakmampuan§ Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimalSecara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:§ Nyeri bersifat individu§ Nyeri tidak menyenangkan§ Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi§ Bersifat tidak berkesudahan

D. FISIOLOGI NYERIBanyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:§ Resepsi : proses perjalanan nyeri

§ Persepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeri

§ Reaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

RESEPSI

Stimulus (mekanik, termal, kimia) à Pengeluaran histamin bradikinin, kalium, àNosiseptor à Impuls syaraf à Serabut syaraf perifer à Kornu dorsalis medulla spinalis à Neurotransmiter (substansi P)à Pusat syaraf di otak àRespon reflek protektif

§

Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.

Contoh:Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika.Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:§ Trauma§ Obat-obatan§ Pertumbuhan tumor§ Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

Tipe serabut saraf perifer

Serabut saraf A-delta :§ Merupakan serabut bermyelin§ Mengirimkan pesan secara cepat§ Menghantarkan sensasi yang tajam, jelas sumber dan lokasi nyerinya§ Reseptor berupa ujung-ujung saraf bebas di kulit dan struktur dalam seperti , otot tendon dll§ Biasanya sering ada pada injury akut§ Diameternya besar

Serabut saraf C§ Tidak bermyelin§ Diameternya sangat kecil§ Lambat dalam menghantarkan impuls§ Lokasinya jarang, biasanya dipermukaan dan impulsnya bersifat persisten§ Menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu hangat, dan tekanan halus§ Reseptor terletak distruktur permukaan.

NEUROREGULATOR§ Substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, berperan penting pada pengalaman nyeri§ Substansi ini titemukan pada nocicepåtor yaitu pada akhir saraf dalam kornu dorsalis medula spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik§ Neuroregulator ada dua macam yaitu neurotransmitter dan neuromodulator

§ Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara dua serabut sarafcontoh: substansi P, serotonin, prostaglandin§ Neuromodulator memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentrasfer secara langsung sinyal saraf yang melalui synaps.Contoh: endorphin, bradikinin§ Neuromodulator diyakini aktifitasnya secara tidak langsung bisa meningkatkan atau menurunkan efek sebagian neurotransmitter

Teori gate controln Dikemukanan oleh Melzack dan wall pada tahun 1965n Teori ini mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau bahkan dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat.n Dalam teori ini dijelaskan bahwa Substansi gelatinosa (SG) yg ada pada bagian ujung dorsal serabut saraf spinal cord mempunyai peran sebagai pintu gerbang (gating Mechanism), mekanisme gate control ini dapat memodifikasi dan merubah sensasi nyeri yang datang sebelum mereka sampai di korteks serebri dan menimbulkan nyeri.n Impuls nyeri bisa lewat jika pintu gerbang terbuka dan impuls akan di blok ketika pintu gerbang tertutupn Menutupnya pintu gerbang merupakan dasar terapi mengatasi nyerin Berdasarkan teori ini perawat bisa menggunakannya untuk memanage nyeri pasienn Neuromodulator bisa menutup pintu gerbang dengan cara menghambat pembentukan substansi P.n Menurut teori ini, tindakan massase diyakini bisa menutup gerbang nyeri.

PERSEPSI§ Fase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan nyeri, maka akan terjadi reaksi yang komplek.§ Persepsi menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu dapat bereaksi§ Proses persepsi secara ringkas adalah sebagai berikut:

Stimulus nyeri à Medula spinalis àTalamus à Otak (area limbik) Reaksi emosi à Pusat otak à Persepsi

Stimulus nyeri ditransmisikan ke medula spinalis, naik ke talamus, selanjutnya serabut mentrasmisikan nyeri ke seluruh bagian otak, termasuk area limbik. Area ini mengandung sel-sel yang yang bisa mengontrol emosi (khususnya ansietas). Area limbik yang akan berperan dalam memproses reaksi emosi terhadap nyeri. Setelah transmisi syaraf berakhir di pusat otak, maka individu akan mempersepsikan nyeri.

FISIOLOGI NYERI

A. DEFINISI NYERI

Nyeri adalah sensasi subjektif, rasa yang tidak nyaman biasanya berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial (Corwin J.E. ).Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya bahan – bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P yang akan mengakibatkan respon nyeri (Kozier dkk). Nyeri juga dapat disebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (Taylor C. dkk)Ganong, (1998), mengemukakan proses penghantaran transmisi nyeri yang disalurkan ke susunan syaraf pusat oleh 2 (dua) sistem serat (serabut) antara lain:(1).Serabut A – delta (Aδ) Bermielin dengan garis tengah 2 – 5 (m yang menghantar dengan kecepatan 12 – 30 m/detik yang disebut juga nyeri cepat (test pain) dan dirasakan dalam waktu kurang dari satu detik, serta memiliki lokalisasi yang dijelas dirasakan seperti ditusuk, tajam berada dekat permukaan kulit.(2).Serabut C, merupakan serabut yang tidak bermielin dengan garis tengah 0,4 –1,2 m/detik disebut juga nyeri lambat di rasakan selama 1 (satu) detik atau lebih, bersifat nyeri tumpul, berdenyut atau terbakar.Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Teori Specificity “suggest” menyatakan bahwa nyeri adalah sensori spesifik yang muncul karena adanya injury dan informasi ini didapat melalui sistem saraf perifer dan sentral melalui reseptor nyeri di saraf nyeri perifer dan spesifik di spinal cordSecara umum keperawatan mendefinisikan nyeri sebagai apapun yg menyakitkan tubuh yg dikatakan individu yg mengalaminya, yg ada kapanpun individu mengatakannya

B. ISTILAH DALAM NYERI• Nosiseptor : Serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri Non-nosiseptor : Serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri

• System nosiseptif : System yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri • Ambang nyeri : Stimulus yg paling kecil yg akan menimbulkan nyeri • Toleransi nyeri : intensitas maksimum/durasi nyeri yg individu ingin untuk dpt ditahanC. SIFAT-SIFAT NYERI• Nyeri melelahkan dan membutuhkan banyak energi• Nyeri bersifat subyektif dan individual• Nyeri tak dapat dinilai secara objektif seperti sinar X atau lab darah• Perawat hanya dapat mengkaji nyeri pasien dengan melihat perubahan fisiologis tingkah laku dan dari pernyataan klien• Hanya klien yang mengetahui kapan nyeri timbul dan seperti apa rasanya• Nyeri merupakan mekanisme pertahanan fisiologis• Nyeri merupakan tanda peringatan adanya kerusakan jaringan• Nyeri mengawali ketidakmampuan• Persepsi yang salah tentang nyeri menyebabkan manajemen nyeri jadi tidak optimal

Secara ringkas, Mahon mengemukakan atribut nyeri sebagai berikut:• Nyeri bersifat individu• Nyeri tidak menyenangkan• Merupakan suatu kekuatan yg mendominasi• Bersifat tidak berkesudahan

D. FISIOLOGI NYERIBanyak teori berusaha untuk menjelaskan dasar neurologis dari nyeri, meskipun tidak ada satu teori yang menjelaskan secara sempurna bagaimana nyeri ditransmisikan atau diserap. Untuk memudahkan memahami fisiologi nyeri, maka perlu mempelajari 3 (tiga) komponen fisiologis berikut ini:Resepsi : proses perjalanan nyeriPersepsi : kesadaran seseorang terhadap nyeriReaksi : respon fisiologis & perilaku setelah mempersepsikan nyeri

FISIOLOGI NYERI :• Transduksi adalah proses dimana stimulus noksius àaktivitas elektrik reseptor terkait. • Transmisi, dalam proses ini terlibat tiga komponen saraf yaitu saraf sensorik perifer yang meneruskan impuls ke medulla spinalis, kemudian jaringan saraf yang meneruskan impuls yang menuju ke atas (ascendens), dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus. Yang terakhir hubungan timbal balik antara thalamus dan cortex. • Modulasi yaitu aktivitas saraf utk mengontrol transmisi nyeri. Suatu jaras tertentu telah diteruskan di sistem saran pusat yang secara selektif menghambat transmisi nyeri di medulla spinalis. Jaras ini diaktifkan oleh stress atau obat analgetika seperti morfin (Dewanto).• Persepsi, Proses impuls nyeri yang ditransmisikan hingga menimbulkan perasaan subyektif dari nyeri sama sekali belum jelas. bahkan struktur otak yang menimbulkan persepsi tersebut juga tidak jelas. Sangat disayangkan karena nyeri secara mendasar merupakan pengalaman subyektif sehingga tidak terhindarkan keterbatasan untuk memahaminya (Dewanto).Ada dua jenis transmisi saraf :

1. Ionotropik dimana mediator bekerja langsung pada pintu ion ke dalam sel. Ciri jenis transmisi itu adalah (i) proses berlangsung cepat dan (ii) masa proses Singkat.2. Metabotropik dimana mediator bekerja lewat perubahan biokimia pada membrane post-sinaps. Ciri transmisi cara ini adalah (i) lambat dan (ii) berlangsung lama.

Prostaglandin E 2 termasuk dalam golongan metabotropik; Hiperalgesia karena prostaglandin E 2 terjadi lambat tapi berlangsung lama. Morfin dan obat-opiat lainnya juga masuk golongan metabotropik, tetapi obat-obat ini menghambat hiperalgesia — bekerjanya juga lambat dan berlangsung lama. Trauma mekanik (dan juga trauma fisika dan kimia? ) rupa-rupanya langsung merusak integritas membran dan tergolong ionotropik , bersama bradykinin. Rasa nyeri timbul cepat dan berlangsung singkat, kecuali bila kerusakan yang ditimbulkannya hebat tentu rasa nyeri dapat berlangsung lama.

TRANSDUKSIPada nyeri nosiseptif, fase pertamanya adalah transduksi, konversi stimulus yang intens apakah itu stimuli kimiawi seperti pH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang , stimulus panas diatas 420C, atau kekuatan mekanis. Disini didapati adanya protein transducer spesifik yang diekspresikan dalam neuron nosiseptif ini dan mengkonversi stimulus noksious menjadi aliran yang menembus membran, membuat depolarisasi membran dan mengaktifkan terminal perifer. Proses ini tidak melibatkan prostanoid atau produksi prostaglandin oleh siklo-oksigenase, sehingga nyeri ini, atau proses ini, tidak dipengaruhi oleh penghambat enzim COX-2. (7) . Neuron transduksi diperankan oleh suatu nosiseptor berupa serabut A-δ dan serabut C yang menerima langsung suatu stimulus noksius. (3) Serabut A-δ merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1- 3 mm dan diliputi oleh selaput mielin yang tipis. Kecepatan transimisi impuls pada serabut A-δ adalah sekitar 20m/s. Seperti serabut sensorik lainnya, serabut A-δ merupakan perpanjangan dari pesudounipolar neuron dimana tubuh selnya berlokasi pada akar ganglion dorsal. (4) Sedangkan serabut C merupakan suatu serabut saraf dengan tebal 1 mm dan tidak memiliki mielin. Karena serabut ini sangat tipis dan karena tidak memiliki mielin yang mempercepat transmisi saraf, kecepatan konduksi rendah, dan suatu rangsang berespon dengan kecepatan 1m/s. (4)Selain dari peran serabut A-δ dan serabut C, disebutkan juga terdapat peran dari neuroregulator yang merupakan suatu substansi yang memberikan efek pada transmisi stimulus saraf, biasanya substansi ini ditemukan pada nosiseptor yaitu akhir saraf dalam kornu dorsalis medulla spinalis dan pada tempat reseptor dalam saluran spinotalamik. Neuroregulator ada dua macam, yaitu neurotransmitter dan neuromodulator. Neurotransmitter mengirimkan impuls elektrik melewati celah synaptik antara 2 serabut saraf dan neuromodulator berfungsi memodifikasi aktivitas saraf dan mengatur transmisi stimulus saraf tanpa mentransfer secara langsung sinyal saraf melalui synaps (4)TRANSMISIDisini terjadi transfer informasi dari neuron nosiseptif primer ke neuron di kornu dorsalis, selanjutnya ke neuron proyeksi yang akan meneruskan impuls ke otak. Transmisi ini melibatkan pelepasan asam amino decarboxilic glutamate, juga peptida seperti substantia P yang bekerja pada reseptor penting di neuron post-sinaptic. Selanjutnya ini akan memungkinkan transfer yang cepat dari input mengenai intensitas, durasi, lokasi, dari stimuli perifer yang berbeda lokasi. Secara umum, ada dua cara bagaimana sensasi nosiseptif dapat mencapai susunan saraf pusat, yaitu melalui traktus neospinothalamic untuk ”nyeri cepat – spontan” dan traktus paleospinothalamic untuk ”nyeri lambat”. (9)Pada traktus neospinothalamik, nyeri secara cepat bertransmisi melalui serabut A-δ dan kemudian berujung pada kornu dorsalis di medulla spinalis dan kemudian bersinapsis dengan dendrit pada neospinothlamaik melalui bantuan suatu neurotransmitter. Akson dari neuron ini menuju ke otak dan menyebrang ke sisi lain melalui commisura alba anterior, naik keatas dengan columna anterolateral yang kontralateral. Serabut ini kemudian berakhir pada kompleks ventrobasal pada thalamus dan bersinapsis dengan dendrit pada korteks somatosensorik. Nyeri cepat-spontan ini dirasakan dalam waktu 1/10 detik dari suatu stimulus nyeri tajam, tusuk, dan gores. (9) Sebenarnya terdapat beragam jalur khusus hantaran sinyal dari kerusakan jaringan dibawa ke berbagai tujuan, dimana dapat memprovokasi proses kompleks. Transmisi nosiseptif sentripetal memicu berbagai jalur : spinoreticular, spinomesencephalic, spinolimbic, spinocervical, dan spinothalamic. (9) Traktus spinoreticular membawa jalur aferen dari somatosensorik dan viscerosensorik yang berakhir pada tempat yang berbeda pada batang otak. Traktus

spinomesencephalik mengandung berbagai proyeksi yang berakhir pada tempat yang berbeda dalam nukleus diencephali. Traktus spinolimbik termasuk dari bagian spinohipotalamik yang mencapai kedua bagian lateral dan medial dari hypothalamus dan kemudian traktus spinoamygdala yang memanjang ke nukleus sentralis dari amygdala. Traktus spinoservikal, seperti spinothalamik membawa sinyal ke thalamus. (3)MODULASIPada fase modulasi terdapat suatu interaksi dengan system inhibisi dari transmisi nosisepsi berupa suatu analgesic endogen. Konsep dari system ini yaitu berdasarkan dari suatu sifat, fisiologik, dan morfologi dari sirkuit yang termasuk koneksi antara periaqueductal gray matter dan nucleus raphe magnus dan formasi retikuler sekitar dan menuju ke medulla spinalis Analgesik endogen meliputi :- Opiat endogen- Serotonergik- Noradrenergik (Norepinephric)Sistem analgesik endogen ini memiliki kemampuan menekan input nyeri di kornu posterior dan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang, kornu posterior diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup adalah terbuka dalam menyalurkan input nyeri. Proses modulasi ini dipengaruhi oleh kepribadian, motivasi, pendidikan, status emosional & kultur seseorang. Secara skematik proses modulasi dapat dilihat pada skema dibawah ini

PERSEPSIFase ini merupakan titik kesadaran seseorang terhadap nyeri, pada saat individu menjadi sadar akan adanya suatu nyeri, maka akan terjadi suatu reaksi yang kompleks. Persepsi ini menyadarkan individu dan mengartikan nyeri itu sehingga kemudian individu itu dapat bereaksi. (8)Fase ini dimulai pada saat dimana nosiseptor telah mengirimkan sinyal pada formatio reticularis dan thalamus, sensasi nyeri memasuki pusat kesadaran dan afek. Sinyal ini kemudian dilanjutkan ke area limbik. Area ini mengandung sel sel yang bisa mengatur emosi. Area ini yang akan memproses reaksi emosi terhadap suatu nyeri. Proses ini berlangsung sangat cepat sehingga suatu stimulus nyeri dapat segera menghasilkan emosi. (7, 9)RESEPSI

Stimulus (mekanik, termal, kimia) Pengeluaran histamin bradikinin, kalium, Nosiseptor Impuls syaraf Serabut syaraf perifer Kornu dorsalis medulla spinalis Neurotransmiter (substansi P) Pusat syaraf di otak Respon reflek protektif. Adanya stimulus yang mengenai tubuh (mekanik, termal, kimia) akan menyebabkan pelepasan substansi kimia seperti histamin, bradikinin, kalium. Substansi tersebut menyebabkan nosiseptor bereaksi, apabila nosiseptor mencapai ambang nyeri, maka akan timbul impuls syaraf yang akan dibawa oleh serabut saraf perifer. Serabut syaraf perifer yang akan membawa impuls syaraf ada dua jenis, yaitu serabut A-delta dan serabut C. impuls syaraf akan di bawa sepanjang serabut syaraf sampai ke kornu dorsalis medulla spinalis. Impuls syaraf tersebut akan menyebabkan kornu dorsalis melepaskan neurotrasmiter (substansi P). Substansi P ini menyebabkan transmisi sinapis dari saraf perifer ke saraf traktus spinotalamus. Hal ini memungkinkan impuls syaraf ditransmisikan lebih jauh ke dalam system saraf pusat. Setelah impuls syaraf sampai di otak, otak mengolah impuls syaraf kemudian akan timbul respon reflek protektif.Contoh: Apabila tangan terkena setrika, maka akan merasakan sensasi terbakar, tangan juga melakukan reflek dengan menarik tangan dari permukaan setrika. Proses ini akan berjalan jika system saraf perifer dan medulla spinalis utuh atau berfungsi normal. Ada beberapa factor yang menggangu proses resepsi nyeri, diantaranya sebagai berikut:• Trauma• Obat-obatan• Pertumbuhan tumor

• Gangguan metabolic (penyakit diabetes mellitus)

PERILAKU ( BEHAVIOR )Terdiri dari perilaku verbal dan non verbal dalam merespon suatu nyeri seperti keluhan atau komplain, rintihan, sikap dan ekspresi wajah.

PENANGANAN Seperti yang kita ketahui bahwa nyeri klinis umumnya terdiri atas nyeri inflamasi dan nyeri neuropatik. Keduanya menunjukkan simtom yang sama tetapi berbeda dalam strategi pengobatan yang disebabkan perbedaan dalam patofisiologi. (9) . Nyeri nosiseptif timbul akibat stimulasi reseptor nyeri yang berasal dari organ visceral atau somatik. Stimulus nyeri berkaitan dengan inflamasi jaringan, deformasi mekanik, injuri yang sedang berlangsung atau destruksi. Oleh karena itu penting untuk mencari dan mengobati jaringan yang rusak atau yang mengalami inflamasi sebagai penyebab nyeri. Sebagai contoh, pasien datang dengan nyeri nosiseptif akibat polymyalgia rheumatic maka diberikan kortikosteroid sistemik. Akan tetapi, sementara mencari penyebab nyeri, tidak ada pendapat yang melarang pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri. 10,11Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri :1. Budaya (etnis, keluarga, jenis kelamin, usia)2. Agama3. Strategi menyelesaikan masalah (“coping strategy”)4. Dukungan dari lingkungan5. Kecemasan atau stressor lain6. Pengalaman sakit yang laluUntuk nyeri nosisepsi kronik, penanganannya berupa terapi farmaka, blok transmisi saraf, dan alternatif. 12 Terapi farmaka terdiri dari • Terapi analgesik seperti NSAID/ Paracetamol-opiod• Terapi analgesik ajuvan, seperti antidepresan, antikonvulsanTerapi blok transmisi• Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf.• Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokalTerapi alternatif• Stimulator • Akupuntur• Hipnosis• PsikologiTujuan keseluruhan dalam pengobatan nyeri adalah mengurangi nyeri sebesar-besarnya dengan kemungkinan efek samping paling kecil.

E. SUMBER

Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87. Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80 Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan.Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136.Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533.

KONSEP NYERI

Nyeri merupakan mekanisme pertahanan yang akan membawa ke kesadaran bahwa jaringan sedang terluka atau rusak. Pengalaman akan nyeri, dalam memori, akan membantu dalam menghindari kejadian berbahaya.1

Nyeri merupakan perasaan yang dipicu dalam sistem saraf. Nyeri dapat terasa tajam tajam atau membosankan. Hal itu dapat datang dan pergi, atau mungkin konstan. Orang mungkin merasa nyeri di satu daerah tubuh, seperti punggung, perut atau dada atau mungkin merasa sakit di seluruh, seperti ketika seseorang mengalami sakit otot selama terserang flu.2

Nyeri dapat membantu. Tanpa rasa sakit, seseorang bisa menyakiti diri sendiri tanpa menyadarinya, atau tidak menyadari bahwa dia memiliki masalah kesehatan yang memerlukan perawatan. Setelah masalah atau stimulus diatasi, rasa sakit biasanya hilang. Namun, kadang-kadang nyeri berlangsung selama berminggu-minggu, bulan atau bahkan bertahun-tahun. Hal ini disebut sakit kronis. Kadang-kadang sakit kronis adalah karena sebab yang sedang berlangsung, seperti kanker atau arthritis. Kadang-kadang penyebabnya tidak diketahui.2

Stimulasi Nocireseptor

Nocireseptor, reseptor untuk nyeri merupakan ujung saraf bebas yang ditemukan di semua jaringan tubuh kecuali otak. Iritasi jaringan atau luka dapat memicu pelepasan kimia seperti prostaglandin, kinins maupun ion pottasium yang menstimulasi nocireseptor. Kondisi yang menyebabkan nyeri termasuk peregangan berlebihan, kontaksi otot berkepanjangan muscle spasms atau ischemia.3

Stimulasi nocireseptor akan menghasilkan persepsi nyeri dan respon motivational serta emosional. Berbeda dengan soamtosensori modaliti lainnya, sensasi nyeri disertai respon motivated behavioral seperti reaksi emosional (misal menjadi takut atau menangis). Selain itu, nyeri juga dipengaruhi pengalaman kejadian yang lalu. Misalnya, karena takut, saat ke dokter gigi akan merasa lebih sakit atau dapat juga terjadi penurunan persepsi sakit pada atlit yang sedang bertanding ketat.1

Kategori Reseptor Nyeri

Reseptor nyeri dibedakan menjadi 3, yaitu reseptor mekanik (kerusakan mekanik), thermal (temperatur ekstrem) dan polimodal (respon ke semua jenis stimulus merugikan, termasuk iritasi kimia dari jaringan yang terluka). Reseptor nyeri tidak melakukan adaptasi karena penting untuk survive.1

Semua nocireseptor dapat disensitisasi dengan adanya prostaglandin, sebuah derivat asam lemak yang dipecahkan dari lipid bilayer membran plasma dan beraksi lokal saat dilepaskan. Zat kimia ini beraksi di ujung nocireseptor peripheral untuk merendahkan threeshold untuk aktivasi.1

Kategori Nyeri

1. Serat Nyeri Fast dan Slow 1,3

Ada dua cara impuls diteruskan ke CNS. Sinyal yang berasal dari nocireseptor mekanik dan thermal akan ditransmisikan melalui serat A-delta dengan kecepatan 30 m/s (jaras nyeri cepat). Impuls dari plimodal akan melalui serat C yang tidak bermielin, dengan kecepatan 12m/s (jaras pelan). Saat terisis atau terbakar, akan terasa nyeri yang berdenyut awalnya yang kemudian akan muncul rasa tidak sakit yang tidak enak. Nyeri yang dirasakan pendek, tajam, menusuk, dan mudah dilokalisasi, itulah nyeri jaras cepat dari nocireseptor mekanik dan thermal. Perasaan ini akan diikuti dengan sakit yang tumpul, sukar dilokalisasi dan bertahan untuk waktu yang relatif lama dan lebih tidak enak. Itulah jaras nyeri lambat, yang diaktivasi oleh bradikinin. Kimia yang berperan dalam proses peradangan ini juga bisa menyebabkan nyeri yang berlanjut meski telah dilakukan penghilangan stimulus termal dan mekanis.

Selain itu, serat afferen C juga diaktivasi oleh capsaicin, senyawa pada cabai dan lada yang membuat pedas. Capsaicin akan mengikat reseptor thermal yang normalnya diaktivasi oleh panas, sehingga akan ada efek terbakar saat konsumsi lada pedas. Namun, overstimulasi justru dapat mengurangi nyeri klinis karena terjadi kerusakan nociresptor.

1. Nyeri Superficial dan Deep 3

Nyeri yang muncul dari stimulasi reseptor di kulit, disebut nyeri somatik superfisial sedangkan stimulasi reseptor di otot tulang, sendi, tendon, dan fascia menyebabkan nyeri somatik dalam. Nyeri visceral dihasilkan dari stimulasi nocireseptor di organ visceral. Jika nyeri visceral tersebut diffuse, ada kemungkinan itu tanda bahaya karena mungkin disebabkan oleh ischemia organ dalam. Misalnya batu ginjal yang mungkin menyebabkan nyeri berat dengan menghambat atau menggelembungkan ureter atau saluran empedu.

1. Referred Pain3

Pada beberapa contoh nyeri visceral, nyeri yang dirasakan di kulit atau di kulit bagian dalam yang ada di atas organ yang distimulasi, atau bahkan di daerah permukaan yang jauh dari organ tersebut. Itulah yang dinamakan referred pain.Misalnya, serat sensorik dari jantung, kulit di atas jantung, dan di sepanjang aspek medial lengan kiri akan masuk spinal cord segmen T1 sampai T5. Oleh karena itu, nyeri pada serangan jantung dirasakan di kulit di atas jantung serta di sepanjang lengan kiri.

Level yang Lebih Tinggi Input Nyeri1

Sewaktu memasuki medulla spinalis, sinyal rasa nyeri melewati 2 jaras ke otak, melalui traktus neospinotalamikus dan traktus paleospinotalamikus. Dalam respon terhadap stimulus penginduksi potensial aksi, serat afferen akan melepaskan neurotransmiter yang mempengaruhi neuron di jalur tersebut. Neurotransmiter itu ialah Subtansi P dan Glutamat. Substansi P akan mengaktivasi jaras ascending yang melanjutkan impuls ke level lebih tinggi untuk proses lebih lanjut. Tujuan jaras ini ialah korteks, thalamus dan reticular formation. Kortikal somatosensori akan memproses lokalisasi nyeri, meskipun bagian kortikal yang lain berpartisipasi dalam pengalaman komponen nyeri secara sadar seperti pertimbangan mengenai kejadian yang terjadi. Namun, nyeri masih dapat diterima meski tanpa adanya komponen korteks. Karena di thalamus, dilakukan persepsi mengenai luka. Selain itu, rerticular formation akan meningkatkan level kewaspadaan yang diasosiasikan dengan pertemuan dengan sesuatu yang berbahaya. Interkoneksi dari thalamus dan retikular formation ke hipotalamus dan sistem limbik akan menghasilkan respon behavior dan emosional menyertai pengalaman nyeri. Sistem limbik berperan penting dari munculnya rasa tidak nyaman atau tidak enak dari nyeri.

Glutamat dilepaskan dari terminal pain afferent primer dan merupakan neurotransmiter excitatory major. Glutamat bekerja pada dua reseptor membran plasma yang berbeda di interneuron excitatory dorsal horn dengan dua outcome yang berbeda pula. Pertama, pengikatan glutamat pada reseptor AMPA akan menyebabkan perubahan permeabilitas membran yang menyebabkan potensial aksi sehingga impuls dapat diteruskan ke level yang lebih tinggi. Yang kedua adalah pengikatan glutamat dengan reseptor NMDA yang menyebabkan masuknya Ca2+ ke neuron. Jalur ini tidak berperan dalam transmisi pesan nyeri. Namun, Ca2+ ini akan menginisiasi secon messenger yang menyebabkan dorsal horn lebih excitable dari biasanya. Hal ini akan menyebabkan hipersensitivitas pada daerah yang terluka pada eksposure nyeri selanjutnya, bahkan untuk stimulus yang normalnya tidak menimbulkan nyeri. Hal ini berguna untuk mengurangi aktivitas yang bisa menyebabkan kerusakan lebih lanjut yang dapat mengganggu proses penyembuhan.

Nyeri kronik dapat terjadi meski tidak ada jaringan yang terluka. Berbeda dengan nyeri penyertaluka di perifer yang merupakan mekanisme perlindungan, nyeri kronik yang abnormal dihasilkan karena kerusakan di jaras nyeri di saraf perifer atau CNS. Nyeri ini diterima karena ada sinyal tidak normal di dalam jaras nyeri pada tidak adanya injuri perifer atau stimulus nyeri sejenis. Misalnya, adalah pada stroke yang merusak jaras ascending bisa menyebabkan sensasi nyeri yang

persisten dan tidak normal. Nyeri kronik tidak normal sering disebut sebagai nyeri neuropati.

Nyeri Akut dan Nyeri Kronik

1. Nyeri Akut4

Nyeri akut tidak berlangsung lama dan biasanya hilang saat perbaikan tubuh.2 Traktus spinotalamikus untuk rasa nyeri cepat. Serabut rasa nyeri cepat tipe Aδ terutama dilalui oleh rasa nyeri mekanik dan rasa nyeri suhu akut. Serabut ini berakhir pada lamina I (lamina marginalis) pada kornu dorsalis dan merangsang neuron pengantar kedua dari traktus neospinotalamikus. Neuron ini akan mengirimkan sinyal ke serabut panjang yang terletak di dekat sisi lain medula spinalis dalam komisura anterior dan selanjutnya berbelok naik ke otak dalam kolumna anterolateralis.

Beberapa serabut neospinotalamikus berakhir di daerah retikularis batang otak, tetapi sebagian besar melewati semua jalur ke talamus tanpa hambatan, berakhir di kompleks ventro-basal di sepanjang kolumna dorsalis-traktus lemniskus medialis untuk sensasi raba. Ada beberapa serabut yang berakhir di kelompok nuklear posterior. Dari daerah talamus ini, sinyal akan dijalarkan ke daerah lain pada basal otak seperti juga ke korteks somatosensorik.

Glutamat merupakan substansi neurotransmitter yang disekresikan di medulla spinalis pada ujung-ujung serabut saraf nyeri tipe Aδ. Biasanya memiliki masa kerja yang berlangsung hanya beberapa milidetik.

1. Nyeri kronik4

Sakit kronis merupakan nyeri yang masih muncul bahkan lama setelah tubuh Anda telah sembuh. Kadang-kadang, orang yang memiliki sakit kronis tidak tahu apa penyebabnya. Namun, nyeri ini sering muncul pada kondisi seperti radang sendi, fibromyalgia dan kanker. Seiring dengan rasa tidak nyaman, sakit kronis dapat menyebabkan rendah diri, depresi dan kemarahan. Hal ini juga dapat mengganggu aktivitas harian.5

Jaras paleosinoltalamikus adalah sistem yang menjalarkan rasa nyeri terutama dari serabut tipe C lambat-kronik perifer, walaupun jaras ini menjalarkan beberapa sinyal dari serabut tipe Aδ juga. Dalam jaras ini, serabut-serabut perifer berakhir di dalam medula spinalis hampir di seluruhnya di lamina II dan III kornu dorsalis, yang bersama-sama disebut substansia gelatinosa. Sebagian besar sinyal kemudian melewati satu atau lebih neuron serabut pendek tambahan di dalam kornu dorsalisnya sebelum terutama memasuki lamina Aδ, juga di kornu dorsalis. Di sini, neuron-neuron berakhir dalam rangkaian merangsang akson-akson panjang yang sebagian besar menyambungkan serabut-serabut dari jaras rsa nyeri cepat, yang mula-mula melewati komisura anterior ke sisi berlawanan dari medula spinalis, kemudian naik ke otak dalam jaras anterolateral.

Percobaan penelitian menunjukkan bahwa ujung serabut nyeri tipe C yang memasuki medula spinalis mungkin mengeluarkan transmiter glutamat dan transmiter substansi P. Substansi P dilepaskan lebih lambat. Walaupun secara terperinci belum diketahui, sepertinya telah jelas kalau glutamat berperan dalam menjalarkan rasa nyeri cepat ke dalam sistem saraf pusat, dan substansi P berhubungan dengan rasa nyeri lambat kronik.

Jaras paleosinotalamikus lambat-kronik berakhir secara luas dalam batang otak. Hanya sepersepuluh sampai seperempat serabut yang melewati seluruh jalur ke talamus. Namun demikian, serabut-serabut ini kebanyakan berakhir di satu dari tiga derah berikut: (1) nukleus retikularis medula, pons, dan mesensefalon (2) area tektal dari mesensefalon dalam sampai kolikuli superior dan inferior, atau (3) daerah periakueduktus substansia grisea, yang mengelilingi aqueduktus sylvii. Daerah yang lebih rendah dari batang otak ini tampatknya penting untuk merasakan rasa nyeri , karena hewan yang otaknya mengalami pemotongan di atas mesensefalon untuk menghambat semua sinyal rasa nyeri dalam mencapai serebrum masih menunjukkan dengan jelas bukti-bukti yang tidak dapat disangkal dari rasa nyeri batang otak, banyak neuron berserabut pendek yang memancarkan sinyal nyeri naik ke intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke dalam

bagian tertentu hipotalamus dan daerah basal lain dari otak.

Nyeri Neuropati6,7

Neuropati perifer (peripheral neuropathy/PN) adalah penyakit pada saraf perifer. Saraf tersebut adalah semua saraf selain yang ada di otak dan urat saraf tulang belakang (perifer berarti jauh dari pusat).8 Nyeri neuropatik merupakan keadaan kompleks nyeri kronis yang biasanya disertai dengan cedera jaringan. Dengan nyeri neuropatik, serat-serat saraf sendiri mungkin rusak, disfungsional, atau cedera. Serat saraf yang rusak ini mengirim sinyal yang salah ke pusat-pusat rasa sakit lain. Dampak dari cedera serabut saraf meliputi perubahan dalam fungsi syaraf baik, di tempat cedera dan daerah sekitar cedera.

Akibatnya, orang merasa tidak nyaman dengan gejala yang digambarkan sebagai kesemutan atau seperti ditusuk paku dan jarum atau gejala nyeri lebih seperti membakar. Nyeri saraf dapat dikaitkan dengan sejumlah kondisi medis seperti diabetes, herpes zoster, kanker dan perawatan nya, sindrom carpal tunnel, atau cedera tulang belakang.

Rasa geli dan sensasi terbakar nyeri saraf sangat berbeda dari rasa sakit dan nyeri yang dirasakan dari nyeri otot. Nyeri otot disebabkan oleh cedera fisik, seperti terjatuh, akan menghilang setelah cedera telah sembuh. Di sisi lain, nyeri saraf yang mungkin tidak disebabkan oleh trauma, sering menghasilkan rasa sakit terus-menerus atau rutin. Over-the-counter-pain seringkali tidak cukup kuat untuk membuat nyeri saraf pergi. Sejalan dengan waktu, nyeri saraf dapat menyebar dari kaki bawah ke atas atau naik ke lengan dari tangan.

Tidak ada obat untuk saraf rusak yang menyebabkan rasa sakit saraf. Tetapi dengan program manajemen nyeri yang efektif yang mungkin mencakup latihan, manajemen stres, dan obat-obatan, rasa sakit dapat dikurangi. Dengan selalu aktif, sesorang bisa mengurangi rasa penderitaan dan meningkatkan kualitas hidupnya. Sumber nyeri kronik tidak sederhana. Ada masalah psikologis yang disebabkan oleh masalah fisik. Ini adalah alasan mengapa memilih salah satu perawatan ini tidak dianjurkan. Perlu dicoba banyak metode.7

Daftar Pustaka

1 Sherwood L. Human Physiology: The Peripheral Nervous System. 7th ed. Canada: Brooks/Cole;2010. p. 191-2.

2 NLM NIH. Pain. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pain.html. Diakses 24 Mei 2010.

3 Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology: Sensory, Motor and Integrative System. 12th ed. Asia: Willey;2009. p. 574-5

4 Guyton A C, Hall J E. textbook of medical physiology, 11 th edition. Singapore: Elsevier Pte Ltd and EGC Medical Publisher; 2008. p. 626-629

5 Family Doctor. Chronic Pain. Diunduh dari http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/pain/disorders/551.printerview.html. Diakses 24 Mei 2010.

6 American Chronic Pain Ascociation. Neuropathic Pain. Diunduh dari http://www.theacpa.org/conditionDetail.aspx?id=29. Diakses 24 Mei 2010.

7 Anonymous. Many Causes of Pain. Diunduh dari http://www.paintreatmentblog.com/pain. Diakses 24 Mei 2010.

8 Yayasan Spiritia. Neuropati Perifer. Diunduh dari http://spiritia.or.id/li/bacali.php?lino=555. Diakses 24 Mei 2010.