Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)

SKENARIO

Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan nyeri dan

kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu,

dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut

terutama pada malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.  

 

Key word

11.      wanita pekerja 38 tahun

22.      nyeri dan kram

33.      kelemahan pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan

44.      kronik progresif

55.      terjadi malam hari

66.      tidak ada riwayat trauma dan infeksi

Klarifikasi Kata Sulit

11.      Kram

22.      Trauma (medis)

33.      Infeksi

44.      Saraf

]

Pertanyaan

11.      Jelaskan topografi innervasi  ekstremitas atas!

22.      Jelaskan mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!

33.      Bagaimana mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?

44.      Apa defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn jenis

kelamin, umur dan pekerjaan)

55.      Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?

66.      Apa Diagnosis yang ditegakkan

77.      Jelaskan gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!

88.      Jelaskan patomekanisme penyakit pada skenario!

99.      Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya

CTS  pada skenario!

    

      Jawaban   

1. Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario

Nervus Medianus

a.       Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari fasciculus

lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral

arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis

segmental C 5 – Thoracal 1.     Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan

arteria brachialis, mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria

tersebut kira-kira pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di

sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi percabangan.

Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres,

berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus,

berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan rami musculares untuk :

  m.pronator teres

  m.palmaris longus

  m.flexor carpi radialis

  m.flexor digitorum superficialis.

Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus

interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan

mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus dan

m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi

mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke

pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis

mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris,

sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose dengan

nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan tangan nervus medianus berada di

sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum

superficialis [di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian

berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.

Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi “The carpal Tunnel Syndrome”.

Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum n.medianus

mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk

mempersarafi m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N.

medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes (= nervi

digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales

palmares proprii .

Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares

proprii, yang masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II.

Nervus digitalis palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral

jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris

communis III memberi dua cabang nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III

dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral.

Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga m.lumbricalis I, II dan III.

 

Nervus Radialis

Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah

muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakhialis. Berasal dari

radiks spinalis servikalis V sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada

lekukan spiral (musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama

cabang profunda dari arteri brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit

dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini

dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus

lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu:

a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)

b. cabang kutaneus superfisialisPercabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat

bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior

menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi

persarafan motorik

Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun

sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik kekulit

dorsum tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus

radialis pada lengan atas, memberi persarafan motorik untuk:

a.       m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah

 (2002 digitized by USU digital library 2)

b.   m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi

c.   m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan

Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk:

a. m. supinator; supinator lengan bawah

b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking

c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan

d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan

e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan

f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan

g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan

Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan

dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi

posterior lengan atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari

manis, tetapi karena ada anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi

sensoriknys ini sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan

telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).

2. Mekanisme Nyeri  Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi

Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai

terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa

dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh stimulus noxious

pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini stimulus

noxious tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi

reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf

pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari

neuron aferen primer ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen

primer bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik

ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal

balik antara talamus dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons

persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu

menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi

nosiseptifptif. Terdapat proses medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri

tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula

spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan

menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.

Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan

pada saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti

nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang

meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla

spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di

kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan

di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda

menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis

berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf

dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya

lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme

motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor nyeri

ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula

spinalis dan kemudian diteruskan ke otak.          

Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika

hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri

dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada

setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera

yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit

ditentukan dan cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa

daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke

daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh

seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri

timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik,

kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu

oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam

nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor

yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial

membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:

  A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.

  C fibres, serabut saraf tanpa myelin. 

Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita

terdapat “algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin,

prostaglandin dan lain-lain.  Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf

tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma.

Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut

menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit hypertonus otot dapat

menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”.

Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi

beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa

tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat

bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.

kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan

tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas

terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan

keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai

akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat

sebagai akibat dari disregulasi. Secara singkat, mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak

gerakan, inflamasi, udem, mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan

ligamentum carpalis transversum

Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus

medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum yang

mengakibatkan menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus

Secara singkat

Noxious jaringan nocireceptor potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat yang

berhubungan dengan nyeri konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis

medulla spinalis neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan,

neuron naik ke medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus -> hubungan timbal balik

neuron di otak modulasi sinyal persepsi pesan nyeri di otak rasa tidak enak. 

3. Mekanisme Kram

 Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang

terjadi secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits

matorneuron aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca,

mencegah relaksasi.

Nyeri

1.      terlalu banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus,

penyempiatan ligamentum carpalis transversum.

2.      terlalu banyak pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada

N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya kecepatan kontaksi

sensoris N.medianus.

penyebab kram terjadi pada malam hari :

   umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang

menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan

peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh

anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein

sehinggan terjadi edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan

sembab yang timbul terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat

digerak-gerakkan/diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah

apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf,

lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan digantikan oleh jaringan ikat yang

mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara menyeluruh.

4. Diferensial Diagnosis Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis yaitu :

         CTS (Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)

         PTS (Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)

         Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)

         Simdrom Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)

A. Carpal Tunnel Sindrome Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah hebat pada malam hari. Biasanya

pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus medianus. Nervus medianus menginervasi

jempol dan jari telunjuk sehingga terjadi nyeri pada kedua jari itu.

Definisi

Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam

terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan

karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum

membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus.

Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku

sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar

carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap

perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang

paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus . 

Etiologi

Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma. Pada sebagian kasus, etiologinya

tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf

sensorik di terowongan pergelangan tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah

masuk telapak. tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah

kanalis karpal (carpal tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan

saraf nervus medianus. Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan,

obesitas, rematik.

Epidemiologi

STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus

mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju

ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita

penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa

juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu,

misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.

Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis

berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya

STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang

menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler

melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh

anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran

protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri

dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang

Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya

perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis

epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh

jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada

STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi

gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh

peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah.

Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.

Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .

Etiologi

Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh

beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini

dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada

sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis

menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya

resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.

Pada kasus yang lain etiologinya adalah :

1.      Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya   HMSN

( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.

2.      Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan

tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan :

gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.

3.      Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.

4.      Metabolik: amiloidosis, gout.

5.      Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.

6.      Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.

7.      Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus

eritematosus sistemik.

8.      Degeneratif: osteoartritis.

9.      Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,

komplikasi dari terapi anti koagulan.

Gejala

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik

hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia kurang merasa

(numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari

walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih

menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat

pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini

umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau

dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila

penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat

bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-

kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya

terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan

pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang

setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah

yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.

A.    Pronator Teres Sindrome

Defenisi

Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan saraf medianus yang terjadi

pada cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala pronator teres di daerah sendi siku.

Gambaran Klinis

Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi supinasi secara terus menerus,

gejala nyeri pada lengan bawah proksimal dan anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari 

dan jari kelingking yang dipersarafi oleh cabang nervus medianus

Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis brevis dan kadang-kadang mengenai

fleksor digitorum profundus dan otot-otot muskulus opponent pollicis

Pemeriksaan

Pada pemeriksaan dapat ditemukan:

a.                   Nyeri pada otot pronator teres

b.                  Tinel Test positif

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis

Pengobatan

1.      Konservatif

         Pemberian obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang

         Pemakaian bidai

         Injeksi local hidrokortison

2. Operatif

Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara dua kepala dari pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus. Semua pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada saat ini  dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.

A.          Saturday Night Palsy(5)

Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan

saat malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di

ujung jari atau di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih

ditekuk dan tangan masih bisa untuk meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa

pulih lagi. Kalau sudah sampai hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter

ahli saraf.

       Sindrom Kanalis Radial (5,8)

Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan bawah

tertekan otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk

mengayun sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.

Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga

di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari

kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas

tangan.

Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak pada saat melalui tunnel

(terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada

tennis elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat mendiagnosis pasti

untuk sindrom tunnel radialis.

Nervus radialis mulai berjalan pada samping leher, dimana saraf meninggalkan tulang

belakang. Saraf pusat keluar melalui saluran kecil diantara vertebra. Saluran itu disebut neural

foramina. Saraf tersebut kemudian bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan.

Salah satu saraf tersebut adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan

bawah.

Etiologi

Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis. Terdapat beberapa tempat

sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran

sangat kecil, itu dapat mengakibatkan terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.

Gejala Klinis

         Nyeri pada bagian luar siku

         Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom tunnel

radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.

         Nyeri semakin parah jika membendung pergelangan tangan.

 Diagnosis

Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak kasus yang mirip dengan

tennis elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan antara dua keadaan tersebut. Dokter harus

melakukan anamnesis dan menanyakan riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri,

aktivitas, dan sakit pada bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat

nyeri. Nyeri yang timbul terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat nyeri

dapat menjelaskan apakah penderita mengalami sindrom tunnel radial atau tennis elbow.

5.      Gambaran klinis dan penyebabnya

Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,

  parestesia (kesemutan) pada

  permukaan flexor jari-jari.

  Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat

  Nyeri : tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal (siku, bahu)

mirip nyeri akibat HNP/PDI.

  Nyeri dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci

pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).

  Nyeri terutama malam hari, membangunkan tidur

  Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.

2.      Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.

1. Pemeriksaan fisik

Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada

fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang

dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :

a.       Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya.

Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa

tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.

b.      Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik

timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes

ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.

c.       Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku

dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes

ini menyokong diagnosa.

d.      Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi

tangan sedikit dorsofleksi.

6. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)

a.       Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan

berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai

kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.

b.      Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS

akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan

pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten

motorik.

3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu

melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk

menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada

kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.

4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda

tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar

gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

Terapi

Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan

atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi

atas 2 kelompok, yaitu :

Terapi langsung terhadap STK

a. Terapi konservatif.

1.      Istirahatkan pergelangan tangan.

2.      Obat anti inflamasi non steroid.

3.      Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus

atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 

4.      lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg  atau metilprednisolon 20

mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau

25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon

musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau

lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi

3 kali suntikan.

5.      Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.

6.      Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah

defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari

selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak

bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar

7.      Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

   b. Terapi operatif.

Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.

Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif

atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK

bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat

sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak

dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi

relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.

Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi

sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik

memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi

karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi

seperti cedera pada safar Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun

tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka

            2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.

Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila

tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat

gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau

mencegah kekambuhannya antara lain:

  Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral

  Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari

untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

  Batasi gerakan tangan yang repetitif.

  Istirahatkan tangan secara periodik.

  Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk

beristirahat.

  Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.

7  7. Diagnosis pada scenario!

Carpal Tunnel Sindrome

Definisi

      Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan

carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal

terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk

suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang

karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya

dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang

kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang

mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di

dalamnya yaitu nervus medianus .

2  8.  Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!

Tanda dan gejala :

a. Gangguan Sensorik :

- Ada parestesia

- Jari terasa terkena aliran listrik

- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat

b. Gangguan Motorik :

                                     - Penderita mengeluh pada jari-jari mengakibatkan kurang terampil

                                    - Kelemahan pada tangan

- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak menggunakan otot flexor tangan

(mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).

 

Patogenesis penyakit CTS

Patogenesis

Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis

berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya

STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang

menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan

mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler

melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh

anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran

protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri

dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang

Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya

perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis

epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh

jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada

STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi

gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh

peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah.

Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.

Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .

Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS

a. Causal tidak dapat diidentifikasi 

b.Gejala ringan atau dini :

- membaik dengan istirahat

            c.  Gejala menetap :

- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID

d.  Operasi

a.       Non-farmako         :

      - Istirahat

- Hipoterapi

       b. Farmako :

- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi vitamin B6 dan B2.

       c. Operasi

 11. Pencegahannya berupa :

1.      Istirahat secara teratur

2.      Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah dari siku tangan

3.      Duduklah dengan tegak

4.      Jagalah agar tangan selalu hangat

5.      Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90o  

 Kesimpulan

            Nervus medianus, ketika melaui terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan

tangan. Manifestasi dari sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul

berangsur-angsur, tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di

malam hari atau pagi hari, rasa tebal-tebal dan kesemutan biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah

jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas

distal di pergelangan tangan saja, jari-jari tangan & pergelangan bengkak dan kaku terutama pagi

hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu, gerakan jari-jari kurang terampil dalam

menyulam / memungut benda kecil dan keluhan otot telapak tangan mengecil & makin lama

makin ciut. Permasalahn yang timbul akibat carpal tunnel syndrome antara lain permasalahan

kapasitas fisik berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor,

radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci, menyiapkan minuman

(memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda / barang dengan erat.

Referensi Sylvia A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi 6 

Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar 

Atlas sobotta ”ekstremitas atas”.

 Mahar mardjono, DR. Neurologi klinik dasar

Ganong, W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22”, Penerbit Buku Kedokteran

EGC. Jakarta

Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom dengan

modalitas ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.