PendahuluanInflamasi & Nyeri di bidang Neurologi merupakan hal yang sering dijumpaiSebenarnya inflamasi & nyeri adalah suatu respons normal tubuh tapi mengganggu dan menurunkan kualitas hidup penderitaPerlu pencegahan timbulnya reaksi inflamasi & nyeri yang berlebihan

LATAR BELAKANGKurikulum nyeri khususnya Ne-P dalam pendidikan dokter belum memadai Kasus nyeri sering dijumpai Perkembangan keilmuan bidang nyeri sangat pesat dalam dekade terakhirSASARAN Dokter Umum Semua Spesialis yang terkait dengan Ne-P

Di AS : 75-80 juta penderita nyeri kronik, diantaranya: 35 juta Nyeri Punggung Bawah Kronik 20-25 juta arthritis dengan 600.000 kasus baru pertahun 1% total penduduk menderita nyeri neuropatik di luar NPB Total pengeluaran 65-75 milyar US Dollar

(Bennet, 1997; Tollison, 1998)

Beydoun, 1999

Akhir-Akhir Ini, Rumahsakit rumahsakit di USA dan CanadaDokumentasi Pengukuran dan Penatalaksanaan Nyeri

termasuk

KOMPONEN AKREDITASI(McCaffery, 1999; Watson-Watt et al, 1999) APS: Nyeri vital sign ke 5

DEFINISI DAN KLASIFIKASINYERI NEUROPATIK

DEFINISI NYERIPengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.

Definisi Nyeri

Nyeri FisiologikNyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan kerusakan jaringan. Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasiNyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan kerusakan jaringan Nyeri NeuropatikNyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada sistem saraf. Nyeri PsikogenikNyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai penyebab.

Klasifikasi Nyeri

Menurut waktu Nyeri akut & kronik

Menurut patofisiologinya : Nyeri fisiologikNyeri klinisNyeri nosiseptifNyeri neuropatikPeriferSentral3. Nyeri psikogenik / idiopatik N Y E R I

Nyeri Akut >< Kronik

Penyebab

DurasiBiasanya diketahui

Durasi singkatSeringkali tidak diketahui

Berlangsung minimal 3-6 bulan setelah kelainan patologik asal sembuhBerlangsung melebihi batas waktu wajar penyembuhan

KarakteristikNyeri AkutNyeri Kronik

Efek Nyeri Kronik Dalam Hidup Sehari-hariKemampuan fisikHambatan aktivitas sehari-hari Gangguan tidur

PsikologikDepresi, ansietas, kurang percaya diriSosial Hubungan dengan keluarga dan temanIsolasi sosialAktivitas seksual/keintiman terganggu

Sosio ekonomik Disabilitas dan hilangnya hari kerja produktif

Presentation Across Pain States VariesExamplesPeripheralPost-herpetic neuralgiaTrigeminal neuralgiaDiabetic peripheral neuropathyPost-surgical neuropathyPost-traumatic neuropathyCentralPost-stroke painCommon descriptors2BurningTinglingHypersensitivity to touch or coldExamples Pain due to inflammationLimb pain after a fractureJoint pain in osteoarthritisPost-operative visceral pain Common descriptors2AchingSharpThrobbingExamples Low back pain with radiculopathyCervical radiculopathyCancer painCarpal tunnel syndromeMixed PainPain with neuropathic and nociceptive componentsNeuropathic PainPain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system (either peripheral or central nervous system)1Nociceptive PainPain caused by injury to body tissues (musculoskeletal, cutaneous or visceral)21. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57

GEJALA DAN TANDA NYERI NEUROPATIK

A. Kontinu (terus-menerus)Rasa terbakar kontinyu Parestesia Disestesia B. Paroksismal (serangan)Nyeri seperti tersetrumNyeri seperti ditusuk

1. Stimulus-independent pain (nyeri spontan)

GEJALA DAN TANDA NYERI NEUROPATIK

2. Stimulus-evoked painAlodinia Nyeri timbul akibat rangsang non-noksius mekanikal dan termalB. Hiperalgesia Nyeri timbul akibat rangsang noksius mekanikal dan termal

Klasifikasi Nyeri Neuropatik I. Berdasarkan intensitas nyeri II. Berdasarkan penyebab III. Berdasarkan lokasi IV. Berdasarkan mekanisme

I. Berdasarkan intensitas nyeri

Numeric Pain Intensity Scale (NPRS)1 3Nyeri ringan4 6Nyeri sedang7 10Nyeri berat2. Visual Analog Scale3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)Pengukuran menggunakan skala nyeri

Visual Analog Scale (VAS)Faces Pain Rating Scale (untuk anak)Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

II. Berdasarkan Penyebab(Attal N,et al 2000)TraumaBedahSindrom jebakan saraf CRPS jenis IIAmputasi (nyeri fantom/nyeri tungkul)Cedera medula spinalisCedera KLLToksinObat kemoterapiObat Arsen, timah, emas, air raksaZat organikMenghirup lem (Glue sniffing)InfeksiHerpes zosterInfeksi mononukleosisHIVTabesDifteriLepraDefisiensi nutrisi/ neuropati alkoholikNiasin, tiamin, piridoksinNyeri Neuropatik* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

II. Berdasarkan Penyebab(Attal N,et al 2000)KeganasanKompresifInfiltratifParaneoplastikIatrogenikMetastatikKompresi / tekanan Stenosis SpinalSindrom Terowongan KarpalRadikulopatiGangguan MetabolikDiabetes melitusUremiaPorfiriaHipotiroidismeAmiloidosisOtoimun Multipel sklerosisNyeri Neuropatik

II. Berdasarkan Penyebab(Attal N,et al 2000)GenetikPenyakit FabryNeuropati sensori herediterKelainan vaskuler / iskemiaSLERAPoliarteritis nodosaStrokeLain-lainGBS SiringomieliaALSPolineuropati kronik progresif/rekurenNyeri Neuropatik

III. Berdasarkan lokasiNyeri neuropatik sentralNyeri neuropatik perifer

EETIOLOGI NYERI NEUROPATIK

SARAF PERIFER TRAUMA, METABOLIK, TUMOR, RADIASI, INTOKSIKASI PENYAKIT KOLAGEN, NUTRISI, OPERASI, OTOIMUN. RADIKS/GANGLION HNP, ARAKHNOIDITIS, AVULSI, OPERASI, OTOIMUN, HERPES ZOSTER, TUMOR. A. PERIFER

E

1. MEDULA SPINALIS TRAUMA, TUMOR, INFEKSI, SIRINGOMIELI, AVITAMINOSIS B12

2. BATANG OTAK SINDROMA WALLENBERG, TUMOR, SIRINGOBULBI

3.TALAMUS STROKE, TUMOR, OPERASI. KORTEKS/SUBKORTEKS SEREBRI, STROKE, AVM, TRAUMA, TUMOR, INFEKSIB. SENTRAL

IV. Berdasarkan Mekanisme (Gejala dan Tanda)Stimulus-independent pain (nyeri spontan)Stimulus-evoked painKontinu (terus-menerus)Paroksismal (serangan)Stimulus non-noksiusStimulus noksiusAlodinia mekanikalAlodinia termalHiperalgesia mekanikalHiperalgesia termalDinamik StatikDinamik StatikNyeri Neuropatik

PATOFISIOLOGINYERI NEUROPATIK

FISIOLOGI NYERI.1. PROSES TRANSDUKSI.Stimuli kuat -----> AP

2. PROSES TRANSMISIPenyaluran impuls setelah transduksi A delta dan C ---->MS ---->TH ----> Korteks

3.PROSES MODULASI.Interaksi sistim analgetik endogen dan input nyeri yang masuk Kornu dorsalis ---> asenden

4. PROSES PERSEPSIHasil akhir interaksi dari transduksi, transmisi dan modulasi.

EksitasiInhibisi

EksitasiInhibisi2.Proses Transmisiidbrain

3. Proses Modulasi

PATOFISIOLOGI.* Fungsi sensorik normal dipertahankan secara aktif oleh ke seimbangan antara neuron dan lingkungannya.

* Lesi saraf : perubahan molekul pada saraf tepi dan neuron sehat sekitarnya.

Jika ada gangguan keseimbangan1. Stimulasi neurotransmiter - eksitatorik glutamat, CCK, substansia P meningkat - inhibitorik GABA glisin, DA, 5-HT, noradrenalin menurun2. Jumlah dan sensitivitas reseptor opioid menurunEksitatorikInhibitorikFenomena nyeri muncul ...

MekanismePerifer Aktivitas ektopik Sensitisasi nosiseptor Interaksi abnormal antar serabut saraf Sensitisasi terhadap katekolaminMekanismeSentral Sensitisasi sentral DisinhibisiNYERI NEUROPATIK

Timbulnya NyeriSpontanHipersensitifitasParoksismalKontinyuAlodiniaHiperalgesiaSekunderPrimer

I. Mekanisme Perifer1. Aktivitas ektopik2. Sensitisasi nosiseptor3. Interaksi abnormal antar serabut saraf4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral1. Sensitisasi sentral2. Disinhibisi3. Reorganisasi struktural

MEKANISME NYERI NEUROPATIK

Lesi Somato Sensorik Aferen (SSA) .* Lesi saraf --> terbentuk sodium channel disekitar neuroma dan sepanjang akson saraf sehat sekitarnya ---> AP ektopik spontan di kornu dorsalis ---> nyeri (Woolf 1999)* Lesi parsial di SSA terbentuk alpha adreno reseptor di proksimal lesi dan neuron sekitarnya yang sehat --> aktif thd. katekolamin dan nor adrenalin dari simpatis post ganglion --> AP di kornu dors ---> nyeri.* Saraf simp post gl sprouting --> sel gl aktif --> nyeri

Respon saraf terhadap lesiJohnson, 2000Degenerasi Walerian dimulai dari distal akson, dimana terjadi kehilangan mielin menyebabkan infiltrasi sel-sel fagosit di daerah lesi sehingga terjadi kematian dari neuron, dimana sel-sel glia akan membersihana jaringan yang rusak

Ectopic DischargeWoolf & Mannion, 1999Normal sensory functionSensory function after nerve injury with spontaneous firing along axon Noxious stimulusDorsal Horn neuronNociceptorsPainsensationTo brain-adrenoceptorsPainsensationSodium channelsNo stimulusModifikasi Meliala, 2003To brain

HIST5HTTNFPlateletBKH+NGFPGFibroblastsSatelliteCellsCNSDescendingControlfibersDorsalHomneuronsGliaE, GNONEPGCKAutonomicneuronsEFFERENT ACTIONSGDNFBloodVesselsCNTFCNTFSIGNAL TO NOCICEPTORS PERIPHERAL PAIN MECHANISMS & NOCICEPTOR PLASTICITYOPSchawnn cellsPeptidesEAA, NTByers and Bonica, 2000Modifikasi Meliala, 2003

Sympathetic Maintained Pain (SMP)NAPrimary afferent fiberRegeneratingsproutsNANAPost-ganglionicsympathetic fiberPre-ganglionicsympathetic fiberAttal, 1999Modifikasi Meliala, 2003

* GABA neurotransmiter inhibisi di kornu dorsalis.Lesi SSA : Gaba menurun ---> eksitasi lamina II --> nyeri spontan.

SENSITISASI SENTRALA. Sensitisasi di kornu dorsalis.Lesi SSA --> akumulasi sodium channel --> banjir impuls dari perifer ke kornu dorsalis ---> pelepasan subst. P dan glutamat ---> NMDA aktif ----> depolarisasi ---> ion Ca influks ---> neuron sangat sensitif --> sensitisasi di kornu dorsalis ( Woolf & Mansion 1999).B.Sprouting serabut saraf A beta di kornu dorsalis.

AKIBAT SENSITISASI SENTRAL :

* daerah penerimaan impuls noksius kornu dorsalis meluas

* jumlah AP kornu dorsalis meluas progresif

* stimulus subthreshold mampu menimbulkan AP.

Lesi SSA ( mis Herpes) ---> banyak serabut C yang rusak ---> lamina I,II sinaptiknya kosong ---> memacu sprouting A beta mengisi sinaptik L I dan II ---> mis interpretasi ( stimulus non noksius A beta diartikan noksius oleh kornu dorsalis )

SENSITISASI SENTRALNa+(K+, Ca2+)Ca2+NMDAImmediately early genes (C-fos, C-jun)PL-A2NO-synthaseNOVoltage-gatesCa2+ channelType CfibersType CfibersGLUSPGLUSPPG5AMPACa2+GLUSPACPDCa2+Ca2+Ca2+Mg2+Ca2+Ca2+Ollat H, Caesaro C.Clin Neuropharmacol, 1995Modifikasi Meliala, 2003MECHANISMS OF WIND-UPNa+

Glu SPC-fiber terminal GABA BadenosineK+NK1mGluRTrkBVGCCNSCGABA-AGLYGABA BAdenosineWoolf & Mitchel, 2001Modifikasi Meliala, 2003K+K+K+GluCa2+IP3Ca2+Na2+DISINHIBITIONModification: altered conectivity and cell deathP2XNMDACa2+Ca2+Na2+Mg2+Inhibitory InterneuronCell deathSprouted A fiberterminalGluAMPAKAINMDACa2+Ca2+PKCCOX2InductionPGE2BDNFSubstance PCa2+SrcCa2+PGE2PGE2EPPGE2PGE2COX2Induction

IIIIII/IV/VNerveinjuryNerveinjuryDorsal hornNormal termination patternC-fiber terminal atrophyA-fiber sproutingInterneuron degenerationPain hypersensibility - persistentDoubell et al, 1999C-fibreA-fibreAberrant connection with facilitated transmissionStructural ReorganizationIIIIII/IV/VModifikasi Meliala, 2003

DIAGNOSIS PADA NYERI NEUROPATIK

Anamnesis

Pemeriksaan fisik - Umum - Neurologik - Lokal

Pemeriksaan Psikologik

4. Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS

1. Menentukan jenis nyeri neuropatik atau bukan ?- simtom/kualitas nyeri, - mekanisme timbulnya(infeksi, metabolik, kompresi, iskemi, deaferentasi/saraf terputus)

ANAMNESIS

2. Asesmen nyeriSimtom/kualitas: - spontan, dicetuskan (induced/evoked)- sifat nyeri: menusuk, panas, hiperalgesia, alodinia dll- lokasi, penjalaran (titik picu, nyeri radikular) - temporal: awal, perjalanan, hilang timbul (paroksismal)- faktor-faktor yang memperberat/memperingan.- intensitas: - Visual Analog Scale (VAS) - Numeric Pain Rating Scale (NPRS) - Faces Pain Rating Scale (untuk anak) - SF-McGill Pain Questionnaire - Pain diary

ANAMNESIS

Visual Analog Scale (VAS)Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

A. Pemeriksaan Umum - keadaan umum - tanda vital - kelainan sistemik - ekspresi wajah PEMERIKSAAN FISIK

B. Pemeriksaan Neurologik - Saraf kranialis - Motorik: kekuatan, postur, cara berjalan (gait), range of motion (ROM), simetri, trofik. - Sensorik: defisit sensori disamping nyeri, suhu, getar, posisi, raba - Otonom: keringat, vasomotor. C. Status Lokalis Luka, massa, nyeri tekan, nyeri gerak. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada Alodinia ResponCara periksaJenis AlodiniaBaron, 2000.Rasa nyeri tumpul (dull pain)Rasa nyeri tajam superfisialRasa nyeri tajam terbakar, superfisialRasa nyeri terbakar Rasa nyeri terbakarTekanan ringan dengan benda tumpul Beberapa tusukan ringan dengan jarumUsapan ringan dengan kapas, jari tanganTabung air hangat (400 C) Tabung air dingin (200 C),Batang reflex hammer Mekanis statis (serabut C) Mekanis pungtat Mekanis dinamis(serabut Abeta)Termal panasTermal dinginRasa nyeri dalam Tekanan ringan pada sendiMekanis somatik dalam

Pemeriksaan Nyeri Khusus: Pada HiperalgesiaResponRasa nyeri tajamsuperfisialRasa nyeri terbakarRasa nyeri terbakarCara periksaTusukan dengan jarum Kontak dengan pendingin (aseton, alkohol)Kontak dengan tabungair hangat (40C) Mekanis tusukan Termal dingin Termal panasBaron, 2000.ResponCara periksaJenis Hiperalgesia

Dilakukan atas indikasi, terutama untuk konfirmasi adanya defisit neurologik, dan mencari kausa organik - Radiologik: Foto polos, CT-Scan, MRI, Sken tulang - Neurofisiologik: EMG, NCV, Evoked Potentials, EEG - Laboratorium: Darah, Petanda tumor

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TERAPI FARMAKANYERI NEUROPATIK BERDASARKAN MEKANISME

TERAPI FARMAKA PADA NYERI NEUROPATIK 1. Sampai saat ini banyak obat yang digunakan seperti:- antidepresan- antikonvulsan- antiaritmik- anestesi lokal- dan lain sebagainya2. Belum ada obat pilihan atau obat unggulan (drug of choice)3. Sebaiknya pengobatan berdasarkan mekanisme

Nyeri Kronik: IntervensiMetode TerapiAnalgesikBlok TransmisiSarafAlternatif AnalgesikNSAID -Parasetamol - opioidAjuvan analgesikAntidepressanAntikonvulsanLain-lainReversibelAnestesi lokal steroid opioidIreversibelOperasiDestruksi sarafStimulatorAkupunkturHipnosisPsikologi(McQuay & Moore, 1999)

TERAPI STANDARUntuk nyeri nosiseptif akut maupun kronikParenteral: MorfinOral: Parasetamol Aspirin IbuprofenUntuk nyeri neuropatikTidak ada standarWalaupun TCA dan CBZ memenuhi syarat

Terapi Farmaka A. Pemilihan Analgesik Standar (trial) analgesik untuk nyeri akut Parenteral : morphin Oral : paracetamol, aspirin, ibuprofen Untuk nyeri kronik khususnya nyeri neuropatik tidak ada standar walaupun karbamasepin dan amitriptilin memenuhi syarat tersebut.

(McQuay & Moore, 1999)

Farmakoterapi Nyeri Inflamasi

Farmakoterapi Nyeri Inflamasi

Farmakoterapi Nyeri Inflamasi

Analgetik Non Opioid Yang Paling Sering Digunakan

4-6 jam sekali10-30 mgKetolorak12 jam sekali100 mgCelecoxib24 jam sekali20-40 mgTenoksikam12 jam sekali250-500 mgNaproxen12 jam sekali100 mgNimesulfid24 jam sekali75 mgMeloksikam12-24jam sekali10-20 mgPiroksikamJadwalDosisNama ObatAsetaminofenTramadol500 mg50-100 mg8 jam sekali6-8 jam sekali

Untuk Nyeri Akut Dan Berat

Diagram/Alur Pengobatan WHO ANALGESIC LADDER 1996Non opioid +/- Adjuvant Opioid for mild to moderate pain +/- Non opioid , +/- Adjuvant Opioid for moderate to severe pain+/- AdjuvantStep 1Step 2Step 3Persisting PainPersisting PainFreedom from pain

Terapi Nyeri Neuropatik Berdasar MekanismeOtakMedullaSpinalisInhibisidesenden

NE/5HT

ReseptoropioidSensitisasi perifer/ ion NaLesiGABAPENTINKarbamasepinOkskarbasepinPHENYTOINMexiletineLidocain, dllTh/Th/TCATramadolOpioiddllSensitisasisentral(NMDA,Calcium)Th/GABAPENTINOkskarbasepinLamotriginKetaminDextrome-thorphan

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

HiperestesiaMeningkatnya sensitivitas terhadap stimulus,tidak termasuk didalamnya sensasi khusus (indera lain)

HiperpatiaSindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus,khususnya terhadap stimulus berulang,seperti pada peninggian nilai ambang.

DisestesiaSensasi abnormal yang tidak menyenangkan ,baik bersifat spontan ataupun dengan pencetus

ParestesiaSensasi abnormal, baik bersifat spontan ataupun dengan pencetus

Treatment Strategy: Postherpetic NeuralgiaTCA = tricyclic antidepressant.

Other antiepileptics may be used by specialists. 5% Lidocaine patch(monotherapy or combination therapy)GABAPENTIN (titrate to side-effect profile up to 3600 mg) If some effect with gabapentin add low- dose TCAIf no effect substitute with low- dose TCA

OpioidOpioidIf cost important, TCA (titrate to side-effect profile 10-75 mg)If some effect add gabapentin

If no effect substitute gabapentinOpioidOpioid1st line2nd line3rd line

Treatment Strategy: Trigeminal NeuralgiaCarbamazepine1200 mg maxGABAPENTIN2400-3600 mg maxOxcarbazepine1600 mgmaxVarious combinations; eg, carbamazepine/gabapentinorgabapentin/oxcarbazepine1st line2nd line3rd lineBaclofen30-80 mg maxLamotrigine25-500 mgmax

Treatment Strategy: Spinal Cord InjuryTCAs Average 75 mg Slow titration GABAPENTINUp to 3600 mgSlow titrationGabapentinUp to 3600 mg

LamotrigineUp to 400 mgOpioidsSlow titrationOpioidsSlow titrationAmitriptylineAverage 75 mgLamotrigineUp to 400 mgCombination therapy Referral and consider intrathecal therapy and/or surgical treatments 1st line2nd line3rd line

Treatment Strategy: Central Post-Stroke PainAmitriptyline 75-100 mgGABAPENTINUp to 3600 mgLamotrigine 200 mgAmitriptyline and gabapentinCarbamazepine 400-1200 mgBlocksOccupational/physical therapyTranscutaneous electrical nerve stimulationReferral (eg, baclofen intrathecal 50 mcg in 1 mL)1st line2nd line

Interventional Management OptionsSympatheticregional blocksSomatic nerve blocksSpinal cord stimulationSpinal analgesic

BAHAN BACAAN1.Buku ajar Prof.Ngoerah2.Nyeri Neuropatik : POKDI NyeriEditor : Prof.Lukas Meliala cs.3.Bonicas : Management of Pain4.Easy Nep.

Definisi Nyeri Neuropatik (NN) perlu diketahui agar terdapat satu bahasa dan menjadi lebih mudah dalam mempelajari NN.Klasifikasi NN berisikan pembagian NN ditinjau dari berbagai segi sebagai pegangan untuk memahami uraian berikutnya. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.Dari definisi nyeri, tersurat selain pengalaman sensoris terdapat pula pengalaman emosional. Kedua hal tersebut perlu diperhatikan dalam penanganan. This slide illustrates three broad categories of pain: neuropathic (pathologic), nociceptive (physiologic), and mixed pain states that encompass both nociceptive and neuropathic components, with examples of common causes of each type of pain.

The key talking points on this slide are as follows:Neuropathic pain has been defined by the International Association for the Study of Pain as initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.1 Depending on where the lesion or dysfunction occurs within the nervous system, neuropathic pain can be peripheral or central in origin. Causes of peripheral neuropathic pain include postherpetic neuralgia (PHN) and diabetic peripheral neuropathy (DPN). Due to the prevalence and characteristics of PHN and DPN, these states may be considered representative of peripheral neuropathic pain.Nociceptive pain is an appropriate physiologic response that occurs when specific peripheral sensory neurons (nociceptors) respond to noxious stimuli. Nociceptive pain has a protective role because it elicits reflex and behavioral responses that keep tissue damage to a minimum.Acute pain, such as that seen with tissue inflammation and chronic pain, such that accompanying osteoarthritis, are examples of nociceptive pain.Although there are no specific descriptors for each type of pain, neuropathic pain is frequently described as burning or tingling in quality, while nociceptive pain is often described as aching or throbbing.There are cases in which an individual experiences pain sensations that are a blend of pain having a nociceptive and a neuropathic origin. For example, in carpal tunnel syndrome, it is common experience to have nociceptive pain, felt around the wrist, and neuropathic pain, felt in the distribution territory of the median nerve (fingers).

ReferencesInternational Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. Edinburgh, UK: Harcourt Publishers Limited. 1999.;11-57

Additional key words: descriptorTanda dan gejala yang timbul pada NN dapat mencerminkan dugaan patomekanisme yang mendasari timbulnya nyeri. Dengan perkataan lain untuk mengetahui mekanisme NN yang berguna dalam memilih terapi perlu diketahui klasifikasi gejala dan tanda NN.Stimulus independent pain (nyeri spontan) yang kontinyu seperti rasa terbakar, parestesi, disestesi. Nyeri spontan yang paroksismal contohnya nyeri seperti tersetrum, nyeri seperti tertusuk. Stimulus-evoked pain( nyeri dibangkitkan oleh stimulus) dapat berupa alodia, bila stimulusnya non-noksius dan hiperalgesia bila stimulusnya noksius. Alodinia dan hiperalgesia ditemukan saat pemeriksaan sensibilitas atau kadang dapat pula dikemukakan saat anamnesis, seperti nyeri saat tersentuh baju, saat bercukur jenggot. Tanda dan gejala yang timbul pada NN dapat mencerminkan dugaan patomekanisme yang mendasari timbulnya nyeri. Dengan perkataan lain untuk mengetahui mekanisme NN yang berguna dalam memilih terapi perlu diketahui klasifikasi gejala dan tanda NN.Stimulus independent pain (nyeri spontan) yang kontinyu seperti rasa terbakar, parestesi, disestesi. Nyeri spontan yang paroksismal contohnya nyeri seperti tersetrum, nyeri seperti tertusuk. Stimulus-evoked pain( nyeri dibangkitkan oleh stimulus) dapat berupa alodia, bila stimulusnya non-noksius dan hiperalgesia bila stimulusnya noksius. Alodinia dan hiperalgesia ditemukan saat pemeriksaan sensibilitas atau kadang dapat pula dikemukakan saat anamnesis, seperti nyeri saat tersentuh baju, saat bercukur jenggot. Klasifikasi Nyeri Neuropatik I. Berdasarkan intensitas nyeriII. Berdasarkan penyebabIII. Berdasarkan lokasiIV. Berdasarkan mekanismeKlasifikasi NN berdasarkan intensitas nyeri akan memudahkan penilaian komunikasi beratnya nyeri yang diderita dan menilai kemajuan penanganan nyeri yang dilakukan. Umumnya menilai nyeri spontan.Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda. Penyebab NN dapat berupa trauma, infeksi,toksin, defisiensi nutrisi atau neuropati alkoholik, otoimun, kompresi/tekanan, keganasan, gangguan metabolik, genetik, kelainan vaskuler/iskemia dan lain-lain. Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda.

Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda. Penyebab NN dapat berupa trauma, infeksi,toksin, defisiensi nutrisi atau neuropati alkoholik, otoimun, kompresi/tekanan, keganasan, gangguan metabolik, genetik, kelainan vaskuler/iskemia dan lain-lain. Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda.

Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda. Penyebab NN dapat berupa trauma, infeksi,toksin, defisiensi nutrisi atau neuropati alkoholik, otoimun, kompresi/tekanan, keganasan, gangguan metabolik, genetik, kelainan vaskuler/iskemia dan lain-lain. Dengan klasifikasi berdasarkan penyebab nyeri dapat diketahui bahwa penyebab nyeri neuropatik sangat beragam dengan diagnosis yang berbeda-beda.

Klasifikasi NN berdasarkan intensitas nyeri akan memudahkan penilaian komunikasi beratnya nyeri yang diderita dan menilai kemajuan penanganan nyeri yang dilakukan. Umumnya menilai nyeri spontan.Klasifikasi Nyeri Neuropatik I. Berdasarkan intensitas nyeriII. Berdasarkan penyebabIII. Berdasarkan lokasiIV. Berdasarkan mekanismeKlasifikasi Nyeri Neuropatik I. Berdasarkan intensitas nyeriII. Berdasarkan penyebabIII. Berdasarkan lokasiIV. Berdasarkan mekanismeTanda dan gejala yang timbul pada NN dapat mencerminkan dugaan patomekanisme yang mendasari timbulnya nyeri. Dengan perkataan lain untuk mengetahui mekanisme NN yang berguna dalam memilih terapi perlu diketahui klasifikasi gejala dan tanda NN.Stimulus independent pain (nyeri spontan) yang kontinyu seperti rasa terbakar, parestesi, disestesi. Nyeri spontan yang paroksismal contohnya nyeri seperti tersetrum, nyeri seperti tertusuk. Stimulus-evoked pain( nyeri dibangkitkan oleh stimulus) dapat berupa alodia, bila stimulusnya non-noksius dan hiperalgesia bila stimulusnya noksius. Alodinia dan hiperalgesia ditemukan saat pemeriksaan sensibilitas atau kadang dapat pula dikemukakan saat anamnesis, seperti nyeri saat tersentuh baju, saat bercukur jenggot. Patofisiolgi Nyeri Neuropatik (NN) perlu diketahui agar dapat memahami konsep penatalaksanaan NN ini dengan tepat.Fenomena nyeri muncul jika ada gangguan keseimbangan1. Stimulasi neurotransmiter - eksitatorik glutamat, CCK, substansia P meningkat - inhibitorik GABA glisin, DA, 5-HT, noradrenalin menurun2. Jumlah dan sensivitas reseptor opioid- menurunnya reseptor opioid

MEKANISME NYERI NEUROPATIK meliputi mekanisme perifer dan sentral.I. Mekanisme Perifer1. Aktivitas ektopik2. Sensitisasi nosiseptor3. Interaksi abnormal antar serabut saraf4. Sensitisasi terhadap katekolamin II. Mekanisme Sentral1. Sensitisasi sentral2. Disinhibisi3. Reorganisasi struktural

Ilustrasi respon saraf terhadap lesi.Gambar ini memperlihatkan degenerasi Walerian dimulai dari distal akson, dimana terjadi kehilangan mielin menyebabkan infiltrasi sel-sel fagosit di daerah lesi sehingga terjadi kematian dari neuron, dimana sel-sel glia akan membersihana jaringan yang rusak.

Slide ini menunjukkan aktifitas saraf yang normal (gambar atas).Gambar bawah menunjukkan timbulnya saluran ion Natrium dan reseptor alfa adrenergik yg ektopik pada bagian proksimal saraf yg terkena lesi yang dapat menghantarkan impuls yang spontan maupun dibangunkan (evoked) ke kornu dorsalis. Kerusakan jaringan akan memicu bangunan di sekitarnya mengeluarkan berbagai mediator inflamasi untuk mensensitisasi nosiseptor dengan tujuan mempercepat penyembuhan lesi. Gambar ini menunjukkan lesi serabut saraf yang menimbulkan sprouting (cabang-cabang) dan di cabang ini akan muncul reseptor dan saluran ion baru yang mampu menangkap impuls spontan maupun dibangunkan, dan disalurkan ke kornu dorsalis medula spinalis.

Dari gambar ini terlihat bahwa akhiran saraf primer di medula spinalis akan mengeluarkan glutamat dan substansia P.Glutamat dan substansia P tersebut akan mengeksitasi reseptor masing-masing sehingga menimbulkan depolarisasi membran sel post-sinaptik.Dengan demikian, terjadilah sensitasi sentral.Slide ini menunjukkan kematian sel inhibisi yang akan memperkuat sensitisasi di sentral. Kematian serabut saraf C yang biasa berakhir di lamina 2 Rexe layer digantikan oleh percabangan serabut saraf beta yg berasal dari lamina 4 dan 3. Oleh karena serabut saraf beta biasanya menghantarkan rasa raba, maka rasa raba tersebut dirasakan sebagai nyeri (karena berasal dari lamina 2 Rexe layer).Rangkaian penatalalaksanaan nyeri neuropatik diawali dengan diagnosis.Diagnosis mencakup: Anamnesis

Pemeriksaan fisik - Umum - Neurologik - Lokal

Pemeriksaan Psikologik

4. Pemeriksaan Penunjang

Dalam anamnesis, hal pertama kali yg penting dilakukan adalah menentukan jenis nyeri neuropatik atau bukan ?Hal ini dapat diketahui dari - simtom/kualitas nyeri, - mekanisme timbulnya(infeksi, metabolik, kompresi, iskemi, deaferentasi/saraf terputus)

Hal selanjutnya yg perlu dilakukan yaitu Asesmen nyeriSimtom/kualitas yg perlu diketahui a.l:- spontan, dicetuskan (induced/evoked)- sifat nyeri: menusuk, panas, hiperalgesia, alodinia dll- lokasi, penjalaran (titik picu, nyeri radikular) - temporal: awal, perjalanan, hilang timbul (paroksismal)- faktor-faktor yang memperberat/memperingan.- intensitas nyeri dapat diukur dengan:- Visual Analog Scale (VAS) - Numeric Pain Rating Scale (NPRS) - Pain diary- Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Dalam pemeriksaan fisik, pemeriksaaan umum harus dilakukan untuk menilai - keadaan umum - tanda vital - kelainan sistemik - ekspresi wajah

Sedangkan Pemeriksaan Neurologik dilakukan untuk menilai :- Saraf kranialis- Motorik: kekuatan, postur, cara berjalan (gait), range of motion (ROM), simetri, trofik- Sensorik: defisit sensori disamping nyeri, suhu, getar, posisi, raba- Otonom: keringat, vasomotor.Diperiksa juga Status Lokalis untuk mengetahui adanya luka, massa, nyeri tekan, nyeri gerak.

Alodinia dapat diperiksa dengan beberapa cara.Tabel ini menunjukkan beberapa tes untuk memeriksa alodinia mekanis dan termal.

Referensi:Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.Sedangkan Hiperalgesia dapat dievaluasi dengan tes mekanis dan termal.

Referensi:Baron R. Peripheral neuropathic pain: from mechanisms to symptoms. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.

Pemeriksaan penunjang Dilakukan atas indikasi, terutama untuk konfirmasi adanya defisit neurologik, dan mencari kausa organikPemeriksaan Radiologik: Foto polos, CT-Scan, MRI, Sken tulangPemeriksaan Neurofisiologik: EMG, NCV, Evoked Potentials, EEGLaboratorium: Darah, Petanda tumor

1. Sampai saat ini banyak obat yang digunakan untuk terapi farmaka pada nyeri neuropatik, seperti:- antidepresan- antikonvulsan- antiaritmik- anestesi lokal- dan lain sebagainya2. Belum ada obat pilihan atau obat unggulan (drug of choice)3. Sebaiknya pengobatan berdasarkan mekanismeBerbagai terapi dapat diberikan pada penderita nyeri kronik, tetapi pada umumnya sebagai klinisi memberikan terapi farmaka.Terapi farmaka yg dapat diberikan yaitu analgesik yg meliputi AnalgesikNSAID Parasetamol - opioidAjuvan analgesikAntidepressanAntikonvulsanLain-lain

Slide ini menunjukkan terapi standar untuk nyeri nosiseptif (akut dan kronik) serta nyeri neuropatik. Terapi analgesik standar untuk nyeri akut adalah: Parenteral : morphin Oral : paracetamol, aspirin, ibuprofenSedangkan untuk nyeri kronik khususnya nyeri neuropatik tidak ada standar walaupun karbamasepin dan amitriptilin memenuhi syarat tersebut.

Slide ini menunjukkan farmakoterapi untuk nyeri ringan. Slide ini menunjukkan farmakoterapi untuk nyeri sedang.Slide ini menunjukkan farmakoterapi untuk nyeri sedang (lanjutan).

Slide ini menunjukkan analgetik non opioid yang paling sering digunakan.Slide ini menunjukkan analgetik non opioid yang paling sering digunakan (lanjutan).Untuk Nyeri Akut Dan Berat, penggunaan analgesik lebih baik dengan dosis maksimal.Dosis diturunkan bila intensitas nyeri sudah menurun sesuai dengan menurunnya anak tangga.

Terapi farmaka pada nyeri terutama pada nyeri kanker menggunakan prinsip Diagram/Alur Pengobatan WHO ANALGESIC LADDER 1996 seperti pada slide tsb.Untuk semua tipe nyeri, sebaiknya terapi diberikan berdasarkan mekanisme.Untuk mekanisme perifer dan sentral, masing-masing obatnya seperti tersebut pada slide.Gabapentin (Neurontin) bekerja pada perifer dan sentral sehingga dapat digunakan pada kedua mekanisme nyeri tersebut.

Hiperestesia adalah meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus, baik noksius atau non-noksius.Yang dimaksud indera lain seperti penciuman, pendengaran, penglihatan, pengecap. Hiperpatia adalah sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap stimulus,khususnya terhadap stimulus berulang, seperti pada peninggian nilai ambang.Pada hiperpatia dapat timbul nyeri yang meledak/eksplosif dan sensasi yang berlanjut (after sensation) Disestesia adalah sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik bersifat spontan ataupun dengan pencetus.Sedangkan parestesia adalah sensasi abnormal, baik bersifat spontan ataupun dengan pencetus.Beda diestesia dan parestesia, pada disestesia sensasi abnormal tersebut tidak menyenangkan (unpleasent) atau menggangu. Parestesia atau kesemutan dihantarkan melalui serabut berukuran besar (A-beta). Pada disestesi telah terjadi sensitisasi sentral.