4.8.1. Tuberkulosis: diagnosisPada umumnya anak yang terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis tidak menunjukkan penyakit tuberkulosis (TB). Satu-satunya bukti infeksi adalah uji tuberkulin (Mantoux) positif. Risiko terinfeksi dengan kuman TB meningkat bila anak tersebut tinggal serumah dengan pasien TB paru BTA positif.Terjadinya penyakit TB bergantung pada sistem imun untuk menekan multiplikasi kuman. Kemampuan tersebut bervariasi sesuai dengan usia, yang paling rendah adalah pada usia yang sangat muda. HIV dan gangguan gizi menurunkan daya tahan tubuh; campak dan batuk rejan secara sementara dapat mengganggu sistem imun. Dalam keadaan seperti ini penyakit TB lebih mudah terjadi.Tuberkulosis seringkali menjadi berat apabila lokasinya di paru, selaput otak, ginjal atau tulang belakang. Bentuk penyakitnya ringan bila lokasinya di kelenjar limfe leher, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, abdomen, telinga, mata dan kulit.4.8.1. Tuberkulosis: diagnosis4.8.2. Tuberkulosis: tatalaksana4.8.3. Tuberkulosis: tindak lanjut, pencegahan, dan aspek kesehatan masyarakatDiagnosis TB pada anak sulit sehingga sering terjadi misdiagnosis, baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak, batuk bukan merupakan gejala utama.Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya M. tuberculosis pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau pada biopsi jaringan. Kesulitan menegakkan diagnosis pasti pada anak disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen sputum.Pertimbangkan Tuberkulosis pada anak jika:Anamnesis: Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh. Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu. Batuk kronik 3 minggu, dengan atau tanpa wheeze. Riwayat kontak dengan pasien TB paru dewasa.Pemeriksaan fisis Pembesaran kelenjar limfe leher, aksila, inguinal. Pembengkakan progresif atau deformitas tulang, sendi, lutut, falang. Uji tuberkulin. Biasanya positif pada anak dengan TB paru, tetapi bisa negatif pada anak dengan TB milier atau yang juga menderita HIV/AIDS, gizi buruk atau baru menderita campak. Pengukuran berat badan menurut umur atau lebih baik pengukuran berat menurut panjang/tinggi badan.Untuk memudahkan penegakan diagnosis TB anak, IDAI merekomendasikan diagnosis TB anak dengan menggunakan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda klinis yang dijumpai, seperti terlihat pada tabel 13.Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skoring. Pasien dengan jumlah skor 6 (sama atau lebih dari 6), harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat pengobatan dengan obat anti tuberkulosis (OAT). Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan ke arah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CT-Scan dan lain-lainnya (yang mungkin tidak dapat dilakukan di rumah sakit ini).Tabel 13. Sistem skoring gejala dan pemeriksaan penunjang TB anakPerlu perhatian khusus jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini: Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadaran Kegawatan lain, misalnya sesak napas Foto dada menunjukkan gambaran milier, kavitas, efusi pleura. Gibus, koksitis

Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada skema di bawah ini.

Pada sebagian besar kasus TB anak pengobatan selama 6 bulan cukup adekuat. Setelah pemberian obat 6 bulan, lakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang. Evaluasi klinis pada TB anak merupakan parameter terbaik untuk menilai keberhasilan pengobatan. Bila dijumpai perbaikan klinis yang nyata walaupun gambaran radiologik tidak menunjukkan perubahan yang berarti, OAT tetap dihentikan.Panduan obat TB pada anakPengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan dengan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan, kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan.Untuk menjamin ketersediaan OAT untuk setiap pasien, OAT disediakan dalam bentuk paket. Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin (R), Isoniazid (H), Pirazinamid (Z); sedangkan untuk tahap lanjutan, yaitu Rifampisin (R) dan Isoniasid (H).Dosis INH: 5-15 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 300 mg/hari Rifampisin: 10-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 600 mg/hari Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 2 000 mg/hari Etambutol: 15-20 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 250 mg/hari Streptomisin: 1540 mg/kgBB/hari, dosis maksimal 1 000 mg/hariUntuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, paduan OAT disediakan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap = KDT (Fixed Dose Combination = FDC). Tablet KDT untuk anak tersedia dalam 2 macam tablet, yaitu: Tablet RHZ yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin), H (Isoniazid) dan Z (Pirazinamid) yang digunakan pada tahap intensif. Tablet RH yang merupakan tablet kombinasi dari R (Rifampisin) dan H (Isoniazid) yang digunakan pada tahap lanjutan.Jumlah tablet KDT yang diberikan harus disesuaikan dengan berat badan anak dan komposisi dari tablet KDT tersebut.Tabel berikut ini adalah contoh dari dosis KDT yang komposisi tablet RHZ adalah R = 75 mg, H = 50 mg, Z = 150 mg dan komposisi tablet RH adalah R = 75 mg dan H = 50 mg,Tabel 14. Dosis KDT (R75/H50/Z150 dan R75/H50) pada anakBERAT BADAN (KG)2 BULAN TIAP HARIRHZ (75/50/150)4 BULAN TIAP HARIRH (75/50)

5-91 tablet1 tablet

10-142 tablet2 tablet

15-193 tablet3 tablet

20-324 tablet4 tablet

Keterangan: Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit Anak dengan BB 33 kg , disesuaikan dengan dosis dewasa Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah OAT KDT dapat diberikan dengan cara: ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

Bila paket KDT belum tersedia, dapat digunakan paket OAT Kombipak Anak. Dosisnya seperti pada tabel berikut ini.Tabel 15a. Dosis OAT Kombipak-fase-awal/intensif pada anakJENIS OBATBB