BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KISTA GANGLION

A. Pendahuluan

Kista ganglion merupakan nodul yang paling lazim ditemukan di

tangan. Lokasi khas di aspek dorsal pergelangan tangan, aspek volar radial

pergelangan tangan, aspek dorsal tangan, dan aspek palmar jari-jari di

dekat sendi Metakarpophalangeal. Jika kistanya kecil, aspirasi ini kista

dapat dilakukan dengan jarum ukuran 22-gauge dan penyuntikan steroid.

Namun, mungkin diperlukan aspirasi beberapa kali untuk penyembuhan.

Jika kista nyeri atau besar ata penyebabnya diragukan, harus diperkirakan

rujukan kebagian ortopedi untuk diangat secara bedah.

Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion merupakan kista yang

terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo. Kista ini berisi

cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista

merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada

tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau

pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang

tidak memiliki hubungan dengan struktur apapun. Kista ini juga dapat

ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau

mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang. Selain itu

kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak

hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista

sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul

pada tempat-tempat berikut ini:1,3,5,7,9,10

Pergelangan tangan – punggung tangan ("dorsal wrist

ganglion"), pada telapak tangan ("volar wrist ganglion"),

atau kadang pada daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah

satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh

cedera pada pergelangan tangan.

Telapak tangan pada dasar jari-jari ("flexor tendon sheath

cyst"). Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon

jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada

tendon - tendinitis.

Bagian belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di

sebelah dasar kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan

pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan

infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan

arthritis atau taji tulang pada sendi.2

B. Anatomi

Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui

mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang

merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan

paling sering pada wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya

gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang

terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya

reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion.

Selain itu wrist joint merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari

beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya iritasi atau trauma

jaringan lebih besar.

Jenis sendi diartrodial mempunyai unsur-unsur seperti rongga sendi

dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput penutup fibrosa padat

serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh

sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium

tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga

memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di

seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan

yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial

normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang

ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase

adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial

dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan

sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga

bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi.1,8

C. Epidemiologi

Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering

ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi

pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada

usia di bawah 21 tahun. Tujuhpuluh persen terjadi pada dekade kedua dan

keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita

dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan

dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya

ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak

ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada

pergelangan tangan.4,5,6

D. Etiologi

Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan

pembentukan kista  hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan

ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur

degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori

yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada 1999,

menjelaskan  bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi

struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. Proses ini

bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah

sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian

membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan

bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar.

Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak

sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil

pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik

akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak

diketahui sebelumnya.5,7,9,10

E. Patofisiologi Kista Ganglion

Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus.

Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi

kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik,

albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat

kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui

jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau

sinovia yang terjadi.5

Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang

terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat

arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari

kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan

jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada

pasta gigi –jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan

pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar- dan begitu

keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti

katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika

kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas

dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang

berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan

tekanan yang besar sehingga sekeras tulang.

Cairan pelumas mengandung protein khusus yang

menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk

me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk

menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap

air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih

kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat,

cairan tersebut telah menjadi sekental jelly.2

Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari

membran sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, kami

tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan

selubung tendon atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat

kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang

mengalami protrusi dan kemudian terjadi strangulasi sehingga terpisah

dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh

materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista.

F. Gejala Kista Ganglion

Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang

muncul dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista

ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat

melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan.

Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal

merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan

pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa

disebut Kista Baker.5

Ahli bedah tangan yang berpengalaman juga dapat mengenali

ganglion dorsal okulta (tersembunyi), yang dapat timbul dengan tekanan

lembut pada regio fossa scapholunate. Nyeri terjadi dengan gerakan

pergelangan tangan yang ekstrim. Temuan radiografik biasanya normal,

dan MRI berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis. Eksisi bedah pada

ganglion okulta dapat menghilangkan nyeri dan gejala pada sebagian besar

kasus. Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang

sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi

telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi

telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion

umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan

atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung

dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion memiliki kecenderungan

untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang terdapat

dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon untuk kemudian

diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan

pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat. Diagnosis

didasarkan atas riwayat penyakit, pemeriksaan fisis, dan kemungkinan foto

sinar x polos atau USG. Kista dapat dibedakan dari tumor padat melalui

transiluminasi (berkas sinar akan melewati cairan yang memenuhi

ganglion, tapi tidak jika merupakan massa tumor yang padat). Pencitraan

USG juga telah digunakan untuk membedakan massa padat dan kistik di

tangan.1,3,5,9,10

Ada beberapa kasus kista ganglion yang tidak timbul benjolan,

sehingga hanya dapat dilihat dan dideteksi dengan menggunakan MRI atau

USG. Pada jenis ini, kista ganglion disebut dengan hidden ganglion cysts

(occult ganglions) yang pada umumnya menimbulkan rasa sakit.

G. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa

didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri

serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisis

ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi

diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi

merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang

tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan

parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan.3

H. Diagnosis Banding

Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang

mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista sebasea dan  nodul

rheumatoid arthritis.

I. Penatalaksanaan

Terdapat tiga pilihan utama penatalaksanaan ganglion.

Pertama, membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan

keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien

diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain

yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk

membiarkan dan menunggu saja.

Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan

ataupun masalah mekanis, terdapat dua pilihan penatalaksanaan:

aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan

pengangkatan kista secara bedah.

Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan

mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista

dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi

berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat

anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai

usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut

terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan

bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama

dengan steroid setelah  aspirasi meningkatkan angka kesembuhan

dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi

tambahan.

Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan

komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat

tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi,

maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas

kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan

sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut

berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini

biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit

tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada

struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.1,3,7,9,10

J. Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan

ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi

dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah

berubah menjadi ganas.

Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang

dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain

itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf

atau pembuluh darah.5

K. Prognosis

Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal:

Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan

suntikan kortikosteroid dbandingkan dengan yang berasal dari

sendi

Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion)

akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista

pada bagian dorsal.

Tingkat rekurensi setelah penanganan nonoperatif mencapai 30-

60% dibandingkan dengan yang dioperasi (5-15%). Total ganglionektomi

menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat

bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi

setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau

membrane sinovial yang tidak lengkap.2,5

BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : An. O

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Serengan-Surakarta

Suku : Jawa

Agama : Islam

No. RM : 00-96-72-03

Tanggal masuk RS : 19 Agustus 2013

Tanggal pemeriksaan : 19 Agustus 2013

B. Keluhan Utama

Benjolan di belakang lutut kiri.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengeluhkan adanya benjolan pada daerah

belakang lutut kiri pasien. Benjolan berukuran sebesar telur ayam

kampung. Keluarga pasien baru menyadari adanya benjolan tersebut

sekitar satu minggu SMRS. Sejak disadari adanya benjolan di belakang

lutut kiri pasien sampai sekarang, benjolan tidak menunjukkan adanya

perubahan ukuran.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat alergi : disangkal

2. Riwayat asma : disangkal

3. Riwayat penyakit yang sama : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat asma : disangkal

2. Riwayat alergi : disangkal

3. Riwayat tumor/ keganasan : disangkal

II. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : baik

Derajat kesadaran : composmentis

Derajat gizi : cukup, BB: 23 kg

Vital Sign : TD 90/70 N 80x/ m RR 20 x/m suhu 370C

1. Kepala

Mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)

2. Mata

Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-).

3. Telinga

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri

tekan tragus (-), gangguan fungsi pendengaran (-).

4. Hidung

Deviasi septum nasi (-), darah kering (+/+), nafas cuping hidung (-).

5. Mulut

Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), malokluai (-)

6. Leher

step off (-)

7. Thoraks

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), pernafasan

thorakoabdominal, sela iga melebar (-),

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V pada 1 cm medial

linea midclavicularis sinistra, IC cordis tidak kuat

angkat, thrill (-)

Perkusi :

kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra

kanan atas : SIC II linea sternalis dextra

kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : 86 kali/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal,

regular, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi :

Statis : normochest, simetris kanan-kiri, sela iga tak

melebar, retraksi (-), sela iga tidak mendatar

Dinamis : simetris, pengembangan dada kanan = kiri, sela iga

tak melebar, retraksi (-)

Palpasi :

Pengembangan paru kanan dan kiri simetris tidak ada

yang tertinggal, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi :

Kanan : Sonor

Kiri : Sonor

Auskultasi :

Kanan : suara dasar vesikuler normal, ST (-)

Kiri : suara dasar vesikuler normal, ST (-)

Belakang

Inspeksi :

Statis : punggung kanan kiri simetris

Dinamis : pengembangan dada simetris

Palpasi :

Dinamis : pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi :

Kanan : sonor

Kiri : sonor

8. Punggung

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

9. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distended (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), liver span 10 cm

Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

10. Ekstremitas

Atas : oedem(-/+), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger

(-/-), spoon nail (-/-)

Bawah : oedem (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), clubbing finger

(-/-), spoon nail (-/-)

III. Status Lokalis

Regio : poplitea sinistra

Inspeksi : Benjolan dengan warna seperti kulit sekitar dan ukuran

4x3x1 cm

Palpasi : Terfiksir, nyeri tekan (-), kenyal padat

IV. Assesment I

Kista ganglion regio poplitea sinistra

V. Planning I

infus NaCl 20 tpm

cek lab darah rutin

1. Pemeriksaan Laboratorium

14 Juli 2013 Rujukan Satuan

DARAH RUTIN

Hemoglobin 12,7 13,5-17,5 g/dl

Hematokrit 38 33-45

Eritrosit 4,91 4,5-5,9 106/l

Leukosit 10,4 4,5-11 103/l

Trombosit 349 150-450 103/l

pT 13,6 10,0-15,0 detik

aPTT 30,6 20,0- 40,0 detik

VI. Prognosis

Ad vitam : bonam

Ad sanam : bonam

Ad fungsionam : bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Dandy David J. & Dennis J. Edwards, Disorders of the Wrist and Hand in

Essential Orthopaedics and Trauma 4th edition, Churchill Livingstone, London,

2003.

2. Eaton Charles, Ganglion Cysts in www.e-hand.com accessed on June 21,     2007.

3. Andersson, Bruce Carl, Dorsal Ganglion in Office Orthopedics for Primary Care:

Treatment 3rd edition, Saunders Elsevier, Philadelphia, 2006.

4. Carr, Andrew J & William Hamilton, Hand and Wrist in Orthopaedics in Primary

Care 2nd edition, Elsevier, London, 2005.

5. Kouris George J, Ganglion Cyst in www.emedicine.com accessed on June 21,

2007.

6. Hochwald Neal L & Green Steven M in Tumors, Spivak Jeffrey M ed. et al in

Orthopaedics A Study Guide, McGraw-Hill, New York, 2002.

7. Sjamsuhidajat R, Jong WD (ed.), Kulit dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC,

Jakarta, 1997.

8. Carter A. Michael, Anatomi Tulang dan Sendi dalam Patofisiologi Konsep Klinis

Proses-proses Penyakit, editor Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson, EGC,

Jakarta, 1995.

9. Canale S. Terry (Ed.), Tumors of Synovial Tissue in Campbell’s Operative

Orthopaedics Volume One, 10th edition, Mosby, Toronto, 2003.

10. Trumble Thomas E., Jeffrey E. Budoff & Roger Cornwall, Soft Tissue

Neoplasms: Benign and Malignant in Hand, Elbow & Shoulder: Core Knowledge

in Orthopaedics, Mosby,  Philadelphia, 2006.

Presentasi Kasus

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 7 TAHUN DENGAN KISTA

GANGLION REGIO POPLITEA SINISTRA

Oleh:

Riza Deviana G99122114

Pembimbing:

Suwardi, dr., Sp.B., Sp. BA

KEPANITERAAN KLINIK

SMF ILMU BEDAH ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2013