tambahan askep st epileptikus

8/13/2019 tambahan askep st epileptikus

1/12

IMPLEMENTASI

Tgl Dxkep

No IMPLEMENTASI paraf

18/11

2013dx.

11 Melakukan auskultasi bunyi nafas, mencatat

adanya suara nafas tambahan

2 Memantau dan mencatat adanya produksi,warna, konsistensi, jumlah sputum

3 Mengambil dan mengirimkan pemeriksaansesuai program: BGA

4 Memberikan nebulizer sesuai program per 4jam

5 Mengkaji Posisi yang aman untuk klien

6 Melakukan suction dan fisioterapi dada

18/11

2013dx.

21 Melakukan pengkaji adanya penggunaan otot-

otot bantu pernafasan irama, frekuensi

pernafasan

2 Memberikan lingkungan yang nyaman dantenang dengan menganjurkan pada keluarga

untuk membatasi pengunjung

3 Memberikan O2 melalui headbox 10lpm

18/11

2013Dx

31 Mengobservasi intake dan output cairan

klien2 Mengobservasi tanda-tanda vital, status

membrane mukosa dan turgor kulit

3 Memberi anjurkan keluarga memberikan minum

(per NGT) sesuai batas indikasi dantoleransi

4 Mendampingi ibu dalam memberikan intakeperoral melalui NGT

5 Memberikan terapi cairan secara parenteralsesuai instruksi tim medis

18/11

2013Dx.

41 Mengkaji pemenuhan kebutuhan nutrisi klien

2 Mengukur tinggi badan klien

3 Mendokumentasikan masukan oral danparentral selama 24 jam dan jumlah intake

yang masuk




2/12

TGL Jam Dxkep

Evaluasi Paraf

18/11

2013Dx 1

Dx 2

Dx 3

S : Klien masih batukO :

Rh- -- -+ +wheezing- -- -- -

K/u : LemahKesadaran: apatisRR = 36 X/menit

S: 36,4o

CO2 headbox 10lpmBatuk, tanpa disertai pengeluaran

sputumNebulizer menggunakan PZ diselingi

epineprin 1 ml per 4 jamPosisi klien semi fowler 10oA : Ketidakefektifan bersihan jalan

nafasP :Lanjutkan intervensi bersihan jalan

nafas point 1,3,5,7,9

S:Nafas klien cepatO:K/u: lemahRR : 36 x/menitO2 headbox 10 lpmRetraksi dinding dada(+)Penggunaan otot bantu nafas (+)Pernafasan cuping hidung(+)A: Ketidakefektifan pola nafasP: Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

S: bibir klien agak lembab danmengelupasO:Membrane mukosa mulut lembabk/u : lemahKesadaran : apatisBAK melalui DCoutput 24 jam: 1.030ccIntake cairan 24 jam: 756 cc


3/12

Dx 4

Balance cairan : - 274Rencanakan kolaborasi dengan tim medis

dan ahli gizi dalam peningkatan intake

klienA: Defisit volume cairanP: Lanjutkan intervensi point 1-4

S: klien minum susu 50 cc per 3 jamO:BB : 8,8 kgTB: 73 cmLLA: 16 cmLK: 49 cmIntake nutrisi via NGT 8x50cc/24 jamBising usus : 9x/mntk/u: lemahturgor kulit: baikGula darah sesaat: 192 mg/dL

A: Nutrisi kurang dari kebutuhanP: Lanjutkan intervensi point 1-5

Tgl Dx

kep


19/11

2013dx.


adanya suara nafas tambahan2 Memantau dan mencatat adanya produksi,

warna, konsistensi, jumlah sputum


4 Memberikan posisi yang aman dan nyamanuntuk klien


19/11

2013

dx.

2

1 Melakukan pengkaji kembali adanya

penggunaan otot-otot bantu pernafasanirama, frekuensi pernafasan



3 Memberikan O2 melalui NRBM 6lpm

4 Berikan posisi dengan kepala tinggi dari


4/12

badan. Ganti penggunaaan pakaian yang ketat

19/11

2013Dx

31 Mengobservasi dan mencatat intake dan

output cairan klien2 Mengobservasi tanda-tanda vital, status

membrane mukosa dan turgor kulit



19/11

2013Dx.



yang masuk



TGL Jam Dxkep

Evaluasi Paraf

18/11

2013Dx 1 S : Klien masih batuk tetapi jarang

O :

Rh

- -- -+ +wheezing- -- -- -

K/u : LemahKesadaran: apatisRR = 33 X/menitS: 36,5oCO2 melalui NRBM 6 lpmBatuk, tanpa disertai pengeluaran


epineprin 1 ml per 4 jamPosisi klien semi fowler 10o


5/12

Dx 2

Dx 3

Dx 4

menggunakan bantalA : Ketidakefektifan bersihan jalan

nafasP :Lanjutkan intervensi bersihan jalan


S:Nafas klien cepat tetapi sudah tidak

menggos menggosO:K/u: lemahRR : 33 x/menitO2 melalui NRBM 6 lpmRetraksi dinding dada(-)Penggunaan otot bantu nafas (-)Pernafasan cuping hidung(-)A: Ketidakefektifan pola nafasP: Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

S: bibir klien sudah lembabO:Membrane mukosa mulut lembabk/u : lemahKesadaran : apatisBAK melalui DCoutput 24 jam:

- urin: 700cc- IWL: 220 cc- BAB 60 cc

Total 980 ccIntake cairan 24 jam:

- Oral: 8x60 cc = 480 cc- IVFD: 331 cc

Total: 811 ccBalance cairan : - 99 ccA: Defisit volume cairanP: Lanjutkan intervensi point 1-4

S: klien minum susu 60 cc per 3 jamO:BB : 8,8 kg

TB: 73 cmLLA: 16 cmLK: 49 cmIntake nutrisi via NGT 8x60cc/24 jamBising usus : 10x/mntk/u: lemahturgor kulit: baikA: Nutrisi kurang dari kebutuhanP: Lanjutkan intervensi point 1-5


6/12

Tgl Dxkep


20/11

2013dx.


adanya suara nafas tambahan

2 Memantau dan mencatat adanya produksi,warna, konsistensi, jumlah sputum


4 Memberikan posisi yang aman dan nyamanuntuk klien

5 Menjadi asisten dalam melakukan suction


20/112013 dx.2 1 Melakukan pengkaji kembali adanyapenggunaan otot-otot bantu pernafasanirama, frekuensi pernafasan



3 Memberikan O2 melalui NRBM 6lpm

4 Berikan posisi dengan kepala tinggi daribadan. Ganti penggunaaan pakaian yang ketat

20/11

2013Dx

31 Mengobservasi dan mencatat intake dan

output cairan klien

2 Mengobservasi tanda-tanda vital, statusmembrane mukosa dan turgor kulit




7/12

20/11

2013Dx.



yang masuk


TGL Jam Dxkep

Evaluasi Paraf

18/11

2013Dx 1

Dx 2

S : Klien masih batuk tetapi jarangO :

Rh

+ +- -- -wheezing- -- -

- -

K/u : LemahKesadaran: apatisRR = 33 X/menitS: 36,3oCO2 memalui nasal canule 2 lpmBatuk, tanpa disertai pengeluaran


epineprin 1 ml per 4 jamPosisi klien semi fowler 10o

menggunakan bantalA : Ketidakefektifan bersihan jalannafasP :Lanjutkan intervensi bersihan jalan


S:Nafas klien cepat tetapi sudah tidak

menggos menggosO:


8/12

Dx 3

Dx 4

K/u: lemahRR : 33 x/menitO2 melalui nasal canule 2 lpmRetraksi dinding dada(-)Penggunaan otot bantu nafas (-)Pernafasan cuping hidung(-)

A: Ketidakefektifan pola nafasP: Lanjutkan Intervensi 1,3,4,5

S: bibir klien lembabO:Membrane mukosa mulut lembabk/u : lemahKesadaran : apatisAff DC, ganti popokoutput 12 jam:

- urin: 2x ganti popok 120cc(+BAB)dan 110 cc= 230cc

- IWL: 220 ccTotal 450 cc

Intake cairan 12 jam:


Total: 500 ccBalance cairan : +50 ccA: Defisit volume cairan teratasi

dengan indikasi balance cairan

+ 50 ccP: Hentikan intervensi

S: klien minum susu 80 cc per 3 jamO:BB : 8,8 kgTB: 73 cmLLA: 16 cmLK: 49 cmIntake nutrisi via NGT 8x80cc/24 jamBising usus : 10x/mntk/u: lemahturgor kulit: baikA: Nutrisi kurang dari kebutuhan

P: Lanjutkan intervensi point 1-5


9/12

3. DS :

Urin klien banyak

Bibir klien kering

DO :

Membrane mukosamulut kering

k/u : lemah Kesadaran : apatis Urin 24 jam:

1,030cc

Intake cairan 24jam: 761 cc

Defisit volume

cairan

1.Defisit volume cairan tubuhTujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan dalam waktu 3x8 jam kebutuhan

cairan klien terpenuhi

Kriteria hasil:

- Mukosa mulut lembab- Turgor kulit baik- Urin output sesuai dengan usia dan BB dan jumlah urin normal- Nadi, tekanan darah, suhu tubuh dalam batas normal- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional

Observasi intake dan output

dari cairanOtot-otot aksesoris pernafasan dan

sistem respirasi pada bayi usia ini

rentan mengalami distress

Observasi tanda-tanda

vital, status membrane

mukosa dan turgor kulit

Indikator keadekuatan volume

sirkulasi, hipotensi data terjadi

dengan resiko cedera setelah

perubahan posisi.

Berikan intake oral Memungkinkan daya ekspansi diafragmalebih leluasa

Berikan terapi cairan

secara parenteral sesuai

instruksi tim medis

Kegaduhan hanya menyebabkan kecemasan

yang dapat meningkatkan sesak


10/12

18/112

013Dx 3 1 Mengobservasi intake dan output cairan klien

2 Mengobservasi tanda-tanda vital, status membranemukosa dan turgor kulit

3 Memberi anjurkan keluarga memberikan minum (perNGT) sesuai batas indikasi dan toleransi

4 Mendampingi ibu dalam memberikan intake peroralmelalui NGT


S: bibir klien agak lembab dan mengelupas

O:

Membrane mukosa mulut lembab

k/u : lemah

Kesadaran : apatisBAK melalui DC

output 24 jam: 1.030cc

Intake cairan 24 jam: 761 cc

Balance cairan : - 269 cc

Rencanakan kolaborasi dengan tim medis dan ahli gizi dalam peningkatan

intake klien

A: Defisit volume cairan


19/112

013Dx 3 1 Mengobservasi dan mencatat intake dan output

cairan klien

2 Mengobservasi tanda-tanda vital, status membranemukosa dan turgor kulit



S: bibir klien sudah lembab

O:


k/u : lemah

Kesadaran : apatis

BAK melalui DC

output 24 jam:

- urin: 700cc- IWL: 220 cc- BAB 60 cc

Total 980 cc


11/12



Total: 816 cc

Balance cairan : - 164 cc

A: Defisit volume cairan


20/112

013Dx 3 1 Mengobservasi dan mencatat intake dan output

cairan klien2 Mengobservasi tanda-tanda vital, status membrane

mukosa dan turgor kulit



S: bibir klien lembab

O:


k/u : lemah

Kesadaran : apatis

Aff DC, ganti popok

output 12 jam:

- urin: 2x ganti popok 120 cc(+BAB) dan 110 cc = 230cc- IWL: 220 cc

Total 450 cc



Total: 500 cc

Balance cairan : +50 cc

A: Defisit volume cairan teratasi dengan indikasi balance cairan

+ 50 cc

P: Hentikan intervensi


12/12

tambahan askep st epileptikus

Documents

Transcript of tambahan askep st epileptikus