Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada Anak

Algoritme Tatalaksana Kejang Akut dan Status Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada AnakStatus Epileptikus pada Anak

Yazid DimyatiDivisi Saraf Anak

Departemen IKA FKUSU / RSHAM MedanUKK Neurologi / IDAI 2006

PendahuluanPendahuluan

• Kejang merupakan petunjuk adanya gangguan fungsi sel-sel neuron di susunan saraf pusat

2

• Kejang merupakan tanda serius suatu penyakit yang mendasarinya

• Penatalaksanaan kejang sering tidak adekuat sehingga kejang sulit dikontrol

Penyebab Kejang pada AnakPenyebab Kejang pada Anak• Kejang demam

• Infeksi– Infeksi intrakranial: meningitis, ensefalitis

• Keracunan : alkohol, teofilin, kokain

• Gangguan metabolik: hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia, hipoksemia, hipokalsemia, hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi

3

hipomagnesemia, gangguan asam basa, defisiensi piridoksin, gagal ginjal, gagal hati

• Gangguan metabolik bawaan

• Trauma kepala

• Penghentian obat anti epilepsi mendadak

• Lain-lain: ensefalopati hipertensi, tumor otak, perdarahan intrakranial

• IdiopatikSumber: Modifikasi dari Schweich dan Zempsky (1999)

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

• Apapun jenis dan etiologi kejang yang kita

hadapi kita harus melakukan langkah –

langkah penanganan sebagai berikut :

4

– Manajemen jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi yang adekuat

– Terminasi kejang dan pencegahan kembalinya kejang

Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya

Obat untuk menghentikan kejang akut dan mencegah kejang berikutnya

Anti konvulsan dengan masa kerja singkat, penghentian kejang akut

Obat Pemberian

Dosis Ulangan Kecepatan pemberian

Komentar

Diazepam

Diazepam

Lorazepam

IV, IO

Rektal

IV, SL, IO

0,3 mg/kg

Maks 10 mg

0,5 mg/kg

Maks 10 mg

0,1 mg/kg

5 menit

Tiap 5-10

menit

2 kali tiap 10

< 2 mg/menit

< 2 mg/menit

Tanpa dilarutkan

Harus dilarutkan

5

Midazolam

Fenitoin*

Fenobarbital*

IM

IV, IO

IV

Maks 4 mg

0,2 mg/kg

Maks 10 mg

20 mg/kg

Maks 1000 mg

(30 mg/kg)

20 mg/kg

Maks 600 mg

(30 mg/kg)

menit

2 kali tiap

5 -10 menit

Tambahkan

5 mg/kg iv

bila masih kejang

1 mg/kg/menit

1 mg/kg/menit

Hipotensi, depresi nafas

Hipotensi

Depresi nafas

Hipotensi, aritmia,

Harus larutan non-glukosa

Pilihan utama neonatus

Depresi napas, terutama

setelah diazepam

• Bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberika lagi 5 mg/kg. Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulsan darah

• Iv = intravena, im = intramuskular, SL = sublingual, PR per rektum, IO = intraoseus

Pemeriksaan untuk mencari etiologi kejangPemeriksaan untuk mencari etiologi kejang

• Dilakukan secara individual sesuai dengan

kasus masing – masing

• Penyebab tersering adalah kejang demam

• Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :

6

• Bila etiologi belum jelas dapat diperiksa :

– Darah lengkap, AGDA, elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal, KGD, kultur darah

– Kadar obat dalam darah

– Pungsi lumbal

– CT scanning

Beberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khususBeberapa jenis kejang yang memerlukan perhatian khusus

• Kejang lama atau kejang berulang

• Status epileptikus

7

• Status epileptikus

• Status epileptikus refrakter

Protokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anakProtokol penatalaksanaan kejang akut dan status epileptikus pada anak

Pastikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi baik

1-5 menit Diazepam

Midazolam

0,3 mg/kg iv , maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PR

0,2 mg/kg im

Kejang belum berhenti dalam 5-10 menit, ulang dengan dosis dan cara sama

10 menit Diazepam 0,3 mg/kg iv , maks 10 mg

0,5-0,75 mg/kg PR

8

15 menit

35 menit

Midazolam

Fenitoin

Fenobarbital

0,5-0,75 mg/kg PR

0,2 mg/kg im

20 mg/kg iv maks 1 gram

Iv drip 20 menit dalam 50 ml NaCl (infus 1 mg/kg/menit)

20 mg/kg iv, bolus 5-10 menit infus 1 mg/kg/menit)

hati-hati depresi pernapasan

Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter

45-60 menit Midazolam IV infus

*bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-04 mg/kg/jam

Pertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kg

Bila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 ug/menit

setiap 15 menit

+ konsul divisi neurologi

Status EpileptikusStatus Epileptikus

• Definisi

– Kejang ≥ 30 min atau kejang berulang

tanpa pemulihan kesadaran

9

tanpa pemulihan kesadaran

– Untuk terapi � kejang ≥ 5 min

• 80 % kejang pd anak berhenti sendiri

• Kalau di IGD masih kejang kita harus bertindak

menghadapai anak dgn SE

10

GuidelinesGuidelines

• Belum ada yang baku

• APLS ( Advance Pediatric Life Support )– Banyak dipakai secara luas

– Practical Based

• The Working Party on Status Epilepticus

11

• The Working Party on Status Epilepticus( British National Guidelines )– Evidence Base

– Hanya ada 2 RCT

– Adopsi studi dewasa

– Pengalaman ahli neuropediatri

Bagaimana di Indonesia ?Bagaimana di Indonesia ?

• UKK neuropediatri belum ada menyusun pedoman tapi ada rencana membuat

• Anti konvulsan terbatas

– Diazepam

12

– Phenytoin

– Phenobarbital

– Midazolam

• Perlu ada pedoman, tidak bisa menuggu

Kejang

1. ABC

2. Monitor tanda vital

3. Pulse oxymetri & monitor ECG

4. Periksa KGD dgn glucostick

Pasang infus IV

Beri Glukosa• 5 ml/kg Dextrose 10% ( Anak )

13

Terapi antikonvulsan

Anamnesa dan Pem. Fisik

• Epilepsi ?

• Trauma ?

• Tanda neurologi fokal ?

• Infeksi, peny hati / ginjal, narkoba

Laboratorium

•Darah lengkap

•Elektrolit dan Ca

•AGDA

•Fungsi hepar dan ginjal

•Toksikologi

• Kadar serum OAE• Etiologi

• Terapi

1.

2.

3.

Diazepam

Phenytoin

Kejang +

Diazepam

Kejang +

Kejang +

14

0 10 40 50 60 70 8020 30

Waktu ( menit )

4.

5.

Phenobarbital

1. Midazolam

2. Thiopenton

Kejang +

Kejang +

ICU ICU

RCTRCT

Problem Intervention Comparable Outcome

Status

Epileptikus

Lorazepam (LZP) Diazepam (DZP) • SR LZP � 70%

• SR DZP � 65%

Status

Epileptikus

Lorazepam

(LZP)

1. Phenobarbital (PHB)

2. Diazepam (DZP) +

• SR LZP � 64.9%

• SR PHB � 58.2%

15

Epileptikus (LZP) 2. Diazepam (DZP) +

Phenytoin (PHT)

3. Phenytoin (PHT)

• SR PHB � 58.2%

• SR DZP + PHT � 55.8%

• SR PHT � 43.6%

• LZP > PHT ( p = 0.002 )