Kata Pengantar

Puji syukur kepada Tuhan YME yangoleh karena berkatNya saya dapat menyelesaikan makalah ini.Makalah ini saya beri judul Sindroma Talasemia pada Bayi Berusia 4 Bulan. Semoga makalah ini dapat membantu memberikan nilai yang baik dan berfungsi dengan baik untuk bagi orang-orang yang ingin lebih mengerti mengenai talasemia. Selamat membaca.

Hormat saya,

Daftar Isi

Kata Pengantar..1Daftar Isi..2Bab I Pendahuluan..3Bab II Isi..4-12Bab III Penutup..13Daftar Pustaka..14

BAB IPENDAHULUAN

Hemoglobin (Hb) merupakan cairan berwarna merah yang berada di dalam eritrosit, dan berfungsi untuk menangkap dan mengikat oksigen di paru-paru dan melepaskannya ke dalam jaringan. Hemoglobin mempunyai berat molekul 68.000 d; tiap molekul Hb terdiri dari 4 gugus Heme dan 1 gugus globin. Setiap molekul hemoglobin mengandung 2 pasang rantai globin identik. Tipe rantai globin ditandai dengan huruf Yunani dan tulisan di bawah garis menunjukkan jumlah tipe rantai tersebut per molekul.Kecepatan sintesis rantai-alfa () tinggi selama hidup, dimulai pada awal perkembangan janin, tetapi adan rangkaian perubahan yang berurutan dengan teratur dalam sintesis rantai globin dominan yang lain. Produksi rantai-epsilon () embrional terbatas pada awal kehidupan janin dan segera diganti dengan sintesis rantai-gamma (). Secara klinis kebanyakan perubahan yang bermakna dari sintesis sampai beta () selama perinatal.[1] Adanya gangguan sintesis rantai globin pada masa kehamilan sampai dengan kelahiran dapat menimbulkan kelainan produksi darah pada anak. Salah satunya adalah talasemia.

BAB IIISI

Untuk mengetahui apa yang dialami pasien, anamnesis perlu dilakukan. Dalam hal ini, dilakukan alloanamnesis bila pasien yang datang adalah bayi. Bila keluhan utama yang diberikan adalah riwayat pucat pada bayi, hal pertama yang ditanyakan adalah sejak kapan pasien mengalami hal tersebut. Pertanyaan ini penting untuk mengetahui jenis talasemia apa yang dialami oleh pasien, selain juga dengan mengetahui umur pasien. Gejala talasemia mayor pada anak-anak biasa muncul dalam kurun waktu 3 bulan sampai 1 tahun kelahiran disertai dengan gejala pucat dan hepatosplenomegali. Kadang juga ada ikterus. Kadang gejala baru muncul di umur 4 - 5 tahun, dengan gejala peningkatan pigmentasi kulit, tulang frontal maju dan pipi yang menonjol karena ekspansi sumsum kronis.[2]Selain pertanyaan seputar pasien bayi tersebut dapat juga ditanyakan keadaan ibu disaat kehamilan, kelahiran, dan di saat menyusui. Hal ini dilakukan untuk mencari kemungkinan penyakit penyebab lainnya selain talasemia. Ibu yang pada masa kehamilan memiliki riwayat pendarahan dapat menyebabkan bayi mengalami anemia defisiensi besi. Gejala sangat mirip dengan talasemia, salah satunya pucat. Konsentrasi tinggi Hb akan terus menurun pada masa kehidupan 2-3 bulan pertama, dan sisanya cukup untuk pembentukan darah 6-9 bulan kedepan. Pada bayi berat badan lahir rendah atau pada bayi yang kehilangan darah perinatal, cadangan besi akan habis lebih cepat, dan sumber makanan menjadi amat penting.[3]Pertanyaan yang paling penting bila pasien dicurigai menderita sindrom talasemia adalah faktor herediter. Sangat penting karena talasemia diwariskan sebagai sifat kodominan autosomal. Talasemia adalah bagian dari anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Secara umum diketahui bahwa hemoglobin memiliki 2 pasang rantai globin pada tiap molekulnya. Pada talasemia terjadi defek genetik yang meliputi delesi total atau parsial gen rantai globin dan substitusi, delesi, atau insersi nuleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan atau supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotipe talasemia.[3] Riwayat buang air kecil dan buang air besar anak dapat juga ditanyakan sebagai salah satu cara untuk membedakan penyakit talasemia dan penyakit anemia hemolitik lainnya. Pada anemia hemolitik herediter dapat ditemukan kenaikan kadar bilirubin indirek.[4]

1. Pemeriksaan hematologi rutin Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik, sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinzbodies pada thalassemia. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl2. Elektroforesis Hb HbF meningkat : 10-98% HbA ras ada pada +, ras tidak ada pada o HbA2 sangat bervariasi, ras rendah, normal, atau meningkat3. Pemeriksaan sumsum tulangEritropoesis inefektif menyebabkan rasticea eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe.4. Uji fragilitas rastic (darah + larutan salin terbuffer)Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemia eritrosit tidak terlisis5. Pengukuran beban besiPengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfuse6. Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasien merupakan trait7. Pemeriksaan molekuler Analisis DNA (Southern blot) Deteksi direct gen mutan Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan)Analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat.[3]

Thalassemia merupakan kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang diturunkan dari kedua orangtua kepada anak-anaknya secara autosomal resesif yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin. Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalassemia dan thalassemia . Namun berdasarkan gejala klinisnya, thalassemia terbagi menjadi thalassemia minor, thalassemia mayor dan thalassemia intermedia.[5]

Secara molekuler thalassemia dibedakan atas thalassemia dan thalassemia . Namun berdasarkan gejala klinisnya, thalassemia terbagi menjadi talasemia minor, thalassemia mayor dan thalassemia intermedia.a. Thalassemia Alfa (-thalassemia)Pada bayi yang baru lahir masih terdapat jumlah HbF(22) yang masih cukup tinggi. Pada usia 20 hari sesudah kelahiran kadar HbF akan menurun dan setelah 6 bulan kadarnya akan menjadi normal seperti orang dewasa. Selanjutnya pada masa tersebut akan terjadi konversi HbF menjadi HbA(22) dan HbA2 (22).Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn. Derajat thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi) Silent carrier thalassemia :Salah satu dari empat gen absent (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Etnis populasi African American. CBC (Complete blood count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis. thalassemia trait :Delesi pd 2 gen (/oo) atau (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah. thalassemia intermedia (Hb H disease) :Delesi 3 gen globin (o/oo). 2 Hb yagn tidak stabil ada dlm drh : HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang tidak stabil ini memp afinitas yang thd O2 drpd Hb normal pengiriman O2 yg rendah ke jaringan. Ada anemia hypochromic microcytic dg sel-sel target dan Heinz bodies (precipited HbH) pd preparat apus drh tepi, juga splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat thalassemia major/homozygous thalassemiaDelesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tdk dpt hidup segera sesdh keluar dr uterus dan kehamilan mungkin tdk bertahan lama. Sebag besar bayi dmk mati pd saat lahir dg hydrops fetalis,dan bayi yg lahir hidup akan segera mati stlh lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Mereka edema dan memp sedikit Hb yg bersirkulasi, dan Hb yg ada semua tetramer rantai (Hb Barts).Pada thalassemia alfa terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin . Pada bayi baru lahir yang masih memiliki Hb F (22), kekurangan rantai globin menyebabkan terdapat rantai globin yang tidak berpasangan. Rantai globin yang tidak berpasangan tersebut, kemudian akan membentuk tetramer sebagai Hb Barts. Sedangkan pada bayi > 6 bulan (dimana kadar HbF sama dengan orang dewasa) terdapat Hb A (22), kekurangan rantai globin menyebabkan rantai tidak berpasangan yang kemudian membentuk tetramer sebagai HbH.Pembentukan tetramer ini mengakibatkan eritropoiesis yang kurang efektif. Tetramer HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel, menghasilkan inclusion bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Hb Barts adalah homotetramer yang tidak mengalami perubahan allosentrik yang diperlukan untuk transpor oksigen. Seperti mioglobin, mereka tidak bisa melepas oksigen pada tekanan fisiologis. Sehingga tingginya kadar HbH dan Hb Barts sebanding dengan beratnya hipoksia[5]

b. Thalassemia Beta (-thalassemia)Thalassemia terkadi karena mutasi pd gen HBB pd khromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembtkan rantai , mereka dikatakan sbg (+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Terdapat rantai relatif berlebihan, tetapi ini tidak membentuk tetramer. Mereka berikatan dengan membran sel darah merah, yang menyebabkan kerusakan membran, dan pada konsentrasi tinggi mereka membentuk agregat toksik. Silent carrier thalassemia : mutasi tidak ada gejala, kecuali kemungkinan indeks RBC rendah. Mutasi thalassemia sangat ringan (+ thalassemia), thalassemia trait/minor : produksi rantai berkisar dari 0 tingkat defisiensi yang bervariasi. Anemia ringan, indeks RBC abnormal & Hb elektroforesis abnormal (HbA2 &/ HbF ). Hipochromia & microcytosis, target cells and faint basophilic stippling. Pada sebagian besar kasus asimtomatik, dan banyak penderita tidak menyadari kelainan ini. Deteksi biasanya dengan mengukur ukuran RBC (MCV : mean corpuscular volume) dan memperhatikan volume rata-rata yang agak daripada normal. Thalassemia intermedia (heterozygous) : suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, tergantung pada derajad anemianya. thalassemia associated with chain structural variants : sindrom thalassemia (HbE/ thalassemia). Secara klinik : seringan thalassemia intermedia thalassemia major. Thalassemia major (Cooley anemia) : kedua allele -globin mutasi. Hypochromic & microcytosis berat, anisocytosis, RBC terfragmentasi, hypochromic macrocytes, polychromasia, RBC bernucleus & kadang leukosit immatur. Anemi tergantung transfusi, massive splenomegaly, bone deformities, retardasi pertban. Tanpa pengobatan mati dalam 5 tahun pertama sebab komplikasi anemia.Pada thalassemia beta terjadi mutasi pada kromosom 11 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin yang mengakibatkan kelebihan rantai globin pada HbA (22). Kelebihan rantai akan mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini menyebabkan pengrusakan prokursor eritrosit yang hebat intramedular. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membrane sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga pada thalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit dan memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer. Terjadinya eritropoesis yang berlangsusng tidak efektif mengakibatkan jumlah eritrosit normal yang dibutuhkan menjadi berkurang. Hal ini menimbulkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang (intramedular), dan bila masih belum mencukupi akan dibantu dengan eritropoesis ekstramedular pada hati dan limpa. Sebagian kecil precursor eritrosit memiliki kemampuan membuat rantai menghasilkan HbF extra uterine. Pada thalassemia sel ini sangat terseleksi dan kelebihan rantai lebih kecil karena sebagian bergabung dengan rantai membentuk HbF. Kombinasi anemia pada thalassemia dan eritrosit yang kaya HbF dengan afinitas oksigen tinggi , menyebabkan hipoksia berat yang menstimulasi produksi eritropoetin. Hal ini mengakibatkan peningkatan masa eritroid yang tidak efektif dengan parubahan tulang, peningkatan absorbsi besi, metabolisme yang tinggi dan gambaran klinis thalassemia mayor. Penimbunan lien dengan eritrosit abnormal mengakibatkan pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya eritrosit, leukosit dan trombosit dalam limpa, sehngga menimbulkan gambaran hiperplenisme.[5]

Bayi baru lahir dengan talasemia beta mayor tidak anemia. Gejala awal pucat (karena pecahnya sel darah merah) mulanya tidak jelas, biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang masa kehidupan anak akan terlambat. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai demam berulang akibat infeksi. Anemia berat dan lama bisanya menyebabkan pembesaran jantung.Terdapat hepatomegali (pada kasus thalassemia berat) dan splenomegali yang dapat menyebabkan penderita mudah terserang infeksi. Ikterus ringan mungkin ada. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat sistem eritropoiesis yang hiperaktif. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan, dan kaki dapat menimbulkan fraktur patologis. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawatan pendek. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai, pembesaran ginjal dan batu empedu. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkat sebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang dapat mengakibatkan kematian. Dapat timbul pansitopenia akibat hipersplenisme. Selain itu terdapat pula Osteoporosis Hemosiderosis terjadi pada kelenjar endokrin (keterlambatan menars dan gangguan perkembangan sifat seks sekunder), pankreas (diabetes), hati (sirosis), otot jantung (aritmia, gangguan hantara, gagal jantung), dan perikardium (perikarditis).[4]Dapat dilakukan baik dengan memeriksa sintesis rantai globin dalam darah janin yang diambil dengan foetoskopi atau dengan memakai pemeriksaan cDNA (cDNA probes) untuk dicangkok (hybridize) dengan DNA janin yang diperoleh baik dengan amniosentesis atau dengan biopsi trifoblas. Prosedurnya mengandung risiko, tetapi diindikasikan untuk mencegah kelahiran anak dengan -thalassemia mayor. Jika orang tua dan dokter setuju, prosedur ini juga dapat dipakai untuk mencegah kelahiran anak dengan cacat hemoglobin mayor lain.[4]

Sampai saat ini belum ditemukan cara yang dapat menyembuhkan thalassemia. Namun terdapat beberapa terapi untuk mengurangi gejala yang ditimbulkannya: Atasi anemia dengan transfusi PRC. Transfusi hanya diberikan bila Hb