Penanganan Kehamilan pada Pasien Talasemia Alfa Minor

24
Penanganan Kehamilan pada Pasien Talasemia Alfa Minor Makalah Disusun untuk memenuhi tugas PBL (Problem Based Learning) 2014 / 2015 Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara No.6. Jakarta 11510 2014 1

description

Genetika

Transcript of Penanganan Kehamilan pada Pasien Talasemia Alfa Minor

Penanganan Kehamilan pada Pasien Talasemia Alfa MinorMakalah Disusun untuk memenuhi tugas PBL (Problem Based Learning) 2014 / 2015

Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6. Jakarta 115102014

PENDAHULUANManusia merupakan kesatuan dari sistem organ yang saling bekerja sama dalam mendukung kehidupan organismenya. Lebih dalam dari sistem organ maka ada organ-organ seperti organ jantung, liver, ginjal dan yang lainnya. Organ tersusun dari jaringan-jaringan yang saling bersatu padu dan jaringan tersusun dari banyak sel-sel yang saling berkaitan satu sama lain. Di dalam sel terdapat inti sel yang didalamnya tersusun dari kromosom-kromosom yang memegang peranan penting dalam membentuk karakter genotip dan fenotip dari seorang manusia atau makhluk hidup. Lebih dalam lagi kromosom merupakan kumpulan dari gen-gen dan DNA yang berikutnya juga memegang peranan penting dalam penyampaian informasi genetik pada sel penerus berikutnya atau mungkin ada penambahan sesuai dengan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Makalah kali ini akan membahas mengenai penyebab keguguran dan bayi mati lahir hidup secara genetika, dan bagaimana menangani agar pasangan suami istri tersebut dapat mempunyai keturuan yang normal tanpa terulang kejadian keguguran berikutnya. Dan diharapkan dengan pembahasan menyeluruh pada makalah ini dapat membantu dalam proses belajar mahasiswa pada kasus-kasus tersebut. Pada kasus di dapat sepasang suami istri yang sudah lama ingin punya anak datang untuk konseling. Mereka menginformasikan bahwa mereka berdua bersama-sama mempunyai talasemia alfa minor. Selama ini istri sudah pernah 2 kali hamil tetapi kehamilan pertama mengalami keguguran pada usia kehamilan 12 minggu, sedangkan kehamilan kedua melahirkan bayi dengan hydrops foetalis pada gestasi 27 minggu dan meninggal beberapa menit setelah dilahirkan. Pada pemeriksaan darah kedua suami istri tersebut tidak dilakukan pemeriksaan faktor rhesus maupun TORCH. Rumusan masalah yang disusun adalah sepasang suami istri dengan talasemia alfa G2P1A1 kehamilan 1 aborsi G12 minggu, kehamilan 2 G27 minggu dengan hydrops foetalis. Tujuannya adalah untuk mengetahui penyebab kematian janin dan keguguran yang terjadi dan penanganan pada pasutri untuk mempunyai anak. Jenis makalah yang disusun kali ini berdasarkan tinjauan pustaka yang diambil dari beberapa sumber buku dan sumber internet yang sekiranya dapat membantu proses penyusunan informasi dalam mengetahui penyebab dari keguguran dan kematian janin dan penanganan pada pasien tersebut dalam kehamilan berikutnya. Lalu setelah itu dibandingkan antara kepustakaan yang telah dikumpulkan dengan permasalahan yang ada didalam skenario.

ISIMind Mapping

Pemeriksaan Penunjang:- skrining talasemia- Hb elektroforesa-Feritin, Serum besi, TIBC

Pemeriksaan Fisik

Patofisilogi

Pasangan Suami Istri dengan talasemia alfa

Faktor resikoRiwayat Keluarga

PenatalaksanaanKonseling Genetik

AnamnesisAnamnesis secara umum pada pemeriksaan akan dijelaskan sebagai berikut. Pertama akan ditanyakan dan diminta keterangan yang sejelasnya dan ada keluhan apa yang terjadi. Pada proses anamnesis ada dua yaitu anamnesis langsung, atau dokter langsung menanyakan pada pasien yang bersangkutan, atau biasa disebut autoanamnesis, dan ada juga alo-anamnesis yaitu bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai misalnya dalam keadaan gawat darurat, keadaan afasia akibat strok atau bisa juga karena umur pasien yang belum cukup dewasa, sehingga anamnesis dilakukan pada orang terdekat seperti keluarga ataupun pengantarnya.1 Pada anamnesis, terdapat suatu urutan yang harus ditanyakan pada orang tua atau pengantar atau pasien seperti identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga dan data pribadi.1Pada identitas dalam anamnesis, dapat ditanyakan mengenai nama lengkap, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, suku bangsa, dan agama. Identitas diperlukan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah pasien yang dimaksud, dan juga identitas ini perlu untuk data penelitian dan lain sebagainya.1 Selanjutnya ditanyakan mengenai keluhan utama pada pasien, keluhan utama sendiri adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter untuk mencari pertolongan. Setelah itu dilanjutkan pada riwayat penyakit sekarang. Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Riwayat penyakit sekarang dalam anamnesis dapat membantu menegakan diagnosis yang disusun saat awal.1 Lalu tanyakan apakah pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya atau ada kemungkinan ada hubungan dengan penyakit sebelumnya, dari situ didapat riwayat penyakit dahulu.1 Dapat juga ditanyakan riwayat penyakit pada keluarga, apakah dikeluarga ada yang menderita penyakit tertentu. 1 Karena pasien sudah mengetahui bahwa mereka menderita talasemia alfa dan sedang ingin mempunyai anak lagi, yang harus ditanyakan adalah riwayat kehamilan pasien tersebut bagaimana, mulai dari konsumsi makanan, obat-obatan, aktivitas yang dilakukan dan juga riwayat penyakit keturunan tertentu dari keluarga maupun dari pasien itu sendiri. Tanyakan juga tentang aktivitas seksual pasangan tersebut dan apakah pernah mengalami infeksi tertentu baik saat hamil maupun sebelumnya. Dan tanyakan mengenai penyakit yang sedang di derita pasien.2

Pemeriksaan FisikSebelum dilakukan pemeriksaan fisik abdomen, pada pasien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital terlebih dahulu, yaitu seperti suhu tubuh, pernapasan, denyut nadi dan juga tekanan darah. Pemeriksaan kesadaran dan keadaan umum juga perlu dilihat. Pada pemeriksaan fisik harus lengkap mulai dari konjungtiva mata, thoraks, abdomen dan ekstremitas.2Pemeriksaan fisik thoraks dan abdomen khususnya secara umum dibagi menjadi empat yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan juga asukultasi. Pada inspeksi diperhatikan bentuk abdomen, lesi yang terdapat di daerah tersebut, benjolan atau masa pada daerah abdomen dan juga melaporkan adanya pulsasi atau peristaltik pada dinding abdomen.1,2 Lalu setelah inspeksi, dilakukan pemeriksaan fisik palpasi yaitu untuk mengetahui adanya nyeri, kekakuan, dan masa atau benjolan pada daerah abdomen. Lalu palpasi dapat juga dilakukan untuk mengidentifikasi pada pembesaran seperti hati dan limpa. Dapat juga dilakukan palpasi khusus misalnya pada kolesistitis, adanya asites dan juga pada appendicitis. Setelah dilakukan palpasi dapat dilakukan perkusi yang biasanya untuk menentukan apakah adanya cairan pada rongga abdomen. Dan yang terakhir dilakukan dengan stetoskop yaitu asukultasi. Pada pemeriksaan fisik auskultasi ini yang diperhatikan adalah bising usus yang didengar pada daerah abdomen dan juga bunyi-bunyi patologis yang muncul pada saat dilakukan pemeriksaan fisik auskultasi.1,2

Pemeriksaan PenunjangSetelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien, maka kita dapat memastikan diagnosis pada pasien ini, sehingga kita bisa mengetahui penyebab pasangan ini selalu mengalami kesusahan dalam mempunyai keturunan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien ada beberapa hal yaitu skrining talasemia dengan pemeriksaan hemoglobin elektroforesa dan pemeriksaan DNA kalau perlu pada pasangan suami istri ini. Dan bisa juga skrining dini pada anak dalam kandungan untuk mengetahui dan menindak lanjuti apabila ada kelainan pada anak dalam kandungan. Dan juga harus diperiksa kadar feritin, serum besi dan TIBC untuk deteksi kemungkinan penyakit lain yang menyertai pasien selama kehamilan yang memperburuk diagnosa penyakit sebelumnya. Berikut akan dibahas masing-masing pemeriksaan.3Yang pertama adalah dilakukannya skrining pada pasangan suami istri ini untuk memastikan diagnosa talasemia alfanya tersebut. Yang sering dilakukan pada skrining talasemia adalah dengan hemoglobin elektorforesa yang merupakan pemeriksaan pada hemoglobin pasien untuk mengidentifikasi lebih dari 150 jenis hemoglobin normal dan abnormal. Banyak jenis hemoglobin yang abnormal tidak menyebabkan penyakit yang berbahaya dan hemoglobin yang abnormal ini dapat dideteksi melalui elektroforesis. Prosedur pemeriksaan adalah dengan mengambil darah vena 7 sampai 10 ml dan masukan ke dalam tabung dan di periksa di laboratorium, dan pada pasien tidak perlu adanya pembatasan makan dan cairan. Pada pasien dewasa dengan talasemia alfa ataupun beta maka pada elektroforesa hemoglobin kita dapat mengetahui rantai globin mana yang mengalami abnormalitas dan menjadi dasar diagnosa. Sedangkan pada pemeriksaan DNA merupakan pemeriksaan yang lebih pasti dalam skrining ataupun menegakkan diagnosa suatu penyakit. Pemeriksaan DNA dilakukan apabila pada pemeriksaan hemoglobin elektroforesa kita masih meragukan atau curiga mengarah pada diagnosa yang lainnya.3Selanjutnya akan dibahas mengenai pemeriksaan serum besi, TIBC ( Kapasitas Ikatan Besi Total dan serum feritin yang saling berkaitan. Dimana pemeriksaan serum besi berhubungan dengan transferin plasma yang bertanggung jawab terhadap transportasi zat besi ke sumsum tulang untuk sintesa hemoglobin. Nilai besi serum meningkat bila ada destruksi sel-sel darah merah yang berlebihan dan nilai menurun pada anemia akibat kekurangan besi. Biasanya serum besi dan TIBC ditentukan bersamaan karena saling berkaitan satu sama lain. Kadar normal besi serum pada dewasa 50-150 ug/dL, neonatus 100-200ug/dL dan bayi 6 bulan 2 tahun 40-100 ug/dL. Dan kadar TIBC pada dewasa 250-450 ug/dL, neonatus 60-175 ug/dL, bayi 100-400 ug/dL, 6 bulan-2tahun 100-200 ug/dL dan anak lebih dari 2 tahun mempunyai kadar yang sama dengan dewasa. Sedangkan serum feritin seperti yang telah diketahui secara luas, jumlah kecil feritin serum dalam serum manusia menggambarkan simpanan besi tubuh, dimana tes ini sering digunakan sebagai tes untuk mengetahui defisiensi atau kelebihan besi di dalam tubuh manusia. Pemeriksaan serum besi, kadar feritin dan TIBC untuk mengkonfirmasi anemia disebabkan oleh defisiensi besi atau karena sebab lain, karena pada talasemia mempunyai nilai indeks eritrosit (MCV dan MCH) yang rendah, serupa pada anemia defisiensi besi sehingga dibutuhkan pemeriksaan konfirmasi lebih lanjut.3Lalu pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan talasemia alfa yang ingin mempunyai anak atau sedang hamil, maka dapat dilakukan skrining talasemia lebih lanjut untuk mengetahui dan menentukan tindakan berikutnya yang dipilih oleh pasien. Berikut algoritma yang dipakai pada skrining talasemia.4Gambar 1. Algoritma Skrining Talasemia4Gambar 2. Algoritma Skrining Talasemia4

Hemoglobin manusia terdiri dari persenyawaan heme dan globin. Heme terdiri dari zat besi sedangkan globin suatu protein yang terdiri dari polipeptida. Hemoglobin manusia normal pada orang dewasa terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai beta yaitu HbA (97%) sebagian lagi HbA2 (2,5%) dan sisanya HbF (0,5%). Sintesa globin ini telah dimulai pada awal kehidupan masa embrio dalam kandungan sampai dengan 8 minggu kehamilan dan hingga akhir kehamilan. Organ yang bertanggung jawab pada periode ini adalah hati, limpa dan sumsum tulang. Karena rantai globin merupakan suatu protein maka sintesisnya dikendalikan oleh gen tertentu. Ada 2 kelompok gen yang bertanggung jawab dalam proses pengaturannya yaitu kluster gen globin alfa yang terletak pada lengan pendek autosom 16 dan kluster globin beta yang terletak pada lengan pendek autosom 11.5

Talasemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetic yang mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin. Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen beta dan gen alfa. Karena ada 2 pasang gen alfa maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen alfa maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen alfa lebih kompleks dibandingkan dengan kelainan gen beta yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai alfa dikenal dengan penyakit talasemia alfa sedangkan gangguan pada sintesis rantai beta disebut juga sebagai talasemia beta. Kelainan klinis pada sintesis rantai globin alfa dan beta dapat terjadi sebagai berikut:51. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan analisis molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen alfa atau talasemia alfa minor atau carrier talasemia alfa menyebabkan kelainan hematologis.3. Bila terjadi kerusakan 3 gen alfa yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk dalam talasemia intermedia.4. Pada Hb-Barts hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globin alfa dan bayi terlahir sebagai Hb-Barts hydrop fetalis akan mengalami oedema dan asites karena penumpukan cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.5. Pada talasemia beta mayor bentuk homozigot dan talasemia beta minor bentuk heterozigot yang tidak menunjukan gejala klinis yang berat.Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin alfa ataupun beta jika terjadi pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius dan hanya sebatas pengemban sifat atau carrier atau trait. Talasemia trait disebut juga talasemia minor tidak menunjukan gejala klinis yang berarti sama halnya seperti orang normal dan kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Tetapi bisa terjadi nilai indeks hematologi (MCV, MCH, MCHC) dibawah rentang normal. Pemeriksaan sedimen darah tepi dijumpai bentuk eritrosit tidak sama besar (anisitosis) dan bervariasi (poikilositosis). Permasalahan yang berikutnya harus dihadapi dan diatasi adalah jika talasemia trait atau carrier kawin dengan sesamanya sehingga 25% dari keturunannya menurunkan talasemia mayor, 50% kemungkinan anak mereka menderita talasemia trait dan hanya 25% anak mempunyai darah normal. Eritropoesis yang tidak efektif menyebabkan peningkatan pengeluaran energy dan perluasan rongga sumsum tulang di semua tulang dan menyebabkan osteopenia, fraktur patologis, eritropoesis ekstramedular, dan peningkatan kecepatan absorpsi besi. Pasien biasanya bergantung pada transfusi dari akhir kehidupan tahun pertama.5

Patofisiologi Pada talasemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai alfa dan rantai beta, maka pada talasemia beta dimana tidak disintesis sama sekali rantai globin beta maka rantai globin alfa yang berlebihan, begitu juga sebaliknya pada talasemia alfa dimana rantai globin alfa tidak diproduksi sama sekali maka rantai globin beta yang diproduksi secara berlebihan.6Pada talasemia alfa umumnya patofisiologinya sama dengan yang dijumpai pada talasemia beta kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi atau mutasi rantai globin alfa. Hilangnya gen globin tunggal tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan talasemia 2a alfa homozigot (-a/-a) atau talasemia 1a heterozigot (aa/--) memberi fenotip seperti talasemia beta carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin alfa memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan talasemia alfa0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb-Barts hydrops syndrome. Kelainan dasar talasemia alfa sama dengan talasemia beta, yakni ketidak seimbangan sintesis rantai globin. Namun perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis ini adalah:6 Pertama karena rantai alfa dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa, maka talasemia alfa bermanifestasi pada masa fetus. Kedua sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin alfa dan beta yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin alfa sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai alfa pada talasemia beta. Bila kelebihan rantai alfa tersebut menyebabkan presipitasi pada prekursel eritrosit, maka talasemia alfa menimbulkan tetramer yang larut.

Diagram Silsilah KeluargaDi dalam mendiagnosa suatu penyakit yang diduga diturunkan secara turun temurun di dalam keluarga, perlu dikonfirmasi kembali diagnosa yang telah disusun dengan membuat diagram silsilah keluarga untuk memastikan bahwa penyakit yang diderita pasien memang sudah ada atau diturunkan dari generasi sebelum pasien sehingga gejala klinis dapat muncul pada pasien karena penyakit tersebut memang diturunkan dari generasi sebelumnya. Mempelajari pola pewarisan sifat pada manusia terutama tentang penyakit menurun mempunyai kendala tersendiri. Kendala-kendala tersebut misalnya: tidak mungkin melakukan uji coba perkawinan pada manusia, kemungkinan kecil orang mau dikawinkan secara asal sesuai kehendak peneliti, adanya kemauan untuk menghindari kelainan atau penyakit menurun, adanya pembatasan jumlah anak karena pertimbangan-pertimbangan tertentu, dan sebagainya. Oleh karena itu, untuk mempelajari pola pewarisan sifat terutama kelainan dan penyakit bawaan sering kali dilakukan dengan cara analisis peta silsilah (pedigree). Peta silsilah ini diharapkan mampu memberikan gambaran dan jawaban yang memuaskan terhadap sejumlah persoalan yang diakibatkan oleh kelainan atau penyakit menurun.5Pedigree selalu menggunakan simbol silsilah keluarga, seperti:51. = (kotak tanpa arsiran), simbol untuk laki-laki normal2. = (kotak dengan arsiran penuh),simbol untuk laki-laki yang menderita kelainan atau penyakit tertentu.3. = (kotak dengan arsiran tidak penuh),simbol untuk laki-laki normal carier untuk penyakit tertentu.3. = (lingkaran tanpa arsiran) , simbol untuk perempuan normal4. = (lingkaran dengan arsiran tidak penuh), simbol untuk perempuan normal carier untuk penyakit atau kelainan tertentu5. = (lingkaran dengan arsiran penuh) , simbol untuk perempuan dengan kelainan atau penyakit tertentu.

Berikut contoh dari pewarisan gen autosomal resesif yang disusun secara diagram pedigree. Perhatikan peta silsilah berikut ini:5

Gambar 3. Diagram Pedigree Autosomal Resesif (diunduh dari: www.quizlet.com)

Berikut akan dijabarkan mengenai kemungkinan yang terjadi pada pasangan suami istri penderita talasemia minor yang ingin mempunyai keturunan melalui pewarisan menurut hukum Mendell yaitu:5P:Thth>