LAPORAN TUTORIAL SKENARIO C BLOK 22

Disusunoleh :Kelompok B8

]]]

Tutor :dr. Dwi Handayani ,MKes

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA2013

KATA PENGANTARSyukuralhamdulillah kami ucapkanataskehadiratallah SWT karenaallahtelahmemberikankitakesehatanjasmanimaupunrohani, dandenganrahmatdankarunianya kami dapatmenyelesaikantugas tutorial dengantopik Skenario B Blok 22 . Ada pun tujuanpembuatantugasiniadalahuntukmenlengkapipersyaratandalampembelajaran di fakultaskedokteraanUniversitasSriwijaya.Kami mengucapkanterimakasihkepadasemuapihak yang telahmembantudalampenyusunantugasinisehinggatugasinidapatterselesaikantepatwaktudantepatsasaran yang sesuaidenganharapan.Kami menyadarimasihbanyakkekurangandankesalahandalampenulisanlaporanini .untukitu, kami mengharapkankeritikdan saran yang membangundaripembaca demi kesempurnaanlaporanini. Akhirnya kami berharapkepadateman temandanparapembaca,,semogainidapatbermanfaatdanbergunauntukkitasemua.

Palembang, 23 Desember 2013

Penyusun

DAFTAR ISIDAFTAR ISIKata Pengantar...iDaftar Isi ....iiBAB I : Pendahuluan0. LatarBelakang. 1BAB II:Pembahasan2.1 Data Tutorial22.2SkenarioKasus .. 22.3PaparanI. KlarifikasiIstilah. ..............3II.IdentifikasiMasalah........... 4III.AnalisisMasalah ................................. 5IV. Learning Issues .............. 281. KerangkaKonsep..................49BAB III :Penutup3.1 Kesimpulan ..................................................................................50DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................51

BAB IPENDAHULUAN

1.1 LatarBelakangPada laporan tutorial kali ini, laporan membahas blokmengenai muskuloskeletal yang berada dalam blok 22pada semester 5dariKurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) PendidikanDokterUmumFakultasKedokteranUniversitasSriwijaya Palembang.Padakesempatanini,dilakukan tutorial studikasussebagaibahanpembelajaranuntukmenghadapi tutorial yang sebenarnyapadawaktu yang akandatang. Adapunmaksuddantujuandarimateripraktikum tutorial ini, yaitu:1. Sebagailaporantugaskelompoktutorialyangmerupakanbagiandarisistem KBK di FakultasKedokteranUniversitasSriwijaya Palembang.1. Dapatmenyelesaikankasus yang diberikanpadaskenariodenganmetodeanalisisdanpembelajarandiskusikelompok.1. Tercapainyatujuandarimetodepembelajaran tutorial danmemahamikonsepdariskenarioini.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1Data TutorialTutor:dr. DwiHandayaniModerator: Imam AriefWinartaSekretaris Laptop: SyenaDamaraRizaGustamSekretarisMeja: GarinaRioskaHari, Tanggal: Senin, 30Desember 2013Peraturan: 1. Alatkomunikasi di nonaktifkan 2. Semuaanggota tutorial harusmengeluarkanpendapat (aktif) 3. Dilarangmakandanminum

I. SkenariokasusA 9 years old girl came to mohhusin hospital with complaint of pale and abdominal distention. She lives in KayuAgung. She has been already hospitalized 2 times before (2009 and 2010) in KayuAgung general hospital and always got blood transfution. Her younger brother, 7 years old, look taller than her. Her uncle was dead when he was 21 years old due to similar disease like her.

Physical examinationCompos mentis, anemia (+), wide epichantus , prominence upper jawHR : 94x/mnt ; RR : 27xmnt ; TD : 100/70mmHg ; temp : 36,7 degrees CHeart and lung: within normal limitAbdomen : Hepatic enlargement x , spleen schoeffner IIIExtremities : pallor palm of hand .Other : normal

Laboratoriumresult :Hb : 5,7 gr% , RBC : 2.700 X 103 /lt ,WBC :10,2x103 thrombocyte : 267 X 103/lt ,Diff count : 0/2/0/70/22/6,Hematocrite 17 vol%,reticulosit 1,8 %

Blood film :Anisocytosis, Poikylocytosis, Hypochrome, target cell (+)MCV : 64 (fl) ; MCH : 21 (pg) ; MCHC : 33(g/dl)SI 74, TIBC 310, Serum Ferritin 899Bilirubin indirect 3,2 ; Bilirubin total : 3,6 ; Bilirubin direct : 0,4

II. KlarifikasiIstilah1. Pale: pucat2. Abdominal distention: Proses peningkatantekanan abdominal yangmenghasilkanpeningkatantekanandalam abdominal danmenekandinding abdominal3. Blood transfution: Proses penyalurandarahatauprodukberbasisdarahdarisatu orang kesistemperedaran orang lain4. Anemis:Gejala yang ditimbulkanolehpenurunanjumlaheritrosit,kuantitasHb, atau volume pack red cells dalamdarah di bawah normal5. Wide epichantus: Luaslipatankulitvertikalpadakeduasisihidung, yangkadang-kadangmenutupikantussebelahdalam.6. Prominence upper jaw : Penonjolantulang maxilla 7. Schoeffner: Gariskhayal yang digunakanuntukmengukurpembesaranlimfe.8. Hepatic enlargement x : Pembesaranheparsebesar9. Pallor palm: Telapaktangan yang pucat10. Retikulosit: Eritrositmuda yang ditunjukkan reticulum basofilikpadaperwarnaan vital

III. IdentifikasiMasalah1. A 9 years old girl came to mohhoesin hospital with complaint of pale and abdominal distention. 2. She lives in KayuAgung. She has been already hospitalized 2 times before (2009 and 2010) in KayuAgung general hospital and always got blood transfution.3. Her younger brother, 7 years old, look taller than her. Her uncle was dead when he was 21 years old due to similar disease like her.4. Physical examinationCompos mentis, anemia (+), wide epichantus , prominence upper jawHR : 94x/mnt ; RR : 27xmnt ; TD : 100/70mmHg ; temp : 36,7 degrees CHeart and lung: within normal limitAbdomen : Hepatic enlargement x , spleen schoeffner IIIExtremities : pallor palm of hand .Other : normal5. Laboratorium result : Hb : 5,7g/dl ; Ret 1,8% ; RBC : 2.700 X 103 ; thrombocyte : 267 X 103/lt ; Diff count : 0/2/0/70/22/6; Ht : 17 vol%

IV. AnalisisMasalah

1. A 9 years old girl came to mohhusin hospital with complaint of pale and abdominal distention. a. Bagaimana kaitan usia dan jenis kelamin dengan keluhan? (1)Tidak ada hubungan antara usia dengan gejala yang dialami pasien, karena pasien menderita thalasemia yang merupakan kelainan herediter sehingga kelainan sudah terjadi sejak awal masa embrio.Jenis kelamin tidak ada pengaruh dengan penyakit, karena penyakit ini merupakan penyakit yang diturunkan secara autosomal.

b. Bagaimana etiologi dan mekanisme dari pucat?(2)Warna merah dari darah manusia disebabkan oleh hemoglobin yang terdapat di dalam sel darah merah. Hemoglobin terdiri atas zat besi dan protein yang dibentuk oleh rantai globin alpha dan rantai globin beta. Pada penderita thalassemia, produksi rantai ini tidak ada atau berkurang. Sehingga hemoglobin yang dibentuk berkurang.Berkurangnya produksi hemoglobin dan mudah rusaknya sel darah merah mengakibatkan penderita menjadi pucat atau anemia atau kadar Hbnya rendah.

Pucat itu disebabkan karena terjadi anemia. Pembagian anemia :1) Anemia mikrositik hipokrom -anemia defisiensi besi-anemia penyakit kronik2) Anemia makrositik -defisiensi vit. B12-defisiensi asam folat3) Anemia karena perdarahan4) Anemia hemolitik5) Anemia aplasticKelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak terbentuk peningkatan relative rantai rantai berikatan dengan rantai membentuk HbF (22) peningkatan HbF mengendap di membran RBC mudah dihancurkan Penurunan jumlah hemoglobin (oksigenasi ke perifer berkurang) pucat

c. Bagaimana etiologi dan mekanisme dar idistensi abdomen? (3)Distensi abdomen terjadi karena adanya penumpukan cairan, udara atau karena ada massa dan organomegaly pada rongga abdomen. Pada penderita thalassemia, distensi abdomen terjadi karena pembesaran hati dan limpa (hepatosplenomegaly).Kelainan genetik (delesi pada gen yang mengkode protein globin di kromosom 11 atau 16) Tidak terbentuknya salah satu atau kedua rantai globin Rantai tidak terbentuk peningkatan relative rantai rantai yang tak ada pasangan ini akan mengendap di eritrosit, berkumpul membentuk suatu agregat yang tidak larut di eritrosit yang menyebabkan eritrosit mudah rusak atau permeabilitasnya terganggu (eritrosit mudah rapuh) sehingga rentan untuk dilakukan fagositosis RBC mudah dihancurkan/ didestruksi (di hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial lain) peningkatan kerja hati dan limpa hepatosplenomegali distensi abdomen

2. She lives in KayuAgung. She has been already hospitalized 2 times before (2009 and 2010) in KayuAgung general hospital and always got blood transfution. a. Apa sajajenis-jenis transfuse darah? (4)Jenis-jenis transfusi daraha. Darah lengkap (whole blood)Berguna untuk meningkatkan jumlah sel darah merah dan volume plasma dalam waktu yang bersamaan, misal pada perdarahan aktif dengan kehilangan darah lebih dari 25 -35 % volume darah total.b. Sel darah merah pekat (packed red cell)Digunakan untuk meningkatkkan sel darh merah pada pasien yang menunjukkan gejala anemia, misal pada pasien gagal ginjal dan keganasan. c. Sel darah merah pekat dengan sedikit leukosit (packed red blood cell leucocyte reduced)Digunakan untuk meningkatkan jumlah RBC pada pasien yang sering mendapat/tergantung pada transfusi darah dan pada mereka yang mendapat reaksi transfusi panas dan reaksi alergi yang berulang.d. Sel darah merah pekat cuci (packed red blood cell washed)Pada orang dewasa komponen ini dipakai untuk mencegah reaksi alergi yang berat atau alergi yang berulang.e. Sel darah merah pekat beku yang dicuci (packed red blood cell frozen)Hanya digunakan untuk menyaimpan darah langka.f. Trombosit pekat (concentrate platelets)Diindikasikan pada kasus perdarahan karena trombositopenia atau trombositopati congenital/didapat. Juga diindikasikan untuk mereka selama operasi atau prosedur invasive dengan trombosit < 50.000/Ulg. Trombosit dengan sedikit leukosit (platelets leukocytes reduced)Digunakan untuk pencegahan terjadinya alloimunisasi terhadap HLA, terutama pada pasien yang menerima kemotrrapi jangka panjang.h. Plasma segar beku (fresh frozen plasma)Dipakai untuk pasien denagn gangguan proses pembekuan pembekuan bila tidak tersedia faktor pembekuan pekat atau kriopresipitat, misalnya pada defisiensi faktor pembekuan multiple.

b. Bagaimana makna klinis sering transfuse darah dengan keluhan? (5)Penderita thalasemia mayor memerlukan tranfusi darah untuk mempertahankan eritrosit tetap normal.karena pada thalasemia terjadi hemolisis sel darah abnormal dan destruksi precursor eritrosit.Penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk haemoglobin yang cukup di dalam darah mereka sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan asfiksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

c. Apa saja indikasi dan kontraindikasi transfuse darah? (6)Indikasi Terapi Transfusi DarahSalah satu indikasi tranfusi darah adalah mengembalikan dan menjaga volume darah pada cirkulasi darah untuk mencegah terjadinya syok karena hemorrhage atau trauma. Kebanyakan 50% dari terapi tranfusi darah adalah saat pembedahan. Indikasi lain untuk transfusi darah untuk kebutuhan sel darah yang spesifik atau komponen protein, contohnya eritrosit, faktor pembekuan yang spesifik, atau trombosit. Pendarahan dan syokIndikasi utama pemberian tranfusi darah adalah hilangnya sejumlah darah akibat pendarahan.kehilangan 1 liter darah tanpa gangguan kardivaskuler bisa diberikan dengan cairan elektrolit. Koloid dan sel darah merah bisa diberikan jika kehilangan 1 sampai 2 liter darah. PembedahanKehilangan 500 ml darah selama proses pembedahan masih dapat ditoleransi. Kehilangan darah lebih dari 1000 ml dapat diberikan cairan Hartmann (cairan linger laktat: NaCl 102 mEq/liter, KCl 4 mEq/liter, CaCl2 3.5 mEq/liter, sodium lactate 27 mEq/liter),TerbakarMenjaga volume darah pada pasien luka baker sangat dibutuhkan karena luka baker mengakibatkan peningkatan permeabilitas dari mikrovaskuler. Pasien dengan luka bakar lebih dari 25% permukan membutuhkan cairan garam seimbang selama 24 jam pertama. Kehilngan plasma dapat digantikan dengan plasma dan koloid. Perkembangn anemia pasca terbakar sangat baik diobati dengan sel darah merah pekat.AnemiaTranfusi darah pada pasien dengan anemia kronik yang stabil tidak dianjurkan jika kadar hemoglobin diatas 7gr/100 ml kecuali jika pasien yang sudah tua atau memiliki penyakit jantung dan paru-paru yang parah. Tranfusi berulang darah utuh dan sel darah merah pekat bias digunakan untuk menekan erithroposis pada pasien thalassemia dan anemia bulan sabit. Salah satu pendekatan untuk mengkontrol akumulasi kelebihan besi pada pasien thalasemia adalah dengan pengunaan sel darah merah yang diperkaya oleh seldarah merah muda noecyte.

d. Apa hubungan tempat tinggal dengan kasus? (7)Tempat tinggal memiliki pengaruh cukup besar, daerah endemic malaria memiliki angka prevalensi thalasemia lebih tinggi, karena penderita thalasemia resisten terhadap infeksi malaria. Pada kasus ini, kayu agong (bagian Sumatera Selatan,Indonesia) merupakan daerah dengan prevalensi malaria yang cukup tinggi.3. Her younger brother, 7 years old, look taller than her. Her uncle was dead when he was 21 years old due to similar disease like her.a. Bagaimana pertumbuhan normal anak perempuan usia 9 tahun? (8)b. Bagaimana hubungan riwayat keluarga dengan kasus?(9)Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia ) atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan pamannya juga menderita thalasemia. Gejala pada anak perempuan ini cocok dengan gejala thalasemia mayor yang dapat mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah secara rutin, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus thalasemia mayor, kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.

c. Apa makna klinis dia lebih pendek dari adik laki-lakinya yang baru berusia 7 tahun?(10)Hambatan pertumbuhan terjadi akibat:a. Pada pasien thalasemia, terjadi destruksi dini eritrosit sehingga sumsum tulang merah berkompensasi dengan cara meningkatkan eritropoiesis. Sumsum tulang merah terdapat di tulang pipih seperti os maxilla, os frontal, dan os parietal. Hal ini mengakibatkan tulang-tulang tersebut mengalami penonjolan dan pelebaran. Namun, destruksi dini sel darah merah terus berlanjut sehingga sumsum tulang putih yang normalnya berfungsi untuk membangun bentuk tubuh dan pertumbuhan berubah fungsi menjadi sumsum tulang merah yang menghasilkan eritrosit. Sumsum tulang putih terdapat pada tulang-tulang panjang seperti os tibia, os fibula, os femur, os radius, dan os ulna. Perubahan fungsi tulang-tulang ini dari pembangun tubuh menjadi pembentuk eritrosit mengakibatkan terhambatnya pertumbuhan A.b. Massa jaringan eritropetik yang membesar tetapi inefektif bisa menghabiskan nutrient sehingga menyebabkan retardasi pertumbuhan (Patologi Robbins-Kumar volume 2 hal. 454).c. Penimbunan besi pada pasien thalassemia dapat merusak organ endokrin sehingga terjadi kegagalan pertumbuhan dan gangguan pubertas.

d. Apa makna klinis pamannya meninggal pada usia 21 tahun dengan penyakit yang mirip dengannya? (11)Riwayat keluarga bahwa pamannya meninggal pada usia 17 tahun dengan gejala penyakit yang sama dengan pasien menunjukkan kemungkinan bahwa pasien menderita penyakit yang sama dengan pamannya yang merupakan penyakit herediter (autosomal resesif).Thalasemia merupakan suatu kelainan genetik yang diturunkan, yaitu merupakan suatu penyakit autosomal resesif dengan delesi di kromosom 11 (Thalassemia ) atau 16 (Thalassemia ) sehingga kemungkinan paman A juga menderita thalasemia. Gejala pada A cocok dengan gejala thalasemia B mayor yang dapat mematikan bila tidak ditangani dengan benar (diberikan transfusi darah secara rutin, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang). Dalam kasus thalasemia mayor, kematian terjadi pada dekade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kongestif atau aritmia jantung.Berikut adalah asumsi pedigree pada kasus pasien A ini:Keterangan pedigree: ThalassemiaAutosomal Resesif Bila, ayah normal-ibu carrier Persentase F1: 50% normal 50% carrier Bila, ayah carrier-ibu carrier Persentase F1:25% normal50% carrier25% thalassemia

4. Physical examinationCompos mentis, anemia (+), wide epichantus , prominence upper jawHR : 94x/mnt ; RR : 27xmnt ; TD : 100/70mmHg ; temp : 36,7 degrees CHeart and lung : within normal limitAbdomen : Hepatic enlargement x , spleen schoeffner IIIExtremities : pallor palm of hand. Other : normala. Bagaimana interpretasinya?(12)Pemeriksaan FisikPemeriksaanKasusNilai NormalInterpretasi

Keadaan umum: Kesadaran

Anemis

Morfologi wajahCompos mentis

+

Wide epicanthus prominent upper-jawCompos mentis

-

NormalNormal

Pucat

Ekspansi massif sumsum tulang wajah

Vital sign: HR

RR

TD

Temp92 x/menit

26 x/menit

100/70 mm/Hg

36,7C65-110

20-25

95-110/60-75

36,5-37,5Normal

Normal

Normal

Normal

Heart and lungWithin normal limitNormalNormal

Abdomen: Hepar

SpleenEnlargement x

Schoeffner III-

-Hepatomegali

Splenomegali

Ekstremitas: Telapak tanganPucatKemerahanAnemia

b. Bagaimana mekanisme abnormalnya?(13)TakipneuKompensasi tubuh karena kurangya suplai oksigen akibat destruksi eritrosit

Keadaan umum anemis:defek gen produksi globin terganggu hemoglobin eritropoiesis berjalan tidak efektif eritrosit lebih rapuh-usia memendek hemolitik dari eritosit jumlah eritrosit kompensasi, suplai ke perifer menurun anemia Wide epicanthus lipatan vertical pada sisi nasal yang melebarProminent upper jaw penonjolan rahang atasMekanismenya: Anemia hemolitik produksi eritrosit ditingkatkan tulang wajah, tulang panjang kembali memproduksi sel darah merah hiperplasia sumsum tulang bentuk tulang berubah fasies talasemia

Hepatic enlargement x dan spleen schoeffner IIMekanismenya:Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis meningkat hemoglobin bebas yang meningkat diambil oleh hati dan limpa hepatosplenomegali

Eritrosit abnormal membran eritrosit lebih rapuh hemolisis meningkat eritropoiesis hematopoiesis extramedula beban kerja hati dan limpa hepatosplenomegali

c. Bagaimana cara pemeriksaan hepar dan lien?(14)Cara memeriksa LimpaAda 2 cara untuk memeriksa (meraba) limpa yaitu : posisi rebah dan posisi berdiri.Pada posisi rebah, orang yang diperiksa berbaring terlentang dengan kedua lututnya dilipat. Posisi demikian dimaksud agar otot-otot dinding perut dalam keadaan relaksasi (mengendor ) yang maksimal.Cara pemeriksaannya adalah sebagai berikut :

Telapak tangan kiri dengan jari-jari dirapatkan dan diletakkan di daerah ginjal kiri, dibawah iga XI dan XII. Tangan kiri tersebut menekan dinding belakang perut ke depan. Dengan jari tangan kiri yang menekan iga terakhir, maka pembesaran rongga dada pada waktu menarik nafas dapat dibatasi. Tangan kanan dengan ujung jari yang agak membengkokke arah abdomen menekan ujung abdomen. Jari-jari tangan kanan tegak lurus pada arkus kostae, (batas bawah iga di bagian depan/dada). Pencarian pinggiran limpa dilakukan pada garis medio klavikularis. Bila limpa tidak teraba pada pernafasan biasa, orang yang diperiksa agar mengambil nafas dalam. Limpa yang teraba pada pernafasan dalam inipun diperhitungkan pula. Pemeriksaan limpa dalam posisi rebah lebih muda dan lebih teliti, oleh karenanya dianjurkan untuk menggunakan cara ini.Pada pemeriksaan limpa dengan posisi berdiri, otot perut tidak dalam keadaan relaksasi yang maksimal karena pengaruh penekanan diafragma.

Hepar Letakkan tangan kiri anda di belakang penderita, menyangga costa ke-11 dan ke-12 dengan posisi sejajar pada costa. Mintalah penderita untuk relaks. Dengan mendorong hepar ke depan, hepar akan lebih mudah teraba dari depan dengan tangan kanan.

Tempatkan tangan kanan Anda pada abdomen penderita sebelah kanan, di sebelah lateral otot rektus, dengan ujung jari ditempatkan di bawah batas bawah daerah redup hepar. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atasatau obliq, tekanlah dengan lembut kea rah dalam dan ke atas. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam. Cobalah merasakan sentuhan hepar pada jari anda pada waktu hepar bergerak ke bawah, dan menyentuh jari Anda. Apabila Anda merasakannya, kendorkanlah tekanan jari Anda, dan Anda dapat meraba permukaan anterior hepar penderita. Apabila anda dapat merasakanya, batas hepar normal adalah lunak, tegas, dan tidak berbenjol-benjol.

Besarnya tekanan pada dinding abdomen pada pemeriksaan hepartergantung pada tebal-tipisnya otot rektus. Apabila anda susah merabanya,pindahlah palpasi pada daerah yang lebih dekat ke arcus costa. Pemeriksaandapat juga dilakukan dengan teknik mengait. Berdirilah di sebelah kananpenderita. Letakkanlah kedua tangan Anda bersebelahan di bawah batasbawah redup hepar. Mintalah penderita untuk bernapas dalam-dalam dengannafas perut, sehingga pada inspirasi hepar dan juga lien dan ginjal akanberada pada posisi teraba

5. Laboratorium result : Hb : 5,7g/dl ; Ret 1,8% ; RBC : 2.700 X 103 ; thrombocyte : 267 X 103/lt ; Diff count : 0/2/0/70/22/6; Ht : 17 vol%Bilirubin direk : 0,4 ; Bilirubin indirect 3,2 ; Bilirubin total 3,6Serum iron : 74 , TIBC ; 310 , ferritin : 74Blood film :anisocytosis,poikylocytosis,hypochrome,target cell (+)

a. Bagaimana interpretasinya?(15)PemeriksaanKasusNilai normalInterpretasi

Hemoglobin

RBC

WBC

Trombosit

Diff. Count

Hematokrit

Retikulosit

Bilirubin direk Bilirubin indirect Bilirubin total Serum iron

TIBC Serum ferritin

Darah perifer

5,7 gr%

2.700x103/lt

10.2 X 103/lt

267 x 103/lt

0/2/0/70/22/6

17 vol%

1,8 %

0,4

3,2

3,6

74

310

74

Anisositosis

Poikylositosi

Hipokrom

target cell (+)

10-16 gr%

4,1-5,8 /lt

4,5-13 /lt

150-500 x103/lt

Basofil (0-1)Eosinofil (0-3)Netrofil batang (0-10)Netrofil segmen (15-35)Limfosit (45-76)Monosit (2-8)

31-45 vol%

0,5-2,0 %

0-0,2 mg%

0,2-0,8 mg%

0,2-1 mg%

50-150

250-400

50-300

Normal (-)

Normal (-)

Normokrom

Normal (-)

Thalasemia,chronic anemia

Menurun ,anemia

Menurun

Normal

NormalNormal Normal

Meningkat

Menurun Normal

Rendah

Normal

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Normal

Normal

Normal

Ukuran RBC banyak variasi

Bentuk RBC banyak variasi

RBC tampak lebih pucat

RBC daerah sentral lebih terang

b. Bagaimana mekanisme abnormalnya?(16)

c. Berapa hasil perhitungan indeks eritrositnya dan interpretasinya?(17)

Data Laboratorium Pasien: (menurun,anemia mikrositik/tallasemia) (menurun, anemia mikrositik-hipokromik.) (normal)

6. Apa saja diagnosis bandingnya?(18)No Anemia Hemolitik e.c. Talasemia G6PDSickle cell

1Anemis+++

2bentuk kepalaWide epicanthus prominent upper jaw+--

3perdarahan---

4etiologiGangguan sintesis globinDefisiensi enzim, konsumsi obat antimalariaHemoglobinopati akibat kelainan struktur globin

5Morfologi selPoikilositosis, anycytositBadan Heinz Bentuk C (seperti sabit)

6Demam--+

7Jaundice+++

8Gangguan pertumbuhan+++

7. Bagaimana cara penegakka ndiagnosisnya?(19)How to diagnosis

1. Anammesisa. Identitas (nama, jenis kelamin, usia, alamat, etnis)b. Gejala anemia: pucat, lemah, sesak nafas, berdebar, biru.c. Gejala iron overload : pigmentasi kulitd. Keluhan lain: perut membesar akibat pembesaran lien dan hati, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang, ikterus, dll.e. Riwayat perdarahanf. Riwayat makanang. Riwayat penyakit sebelumnyah. Riwayat transfusi darahi. Riwayat pengobatanj. Riwayat penyakit keluarga

2. Pemeriksaan fisika. Pucatb. Bentuk muka khas Thalassemic facec. Dapat ditemukan ikterusd. Gangguan pertumbuhane. Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar

3. Pemeriksaan penunjanga. CBC (Complete Blood Count)Pemeriksaan ini memberikan informasi mengenai berapa jumlah sel darah merah yang ada, berapa jumlah Hb yang ada di sel darah merah, dan ukuran serta bentuk dari sel darah merah. Hb rendah Leukosit dan trombosit normal Indeks eritrosit : MCV rendah, MCH rendah, MCHC rendah, hipokrom mikrositer Retikulosit meningkat Diff. Countb. Apusan darah tepi:Pada pemeriksaan ini darah akan diperiksa dengan mikroskop untuk melihat jumlah dan bentuk dari sel darah merah, sel darah putih dan platelet. Selain itu dapat dievaluasi bentuk darah, kepucatan darah, dan maturasi darah. Hipokromik mikrositer Sel target (+) Anisocytosis, poikylocytosis Basophilic stripplingc. Pemeriksaan sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis) Hiperplasia sistem eritropoesis dengan peningkatan normoblast. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkatd. Elektroforesis Hemoglobin Pada thalasemia dengan delesi 3 gen dapat memperlihatkan HbH (4). Sedangkan pada thalasemia delesi 4 gen dapat ditemukan Hb Barts (4). Thalasemia mayor memperlihatkan tidak adanya atau hampir tidak adanya HbA dan hampir semua hemoglobin dalam darah adalah HbF. Persentase HbA2 normal, rendah, atau sedikit meningkat. Thalasemia minor memperlihatkan kadar HbA2 yang tinggi (>3,5 %), sedikit peningkatan HbF. Elektroforesis hemoglobin juga dapat mendeteksi hemoglobinopati lainnya (S, C, E, Lepore) yang mungkin dapat berinteraksi dengan thalasemia . e. Analisis globin chain synthesisDapat ditemukan rasio sintesis / dalam retikulosit. Normalnya rasio / adalah 1:1, rasio ini menurun pada thalasemia dan meningkat pada thalasemia .f. Analisis DNAAnalisis DNA digunakan untuk mengetahui adanya mutasi pada gen yang memproduksi rantai dan . Efektis untuk mendiagnosa keadaan karier pada thalasemia.g. Pemeriksaan RontgenUntuk mengetahui apakah terjadi hiperplasia sumsum yang berlebihan. Perubahan meliputi pelebaran medulla, penipisan korteks, dan trabekulasi yang lebih kasar. Foto rontgen tulang kepala : gambaran hair on end (rambut berdiri), kortex menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto rontgen tulang pipih dan tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.h. Penilaian status besiDilakukan untuk menilai penimbunan besi dan menentukan derajat kerusakan organ yang disebabkan oleh besi. Selain itu untuk menyingkirkan anemia defisiensi besi. Feritin serum normal atau meningkat TIBC normal

8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan?(20)

9. Apa diagnosis kerjanya?(21)10. Bagaimana patogenesisnya?(22)Patogenesis ThalassemiaThalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-. Karena ada 2 pasang gen-, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan pada sintesis rantai- disebut thalassemia-.

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin- ataupun- jika terjadi pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut juga thalassemia minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama halnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal laki-laki: 13,5 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 14 g/dl. Namun demikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah nilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 100 g/dl, MCH: 27 34 g/dl.

Patogenesis anemia pada talasemia betaTerdapat dua faktor yang patogenesis anemia pada talasemia-.1. Berkurangnya sintesis -globin menyebabkan pembentukan HbA kurang memadai sehingga konsentrasi Hb keseluruhan (MCHC) per sel berkurang, dan sel tampak hipokromik.2. Yang jauh lebih penting adalah komponen hemolitik pada talasemia-. Hal ini bukan disebabkan oleh tidak adanya -globin, tatapi oleh kelebihan relatif rantai -globin, yang sintesisnya normal. Rantai yang tidak berpasangan membentuk agregat tak-larut yang mendendap di dalam SDM. Badan sel ini merusak membran sel, mengurangi plastisitas, dan menyebabkan SDM rentan terhadap fagositosis oleh sistem fagosit mononukleus. Yang terjadi tidak saja kerentanan SDM matur terhadap dekstruksi prematur, tetapi juga kerusakan sebagian besar eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan inklusi yang merusak membran. Desktruksi SDM intramedula (eritropoiesis inefektif) ini menimbulkan efek merugikan lainnya: peningkatan penyerapan zat besi dalam makanan yang berlebihan sehingga para pasien kelebihan beban zat besi.

Patogenesis anemia pada talasemia alfa1. Sebagian besar talasemia disebabkan oleh delesi lokus gen -globin. Karena terdapat 4 gen -globin fungsional, terdapat 4 derajat kemungkinan talasemia .2. Apabila tiga gen -globin hilang, terdapat kelebihan relatif -globin atau rantai non -globin lainnya. Kelebihan -globin (atau rantai -globin pada awal kehidupan) membentuk tetramer 4 dan 4 yang relatif stabil yang masing-masing di kenal sebagai HbH dan Hb Bart. Tetramer ini tidak terlalu merusak membran dibandingkan dengan rantai -globin yang bebas. Oleh karena itu, anemia hemolitik dan eritropoiesis yang inefektif cenderung lebih ringan pada talasemia daripada talasemia . Sayangnnya, HbH dan Hb Bart memiliki afinitas yang terlalu tinggi terhadap O2 sehingga keduanya kurang efektif untuk menyalurkan O2 ke jaringan.

11. Apa saja etiologi dan factor risikonya?(23)Etiologi Thalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.Ada banyak kombinasi genetik (mutasi / delesi gen pada kromosom 11) yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carriers). Seorang pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka.

12. Bagaiman aepidemiologinya?(24)Thalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di Asia Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925 (Lihat Gambar 2). Di Indonesia banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi penduduk dan percampuran penduduk. Menurut hipotesis, migrasi penduduk tersebut diperkirakan berasal dari Cina Selatan yang dikelompokkan dalam dua periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki Indonesia sekitar 3.500 tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) dan migrasi kedua diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutromelayu (Melayu akhir) dengan fenotip Monggoloid yang kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan, Sulawesi, pulau Jawa, Sumatera, Nias, Sumba dan Flores.

Gambar 2. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.

13. Bagaimana tatalaksana nonfarmakologi dan farmakologinya?(25)1. Transfusi darah teratur yang perlu dilakukan untuk mempertahankan Hb di atas 10 gr/dl tiap saat. Transfusi hanya diberikan jikaHb < 8g/dl. Jika dilakukan transfusi maka Hb harus dijaga di atas 12g/dl dan tidak mlebihi 15g/dl. Hal ini biasanya membutuhkan 2-3 unit tiap 4-6 minggu. Darah segar, yang telah disaring untuk memisahkan leukosist, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit ,PRC(packed Red Cell). Bila tidak terdapat tanda gagal jantung dan Hb sbelum tansfusi > 5 g/dl, diberikan 10-15 mg/KgBB per satu kali pemberian selama 2 jam atau 20 ml/kg BB dalam waktu 3-4 jam. Bila terdapat tanda gagal jantung, pernah ada kelainan jantung atau HB< 5 g/dl satu kali pemberian tidak boleh lebih dari 5ml/KgBB dengan kecepatan tidak lbih dari 2ml/KgBB/jam. Setiap slesai pemberian satu seri transfuse kadar Hb harus diperiksa 30 menit setelah pemberian transfuse terakhir. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang ditransfusikan. 2. Asam folat diberikan secara teratur (misal 2-5 mg/hari) jika asupan diet buruk3. Terapi khelasi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi secara im atau iv. Desferioksamin dapat diberikan melalui kantung infus terpisah sebanyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang ditransfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilaksanakan pada bayi setelah pemberian transfusi 10-15 unit darah. Sebelum dilakukan khelasi besi hendaknya diperiksa serum Ferritin terlebih dahulu. 4. Vitamin C (200 mg perhari) meningkatkan eksresi besi yang disebabkan oleh desferioksamin.5. Vitamin E 200-400 IU setiap hari sebagai antioksidan dapat memperpanjang umur sel darah merah.6. Splenektomi mungkin perlu untuk mengurangi kebutuhan darah. Splenektomi harus ditunda sampai pasien berusia > 6 tahun karena tingginya resiko infeksi pasca splenektomi.7. Transplantasi sum-sum tulang alogenik memberi prospek kesembuhan permanent. Tingkat kesuksesan adalah lebih dari 80% pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati atau hepatomegali.8. Terapi endokrin diberikan sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat.9. Imunisasi hepatitis B dan C u/ mencegah infeksi virus melalui transfuse darah.

14. Apa saja tindakan pencegahan yang diperlukan?(26)Pencegahan primerPenyuluhan sebelum perkawinan (marriage counselling) untuk mencegah perkawinan diantara pasien Thalasemia agar tidak mendapatkan keturunan yang homozigot. Pencegahan sekunder Pencegahan kelahiran bagi homozigot dari pasangan suami istri dengan Thalasemia heterozigot salah satunya adalah dengan inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dan Thalasemia trait. Diagnosis prenatal melalui pemeriksaan DNA cairan amnion merupakan suatu kemajuan dan digunakan untuk mendiagnosis kasus homozigot intra-uterin sehingga dapat dipertimbangkan tindakan abortus provokotus. Screening Test.

Edukasi Sampaikan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisinya sekarang. Beri saran agar sebelum melakukan pernikahan, cek pasangan untuk kemungkinan thalasemia. Hindari pemakaian obat pencetus hemolitik seperti fenasetin, klorpromazin (tranquilizer), penisilin, kina, dan sulfonamid. Makan-makanan bernutrisi khususnya asupan B12 dan folic acid.

15. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi?(27)Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Transfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lainnya. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungsi alat tersebut. Limpa yang besar mudah rupture akibat trauma yang ringan. Kadang-kadang thalasemia disertai oleh tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trombopenia.Kematian terutama disebabkan oleh infeksi dan gagal jantung. Kelebihan Fe (khususnya pada pemberian transfusi) Komplikasi pada jantung, contoh constrictive pericarditis to heart failure and arrhythmias. Komplikasi pada hati, contoh hepatomegali sampai cirrhosis. Komplikasi jangka panjang, contoh HCV. Komplikasi hematologic, contoh VTE. Komplikasi pada endokrin, seperti endokrinopati, DM. Gagal tumbuh karena diversi dari sumber kalori untuk eritropoesis. Fertil, seperti terjadi hypogonadotrophic hypogonadism dan gangguan kehamilan.

16. Bagaimana prognosisnya?(28)

17. Berapa tingkat SKDI nya?(29)3A yaitu mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan lab sederhana/X ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan,serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat)

HipotesisSeoranggadis (9tahun) dengankeluhanpucatdandistensi abdomen sertaadanyariwayattransfusidarahdidugamenderitatalasemiaLearning Issuesa. Transfusidarah (1)b. Talasemia(2)I. Thalasemia MayorDefinisiSuatu kelompok anemia hemolitik congenital herediter yang diturunkan secara autosomal, disebabkan karena kekurangan sintesis rantai polipeptid beta yang menyusun molekul globin dalam hemoglobin.Thalassemia adalah penyakit genetik yang diturunkan secara autosomal resesif menurut hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit thalassemia meliputi suatu keadaan penyakit dari gelaja klinis yang paling ringan (bentuk heterozigot) yang disebut thalassemia minor atau thalassemia trait (carrier = pengemban sifat) hingga yang paling berat (bentuk homozigot) yang disebut thalassemia mayor. Bentuk heterozigot diturunkan oleh salah satu orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia, sedangkan bentuk homozigot diturunkan oleh kedua orang tuanya yang mengidap penyakit thalassemia.

STRUKTUR DAN FUNGSI HEMOGLOBIN DAN ERITROSITStruktur dan bentukSel darah merah normal, berbentuk lempeng bikonkaf dengan diameter rata-rata kira-kira 7,8 mikrometer dan ketebalan 2,5 mikrometer pada bagian yang paling tebal serta 1 mikrometer di bagian tengahnya. Volume rata-rata sel darah merah adalah 90 sampai 95 mikrometer kubik.Pada pria normal, jumlah rata-rata sel darah merah per milimeter kubik adalah 5.200.000 ( 300.000) dan pada wanita normal, 4.700.000 ( 300.000). Sel darah merah terdiri dari komponen berupa membran, sistem enzim, dan hemoglobin. Hemoglobin inilah yang berperan dalam pengangkutan oksigen dari paru-paru ke jaringan. Hemoglobin tersusun atas heme (gugus nitrogenosa non protein-Fe) dan globin (protein dengan empat rantai polipeptida). Dengan struktur tersebut, hemoglobin dapat mengangkut empat molekul oksigen. (Guyton, et.al, 2007)

b. Peranan besi dalam pembentukan sel darah merah (eritropoiesis)Pembentukan sel darah merah (eritropoiesis) terjadi di susmsum tulang dada, iga, panggul, pangkal tulang paha, dan lengan atas. Mekanisme ringkasnya sebagai berikut:Sel stem hematopoietik pluripoten commited stem cell (disebut juga CFU-E) diatur penginduksi pertumbuhan, misal IL-3 memicu pertumbuhan penginduksi diferensiasi, misal oksigen eritrosit.Sedangkan perkembangan sel dari proeritroblas adalah sebagai berikut:Proeritroblas eritroblas basofil eritroblas polikromatofil eritroblas ortokromatik retikulosit eritrosit.Besi merupakan salah satu elemen penting dalam metabolisme tubuh, terutama dalam pembentukan sel darah merah (eritropoiesis). Selain itu juga terlibat dalam berbagai proses di dalam sel (intraseluler) pada semua jaringan tubuh. Mitokondria mengandung suatu sistem pengangkutan elektron dari substrat dalam sel ke mol O2 bersamaan dengan pembentukan ATP.Jumlah besi di dalam tubuh seseorang yang normal berkisar antara 3 5 g tergantung dari jenis kelamin, berat badan dan hemoglobin. Besi di dalam tubuh terdapat dalam hemoglobin sebanyak 1,5 3 g dan sisa lainnya terdapat di dalam plasma dan jaringan. Di dalam plasma besi terikat dengan protein yang disebut transferin sebanyak 3 4 g. Sedangkan di dalam jaringan berada dalam status esensial (nonavailable) dan bukan esensial (available).Jumlah besi yang dibutuhkan setiap hari juga tergantung dari umur, jenis kelamin, dan berat badan. Laki-laki dewasa normal memerlukan 1 2 mg besi setiap hari, sedangkan anak dalam masa pertumbuhan dan wanita dalam masa menstruasi perlu penambahan 0,5 1 mg dari kebutuhan normal lelaki dewasa. Wanita hamil dan menyusui memerlukan rata-rata 3 4 mg besi setiap hari. (Bakta, et. al, 2006)

a. Pembentukan hemoglobinSintesis hemoglobin mulai dalam eritroblast dan terus berlangsung sampai tingkat normoblast.2-ketoglutaric acid + glisin pirol4 pirol protoporfirinProtoporfirin+Fe heme4 heme +globin hemoglobin (Guyton, et. al, 2007).

b. Oksigenasi jaringanSetiap keadaan yang menyebabkan penurunan transportasi jaringan biasanya akan meningkatkan eritropoiesis. Jadi, bila seseorang menjadi begitu anemis akibat adanya perdarahan atau kondisi lainnya, sehingga menurunya oksigenasijaringan maka sumsum tulang akan segera memulai produksi eritrosit. Oksigenasi jaringan yang menurun disebabkan karena volume darah yang menurun, anemia, hemoglobin yang menurun, penurunan kecepatan aliran darah, dan penyakit paru-paru. (Guyton, et. al, 2007).

Sel darah merah atau lebih dikenal sebagai eritrosit memiliki fungsi utama untuk mengangkut hemoglobin, dan seterusnya membawa oksigen dari paru-paru menuju jaringan. Jika hemoglobin ini bebas dalam plasma, kurang lebih 3 persennya bocor melalui membran kapiler masuk ke dalam ruang jaringan atau melalui membran glomerolus pada ginjal terus masuk dalam saringan glomerolus setiap kali darah melewati kapiler. Oleh karena itu, agar hemoglobin tetap berada dalam aliran darah, maka ia harus tetap berada dalam sel darah merah. Dalam minggu-minggu pertama kehidupan embrio, sel-sel darah merah primitif yang berinti diproduksi dalam yolk sac. Selama pertengahan trimester masa gestasi, hepar dianggap sebagai organ utama untuk memproduksi eritrosit, walaupun terdapat juga eritrosit dalam jumlah cukup banyak dalam limpa dan limfonodus. Lalu selama bulan terakhir kehamilan dan sesudah lahir, sel-sel darah merah hanya diproduksi sumsum tulang.Pada sumsum tulang terdapat sel-sel yang disebut sel stem hemopoietik pluripoten, yang merupakan asal dari seluruh sel-sel dalam darah sirkulasi. Sel pertama yang dapat dikenali dari rangkaian sel darah merah adalah proeritroblas. Kemudian setelah membelah beberapa kali, sel ini menjadi basofilik eritroblas pada saat ini sel mengumpulkan sedikit sekali hemoglobin. Pada tahap selanjutnya hemoglobin menekan nukleus sehingga menjadi kecil, tetapi masih memiliki sedikit bahan basofilik, disebut retikulosit. Kemudian setelah bahan basofilik ini benar-benar hilang, maka terbentuklah eritrosit matur (Guyton&Hall Fisiologi Kedokteran Edisi 9:529).

Hemoglobin terdiri dari 4 rantai polpeptida globin yang berikatan secara non-kovalen, yang masing-masing mengandung sebuah grup heme (molekul yang mengandung Fe) dan sebuah oxygen binding site. Dua pasang rantai globin yg berbeda membtk struktur tetramerik dengan sebuah heme moiety di pusat (center). Molekul heme penting bagi RBC untuk menangkap O2 diparu-paru dan membawanya keseluruh tubuh. Protein Hb lengkap dapat membawa 4 molekul O2 sekaligus. O2 yang berikatan dengan Hb memberi warna darah merah cerah. Konsentrasi sel-sel darah merah dalam darah pada pria normal 4,6-6,2 juta/mm3, pada perempuan 4,2-5,4 juta/mm3, pada anak-anak 4,5-5,1 juta/mm3. Dan konsentrasi hemoglobin pada pria normal 13-18 g/dL, pada perempuan 12-16 g/dL, pada anak-anak 11,2-16,5 g/dL (Kamus Kedokteran Dorland, edisi 29).Dalam keadaan normal, sel darah merah atau eritrosit mempunyai waktu hidup 120 hari didalam sirkulasi darah, Jika menjadi tua, sel darah merah akan mudah sekali hancur atau robek sewaktu sel ini melalui kapiler terutama sewaktu melalui limpa. penghancuran sel darah merah bisa dipengaruhi oleh faktor intrinsik seperti :genetik, kelainan membran, glikolisis, enzim, dan hemoglobinopati, sedangkan faktot ekstrinsik : gangguan sistem imun, keracunan obat, infeksi seperti akibat plasmodium Jika suatu penyakit menghancurkan sel darah merah sebelum waktunya (hemolisis), sumsum tulang berusaha menggantinya dengan mempercepat pembentukan sel darah merah yang baru, sampai 10 kali kecepatan normal. Jika penghancuran sel darah merah melebihi pembentukannya, maka akan terjadi anemia hemolitik.

Etiologi Thalasemia diakibatkan adanya variasi atau hilangnya gen ditubuh yang membuat hemoglobin. Hemoglobin adalah protein sel darah merah (SDM) yang membawa oksigen. Orang dengan talasemia memiliki hemoglobin yang kurang dan SDM yang lebih sedikit dari orang normal yang akan menghasilkan suatu keadaan anemia ringan sampai berat.Ada banyak kombinasi genetik (mutasi / delesi gen pada kromosom 11) yang mungkin menyebabkan berbagai variasi dari talasemia. Talasemia adalah penyakit herediter yang diturunkan dari orang tua kepada anaknya. Penderita dengan keadaan talasemia sedang sampai berat menerima variasi gen ini dari kedua orang tuannya. Seseorang yang mewarisi gen talasemia dari salah satu orangtua dan gen normal dari orangtua yang lain adalah seorang pembawa (carriers). Seorang pembawa sering tidak punya tanda keluhan selain dari anemia ringan, tetapi mereka dapat menurunkan varian gen ini kepada anak-anak mereka.

EpidemiologiThalassemia ternyata tidak saja terdapat di sekitar Laut Tengah, tetapi juga di Asia Tenggara yang sering disebut sebagai sabuk thalassemia (WHO, 1983) sebelum pertama sekali ditemui pada tahun 1925 (Lihat Gambar 2). Di Indonesia banyak dijumpai kasus thalassemia, hal ini disebabkan oleh karena migrasi penduduk dan percampuran penduduk. Menurut hipotesis, migrasi penduduk tersebut diperkirakan berasal dari Cina Selatan yang dikelompokkan dalam dua periode. Kelompok migrasi pertama diduga memasuki Indonesia sekitar 3.500 tahun yang lalu dan disebut Protomelayu (Melayu awal) dan migrasi kedua diduga 2.000 tahun yang lalu disebut Deutromelayu (Melayu akhir) dengan fenotip Monggoloid yang kuat. Keseluruhan populasi ini menjadi menjadi Hunian kepulauan Indonesia tersebar di Kalimantan, Sulawesi, pulau Jawa, Sumatera, Nias, Sumba dan Flores.

Gambar 2. Daerah Penyebaran Thalassemia/Sabuk Thalassemia.Pada tahun 1955, Lie-Injo Luan Eng dan Yo Kian Tjai, telah melaporkan adanya 3 orang anak menderita thalassemia mayor dan 4 tahun kemudian ditemukan 23 orang anak dengan penyakit yang serupa di Indonesia. Dalam kurun waktu 17 tahun, yaitu dari tahun 1961 hingga tahun 1978 telah menemukan tidak kurang dari 300 penderita dengan sindrom thalassemia ini. Kasus-kasus yang serupa telah banyak pula dilaporkan oleh berbagai rumah sakit di Indonesia, di antaranya Manurung (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Universitas Sumatera Utara Medan telah melaporkan 13 kasus, Sumantri (1978) dari bagian Kesehatan Anak F.K. Universitas Diponegoro Semarang, Untario (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Airlangga, Sunarto (1978) dari bagian Ilmu Kesehatan Anak F.K. Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Demikian pula telah dilaporkan kasus-kasus yang serupa dari F.K. Universitas Hasanuddin Ujung Pandang (Wahidayat, 1979). Vella (1958), Li-Injo & Chin (1964) dan Wong (1966).Di negara-negara yang mempunyai frekuensi gen thalassemia yang tinggi penyakit tersebut menimbulkan masalah kesehatan masyarakat (Public Health). Pada umumnya anak dengan penyakit thalassemia mayor tidak akan mencapai usia produktif bahkan mati di dalam kandungan atau mati setelah lahir seperti pada thalassemia- Hb barts hydrop fetalis. Keadaan ini sangat memperihatinkan jika anak-anak yang lahir tidak akan mencapai usia dewasa, maka generasi berikutnya akan semakin berkurang bahkan akan lenyap setelah beribu-ribu tahun.

KlasifikasiSecara molekuler thalassemia dibedakan atas thalasemia alfa dan beta, sedangkan secara klinis dibedakan atas thalasemia mayor dan minor. Hemoglobin terdiri dari dua jenis rantai protein rantai alfa globin dan rantai beta globin. Jika masalah ada pada alfa globin dari hemoglobin, hal ini disebut thalassemia alfa. Jika masalah ada pada beta globin hal ini disebut thalassemia beta. kedua bentuk alfa dan beta mempunyai bentuk dari ringan atau berat. Bentuk berat dari Beta thalassemia sering disebut anemia CooleyS. . Thalassemia alfaEmpat gen dilibatkan di dalam membuat globin alfa yang merupakan bagian dari hemoglobin, Dua dari masing-masing orangtua. Thalassemia alfa terjadi dimana satu atau lebih varian gen ini hilang. Orang dengan hanya satu gen mempengaruhi disebut silent carriers dan tidak punya tanda penyakit. Orang dengan dua gen mempengaruhi disebut thalassemia trait atau thalassemia alfa . akan menderita anemia ringan dan kemungkinan menjadi carrier Orang dengan tiga gen yang yang dipengaruhi akan menderita anemia sedang sampai anemia berat atau disebut penyakit hemoglobin H. Bayi dengan empat gen dipengaruhi disebut thalassemia alfa mayor atau hydrops fetalis. Pada umumnya mati sebelum atau tidak lama sesudah kelahiran.Jika kedua orang menderita alfa thalassemia trait ( carriers) memiliki seorang anak, bayi bisa mempunyai suatu bentuk alfa thalassemia atau bisa sehat. .

Gambar 3. Rantai Hemoglobin Thalassemia BetaMelibatkan dua gen didalam membuat beta globin yang merupakan bagian dari hemoglobin, masing-masing satu dari setiap orangtua. Beta thalassemia terjadi ketika satu atau kedua gen mengalmi variasi. Jika salah satu gen dipengaruhi, seseorang akan menjadi carrier dan menderita anemia ringan. Kondisi ini disebut thallasemia trait/beta thalassemia minor, Jika kedua gen dipengaruhi, seseorang akan menderita anemia sedang (thalassemia beta intermedia atau anemia Cooleys yang ringan) atau anemia yang berat ( beta thalassemia utama, atau anemia Cooleys). Anemia Cooleys, atau beta thalassemia mayor jarang terjadi. Suatu survei tahun 1993 ditemukan 518 pasien anemia Cooleys di Amerika Serikat. Kebanyakan dari mereka mempunyai bentuk berat dari penyakit, tetapi mungkin kebanyakan dari mereka tidak terdiagnosis .Jika dua orangn tua dengan beta thalassemia trait (carriers) mempunyai seorang bayi, salah satu dari tiga hal dapat terjadi: Bayi bisa menerima dua gen normal ( satu dari masing-masing orangtua) dan mempunyai darah normal ( 25 %). Bayi bisa menerima satu gen normal dan satu varian gen dari orangtua yang thalassemia trait ( 50 persen). Bayi bisa menerima dua gen thalassemia ( satu dari masing-masing orangtua) dan menderita penyakit bentuk sedang sampai berat (25 persen).

Gambar 4. Skema Penurunan Gen Thalassemia Menurut Hukum Mendel.

Klasifikasi thalasemia secara klinis dan genetisTatanama KlinisGenotipePenyakitGenetika Molekular

Talasemia

Talasemia mayorTalasemia 0 homozigot (0 /0); talasemia + homozigot (+ /+)Parah, memerlukan transfusi darah secara berkalaDelesi gen yang jarang pada 0 /0Defek pada pemrosesan transkripsi atau translasi mRNA -globin

Talasemia minor0 /+ /

Asimtomatik dengan anemia ringan atau tanpa anemia; ditemukan kelainan SDM

Talasemia

Sillent carrier-/Asimtomatik: tidak tampak kelainan SDMTerutama delesi gen

Sifat talasemia -/ (Asia);-/- (Afrika kulit hitam)Asimtomatik; seperti talasemia minor

Penyakit HbH--/-Anemia berat, tetramer -globin (HbH) terbentuk di SDM

Hidrops fetalis--/--Letal in utero

Faktor resiko Anak dengan orang tua yang memiliki gen thalassemia Anak dengan salah satu/kedua orang tua thalasemia minor Anak dengan salah satu orang tua thalasemia Resiko laki-laki atau perempuan untuk terkena sama Thalassemia Beta mengenai orang asli dari Mediterania atau ancestry (Yunani, Italia, Ketimuran Pertengahan) dan orang dari Asia dan Afrika Pendaratan. Alfa thalassemia kebanyakan mengenai orang tenggara Asia, Orang India, Cina, atau orang Philipina.

PatofisiologiHemoglobin dewasa atau HbA mengandung dua rantai dan dua rantai . Ditandai oleh dua gen globin yang bertempat pada masing-masing dari dua kromosom nomor 11. Dan, dua pasang gen -globin yang fungsional berada pada setiap kromosom nomor 16. Struktur dasar gen -globin dan , begitu juga langkah-langkah yang terlibat dalam biosintesis rantai globin adalah sama. Setiap gen globin memiliki tiga rangkaian pengkodean (ekson) yang diganggu oleh dua rangkaina peratara (intron). Pengapitan sisi 5 gen globin merupakan serentetan rangkaian promoter yang tidak dapat diterjemahkan, yang diperlukan untuk inisiasi sintesis mRNA -globin. Seperti pada semua gen eukariotik, biosintesis rantai globin mulai dengan transkripsi gen globin di dalam nucleus. Transkripsi mRNA awal mengandung suatu salinan seluruh gen, termasuk semua ekson dan intron. Precursor mRNA yang besar ini mengalami beberapa modifikasi pascatranskripsi (proses) sebelum diubah menjadi mRNA sitoplasma dewasa yang siap untuk translasi yaitu penyambungan dua intron dan mengikat kembali ekson. mRNa dewasa yang terbentuk meninggalkan nucleus dan menjadi terkait ribosom pada tempat translasi berlaku. Jalur ekspresi gen -globin sangat serupa. (Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)

Thalassemia diartikan sebagai sekumpulan gangguan genetik yang mengakibatkan berkurang atau tidak ada sama sekali sintesis satu atau lebih rantai globin (Weatherall and Clegg, 1981). Abnormalitas dapat terjadi pada setiap gen yang menyandi sintesis rantai polipeptid globin, tetapi yang mempunyai arti klinis hanya gen- dan gen-. Karena ada 2 pasang gen-, maka dalam pewarisannya akan terjadi kombinasi gen yang sangat bervariasi. Bila terdapat kelainan pada keempat gen- maka akan timbul manifestasi klinis dan masalah. Adanya kelainan gen- lebih kompleks dibandingan dengan kelainan gen- yang hanya terdapat satu pasang. Gangguan pada sintesis rantai- dikenal dengan penyakit thalassemia-, sedangkan gangguan pada sintesis rantai- disebut thalassemia-. Kelainan klinis pada sintesis rantai globin-alfa dan beta dapat terjadi, sebagai berikut:1. Silent carrier yang hanya mengalami kerusakan 1 gen, sehingga pada kasus ini tidak terjadi kelainan hematologis. Identifikasi hanya dapat dilakukan dengan analisis molekular menggunakan RFLP atau sekuensing.2. Bila terjadi kerusakan pada 2 gen- atau thalassemia- minor atau carrier thalassemia- menyebabkan kelainan hematologis.3. Bila terjadi kerusakan 3 gen- yaitu pada penyakit HbH secara klinis termasuk thalassemia intermedia.4. Pada Hb-Barts hydrop fetalis disebabkan oleh kerusakan keempat gen globin-alfa dan bayi terlahir sebagai Hb-Barts hydrop fetalis akan mengalami oedema dan asites karena penumpukan cairan dalam jaringan fetus akibat anemia berat.5. Pada thalassemia- mayor bentuk homozigot (0) dan thalassemia- minor (+) bentuk heterozigot yang tidak menunjukkan gejala klinis yang berat.

Gangguan yang terjadi pada sintesis rantai globin- ataupun- jika terjadi pada satu atau dua gen saja tidak menimbulkan masalah yang serius hanya sebatas pengemban sifat (trait atau carrier). Thalassemia trait disebut uga thalassemia minor tidak menunjukkan gejala klinis yang berarti sama alnya seperti orang normal kalaupun ada hanya berupa anemia ringan. Kadar Hb normal aki-laki: 13,5 17,5 g/dl dan pada wanita: 12 14 g/dl. Namun emikian nilai indeks hematologis, yaitu nilai MCV dan MCH berada di bawah ilai rentang normal. Rentang normal MCV: 80 100 g/dl, MCH: 27 34 g/dl.Sedangkan dasar molekul -talasemi sangat berbeda. -talasemi disebabkan oleh penghapusan lokus gen -globin. Karena ada empat gen -globin yang berfungsi, maka terdapat empat kemungkinan keparahan -talasemi berdasarkan hilangnya satu sampai keempat gen -globin pada kromosom-kromosom tersebut. Hilangnya suatu gen -globin tunggal berkaitan dengan status pembawa penyakit tersembunyi, sedangkan hilangnya keempat gen -globin berkaitan dengan kematian janin dalam uterus, karena tidak ada daya dukung oksigen. Dasar hemolisis sama dengan yang terdapat pada -talasemi. Dengan hilangnya tiga gen -globin relative berlebihan, yang membentuk tetramer tak larut dalam sel darah merah, sehingga sel peka terhadap fagositosi dan kerusakan. (Buku Ajar Patologi II, Robbins & Kumar Jakarta :EGC, 1995)

MOHON KERJA SAMANYA ,DIHARAPKAN HARI RABU PAGI JAM 9 PAGI PALING TELAT SUDAH KIRIM KE garinarioskasavella@yahoo.co.id YA JAWABANNYA ,TIME NEW ROMAN SIZE 12 SPASI 1,5TERIMA KASIH

Imam :1, 11, 21, 2, 12, 22 LI 1Yoga :2, 12, 22, 3, 13, 23 LI 2Marini: 3 ,13 ,23 ,4 ,14 ,24 LI 1Beby :4 ,14, 24, 5, 15, 25 LI 2Garina: 5 ,15 ,25 ,6 ,16 ,26 LI 1Dwi :6 ,16, 26, 7, 17, 27 LI 2Teguh:7 ,17 ,27 ,8 ,18 ,28 LI 1Syena :8, 18, 28, 9, 19, 29 LI 2Keran :9 ,19 ,29 ,10 ,20 ,13 LI 1Gunna :10, 20, 1, 11, 21, 16 LI 2