Skenario 2 Blok Urin

52
SKENARIO Anyang-Anyangan Seorang wanita usia 32 tahun, menikah, datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan berulang. Keluhan ini dieasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra pubik. Pada pemeriksaan urinalisa dijumpai urin keruh dan didapatkan peningkatan leukosit. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin. 1

description

skenario 2 blok urin 2013

Transcript of Skenario 2 Blok Urin

Page 1: Skenario 2 Blok Urin

SKENARIOAnyang-Anyangan

Seorang wanita usia 32 tahun, menikah, datang ke dokter puskesmas dengan keluhan nyeri saat buang air kecil dan anyang-anyangan berulang. Keluhan ini dieasakan sejak dua hari yang lalu. Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra pubik. Pada pemeriksaan urinalisa dijumpai urin keruh dan didapatkan peningkatan leukosit. Kemudian pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.

1

Page 2: Skenario 2 Blok Urin

KATA SULIT1. Anyang-anyangan: buang air kecil yang jumlahnya sedikit karena peradangan pada

saluran kemih dengan frekuensi yang sering; rasa ingin berkemih lebih dari 2-3 kali dalam suatu waktu.

2. Nyeri tekan suprapubik: nyeri tekan di atas arcus pubicus.3. Kultur urin: untuk mengetahui penyebab infeksi pada saluran kemih yang diambil

pada urin pagi dengan cara penumbuhan urin di media kultur.4. Urinalisa: suatu metode analisis untuk mengetahui bahan-bahan atau zat yang

dimungkinkan terkandung dalam urin dan juga untuk melihat kelainan pada urin. Terdiri dari fisik, kimiawi, dan mikroskopik.

PERTANYAAN1. Kenapa terjadi nyeri tekan pada suprapubik?2. Bagaimana mekanisme terjadinya anyang-anyangan pada kasus ini?3. Kenapa terjadi penigkatan leukosit?4. Apa tujuan dilakukan pemeriksaan kultur urin?5. Kapan waktu terbaik dan cara pengambilan urin untuk kultur?6. Apa hubungan status pasien yang sudah menikah dengan keluhan?7. Apa pemeriksaan penunjang lain yang perlu dilakukan?8. Apa penyebab urin keruh?9. Apa penyebab anyang-anyangan?10. Apakah ada hubungan jenis kelamin dengan penyakit ini?

JAWABAN1. Karena inflamasi pada vesica urinaria menyebabkan VU udem, hipersensitif, dan

nyeri; rangsangan saraf simpatis menyebabkan nyeri.2. Terjadi infeksi pada saluran kemih, kemungkinan karena E. coli, E. coli mempunyai

fimbrie yang membuatnya menempel pada dinding saluran kemih. Mekanisme tubuh ingin mengeluarkan bakteri dengan pengeluaran urin tetapi tidak bisa karena fimbrie P. Tubuh tetap ingin mengeluarkan urin tetapi VU kosong, maka terjadilah anyang-anyangan.

3. Karena terdapat infeksi (kemungkinan E. coli atau mikroorganisme lain).4. Untuk mengetahui etiologi infeksi (bakteri apa), kemudian menentukan antibiotic

yang tepat.5. Pagi hari. Dengan cara aspirasi, midstream clean catch, kateter urin.6. Karena pasien melakukan hubungan suami istri dimana kemungkinan kontaminasi

akan lebih besar.7. Urinalisis, kultur urin, USG, radiography (foto polos abdomen, Intravena

pyelography, mycturating cystogram), pemeriksaan darah.8. Di dalam urin terdapat protein, bakteri, leukosit, silinder, sel epitel transisional.9. Karena infeksi, neurogenik, miogenik, obstruksi.10. Lebih banyak pada wanita karena jarak osteum urethra eksterna dengan rectum dekat,

panjang urethra lebih pendek, dan cara membersihkan alat genital yang salah (dari belakang ke depan).

2

Page 3: Skenario 2 Blok Urin

HIPOTESISPenyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri (kemungkinan E. colo). E. coli dapat

masuk karena cara membersihkan saluran kemih yang salah, dan melakukan hubungan suami istri (pada pasien ini). Kemudian bakteri ini akan menempel pada saluran kemih. Mekanisme tubuh ingin meluruhkan bakteri ini dengan pengeluaran urin. Tetapi bakteri tidak dapat luruh dan tubuh tetap ingin mengeluarkan urin. Sehingga timbullah keluhan anyang-anyangan. Dilakukan pemeriksaan urin yang baiknya pengambilan sample pada pagi hari dengan midstream clean catch untuk selanjutnya urin tersebut akan digunakan untuk kultur. Tujuannya untuk mengetahui etiologi dan tatalaksana antibiotic yang sesuai.

3

Page 4: Skenario 2 Blok Urin

SASARAN BELAJARLI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih Bawah

LO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroanatomi Saluran Kemih BawahLO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroanatomi Saluran Kemih Bawah

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi BerkemihLI.3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran Kemih

LO.3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Infeksi Saluran KemihLO.3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Infeksi Saluran KemihLO.3.3. Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko Infeksi Saluran KemihLO.3.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Infeksi Saluran KemihLO.3.5. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan Patofisiologi Infeksi Saluran

KemihLO.3.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Infeksi Saluran KemihLO.3.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Infeksi Saluran

KemihLO.3.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Infeksi Saluran KemihLO.3.9. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Infeksi Saluran KemihLO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Infeksi Saluran KemihLO.3.11. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan PenunjangLI.5. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul Rukshah dalam Taharah

4

Page 5: Skenario 2 Blok Urin

LI.1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Saluran Kemih BawahLO.1.1. Memahami dan Menjelaskan Makroanatomi Saluran Kemih Bawah

URETER

Ureter adalah lanjutan dari renal pelvis yang panjangnya antara 10 sampai 12 inchi (25-30 cm), dan diameternya sekitar 1 mm sampai 1 cm. Ureter terdiri atas dinding luar yang fibrus, lapisan tengah yang berotot, dan lapisan mukosa sebelah dalam. Ureter terdiri dari 2 bagian yaitu pars abdominalis pada cavum abdominalis dan pars pelvica pada rongga panggul (pelvis).Pars abdominalis berubah menjadi pars pelvica setelah menyilang melewati arteri illiaca communis.

Ureter berfungsi untuk menyalurkan urine dari ginjal ke kandung kemih. Gerakan peristaltik mendorong urine melalui ureter yang diekskresikan oleh ginjal dan disemprotkan dalam bentuk pancaran, melalui osteum uretralis masuk ke dalam kandung kemih. Jalan ureter pada pria dan wanita berbeda terutama pada daerah pelvis karena ada alat-alat yang berbeda pada panggul. Pada pria ureter menyilang superficial didekat ujungnya didekat duktus deferen, sedangkan wanita ureter lewat diatas fornix lateral vagina namun dibawah lig. Cardinal atau A. Uterina.Pada ureter terdapat 3 daerah penyempitan anatomis, yaitu :

1. Uretropelvico junction, yaitu ureter bagian proksimal mulai dari renal pelvis sampai bagian ureter yang mengecil

2. Pelvic brim, yaitu persilangan antara ureter dengan pembuluh darah arteri iliaka3. Vesikouretro junction, yaitu ujung ureter yang masuk ke dalam vesika urinaria

(kandung kemih).

Perdarahan ureter terbagi 2, ureter atas oleh A. Renalis sedangkan ureter bawah oleh A. Vesicalis Inferior. Untuk persarafan dilakukan oleh plexus hypogastricus inferior T11-L2 melalui neuron simpatis.

VESIKA URINARIA

5

Page 6: Skenario 2 Blok Urin

Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan

tempat untuk menampung urineyang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter.Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

1. Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal, berhadapan dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus deferens. Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh fornix, portio supravaginalis.

2. Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig. Umbilicale mediana.

3. Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo lateral di kedua sisi lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossa paravesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateral margo lateral). Pada pria menghadap colon sigmoid dan lengkung ileum. Sedangkan pada wanita menghadap corpus uteri.

4. Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :5. Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat. Merupakan tempat

keluarnya urethra.6. Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan corpus os. Pubis oleh

spatium retropubica / cavum retzii7. Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya keduafacies

inferolateral. Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak di cranial m.pubococcygeus

8. Angulus posterosuperior : merupakan tempat bertemunya margo lateral dan margo posterior. Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan memiliki bagian :1. Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal. Padapria

dipisahkan dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan padawanita dipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina, portio supravaginalis cervicis uteri, fornix anterior vagina.

2. Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.3. Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

6

Page 7: Skenario 2 Blok Urin

Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam : Tunica Serosa (Peritoneum Parietal) – Tela Subserosa (Fascia Endopelvina) – Tunica Muscularis (m. detrussor) – Tela Submucosa – Tunica Mucosa. Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut dengan Trigonum Vesicae. Trigonum Vesicae ini dibentuk oleh sepasang ostium ureteris (lubang tempat masuknya ureter ke dalamVesica Urinaria) dan ostium urethra internum (OUI) serta plica interureterica.

Pada pria trigonum Vesicae ini akan terfiksasi pada prostat. Sedangkan pada wanita akan terfiksasi pada dinding anterior vagina. Mucosa pada trigonum Vesicae ini akan melekat erat pada m. Trigonalis.Vesica Urinaria bagian cranial divaskularisasi oleh 2 atau 3 a.vesicalis superior (cabang dari a. umbilicalis). Sedangkan Vesica Urinaria bagian caudal dan cervix divaskularisasi oleh a. vesicalis inferior. Pada wanita mendapatkan tambahan vaskularisasi dari a. vaginalis. Pada bagian fundus vesicae pada pria divaskularisasi oleh a. deferentialis dan pada wanita oleh a. vaginalis dan a. vesicalis inferior.Sedangkan aliran vena nya akan bermuara pada plexus venosus prostaticus & vesicalis yang akan bermuara pada v.hypogastrica.

Vesica Urinaria mendapatkan persarafan simpatik dari plexus hipogastricus inferior yaitu : serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 dan serabut preganglioner parasimpatis N. cervicalis 2,3,4 melalui N. Splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding Vesica Urinaria. Persarafan ini memberikan fungsi untuk menggiatkan m. spinchter interna dan menginhibisi m. detrussor serta menghantarkan rasa nyeri dari Vesica Urinaria. Selain itu Vesica Urinaria juga mendapatkan persarafan parasimpatik dari n. splanchnicus pelvicus Segmen Sacral II-IV. Persarafan ini memberikan fungsi untuk merelaksasi sfingter interna, menggiatkan m.detrussor, menghantarkan peregangan dinding Vesica Urinaria dan mengosongkan Vesica Urinaria.

Sintopi Vesica UrinariaVertex Lig. umbilical medialInfero-lateral Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator aniSuperior Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri,

excav. vesicouterina(perempuan)

Infero-posterior Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektumPerempuan: korpus-cervis uteri, vagina

URETRA

1. Saluran terakhir dari sistem urinarius2. Mulai dari orificium urethra internum

sampai orificium urethra externum3. Pada laki-laki lebih panjang dari

perempuan (L=18-20 cm, P=3-4 cm)

Urethra MasculinaUr ethra pars prostatica Urethra pars prostatica ini terletak di dalam Prostat. Urethra pars prostatica memiliki

7

Page 8: Skenario 2 Blok Urin

panjang sekitar 3 cm. Di dalam prostat, urethra menerima sepasang ductus ejaculatorius yang merupakan penyatuanantara ductus ekskretorius dan ductus vesicular seminalis. Selain itu, urethra pars prostatica juga mendapatkan muara dari ductus-ductus dari kelenjar prostat itu sendiri.

Urethra pars membranosaUrethra pars membranosa merupakan bagian urethra yang paling pendek (1-2cm) dan juga paling sempit. Urethra pars membranosa terbentang dari apex prostat sampai ke bulbus penis. Urethra pars membranosa terletak di dalam diaphragma pelvis (diaphragma urogenitalia). Urethra bagian ini berdinding tipis dan dikelilingi oleh m. sfingter urethra externa dan merupakan bagian yang mudah robek saat dilakukan kateterisasi urin.

Urethra pars spongiosaUrethra pars spongiosa merupakan bagian urethra yang terpanjang (15 cm) terletak di dalam bulbus penis, corpus spongiosum dan glans penis.Urethra pars spongiosa juga dimuarai oleh ductus glandula bulbourethralis dan lacuna urethralis yang merupakan muara dari ductus glandula urethralis. Terdapat 2 buah pelebaran yakni fossa intrabulbaris (pelebaran pada bulbus penis) dan fossa navicularis (pelebaran pada glans penis). Urethra pars spongiosa kemudian akan berakhir pada Orificium (ostium) urethra externum (OUE) pada glans penis.

Urethra FemininaUrethra pada wanita hanya berukuran 3,75 - 5cm, berbentuk lurus dan mudah diregangkan. Karena alasan ini pulalah yang menyebabkan wanita sering mengalami Infeksi Saluran Kemih (ISK). Urethra akan berakhir pada Orificium (Ostium) Urethra Externum (OUE) pada vestibulum vagina.Perdarahan Urethradi urus oleh cabang – cabang arteria pudenda interna

1. Dorsalis penis2. Bulbo Urethralis

Persarafan Urethra di urus oleh cabang – cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

LO.1.2. Memahami dan Menjelaskan Mikroanatomi Saluran Kemih Bawah

URETER 

1. Terdiri dari lapisan mukosa,muskularis dan adeventisia.2. Tunika mukosa mempunyai Lamina propia berupa

jaringan ikat jarang dibawahepitel3. Tunika muskularis terdiri dari 3 lapisan otot polos ,yaitu :

sebelah dalam berjalan longitudinal,di bagian tengah sirkular dan di sebelah luar longitudinal.

Vesika Urinaria 

8

Page 9: Skenario 2 Blok Urin

1. Disusun oleh 3 lapisan ,yaitu: Lapisan mukosa,lapisan muskular dan lapisan adventisia/serosa.

2. Lapisan sel yang menyusun epitel yang terenggang dapat ditemukan sel payung dengan dindiing apikalnya berwarna asidofil.

3. Dibawah epitel terdapat lamina propia.4. Tunika muskularis : tersusun oleh lapisan-lapisan otot

polos yang berjalan ke berbagai arah.5. Tunika adventasia : berupa jaringan ikat,sebagia

vesika urinaria ditutupi oleh loritoneum(serosa).

Urethra Pada Laki-Laki 

1. Pars Prostatica a. Paling dekat ke vesica urinariab. Ductus ejaculatorius bermuara dekat

verumontanum,tonjolan ke dalam lumen.c. Dilapisi epitel transitional

2. Pars Membranosa a. Dilapisi epitel bertingkat torakb. Dibungkus oleh sphinter urethra

externa(voluntary)

3. Pars bulbosa/Spongiosa a. Terletak dalam corpus spongiosum penisb. Dilapisi epitel bertingkat torak di beberapa tempat terdapat epitel berlapis

gepeng

4. Pars Pendulosa a. Ujung distal lumen urethra melebar : fossa navicularisb. Kelenjar littre,kelenjar mukosa yang terdapat di sepanjang urethra,terutama pars

pendulosa

Urethra Pada Perempuan

Dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk ,di beberapa tempat terdapat epitel bertingkat torak. Dipertengahan urethra terdapat sphinter externa (muskular bercorak).

Daerah Epitel Lamina Propria Lapisan muskularisKandungkemih/vesikaurinaria

Transisional, dalam keadaankosong lapisan sel epitel 5-6,bila penuh, 3-4 lapisan.Daerah trigonum:

Jaringan ikatfibroelastik yangbanyakmengandungpembuluh darah

3 lapisan yang tidakberaturan terdiri atasberkas otot polos yangyang salingmenganyam, miripdengan yangditemukan pada

9

Page 10: Skenario 2 Blok Urin

areasegitiga, 2 titik ujungnya =muara ureter, 1 lagi =pembukaan ke uretra

miometrium uterus

Uretraperempuan

Transisional pada pangkaldekat vesika; sisanya gepengberlapis

Jaringan ikatfibroelastik yangvaskular; kelenjarmukus Littre

Lapis longitudinaldalam, sirkular luar;sfingter otot skeletalmelingkari uretra padadiafragma urogenital(dasar panggul)

Uretra parsprostatiklelaki

Transisional dekat kandungkemih; kemudian silindrisberlapis atau bertingkat

Stromafibromuskularkelenjar prostat;beberapa kelenjarmukus Littre

Lapisan otot polos:Longitudinal dalam,luar sirkular.

Uretra parsmembranosa

Kolumnar/silindris berlapisatau bertingkat

Stromafibroelastik;dengan sedikitkelenjar mukusLittre

Serat otot bercorakdiafragma urogenitalmembentuk sfingtereksternus

Uretra parskavernosa

Silindris/kolumnar berlapisatau bertingkat; pada fossanavikularis, berubah menjadigepeng berlapis sepertipermukaan glans penis

Digantikan olehkorpusspongiosum(kavernosumuretra); banyakkelenjar Littre

Digantikan oleh seratseratotot polos,trabekula pembatasruang vaskularjaringan erektil

LI.2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi BerkemihA. Struktur otot detrusor dan sfingter

Susunan sebagian besar otot polos kandung kencing sedemikian rupa sehingga bila berkontraksi akan menyebabkan pengosongan kandung kencing. Pengaturan serabut detrusor pada daerah leher kandung kencing berbeda pada kedua jenis kelamin, pria mempunyai distribusi yang sirkuler dan serabut-serabut tersebut membentuk suatu sfingter leher kandung kencing yang efektif untuk mencegah terjadinya ejakulasi retrograd sfingter interna yang ekivalen. Sfingter uretra (rhabdosfingter) terdiri dari serabut otot luruk berbentuk sirkuler. Pada pria, rhabdosfingter terletak tepat di distal dari prostat sementara pada wanita mengelilingi hampir seluruh uretra. Rhabdosfingter secara anatomis berbeda dari otot-otot yang membentuk dasar pelvis. Pemeriksaann EMG otot ini menunjukkan suatu discharge tonik konstan yang akan menurun bila terjadi relaksasi sfingter pada awal proses miksi.

10

Page 11: Skenario 2 Blok Urin

B. Persarafan dari kandung kencing dan sfingter

1. Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion

parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N. pelvikus ke pleksus parasimpatis pelvis. Ini merupakan suatu jaringan halus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organ organ pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus post junctional antara serabut post ganglionik dan otot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut post ganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan. Meskipun pada beberapa spesies transmiter nonkolinergik nonadrenergik juga ditemukan,keberadaannya pada manusia diragukan.

2. Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral) Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal

melalui hipogastrik. Leher kandung kencing menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencing pria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde.

3. Persarafan somantik (N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius

yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 kedalam N. pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.

4. Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus

suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitoningene-related peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang

11

Page 12: Skenario 2 Blok Urin

berjalan dalam n. pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Hal ini menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik. Nathan dan Smith (1951) pada penelitian pasien yang telah mengalami kordotomi anterolateral, menyimpulkan bahwa jaras asending dari kandung kencing dan uretra berjalan di dalam traktus spiotalamikus. Serabut spinobulber pada kolumna dorsalis mungkin juga berperan pada transmisi dari informasi aferen.

C. Hubungan dengan susunan saraf pusat 1. Pusat Miksi Pons

Pons merupakan pusat yng mengatur miksi melalui refleks spinal-bulberspinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperan sebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak

2. Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus

frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi, inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi.

Pengisian Kandung Kemih Dinding ureter terdiri dari otot polos yang tersusun dalam serabut-serabut spiral,

longitudinal dan sirkuler, tetapi batas yang jelas dari lapisan otot ini tidak terlihat. Kontraksi peristalitik yang reguler terjadi 1-5 kali permenit yang menggerakkan urine dari pelvis ginjal ke kandung kemih, dimana urine masuk dengan cepat dan sinkron sesuai dengan gerakan gelombang peristaltik. Ureter berjalan miring melalui dinding kandung kemih dan walaupun disini tidak terdapat alat seperti spingter uretra, jalannya yang miring cenderung membiarkan ureter tertutup, kecuali sewaktu gelombang peristaltik guna mencegah refluk urine dari kandung kemih (Ganong,1983).

Sewaktu pengisisan normal kandung kemih, akan terjadi hal-hal sebagai berikut: • Sensasi kandung kemih harus intak • Kandung kemih harus tetap dapat berkontraksi dalam keadaan tekanan rendah walaupun

volume urine bertambah. • Bladder outlet harus tetap tertutup selama waktu pengisian ataupun saat terjadi peninggian

tekanan intra abdomen yang tiba-tiba.

12

Page 13: Skenario 2 Blok Urin

• Kandung kemih harus dalam keadaan tidak berkontraksi involunter.

Pengosongan Kandung Kemih Kandung kemih hanya mempunyai dua fungsi yaitu untuk mengumpulkan

(pengisian) dan mengeluarkan (pengosongan) urin menurut kehendak. Aktifitsas sistem saraf untuk kedua sistem ini adalah berbeda. Proses berkemih adalah suatu proses yang sangat komplet dan masih banyak membingungkan. Berkemih dasarnya adalah suatu reflek spinal yang dirangsang dan dihambat oleh pusat-pusat di otak, seperti halnya perangsangan defekasi, dan penghambatan ini volunter. Urine yang masuk kedalam kandung kemih tidak menimbulkan kenaikan tekanan intra vesikal yang berarti, sampai kandung kemih benar-benar terisi penuh. Seperti otot polos lainnya otot-otot kandung kemih juga mempunyai sifat elastis bila diregangkan. Pengosongan kandung kemih melibatkan banyak faktor, tetapi faktor tekanan intra vesikal yang dihasilkan oleh sensasi rasa penuh adalah merupakan pertama untuk berkontraksinya kandung kemih secara volunter. Selama berkemih otot-otot perineal dan muskulus spingter uretra eksternus mengalami relaksasi, sedangkan muskulus detrusor mengalami kontraksi yang menyebabkan urin keluar melalui uretra. Pita-pita otot polos yang terdapat pada sisi uretra tampaknya tidak mempunyai peranan sewaktu berkemih, dimana fungsi utamanyadiduga untuk mencegah refluk semen kedalam kandung kemih sewaktu ejakulasi (Ganong,1995).

Mekanisme pengeluaran urine secara volunter, mulainya tidak jelas. Salah satu peristiwa yang mengawalinya adalah relaksasi otot diafragma pelvis yang menyebabkan tarikan otot-otot detrusor kebawah untuk memulai kontraksinya. Otot-otot perineal dan spingter eksterna berkontraksi secara volunter yang mencegah urine masuk kedalam uretra atau menghentikan aliran saat berkemih telah dimulai. Hal ini diduga merupakan kemampuan untuk mempertahankan spingter eksterna dalam keadaan berkontraksi, dimana pada orang dewasa dapat menahan kencing sampaiada kesempatan untuk berkemih. Setelah berkemih uretra wanita kosong akibat gravitasi, sedangkan urine yang masih ada dalam uretra lakilaki dikeluarkan oleh beberapa kontraksi muskulus bulbo kavernosus. (Tanagho,1995;Turek,1993)

Pada orang dewasa volume urine normal dalam kandung kemih yang mengawali reflek kontraksi adalah 300-400 ml. Didalam otak terdapat daerah perangsangan untuk berkemih di pons dan daerah penghambatan di mesensefalon. Kandung kemih dapat dibuat berkontraksi walau hanya mengandung beberapa milliliter urine oleh perangsangan volunter reflek pengosongan spiral. Kontraksi volunter otot-otot dinding perut juga membantu pengeluaran urine dengan menaikkan tekanan intra abdomen. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong, sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada penderita prostat hipertrofi. Pada saat kandung kemih berisi 300-400 cc terasa sensasi kencing dan

13

Page 14: Skenario 2 Blok Urin

apabila dikehendaki atas kendali pusat terjadilah proses berkemih yaitu relaksasi spingter (internus dan eksternus) bersamaan itu terjadi kontraksi otot detrusor buli-buli. Tekanan uretra posterior turun (spingter) mendekati 0 cmH2O sementara itu tekanan didalam kandung kemih naik sampai 40 cmH2O sehingga urin dipancarkan keluar melalui uretra. (Rochani, 2000).

LI.3. Memahami dan Menjelaskan Infeksi Saluran KemihLO.3.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Infeksi Saluran Kemih

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih (mencakup organ-organ saluran kemih, yaitu ginjal, ureter, kandung kemih, dan uretra). ISK adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin tidak mengandung bakteri.

Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.Bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 105 colony forming units (CFU) pada biakan urin.Bakteriuria bermakna tanpa disertai manifestasi klinis ISK disebut bakteriuria asimptomatik.Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai manifestasi klinis disebut bakteriuria simptomatik. ISK akan menunjukkan adanya ketidaknyamanan dan rasa sakit berulang pada kandung kemih dan disekitar pelvis.

LO.3.2. Memahami dan Menjelaskan Etiologi Infeksi Saluran KemihInfeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang mengenai bagian

dari saluran kemih. Ketika mengenai saluran kemih bawah dinamai sistitis(infeksi kandung kemih) sederhana, dan ketika mengenai saluran kemih atas dinamai pielonefritis (infeksi ginjal). Gejala dari saluran kemih bawah meliputi buang air kecil terasa sakit dan sering buang air kecil atau desakan untuk buang air kecil (atau keduanya), sementara gejala pielonefritis meliputi demam dan nyeri panggul di samping gejala ISK bawah. Pada orang lanjut usia dan anak kecil, gejalanya bisa jadi samar atau tidak spesifik. Kuman tersering penyebab kedua tipe tersebut adalah Escherichia coli, tetapi bakteri lain, virus, maupun jamur dapat menjadi penyebab meskipun jarang.

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatiftersebut, ternyataEscherichia colimenduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh :a. Escherichia Coli : 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan EnterococcidanStaphylococcus aureussering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasienyang menggunakan kateter urin. Demikian juga denganPseudomonas aeroginosadapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira

14

Page 15: Skenario 2 Blok Urin

25% pasien demam tifoid dapat diisolasisalmonelladalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalahbrusella,nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.Candida spmerupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien yang menggunkan kateter urin atau pasien yang mendapat pengobatn antibiotic spectrum luas. Jenis Candida yang palingsering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :1. Bendungan aliran urin

a. Anomali kongenital ; Batu saluran kemihb. Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter3. Urin sisa dalam buli-buli karena :

a. Neurogenic bladderb. Striktura uretrac. Hipertrofi prostat

4. Diabetes Melitus5. Instrumentasi

a. Kateterb. Dilatasi uretrac. Sitoskopi

6. Kehamilan dan peserta KBa. Faktor statis dan bendunganb. PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Senggama

LO.3.3. Memahami dan Menjelaskan Faktor Resiko Infeksi Saluran KemihUsiaSelama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun, perempuan lebih banyak yang terkena ISk dibandingkan laki-laki.GenderISk berulang pada laki-laki jarang dilaporkan. Prevalensi bakteriuri asimtomatik lebih sering ditemukan pada perempuan.Faktor PencetusLitiasis, obstruksi saluran kemih, penyakit ginjal polikistik, nekrosis papilar, diabetes mellitus pasca transplantasi ginjal, nefropati analgesic, penyakit sickle cell, senggama, kehamilan, dan peserta KB dengan tablet progesterone, kateteresasi

LO.3.4. Memahami dan Menjelaskan Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih

Secara Anatomi

1. ISK bawah, presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.

A. Perempuan : a. Sistitis : infeksi VU bermaknab. Sindrom Uretra akut : presentasi sistitis tanpa ditemukan MO (steril)

15

Page 16: Skenario 2 Blok Urin

B. Laki-laki :a. Sistitisb. Prostatitis

Prostatitis akut disebabkan oleh infeksi akut pada kelenjar prostat seluruh, mengakibatkan demam dan rasa sakit lokal. Mikroskopis, infiltrat neutrophilic, edema difus, dan microabscesses dapat dilihat, yang dapat bergabung menjadi koleksi yang lebih besar.

Prostatitis kronis dapat disebabkan oleh penyakit inflamasi yang penyebab paling umum adalah dari kekambuhan infeksi saluran urin pada pria.

c. OrchitisOrkitis adalah salah satu infeksi genitourinari beberapa hasil dari patogen

virus.d. Epididimitis

Epididimitis adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh infeksi atau peradangan pada epididimis. Kondisi ini adalah penyebab paling umum dari skrotum akut pada populasi pria dewasa. Komplikasi jangka panjang termasuk abses, infark, kambuh, sakit kronis, dan infertilitas

e. Ureteritis

2. ISK atasa. Pielonefritis akut (PNA), adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang

disebabkan oleh infeksi bakteri.b. Pielonefritis kronis (PNK), mungkin terjadi akibat lanjut dari infeksi bakteri

berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih serta refluk vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik.

Secara Klinis

1. ISK Sederhana/ tak berkomplikasi, yaitu ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi truktural ataupun ginjal.

2. ISK berkomplikasi, yaitu ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki, atau ibu hamil.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:

1. ISK uncomplicated (simple)ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing

tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usia lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2. ISK complicatedSering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit

diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:

16

Page 17: Skenario 2 Blok Urin

a. Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesikouretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis. 

b. Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.c. Gangguan daya tahan tubuhd. Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus sp yang

memproduksi urease.

LO.3.5. Memahami dan Menjelaskan Patogenesis dan Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih

Infeksi dapat terjadi melalui penyebaran hematogen (neonatus) atau secara asending (anak-anak). Faktor predisposisi infeksi adalah fimosis, alir-balik vesikoureter (refluks vesikoureter), uropati obstruktif, kelainan kongenital buli-buli atau ginjal, dan diaper rash. Patogenesis infeksi saluran kemih sangat

kompleks, karena tergantung dari banyak faktor seperti faktor pejamu (host) dan faktor organismenya. Bakteri dalam urin dapat berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra.

Beberapa faktor predisposisi ISK adalah obstruksi urin, kelainan struktur, urolitiasis, benda asing, refluks atau konstipasi yang lama. Pada bayi dan anak anak biasanya bakteri berasal dari tinjanya sendiri yang menjalar secara asending. Bakteri uropatogenik yang melekat pada pada sel uroepitelial, dapat mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter, dan menyebabkan gangguan peristaltik ureter. Melekatnya bakteri ke sel uroepitelial, dapat meningkatkan virulensi bakteri tersebut.

Mukosa kandung kemih dilapisi oleh glycoprotein mucin layer yang berfungsi sebagai anti bakteri. Ketika seseorang mencoba untuk menahan kencing agar tidak ngompol, dimana kontraksi otot kandung kemih ditahan sehingga urin tidak keluar. Hal ini menyebabkan tekanan tinggi, turbulensi aliran urin dan atau pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas, kemudian semuanya akan menyebabkan bakteriuria. Dan akhirnya menyebabkan robeknya lapisan glycoprotein mucin layer sehingga bakteri dapat melekat, membentuk koloni pada permukaan mukosa, masuk menembus epitel dan selanjutnya terjadi peradangan. Bakteri dari kandung kemih dapat naik ke ureter dan sampai keginjal melalui lapisan tipis cairan (films of fluid), apalagi bila ada refluks vesikoureter maupun refluks intrarenal. Bila hanya buli buli yang terinfeksi, dapat mengakibatkan iritasi dan spasme otot polos vesika urinaria, akibatnya rasa ingin miksi terus menerus (urgency) atau miksi berulang kali (frequency), sakit waktu miksi (dysuri). Mukosa vesika urinaria menjadi edema, meradang dan perdarahan (hematuria).

Infeksi ginjal dapat terjadi melalui collecting system. Pelvis dan medula ginjal dapat rusak, baik akibat infeksi maupun oleh tekanan urin akibat refluks berupa atrofi

17

Page 18: Skenario 2 Blok Urin

ginjal. Pada pielonefritis akut dapat ditemukan fokus infeksi dalam parenkim ginjal, ginjal dapat membengkak, infiltrasi lekosit polimorfonuklear dalam jaringan interstitial, akibatnya fungsi ginjal dapat terganggu. Pada pielonefritis kronik akibat infeksi, adanya produk bakteri atau zat mediator toksik yang dihasilkan oleh sel yang rusak, mengakibatkan parut ginjal (renal scarring).

LO.3.6. Memahami dan Menjelaskan Manifestasi Klinis Infeksi Saluran KemihPyelonephritis Akut : panas tinggi (39,5-40,5⁰C), disertai menggigil dan

sakit pinggang. Sering didahului gejala infeksi saluran kemih bawah.

Infeksi saluran kemih bawah : sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan stranguria (pengeluaran urin lambat dan nyeri).

Sindrom urethra akut : sulit dibedakan dengan cystitis. Sering ditemukan pada perempuan usia 20-50 tahun. Hanya disuria dan sering kencing serta bakteri di uri <100.000 koloni/ml urin

Infeksi saluran kemih rekuren : terdiri dari 2 kelompoka. Reinfeksi: episode infeksi dengan interval >6 minggu dengan mikroorganisme

yang berlainan.b. Relapsing infection: setiap kali infeksi disebabkan oleh mikroorganisme yang

sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

LO.3.7. Memahami dan Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Infeksi Saluran Kemih

1. Tanda dan Gejala, bergantung pada organ saluran kemih yang terkena Pielonefritis akut

- Demam, mual dan muntah, nyeri abdomen, dan diare. Dapat ditemukan gejala sistitis.

- Nyeri tekan dan kemerahan pada sudut kostovertebral atau palpasi abdomen dalam.

- Urinalisis ditemukan silinder leukosit. Prostatitis

- Akut: nyeri pada perineum, demam, dan prostat yang membengkak pada pemeriksaan.

- Kronis: gejala serupa sistitis, pancaran urin lemah, sulit mulai buang air kecil

Sistitis- Gejala saluran kemih bawah (LUTS) iritatif.- Trias: disuria, frekuensi, urgensi- Nyeri suprapubik atau dapat bermanifestasi sebagai nyeri pinggang

bawah.- Urin keruh dan berbau tidak sedap. Urin dapat berdarah pada 30% kasus.- Kemerahan pada uretra atau area suprapubik.

Uretritis

18

Page 19: Skenario 2 Blok Urin

- LUTS iritatif- Disuria, frekuensi, piuria

2. Pemeriksaan penunjanga. Urinalisis: piuria, bakteriuria, hematuria, nitrit (+), leukosit >5/LPBb. Kultur urin (dari urin porsi tengah atau sam ple diambil langsung dari kateter)

dapat menegakkan diagnosis definitive ISK apabila:- Jumlah koloni ≥100.000/ml dari jenis sample apapun. Apabila

didapatkan jumlah koloni >100.000/ml tapi banyak spesies bakteri ditemukan, kemungkinan sample mengalami kontaminasi.

- Pada pasien simtomatik, jumlah koloni 100-10.000/ml mungkin mengindikasikan infeksi.

- urin berasal dari pungsi suprapubik; berapapun jumlah koloni.- Urin berasal dari kateter, jumlah koloni 1000/ml.

c. Kultur darah untuk pasien yang demam tinggi atau dicurigai mengalami komplikasi.

d. Pada pasien dicurigai prostatitis, specimen yang diambilL urin pertama kali pagi hari, porsi tengah, dan urin setelah masase prostat.

e. Pencitraan: USG ginjal, CTscan abdomen, sistografif. Pada perempuan hamil dan pasien yang menjalani operasi urologi selalu

curiga kemungkinan adanya ISK asimtomatik.

Diagnosis Banding

1. Sistitis nonbakterial adalah istilah yang mencakup semuanya yang terdiri berbagai gangguan kesehatan, termasuk nonbakterial infeksi (virus, mikobakteri, klamidia, jamur, schistosomal) dan tidak menular ( sistitis radiasi , kimia, autoimun, hipersensitivitas) sistitis, serta menyakitkan sindrom kandung kemih / sistitis interstisial ( PBS / IC).

2. Gagal Ginjal  karena Pielonefritis akut dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang signifikan; , pembentukan abses (misalnya, nephric, perinephric); sepsis, atau sindrom sepsis, syok septik, dan kegagalan multiorgan sistem.

3. Refluks vesicoureteral (VUR) adalah aliran abnormal urin dari kandung kemih ke saluran kemih atas dan penyakit urologi paling umum di masa kecil.Keberadaannya adalah patologis, dan merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk anak usia jaringan parut ginjal dan gejala sisa.

4. Obstruksi saluran kemih dapat terjadi pada setiap titik di saluran kencing, dari ginjal ke meatus uretra.Uropati obstruktif dapat mengakibatkan rasa sakit, infeksi saluran kemih, kehilangan fungsi ginjal, atau, mungkin, sepsis atau kematian.Gejala hematuria mungkin ada dengan atau tanpa infeksi.

19

Page 20: Skenario 2 Blok Urin

LO.3.8. Memahami dan Menjelaskan Tatalaksana Infeksi Saluran Kemih

20

Page 21: Skenario 2 Blok Urin

21

Page 22: Skenario 2 Blok Urin

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI)

Jenis infeksi Penyebab tersering Pilihan antimikroba

22

Page 23: Skenario 2 Blok Urin

Sistitis akut E.coli,

S.saprophyticus,

kuman gram negative

lainnya

Nitrofurantion,

ampisilin, trimetroprim

Pielonefritis akut E.coli, kuman gram

negative lainnya,

Streptococcus

Untuk pasien rawat:

Gentamisin(atau

aminoglikosida lainnya),

kotrikmoksazol

parenteral, sefalosporin

generasi III, aztreonam

Untuk pasien berobat

jalan:

Kotrimoksazol oral,

fluorokuinolon,

amoksisilin-asam

klavulanat

Prostatitis akut E.coli, kuman gram

negative lainnya,

E.faecalis

Kotrimoksazol atau

fluorokuinolon, atau

aminoglikosid+ampisilin

parenteral

Prostatitis kronis E.coli, kuman gram

negative lainnya,

E.faecalis

Kotrimoksazol atau

fluorokuinolon atau

trimetroprim

1. Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin (streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)

2. Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson, seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll.

3. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin, dll.

SULFONAMID

23

Page 24: Skenario 2 Blok Urin

Mekanisme kerja: Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat kompetitif PABA.

Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa purin dan timidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.

Farmakokinetik

Absorpsi: melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa di absorpsi di lambung.

Distribusi: Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk infeksi sistemik.

Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 4 golongan besar:

1. sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan kerjanya

dalam lumen usus3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topicalsulfasetamid4. sulfonamide dengan masa kerja panjang

SULFADOKSIN

Efek samping

1. Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan. Dan tidak diberikan lagi.

2. Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut, Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan, eosinofilia, gejala HPS.

3. Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau hematuria(jarang terjadi)

4. Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupa kelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

5. Lain2:mual dan muntah6. Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL

24

Page 25: Skenario 2 Blok Urin

1. Trimetropin + sulfametoksazol2. Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus, S.viridans,

dll3. Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin4. Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis

a. Sulfo = hambat PABA, b. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat → tetrahidrofolat

Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik → volume distribusi >> besar dari sulfa.

5. Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital6. E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena

sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :

a. penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteri yang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.

b. Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan beratnya infeksi.

Cara pemberian :

Ampisilin + sulbaktam IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat

Amoksisilin ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat

Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi, absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh, penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP

Ekskresi : melalui ginjal

E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis (metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

a. Tidak bisa untuk kuman B-laktamaseb. Resistensi E.Colic. Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada manusia d. Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

25

Page 26: Skenario 2 Blok Urin

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus , Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.Farmakodinamik :Generasi I : proteus, E.coli, klebsiellaGenerasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim (pseudomonas aeruginosa)a. Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui

empedu ke dalam fesesb. E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason = anti

vitamin K2. Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus dan urtikaria

dapat terjadi3. Secara oral 4. Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

1. Efektif untuk infeksi Chlamydia2. Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.3. Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

1. Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang multiresisten dan P.Aeruginosa.

2. Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akut maupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi dengan bantuan enzim DNA girase → hambat DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisid

Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter

Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yang terikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2 panjang → 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian empedu.

Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak dan sendi, dll.

E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif dll.

Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan obat yang dapat perpanjang interval Qtc.

AMINOGLIKOSIDA

26

Page 27: Skenario 2 Blok Urin

1. Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis protein → kerusakan membran sitosol → mati. Bersifat bakterisid.

2. Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik → parenteral, ikatan protein rendah kecuali streptomisin ± 30-50%. Distribusi ke dalam cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200 mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi.

3. Efek samping : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.a. Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)b. Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus,

pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacterc. Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

ANTISEPTIK

1. Metenamina. Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada residu

kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.b. Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteusc. E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran kemih,

proteinuria, hematuria, erupsi kulit.d. KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama

sulfonamid.e. Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan → meningkatkan pHf. Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoina. Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah

penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.

b. Untuk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokusc. FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat

menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat

d. KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil, bayi < 3 bulan → anemia hemolitik

e. ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

3. Asam nalidiksata. Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif untuk

ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.b. FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman penyebab

ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.c. FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam

hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 – 2 jam

27

Page 28: Skenario 2 Blok Urin

d. ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala, ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.

e. KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin

f. Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamina. Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang disebabkan

oleh E.Coli dan E.Faeccalisb. Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitisc. FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kumand. FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan penyerapan,

tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di urin dan tinjae. ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil, f. Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air ± 100 ml tidak boleh dengan air panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion, asam nalidik, dan tetrasiklin.

ISK bawah

Meliputi intake cairan yang banyak,antibiotik yang adekuat dan bila perlu terapi simtomatik untuk alkalinisasi urin

Antibiotik

a. Dosis tunggal : ampisilin 3gr dan trimetoprim 200mgb. Memberikan respon setelah 48 jamc. Bila infeksi menetap (leukosuria),diperlukan terapi konvensional selama 5-10

harid. Bila terjadi reinfeksi

a) Disertai faktor predisposisi : terapi antibiotik intensif b) Tanpa faktor predisposisi : meningkatkan asupan cairan dan cuci tangan sebelum

senggama diikuti terapi antimikroba single dose (trimetoprim)

ISK ATAS

Terapi awal pemberian Antibiotik IV selama 48-72 jam

a) Fluoroquinolonb) Aminoglikosida dengan atau tanpa ampisilinc) Sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida

LO.3.9. Memahami dan Menjelaskan Komplikasi Infeksi Saluran KemihoReaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.oAnak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal atau

abses ginjal.o Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.

28

Page 29: Skenario 2 Blok Urin

oKomplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada kehamilan, BBLR).

oKomplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik.

o ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension

o ISK pada kehamilan normal : retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death.

oKomplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal.

oSistitis emfisematosa , sering terjadi pada pasien DM.oPielonefritis emfisematosa à syok septik dan nefropati akut vasomotor.oAbses perinefrik

LO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Prognosis Infeksi Saluran KemihISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila dilakukan

pengobatan pada fase akut yang adekuat dan disertai pengawasan terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adekuat dan dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan nefropati refluks. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis, pengobatan yang segera pada fase akut. Kerjasama yang baik antara dokter, ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal kronis.

LO.3.11. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Infeksi Saluran Kemih1. Minum banyak cairan, terutama air putih. Minum air membantu mengencerkan urin

Anda dan memastikan bahwa pasien akan buang air kecil lebih sering . Memungkinkan bakteri akan diekskresikan dari saluran kemih pasien sebelum infeksi dapat dimulai.

2. Bersihkan organ intim dari depan ke belakang. Melakukan hal setelah buang air kecil dan setelah buang air besar membantu mencegah bakteri di daerah anus dari menyebar ke vagina dan uretra.

3. Kosongkan kandung kemih segera setelah berhubungan.Juga, minum segelas penuh air untuk membantu ekskresi bakteri .

4. Hindari produk feminin berpotensi mengiritasi.Menggunakan semprotan deodoran atau produk feminin lain, seperti douche dan bubuk, di daerah kelamin dapat mengiritasi uretra.

LI.4. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratorium1. Analisa Urin (urinalisis)

Pemeriksaan urinalisis meliputi: Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin).Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per lapangan pandang dalam sedimen urin.

29

Page 30: Skenario 2 Blok Urin

Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin).Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit (sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan penyakit ginjal lainnya.2. Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)Pemeriksaan bakteriologis meliputi: Mikroskopis.Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang. Biakan bakteri.Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.3. Pemeriksaan kimiaTes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas 99%. 4. Tes Dip slide (tes plat-celup)Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu mengetahui jenis bakteri.5. Pemeriksaan penunjang lainMeliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning.

Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu atau kelainan lainnya. Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:1. Bakteriologi / biakan urinTahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi: Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik). Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih. Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca keteterisasi urin. Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan. Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukanBeberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional, proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai 105 CFU (colony forming unit) kuman. Media PembiakanKultur (kultur : pembiakan mikroorganisme) yang negatif akan menyingkirkan diagnosis infeksi saluran kemih. Sedangkan pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi suprapubik. Media pembiakan yang digunakan untuk kultur ini umumnya adalah agar darah/blood agar dan agar mac conkey.1. Agar darahSalah satu agar pembiakan yang umum digunakan. Mengandung sel darah yang dapat berasal dari hewan (misal: domba); banyak bakteri yang dapat tumbuh pada media ini.2. Agar mac conkeyMedia agar ini adalah media yang spesifik untuk pertumbuhan bakteri gram negatif. Yang paling umum adalah E. coli, yang mana pada agar ini akan terlihat sebagai suatu koloni berwarna merah karena adanya indikator pH. Ada dua versi agar ini: pertama, adalah yang

30

Page 31: Skenario 2 Blok Urin

ditambahkan gula laktosa kedalamnya dan yang kedua tanpa penambahan gula. Karena E. coli memfermentasi gula menjadi asam maka akan muncuk warna merah pada agar.

2. Interpretasi hasil biakan urinPada biakan urin dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU),

serta tes sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan). Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih. Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai berikut:a. Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria bermakna Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut bakteriuria

asimtomatik Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda asimtomatik

yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.b. Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik adalah infeksi saluran kemih.Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:

> 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara berturut – turut.

> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit > 10/ml urin segar.

> 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis infeksi saluran kemih.

> 10.000 CFU/ml urin kateter. Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada infeksi saluran kemih: Faktor fisiologis Diuresis yang berlebihan Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state) Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat Terdapat bakteriofag dalam urin Faktor iatrogenic Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnyaCara biakan yang tidak tepat: Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan asam. Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuriaa. Urin tidak disentrifus (urin segar)

31

Page 32: Skenario 2 Blok Urin

Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar hitung.b. Urin sentrifusTerdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.c. Urin hasil aspirasi suprapubikDisebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik. Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran kemih.

4. Tes BiokimiaBakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit (Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini hanya <5%. Kegunaan tes ini terutama untuk infeksi saluran kemih rekurens yang simtomatik. Pada infeksi saluran kemih juga sering terdapat proteinuria yang biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang positif adalah infeksi saluran kemih.

5. Lokalisasi infeksiTes ini dilakukan dengan indikasi:a. Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda sepsis.b. Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.c. Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal ginjal.d. Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB (Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.Identifikasi / lokalisasi sumber infeksi:a. Non invasif Imunologik ACB (Antibody-Coated Bacteria) Autoantibodi terhadap protein saluran Tam-Horsfall Serum antibodi terhadap antigen polisakarida Komplemen C Nonimunologik Kemampuan maksimal konsentrasi urin Enzim urin Protein Creaktif Foto polos abdomen Ultrasonografi; CT Scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Bakteriuria polimikrobial / relaps setelah terapi (termasuk pada terapi tunggal)b. Invasif

32

Page 33: Skenario 2 Blok Urin

Pielografi IV / Retrograde / MCU Kultur dari bahan urin kateterisasi ureteroan bilasan kandung kemih Biopsi ginjal (kultur pemeriksaan imunofluoresens)

6. Pemeriksaan radiologis dan penunjang lainnyaPrinsipnya adalah untuk mendeteksi adanya faktor predisposisi infeksi saluran kemih, yaitu hal – hal yang mengubah aliran urin dan stasis urin, atau hal – hal yang menyebabkan gangguan fungsional saluran kemih. Pemeriksaan tersebut antara lain berupa:a. Foto polos abdomen

Dapat mendeteksi sampai 90% batu radio opakb. Pielografi intravena (PIV)

Memberikan gambaran fungsi eksresi ginjal, keadaan ureter, dan distorsi system pelviokalises. Untuk penderita: pria (anak dan bayi setelah episode infeksi saluran kemih yang pertama dialami, wanita (bila terdapat hipertensi, pielonefritis akut, riwayat infeksi saluran kemih, peningkatan kreatinin plasma sampai < 2 mg/dl, bakteriuria asimtomatik pada kehamilan, lebih dari 3 episode infeksi saluran kemih dalam setahun. PIV dapat mengkonfirmasi adanya batu serta lokasinya. Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi batu radiolusen dan memperlihatkan derajat obstruksi serta dilatasi saluran kemih. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan setelah > 6 minggu infeksi akut sembuh, dan tidak dilakukan pada penderita yang berusia lanjut, penderita DM, penderita dengan kreatinin plasma > 1,5 mg/dl, dan pada keadaan dehidrasi.c. Sistouretrografi saat berkemih

Pemeriksaan ini dilakukan jika dicurigai terdapat refluks vesikoureteral, terutama pada anak – anak.d. Ultrasonografi ginjal

Untuk melihat adanya tanda obstruksi/hidronefrosis, scarring process, ukuran dan bentuk ginjal, permukaan ginjal, masa, batu, dan kista pada ginjal.e. Pielografi antegrad dan retrograde

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat potensi ureter, bersifat invasive dan mengandung factor resiko yang cukup tinggi. Sistokopi perlu dilakukan pada refluks vesikoureteral dan pada infeksi saluran kemih berulang untuk mencari factor predisposisi infeksi saluran kemih.f. CT-scan

Pemeriksaan ini paling sensitif untuk menilai adanya infeksi pada parenkim ginjal, termasuk mikroabses ginjal dan abses perinefrik. Pemeriksaan ini dapat membantu untuk menunjukkan adanya kista terinfeksi pada penyakit ginjal polikistik. Perlu diperhatikan bahwa pemeriksaan in lebih baik hasilnya jika memakai media kontras, yang meningkatkan potensi nefrotoksisitas. g. DMSA scanning

Penilaian kerusakan korteks ginjal akibat infeksi saluran kemih dapat dilakukan dengan skintigrafi yang menggunakan (99mTc) dimercaptosuccinic acid (DMSA). Pemeriksaan ini terutama digunakan untuk anak – anak dengan infeksi saluran kemih akut dan biasanya ditunjang dengan sistoureterografi saat berkemih. Pemeriksaan ini 10 kali lebih sensitif untuk deteksi infeksi korteks ginjal dibanding ultrasonografi.

LI.5. Memahami dan Menjelaskan Salasil Baul Rukshah dalam Taharah

PENGERTIAN SALISUL-BAUL

33

Page 34: Skenario 2 Blok Urin

Menurut mazhab Hanafisalisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.Menurut mazhab Hanbalisalisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupa air kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.Menurut mazhab Malikisalisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat

SYARAT-SYARATDIBOLEHKAN IBADAH DALAM KEADAAN SALISUL-BAULAda beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam keadaan salisul-baul:1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan

semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat seusai

wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jika seseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan tidak menggugurkan syarat keempat.

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di waktu shalat.

6. Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ia lakukan di awal.

Orang yang terkena penyakit Salisul Baul hukumnya sama dengan wanita istihadhah. Rasulullah shallallahu ‘alaihi wa sallam berkata kepada wanita yang terkena istihadhah:“Sesungguhnya itu darah yang keluar dari urat, bukan darah haid. Jika tiba masa haid, hendaklah ia meninggalkan shalat. Jika masa haid telah selesai, cucilah darahnya darimu lalu shalatlah.”Hukum bagi orang yang memiliki udzur untuk meringankan kesulitannya. Syariat telah datang untuk menghilangkan kesulitan dari umat ini, sebagaimana firman Allah Subhaanahu wa Ta’ala:

ر� ال�ع�س� ي�ر�يد�ب�ك�م� و�ال� ر� ال�ي�س� ب�ك�م� يد�الل�ه�“Allah menghendaki kemudahan bagimu, dan tidak menghendaki kesukaran bagimu.” (Al-Baqarah: 185)

�م� �ط�ع�ت ت �ه�م�ااس� �ق�واالل ف�ات

“Maka bertakwalah kepada Allah semampu kalian” [At-Taghabun : 16]

Cara bersuci dan mandi bagi penderita salisul baul (tidak dapat menahan kencing), atauterlalu sering buang angin.

34

Page 35: Skenario 2 Blok Urin

1. Hendaklah berwudhu setiap kali tiba waktu shalat lalu mengerjakan shalat dengan wudhu tersebut hingga tiba waktu shalat berikutnya.

2. Wudhu tidak batal karena kencing atau angin yang keluar, meskipun keluar pada waktu shalat, sebab ia tidak mampu menahannya dan tidak ada jalan untuk menghentikannya.

Umar bin Khathab Radhiyallahu anhu terus mengerjakan shalat sementara darah mengalir dari lukanya. Sebab darah itu terus mengucur dalam jangka waktu yang tidak bisa ditentukan. Demikian juga kencing tersebut barangkali terus menerus keluar.

Imam Al-Bukhari meriwayatkan bahwa Rasulullah Shallallahu ‘alaihi wa sallam memerintahkan wanita yang mengalami istihadhah agar berwudhu setiap kali hendak shalat. Demikian pula hukumnya atas orang yang hadasnya terus menerus keluar. Misalnya nanah, salisul baul, buang angin terus menerus dan lain sebagainya.

35

Page 36: Skenario 2 Blok Urin

DAFTAR PUSTAKA

Aru, W. Sudoyo. 2009. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam

Dorland, W. A. Newman. 2011. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 28. Jakarta: EGC

Ganong, William F. 2005. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 22. Jakarta: EGC

Gunawan, S. G. 2012. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Badan Penerbi FK UI

Guyton, A. C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC

Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI

Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V. Jakarta: EGC

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 2. Jakarta : EGC.

Snell, R. S. 1998. Clinical Anatomy for Medical Students. Jakarta: EGC

Tanto, C. Liwang, F. et al. 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

36