Oleh:

PENI

I 11108046

STROKE HEMORAGIK ET CAUSA

HIPERTENSI

STROKE HEMORAGIK

• Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid).

DEFINISI

• Menurut WHO (2005), stroke menjadi penyebab kematian dari 5,7 juta jiwa diseluruh dunia dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta penderita pada tahun 2015 dan 7,8 juta penderita pada tahun 2030.

• Di Amerika Serikat, sekitar 28% penderita stroke berusia lebih dari 65 tahun.

EPIDEMIOLOGI

• Perdarahan Intraserebral (PIS)Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%).

KLASIFIKASI

• Perdarahan Subarachnoid (PSA)Keadaan akut dimana terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.

Stroke Risk Scorecard National Stroke Association (2009)

Faktor Resiko Resiko Tinggi Hati-hati Resiko Rendah

Tekanan darah >140/90 mmHg 120-139/80-89 mmHg <120/80 mmHg

Kolesterol >240 mg/dL 200-239 mg/dL <200 mg/dL

Diabetes Ya Borderline Tidak

Merokok Ya Kadang-kadang Tidak

Fibrilasi Atrium Ya Tidak tahu Tidak

Diet Obesitas Over-weight Normal

Aktivitas Fisik Tidak pernah

olahraga

Kadang-kadang Olahraga teratur

Riwayat Keluarga Ada Tidak tahu Tidak ada

• Skor tiap kotak adalah 1.

• Resiko tinggi skor > 3 atau lebih di kolom resiko tinggi. Resiko rendah : skor 6-8 di

kolom resiko rendah.

• Perdarahan Sub Araknoid – Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa

keluhan sakit kepala.– Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium

sampai koma.– Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam

setelah perdarahan.– Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam

karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi.

– Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena (stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria.

GEJALA KLINIS

• Perdarahan Intra Serebral – Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah.

– Pada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis.

– Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½-2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).

• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, tes koagulasi

darah (PT, PTT), tes kimia darah (LDL, HDL, GDS, Asam urat, dll)

• Pemeriksaan Penunjang : CT-Scan, MRI, SPECT (Single Photon Emission CT), PET (Positron Emission Tomography), Cerebral Angiography, Carotid Ultrasound.

• Pemeriksaan Neurologis dan Skala stroke : National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Skore Siriraj Hospital, Skala Stroke Gajah Mada.

DIAGNOSIS

National Institute of Health Stroke Scale

• Skor NIHSS < 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat ringan sampai sedang. Skor NIHSS ≥ 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat yang parah.

• (2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma) -12

• Ket: – Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2– Muntah : tidak = 0; ya = 1– Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1– Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda ateroma = 1

(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten)– Tanda meningeal, tanda Babinski,anamnesis

hipertensi, stroke sebelumnya dan penyakit jantung diberi skor 1– Skor > 1 perdarahan otak; skor < 1 infark otak

Skore Siriraj Hospital

Skore Stroke Gajah Mada

• Terapi Medik– Jalan napas dan oksigenasi dengan target pCO2 30-35

mmHg– Kontrol tekanan darah. Pentalaksanaan tekanan darah

tinggi sama seperti pada stroke iskemik dengan syarat:• Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180

mmHg atau tekanan diastolik > 105 mmHg.• Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah

tidak boleh diturunkan lebih dari 20%.

PENATALAKSANAAN

• Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial:– Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi, tapi

tidak boleh digunakan sebagai profilaksis. Manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk mempertahankan gradien osmotik, furosemid (10 mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi.

– Hiperventilasi dengan sasaran pCO2 35 mmHg.– Pengaturan cairan.

• Terapi PembedahanIndikasi tindakan pembedahan:– Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara

neurologis memburuk atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikular.

– Perdarahan intraserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil.

– Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yag sedang atau besar yang secara klinis memburuk.

• Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa:– Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau

defisit neurologi yang minimal.– Pasien dengan GCS ≤ 4, kecuali dengan

perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi klinis tertentu.

KASUS

• IdentitasNama : Ny. NPJenis Kelamin : PerempuanUsia : 54 tahunAlamat : Jln. Adisucipto Gg. Mekar Agama : IslamStatus : KawinPekerjaan : Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk RS : 8 Juni 2012 Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Juni 2012

ANAMNESIS

• Keluhan utamaKelemahan tubuh bagian kanan

• Riwayat Penyakit SekarangSMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas.

• Riwayat Penyakit DahuluBeberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

• Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada

• Riwayat SosialekonomiPasien sehari-harinya mengajar anak-anak sekolah dasar di rumahnya. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berlemak.

• Resume Anamnesis SMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas.

Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

• Keadaan umum : baik• Kesadaran : kompos mentis GCS (E3V6M4)• Tanda Vital : TD : 180/110 mmHg

Nadi : 72x/menit, teratur, isi cukup Respirasi : 24x/menit, teratur, kedalaman

cukup Suhu : 36,2 0C

• Kepala : konjungtiva anemis -/- , sklera tidak ikterik, discharge (-)

• Leher : JVP normal, limfonodi tidak terdapat perbesaran• Dada : Cor : SI-SII murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : sonor, vesikuler (+) N, RBK (-)• Abdomen : hepar dan lien normal, supel.• Ekstremitas : edema (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

• Leher : Kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)• Sensibilitas(protopatik,proprioseptif) : menurun pada tangan dan kaki

kanan.

• WBC : 7,7 K/uL (4-12 K/uL)LYM : 5,1 K/uL (1-5 K/uL)MID : 0,5 K/uL (0,1-1 K/uL)GRA : 2,2 K/uL (2-8 K/uL)LYM% : 65,5 % (25-50%)MID% : 6,6 % (2-10%)GRA% : 27,9 % (50-80%)

• RBC : 4,7 M/uL (4-6,2 M/uL)• HGB : 11,5 g/dl (11-17 g/dL)• HCT : 36,8 % (35-55%)• MCV : 65,6 fl (80-100 fl)• MCH : 26,3 pg (26-34 pg)• MCHC : 34,1 g/dl (31-35,5 g/dl)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• RDW : 17,9 % (10-16 %)• PLT : 271 K/uL (150-400 K/uL)• MPV : 9,3 fl (7-11 fl)• PCT : 0,25 % (0,2-0,5 %)• PDW : 16,1 % (10-18 %)

• Ureum : 17 mg/dl (10-50 mg/dl)• Kreatinin : 0,83 mg/dl (0,6-1,3 mg/dl)• GDS : 115 mg/dl (70-150 mg/dl)• Kolesterol Tot : 196 mg/dl ( < 220 mg/dl)

• Tampak area hyperdens dengan bagian hyperdens di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra. Sulkus dan gyrus baik. Tulang baik.

HEAD CT SCAN

• Pemeriksaan fisik ditemukan hemiplegia dekstra, afasia motorik, paresis N VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, refleks fisiologis meningkat pada ektremitas superior dan inferior dekstra dan hipertensi grade II.

• Hasil head CT-scan menunjukkan adanya perdarahan di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra.

RESUME

• Diagnosis klinis : Hemiplegia dekstra, afasia motorik paresis N. VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, dan hipertensi grade II.

• Diagnosis topis : Perdarahan intracerebral di thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dan

perdarahan ventrikel di ventrikulus lateralis. • Diagnosis etiologis : Stroke Hemoragik

DIAGNOSIS

• Non Medikamentosa :– Tirah baring– Terapi nutrisi – Terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri

pasien– Terapi latihan

TATALAKSANA

• Medikamentosa :– IVFD RL 20 tpm– Manitol 3 x 125 cc– Injeksi Citikolin 2 x 1 amp IV– Injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV– Injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV– Injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV

• Laboratorium darah rutin• Laboratorium kimia (GDS, HDL, LDL, Kol Total)

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

• Ad vitam : dubia ad malam• Ad functionam : dubia ad malam• Ad sanactionam : dubia ad malam

PROGNOSIS

• Wanita, 54 tahun mengeluh lemah pada kaki dan tangan kanannya. Kaki dan tangan kanannya juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas. Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Diagnosis pada pasien ini adalah stroke hemoragik et causa hipertensi.

KESIMPULAN

• Tindakan medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi terapi non medikamentosa dan medikamentosa. Terapi non-medikamentosa berupa tirah baring, terapi nutrisi dan terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien, dan terapi latihan. Sedangkan terapi medikamentosa meliputi: IVFD RL 20 tpm, manitol 3 x 125 cc, injeksi citikolin 2 x 1 amp IV, injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV, injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV dan injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV.