Diare Akut et causa Infeksi Bakteri Enteroinvasif

Mohamed Ikmal Bin A. Wahab

102013517

ikmalwahab@yahoo.co.id

Fakultas Kedokteran UKRIDA

___________________________________________________________________________

Pendahuluan

Latar Belakang

Gastroenteritis menyatakan infeksi pada traktus gastrointestinal oleh bakteri, virus,

atau parasit patogen. Kebanyakan dari infeksi tersebut adalah infeksi food-borne, dengan

manifestasi yang paling sering berupa diare dan vomitus yang dapat berhubungan dengan

gejala sistemik nyeri abdomen dan febris, namun dapat juga merupakan manifestasi awal dari

intoleransi susu atau protein kedelai.1,2

Diare merupakan masalah yang banyak dihadapi oleh banyak negara baik negara

maju maupun negara berkembang. Diare sendiri didefinisikan sebagai pengurangan

konsistensi dan penambahan frekuensi dari tinja, di mana frekuensi, volume, dan konsistensi

tinja bervariasi pada setiap orang. Sebagai contoh, bayi yang menyusui dapat buang air besar

sampai lebih dari tujuh kali sehari sehingga bayi dikatakan menderita diare apabila

frekuensinya lebih dari sepuluh kali dan volumenya bertambah.2 Diare akut merupakan diare

yang terjadi dalam durasi kurang dari 14 hari dan kebanyakan disebabkan oleh infeksi

enterik. Pada makalah ini akan dibahas mengenai diare akut.

Pembahasan

Diare merupakan keluhan pasien yang cukup banyak ditemukan dalam praktek sehari

– hari di Indonesia. Diare ini lebih banyak mengenai anak – anak dibanding dewasa. World

Health Organization (WHO) melaporkan sekitar 3,5 juta kematian pertahun disebabkan

diare, dimana 80% dari kematian ini mengenai anak – anak dibawah umur 5 tahun.

Diare pada anak adalah pengeluran tinja yang cair atau lunak yang tiga kali atau lebih

dalam satu hari, yaitu meningkatnya frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak

sehingga dianggap abnormal. Kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200

1

gram atau 200 ml/ 24 jam atau buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air

besar encer tersebut dapat/ tanpa disertai lendir dan darah.

Diare akut adalah diare yang terjadi secara akut, kurang dari 14 hari dan biasanya

kurang dari 14 hari. Tinja bersifat lunak atau cair, tanpa disertai darah. Diare akut dapat

disebabkan oleh infeksi virus seperti Rotavirus dan infeksi bakteria seperti E.coli dan kolera.

Komplikasinya adalah dehidrasi dan dapat memberikan keadaan bahaya pada anak sekiranya

tidak ditangani. Terapi utama adalah rehidrasi dan pemeliharaan hidrasi sampai diare mereda

serta menghindari malnutrisi akibat kurangnya asupan nutrient

Anamnesis

Pada anamnesis, tanyakan sudah berapa lama dan apakah ada darah pada tinjanya,

asupan makanannya selama diare, frekuensi diare, dan kehilangan berat badan untuk melihat

adanya dehidrasi. Juga diusahakan memperoleh informasi mengenai riwayat pajanan terhadap

gejala yang serupa, konsumsi makanan yang terkontaminasi, berada di tempat penitipan anak,

baru bepergian ke daeran endemik diare, adanya hewan peliharaan, dan penggunaan

antimikroba.

Tabel 1: Pertanyaan penting yang dapat ditanyakan mengenai gangguan di seluruh cerna.1

Pertanyaan Uraian

Nafsu makan Baik/ buruk. Perubahan yang baru terjadi? Intoleransi makanan spesifik.

Berat badan Berkurang/ bertambah/ tetap? Berapa banyak dan berapa lama?

Disfalgia Adanya kesulitan menelan? Disebabkan oleh nyeri atau adanya tahanan?

Jenis makanannya apa? Keadaan yang menyebabkan hambatan? Kapan

terjadinya? Apakah adanya terjadi regurgitasi?

Diet Termasuk pertanyaan tentang obatan yang dikonsumsi, yang dapat

merangsang lambung.

Nyeri abdominal/

gangguan pencernaan/

dispepsia

Keadaan? Penjalaran? Kumpulan? Efek makanan? Efek antacid? Efek

gerakan usus?

Muntah Berapa banyak? Berapa sering? Isi? Ada darah atau materi yang

menyerupai kopi?

Distensi abdomen Nyeri? Muntah? Gerakan usus berkurang atau tidak ada? Flatus?

2

Diare Seberapa sering? Dalam jumlah besar atau sedikit? Darah? Mukus? Pus?

Gejala penyerta? Baru melakukan perjalanan?

Tinja Diare? Konstipasi? Melena?

Diare

Diare adalah pengeluaran tinja dengan konsistensi cair secara berlebihan. Usus halus

(kedua setelah ginjal) bertanggungjawab dalam keseimbangan cairan tubuh; sifat diare akibat

gangguan usus halus adalah konsistensi yang sangat encer dan jarang mengandungi darah,

mukus atau pus. Diare akibat gangguan usus besar sering kali disebabkan proses iritasi

dinding usus besar sehingga usus besar tidak dapat melakukan fungsi utamanya sebagai

tempat penampungan. Jadi diare akibat gangguan usus besar biasanya dalam jumlah kecil,

tetapi sering dan dapat mengandung darah, mukus dan pus.3, 4

Penurunan berat badan

Berat badan merupakan indikator kesehatan yang tidak spesifik. Penurunan berat badan dapat

disebabkan oleh:

Diet yang tidak adekuat.

Malabsorpsi.

Pengeluaran sumber energi yang berlebihan (misalnya glikosuria diabetik).

Metabolism yang berlebihan (misalnya demam yang berpanjangan atau

tirotoksikosis).

Keganasan atau infeksi yang tersembunyi.

Penurunan berat badan yang cepat (dalam beberapa jam) biasanya disebabkan oleh

kehilangan cairan dan sebaliknya penambahan berat badan yang cepat menunjukkan terjadi

retensi cairan.

3

Pemeriksaan Fisik

Prinsip – prinsip pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan baring dan

relaks, kedua lengan berada di samping dan pasien bernafas melalui mulut. Pasien diminta

untuk menekukkan kedua lutut dan pinggulnya hingga otot abdomen menjadi relaks. Dokter

yang memeriksa harus merasa nyaman, relaks dan oleh sebab itu ranjang harus dinaikkan

atau pemeriksa berlutut di samping tempat tidur. Tangan pemeriksa harus hangat untuk

menghindari terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien. Pemeriksaan dimulai dari inspeksi,

palpasi, perkusi dan auskultasi.

Pemeriksaan tanda vital: Pada pemeriksaan tanda vital umumnya didapatkan, suhu

badan mengalami peningkatan (subfebris), kesadaran umum melemah, nadi yang cepat

dan lemah, frekuensi nafas meningkat dan tekanan darah menurun.

Pemeriksaan tanda vital penting dalam :

Gejala dan tanda dehidrasi perlu ditemukan dan tentukan derajat dehidrasi.

Berat badan saat datang perlu di ukur sebagai parameter menilai kehilangan cairan yang

terus terjadi dan sekaligus merupakan parameter keberhasilan terapi.

Bila ditemukan nafas cepat dan dalam menunjukkan asidosis metabolik. Perlu dilihat

apakah pada pasien terdapat gejala malnutrisi dan atau gagal tumbuh.3

a. Pemeriksaan abdomen: Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut

kering, peristaltik usus meningkat, anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer.

Adanya sakit perut non spesifik non lokal dan kram perut mungkin dijumpai. Nyeri pada

diare biasanya tidak bertambah bila dipalpasi atau ditemukan nyeri tekan, nyeri lepas atau

anak menolak diperiksa, waspadai kemungkinan komplikasi atau kemungkinan

penyebabnya adalah non infeksi. Pada anak dengan kembung ( distensi abdomen),

pemeriksaan auskultasi perlu untuk mendeteksi adanya ileus paralitik.3

b. Pernafasan :Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan

bunyi nafas tambahan.

c. Cardiovaskuler :Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan

lemah.

Perkemihan :Volume diuresis menurun

4

Pemeriksaan Penunjang

Di sebagian besar laboratorium klinik tersedia sejumlah uji diagnostik untuk enteropatogen

virus, bakteri dan parasit. Contohnya seperti:

Enzyme – linked immunosorbent assay (ELISA).

o Dapat mengidentifikasi Rotavirus.

Pembiakan tinja.

o Dapat mengidentifikasi enteropatogen bakteri yang sering dijumpai, misalnya

Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas dan

Escherichia coli enterohemoragik.

o pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet clinitest, bila

diduga terdapat intoleransi gula.

Pemeriksaan mikroskopik tinja.

o Dapat menjumpai Giardia, Cryptosporidium dan juga parasit enterik lainnya,

yang diawetkan dalam formalin atau alkohol polivinil.2

Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah.

o Dengan menggunakan pH atau cadangan alkali.

o Dengan menggunakan pemeriksaan analisa gas darah.

Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin.

o Untuk mengetahui faal ginjal.

Pemeriksaan elektrolit.

o Terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum (terutama

pada penderita diare yang disertai kejang).

Pemeriksaan intubasi duodenum.

o Untuk mengetahui jenis jasad renik atau parasit secara kualitatif, terutama

dilakukan pada penderita diare kronik.2,4

Working Diagnosis

Diare akut akibat infeksi bakteri enteroinvasif

Diare akut akibat infeksi dapat disebabkan oleh bakteri. Ianya dapat dibagikan mejadi 2 tipe

yaitu diare enterovasif dan enterotoksigenik.

5

Diare Enterovasif

Ada gejala demam dan tinja berdarah. Penyakit ini berlaku secara invasif, sering

terjadi di kolon, frekuensi BAB sering tapi sedikit – sedikit dan sering diawali dengan diare

air. Sulit dibedakan dengan Irritable Bowel Disease (IBD). Pemeriksaan lab menunjukkan

banyak leukosit di tinja dan kultur tinja akan menemukan bakteri seperti Enteroinvasive E.

coli (EIEC), Salmonella, Shigella dan Campylobakter.

Diare Enterotoksigenik

Diare tipe ini adalah non invasif, terdapat mual dan sering berlaku pada diare turis

sebanyak 85%. Mempunyai gejala tanpa demam dan tanpa darah. Contohnya bakteri seperti

V. cholera Eltor dan Enterotoksigenic E. coli (ETEC). Apabila berlaku infeksi bakteri,

bakteri akan menempel pada mukosa usus, lalu menyebabkan kapasitas penyerapan

berkurang dan sekresi cairan akan meningkat. Bakteri akan mengeluarkan toksin

menyebabkan absorpsi natrium berkurang dan sekresi klorida akan meningkat. Tinjanya

adalah kolera tinja yaitu seperti cucian beras dan disertai muntah. Penyebab yang lain seperti

bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservatif kaleng, nitrit, pestisida,

histamin pada ikan).5.

Tabel 2: Penyebab infeksi dan non – infeksi pada diare akut.3

6

Apabila berlaku infeksi bakteri yang enterovasif, bakteri akan menempel pada

mukosa usus dan di sini diare terjadi disebabkan kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan

ulserasi. Sifat diarenya berupa sekretorik eksudatif. Cairan diare ini dapat tercampur dengan

lendir dan darah.5

Differensial Diagnosis

Amubiasis

Amoebiasis merupakan suatu infeksi Entamoeba histolytica pada manusia dapat

terjadi secara akut dan kronik. Kebanyakan individu yang terinfeksi asimtomatik, dan kista

ditemukan pada tinjanya. Gejala yang biasa terjadi adalah diare, muntah, dan demam. Tinja

lembek atau cair disertai dengan lendir dan darah. Pada infeksi akut kadang-kadang

ditemukan kolik abdomen, kembung, tenesmus dan bising usus yang hiperaktif. Manifestasi

klinis dari amubiasis yang paling sering disebabkan oleh invasi lokal pada epitel usus dan

penyebaran ke hati. Selain itu amubiasis juga mencakup dari infeksi amubiasis dari kista yang

asimptomatik sampai kolitis amuba, disentri amuba, ameboma dan penyakit ekstraintestinal.

Infeksi E. histolytica tidak bergejala sama sekali pada 90% penderita, namun memiliki

potensi untuk menjadi invasif sehingga hal tersebut memerlukan perawatan.

Trikuriasis

Trikuriasis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi berasal dari jenis cacing

Trichuris trichiura yang biasa berkembang biak dalam lingkungan yang kebersihanya tidak

terjaga seperti di dalam tanah dan lumpur. Proses masuknya ke dalam tubuh manusia adalah

melalui Infeksi yang disebabkan oleh cacing ini setelah penderita menelan makanan yang

sudah terkontaminasi. Ada beberapa gejala yang akan dialami penderita yang diantaranya

adalah nyeri perut dan diare, selain juga akan mengalami gejala lain seperti perdarahan usus,

dan penyakit anemia, atau penurunan berat badan secara drastis.1,3

7

Diare akut akibat infeksi virus

Diare yang disebabkan oleh infeksi virus misalnya, Rotavirus, Adenovirus, Norwalk

virus dan Cytomegalovirus (CMV). Biasanya untuk kasus ini, pasien menghasilkan feses cair

seperti air, tidak disertai lendir dan darah. Pasien juga mengalami dehidrasi sedang yang

ditandai dengan demam subfebril, turgor kulit menurun dan dalam keadaan lemas.6

Etiologi

Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh

gastroenteritis, keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare

pada 25 tahun yang lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari

80% penyebabnya diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25

jenis mikroorganisme yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi.

Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut

I. Faktor infeksi

i. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama

diare, dapat meliputi infeksi bakteri, virus dan parasit.

Virus:

Virus merupakan penyebab utama diare akut di negara-negara maju dan negara-

negara berkembang, di mana virus yang paling tinggi prevalensinya (hingga 60%)

dalam menyebabkan diare adalah rotavirus (gambar 2), suatu virus RNA double-

stranded yang mempengaruhi usus halus dan menyebabkan diare cair tanpa leukosit

dan tanpa darah. 5,6 Virus ini dapat bertahan beberapa jam pada tangan dan beberapa

hari pada permukaan lingkungan. Masa inkubasinya sekitar 24-72 jam.6 Terdapat juga

virus lain yang meyebabkan diare misalnya, Adenovirus dan Norwalk virus.

8

Gambar 1. Gambaran mikroskop electron rotavirus.5

Bakteri :

Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus, Compylobacter jejuni, Clostridium

defficile, Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas, Shigelloides, Salmonella sp,

Staphylococus aureus, Vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica, 

Parasit :

Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba

hystolitica, Giardia lamblia, Entamoeba hystolica, Isospora billi, Fasiolopsis buski,

Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.

ii. Faktor ekstraintestinal: Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang

dapat menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia,

ensefalitis dan sebagainya.1,4

II. Faktor Non-infeksi

o Faktor   Malabsorbsi  

Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),

monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa

merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Disamping itu dapat

pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

o Faktor obat-obatan.

Banyak obat yang boleh menyebabkan diare dan obat yang paling sering adalah

antibiotik. Antibiotik dapat menghancurkan kedua bakteri flora normal usus dan

bakteri pathogen sehingga dapat menganggu keseimbangan alami dari usus.

o Faktor   Makanan

Diare dapat terjadi karena suatu allergi makanan seperti Cow’s Milk Protein Allergy

(CMPA), susu kedelai dan allergi makanan multiple, mengkonsumsi makanan basi,

beracun (tertelan logam berat seperti Co, Zn, cat) dan defisiensi vitamin.

o Riwayat operasi

Terkadang orang dapat mengalami diare setelah tindakan operasi pada abdomen

seperti operasi appendicitis dll.

9

o Faktor Psikologis :

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis dan emosi (rasa takut, gelisah dan

cemas).4

Epidemiologi

Di Amerika Syarikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan

pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data

menunjukkan diare akut karena infeksi (gastroentritis) terdapat pada peringkat pertama s/d

keempat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit.

Penggunaan istilah diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroenteritis, karena istilah

yang disebut terakhir ini memberi kesan seolah – olah penyakit ini hanya disebabkan oleh

infeksi dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan.6

Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan

anak di Indonesia. Diperkirakan angka kesakitan berkisar di antara 150 – 430 perseribu

penduduk setahunnya. Dengan upaya yang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit

dapat ditekan menjadi kurang 3%.6 Frekuensi kejadian diare pada negara – negara

berkembang termasuk Indonesia lebih banyak 2 – 3 kali berbanding negara maju.4

Patofisologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

1. Gangguan osmotik:

Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan

osmotik dalam lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke

dalam lumen usus. Isi rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk

mengeluarkannya sehingga timbul diare.

10

2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus

akan terjadi peningkatan sekresi, air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan

selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap

makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan

mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.

4. Malabsorbsi asam empedu, malabsorpsi lemak

Disebabkan oleh gangguan pembentukan/ produksi micelle empedu dan penyakit

saluran bilier dan hati.

5. Diare infeksi

Disebabkan oleh infeksi dinding usus dan infeksi dapat disebabkan oleh faktor kausal

dan penjamu.4

Tabel 3: Faktor – faktor penyebab diare infeksi.4,5

Faktor kausal (agent) Faktor pejamu (host)

Daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa,

kemampuan menghasilkan toksin yang

mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta

daya lekat kuman.

Kemampuan tubuh untuk mempertahan diri terhadap

organism yang dapat menimbulkan diare akut,

terdiri dari faktor pertahanan saluran cerna seperti

keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan

lingkungan flora normal usus.

Berdasarkan kasus, diduga pasien menghidap diare akut disebabkan oleh infeksi

bakteri. Infeksi bakteri dapat disebabkan oleh beberapa bakteri seperti dalam tabel di bawah.

11

Tabel 4: Contoh infeksi bakteri.4

Organisma patogenik Mekanisme virulensi

Campylobacter jejuni Invasi, enterotoksin

Clostridium difficile Sitotoksin, enterotoksin

Escherichia coli

Enteropatogenik (EPEC)

Enterotoksigenik (ETEC)

Enteroinvasif (EIEC)

Enterohaemoragik (EHEC)

Enteroaggregatif (EAEC)

Perlekatan, merusak sama sekali

Enterotoksin

Invasi pada mukosa

Perlekatan, merusak sama sekali,

sitotoksin

Perlekatan, kerusakan mukosa

Salmonell spp. Invasi, enteroroksin

Shigella spp. Invasi, enterotoksin, sitotoksin

Vibrio cholera Enterotoksin

Vibrio parahaemolyticus Invasi, sitotoksin

Yersinia enterocolitica Invasi, enterotoksin

12

Gambar 2. Mekanisme timbulnya diare.4

Patogenesis

Patogenesis diare akut:

1. Masuknya pathogen atau agen yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil

melewati rintangan asam lambung.

2. Jasad tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus.

3. Oleh jasad pathogen atau agen itu dikeluarkan toksin (toskin diaregenik)

4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

Patogenesis diare yang disebabkan :

Bakteri :

- Menempel di mukosa – kapasitas penyerapan menurun – sekresi cairan meningkat.

- Mengeluarkan toksin – absorbsi natrium menurun, sekresi klorida meningkat.

- Invasi bakteri – merusak mukosa – ada darah di tinja

Virus : Berkembang biak dalam epitel vili usus menimbulkan kerusakan epitel,

pemendekan vili (meningkatkan sekresi air dan elektrolit), enzim disakaridase hilang

(intoleransi laktosa).10,11,12

Protozoa

- Menempel di mukosa – pemendekan vili (mis : Giardia lamblia, Cryptosporidium)

- Invasi mukosa (mis E. Histolitika) sehingga terjadi abses/ulkus

Patogenesis diare disebabkan oleh terjadinya infeksi bakteri dapat dibagikan kepada 2 tipe

yaitu bakteri non-invasif (Enterotoksigenik) dan bakteri invasif (Enteroinvasif).4,6,7

Infeksi bakteri enterotoksigenik misalnya ETEC dan V. Cholerae tidak merusak

mukosa dan hanya mengeluarkan toksin yang mengikat pada mukosa usus halus 15-30 menit

sesudah diproduksi. Enterotoksin ini akan menyebabkan kegiatan berlebihan nikotinamid

adenin dinukleotid pada dinding sel usus sehingga meningkatkan kadar adenosin 3’, 5’-siklik

monofosfat (siklik AMP) dalam sel dan menyebabkan sekresi aktif anion klorida ke dalam

lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation Natrium dan Kalium. Dalam hal ini

penting diketahui bahwa tidak ditemukan kerusakan pada sel-sel lumen usus. Kelainan

histologi yang mungkin dijumpai seperti deplesi mukus dalam sel goblet, dilatasi kripti dan

13

kapiler vili serta edema ringan lamina propia merupakan kelainan- kelainan fungsional dan

bukan karena enterotoksin.

Infeksi yang bekerja dengan patogenesis yang sama adalah infeksi Vibrio-

nonaglutinable, S. aureus, Clostridia dan Esch. Coli. Vibrio nonaglutinable diperkirakan

menghasilkan suatu enterotoksin yang mirip dengan V. cholerae. E. coli mengeluarkan 2

macam enterotoksin yaitu labile toxin (LT) dan stable toxin (ST).. LT bekerja cepat terhadap

mukosa usus halus tetapi hanya memberikan stimulasi yang terbatas terhadap enzim adenilat

siklase. Tidak semua pasien yang terinfeksi E. coli menderita diare, ia pula dapat

menyebabkan disentri yang mirip dengan deisentri yang disebabkan oleh Shigella.

Patogenesis untuk bakteri enteroinvasif misalnya EIEC, Salmonella, Shigella,

Yersenia, C. perfringens tipe C adalah kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan ulserasi.

Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diare dapat tercampur dengan lendir dan darah.

Selain mengeluarkan toksin yang bekerja pada usus halus, Shigella juga menyerang usus

besar dan menyebabkan ulserasi yang menyebabkan daya absorbsi usus besar berkurang.

Oleh karena jaringan nekrotik yang memasuki lumen melepas ion K intraselular serta zat-zat

osmotik aktif lainnya menyebabkan air lebih banyak tertahan pula. Biasanya terdapat gejala-

gejala sistemik yang lainnya. Pada umumnya lesi di usus besar tidak lebih dalam dari lapisan

submukosa dinding usus. Hal ini berbeda dengan Salmonella di mana infeksi Salmonella ,

epital hampir tidak terganggu tetapi ciri-ciri ditemukan di dalam lapisan lamina propia.

Beberapa jenis kuman Salmonella dapat menyebabkan ulserasi dinding usus. Mekanisme

terjadinya diare belum pasti, tetapi yang jelas pada invasi dinding usus akan terjadi gangguan

pertukaran air dan elektrolit. Jenis- jenis kuman Salmonella yang sering merupakan sebab

diare adalah S. parathypi B, S. typhimurium, S. enteriditis, S. choleraesuis.7,8

Gejala Klinis

Gejala klinik yang timbul tergantung dari intensitas dan tipe diare, namun secara umum tanda

dan gejala yang sering terjadi adalah :

Sering buang air besar lebih dari 3 kali dan dengan jumlah 200 – 250 gr.

Suhu tubuh biasanya meningkat

Nafsu makan menurun

Anorexia.

Vomiting, dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh

lambung yang turut meradang atau akibat keseimbangan asam-basa dan elektrolit.

14

Feces encer, dapat disertai darah dan atau lendir. Warna tinja makin lama bercampur

dengan kehijau-hijauan dalam beberapa hari karena bercampur dengan empedu.

Terjadi perubahan tingkah laku seperti rewel, iritabel, lemah, pucat, konvulsi,

flasiddity dan merasa nyeri pada saat buang air besar.

Respirasi cepat dan dalam ( pernafasan Kussmaul)

Penurunan tekanan darah sehingga menyebabkan perfusi ginjal menurun dan timbul

anuria dan penyulit yang berupa nekrosis tubulus ginjal akut

Kehilangan cairan/dehidrasi dimana jumlah urine menurun, turgor kulit jelek, kulit

kering, terdapat fontanel dan mata yang cekung serta terjadi penurunan tekanan darah.

Berdasarkan banyaknya cairan yang menghilang derajat dehidrasi dapat ditentukan

berdasarkan beberapa hal yaitu:

a. Kehilangan berat badan7,8

- Dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5 %

- Dehidrasi sedang: bila terjadi penurunan berat badan 5-10%

- Dehidrasi berat: bila terjadi penurunan berat badan > 10%

b. Skor Maurice King7,8

Tabel 5: Derajat dehidrasi bedasarkan score Maurice King.6

Bagian tubuh yang

diperiksa

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0 1 2

Keadaan umum Sehat Gelisah,cengeng,

apatis, ngantuk

Mengigau, koma atau

syok

Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang

Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung

Mulut Normal Kering Kering dan sianosis

Denyut nadi Kuat > 120 Sedang (120-140) Lebih dari 140

Catatan:

15

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

*letargis atau tidak sadar

* mata cekung DEHIDRASI BERAT

*tidak bisa minum atau malas minum

*cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut:

*gelisah, rewel/marah

*mata cekung DEHIDRASI RINGAN/ SEDANG

*haus, minum dengan lahap

*cubitan kulit perut kembalinya lambat

Tidak cukup tanda-tanda TANPA DEHIDRASI

1. Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama 30-60 detik kemudian

dilepas. Jika kulit kembali normal dalam waktu:

2-5 detik : turgor agak kurang (dehidrasi ringan)

5-10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)

> 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

2. Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat ditentukan dengan dehidrasinya:

Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan

Skor 3-6 : dehidrasi sedang

Skor > 7 : dehidrasi berat

c. Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit)7,8

Tabel 6 : Derajat dehidrasi berdasarkan MTBS.6

Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas7,8:

1. Dehidrasi isotonik, bila kadar Na+ dalam plasma antara 131-150 mEq/L

2. Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na+ < 131 mEq/L

3. Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na+ > 150 mEq/L

Penatalaksanaan

16

Prinsip pengobatan diare adalah untuk menggantikan cairan yang hilang melalui tinja

dengan atau tanpa muntah, dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau

karbohidrat lain.

Gambar 3. Algoritme pentalaksaan diare akut.4

Rehidrasi

Untuk memberikan rehidrasi pada pasien perlu dinilai dulu derajat dehidrasi.

Dehidrasi terdiri dari dehidrasi ringan, berat dan sedang.3,4

17

Tabel 7: Derajat dehidrasi.5

Antara metode yang dapat kita gunakan untuk mengukur kebutuhan cairan untuk rehidrasi

adalah menggunakan Metode Daldiyono dengan berdasarkan skor klinis dan formula.

Kebutuhan cairan: (skor dehidrasi/ 15) x 10% x kgBB x 1 liter.

Skor dehidrasi untuk metoda ini adalah:

Tabel 8: Skor dehidrasi.4

Klinis Skor dehidrasi

Rasa haus/ muntah 1

TD sistolik 60 – 90 mmHg 1

TD sistolik < 60 mmHg 2

Frekuensi nadi > 120/ menit 1

Kesadaran apati 1

Somnolen, sopor, koma 2

Frekuensi napas > 30 /menit 1

Facies cholerica 2

Vox cholerica 2

Turgor kulit menurun 1

Washer woman’s hand 1

Ekstremitas dingin 1

Sianosis 1

18

JENIS KEHILANGAN

CAIRAN

TANDA DEHIDRASI

Dehidrasi ringan 2 – 5% berat badan Turgor kurang, suara serak, belum

presyok

Dehidrasi sedang 5 – 8% berat badan Tugor buruk, suara serak, presyok/syok,

nadi cepat, napas cepat dan dalam

Dehidrasi berat 8 – 10% berat badan Tanda dehidrasi sedang bertambah,

kesedaran menurun, otot kaku, sianosis

Usia 50 – 60 tahun -1

Usia > 60 tahun -2

Pemberian cairan terbagi kepada beberapa tahap:

Tahap 1 = rehidrasi inisial (2 jam) sebanyak total kebutuhan cairan.

Tahap 2 = rehidrasi inisial (1 jam) tergantung kepada kehilangan cairan dalam tahap

1.

Tahap 3 = berdasarkan kehilangan cairan melalui tinja berikutnya dan insensible

water loss (IWL).

Apabila pasien dalam keadaan umum baik tidak dehidrasi, asupan cairan adekuat dengan

minuman dan sari buah. Namun, bila pasien kehilangan cairan yang banyak dan dehidrasi,

penatalaksaan agresif diberikan seperti:

o Cairan rehidrasi oral

Formula lengkap mengandunggi NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa

o Cairan parental

Larutan Darrow ditambah glukosa

Ringer laktat dan ditambah glukosa

Glukosa ditambah NaHCO3 atau NaCl

Jalan pemberian cairan untuk rehidrasi terbagi kepada 3 cara yaitu:

Peroral: untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila anak mau minum

dan kesadarannya baik.

Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa rehidrasi, tetapi anak tidak

mahu minum atau kesadaran menurun.

Intravena untuk dehidrasi berat.7

Diet

Tidak berpuasa

Tidak meminum minuman yang bergas

Hindari kafein dan alcohol (meningkatkan motilitas peristaltik)

Mengambil makanan yang mudah dicerna

19

Hindari susu sapi karena defisiensi lactase transien pada pasien

Pengobatan antidiare

Tabel 9: Jenis obat antidiare.7

JENIS OBAT CONTOH OBAT

Antimotilitas LoperamidPengeras tinja Atapulgite (4 x 2 tab/ hari)

Tidak bermanfaat: kaolin, pectin, charcoal, tabomal

Anti spasmolitik

(tidak diperlukan untuk diare akut)

Papaverine

Opium

Loperamid

Pengobatan antimikroba

Penggunaan obat ini tidak dianjurkan kepada kasus ringan, virus atau bakteri non invasive .

Antibiotika dapat digunakan apabila penyebab infeksinya jelas.

Tabel 10: Jenis bakteri dan pengobatannya.8

PENYEBAB TERAPI

Shigelosis Siprofloksasin

Salmonella paratyphi Siprofloksasin

Amoksisilin

Campylobacter Eritromisin

Disentri ameba Tinidazol

V. cholera Siprofloksasin

Tetrasiklin

Giardia lamblia Tinidazol

Strongiloides Albendazol

20

Komplikasi

Akibat yang ditimbulkan diare cair :

I. Dehidrasi

II. Asidosis metabolic

- Pengeluaran bikarbonat bersama tinja akan menaikkan ion H+ sehingga pH menurun

- Dehidrasi menimbulkan gejala syok sehingga filtrasi glomeruli berkurang –

konsentrasi asam meningkat, akibatnya pH menurun

- Pada asidosis, HCO3- menurun sehingga perbandingan berubah, untuk menjadikan

perbandingan normal kembali, tubuh harus mengurangi H2CO3 dengan cara

mengeluarkan CO2. CO2 dikeluarkan melalui nafas – nafas meningkat (frekuensi dan

amplitudo meningkat = napas Kussmaul)

III. Hipokalemia: Gejala lemah otot, aritmia, ileus paralitik (kembung)

IV. Hipoglikemia : Timbul terutama pada gizi buruk/kurang, karena cadangan glikogen

kurang, dan gangguan absorbsi glukosa. Gejala lemas, apatis, tremro, berkeringat,

pucat, kejang dan syok. Terapi dengan larutan glukosa 20% intra vena.3,8

V. Gangguan gizi disebabkan :

Berkurangnya masukan makanan (anoreksia, muntah, memuasakan, memberi makanan

encer)

Berkurangnya penyerapan zat makanan, terutama unsur lemak dan protein, disebabkan :

- Kerusakan vili usus

- Defisiensi disakaridase/laktase – malabsrorbsi laktosa

- Berkurangnya konsentrasi asam empedu

- Transit makanan melalui usus meningkat, sehingga tidak cukup waktu untuk

mencerna dan mengabsorbsi

- Meningkatnya kebutuhan zat makanan dikarenakan meningkat pula metabolisme

dan kebutuhan untuk memperbaiki epitel usus.

VI. Gangguan sirkulasi: Terjadi syok hipovolemik dengan gejala akral dingin, kesadaran

menurun, nadi kecil/sulit teraba dan cepat, tekanan darah menurun, kulit lembab,

berkeringat dingin, pucat dan sianosis.

VII. Kejang disebabkan oleh hipoglikemi, hiperpireksia, hiper atau hiponatremi, atau

penyakit lain mis meningitis atau epilepsi.9

21

Pencegahan

Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, penularannya dapat

dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan

setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus

diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia.

Karena makanan dan air merupakan penularan yang utama, ini harus diberikan

perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air

yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang

dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus

diperingatkan untuk tidak menelan air.

Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air

rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan yang tidak

diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan sayuran. Semua daging

dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang dipasteurisasi dan jus yang boleh

dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan dengan meminum jus apel yang tidak

dipasteurisasi yang dibuat dari apel terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran

ternak.7,8

Vaksinasi cukup menjanjikan dalam mencegah diare infeksius, tetapi efektivitas dan

ketersediaan vaksin sangat terbatas. Pada saat ini, vaksin yang tersedia adalah untuk V.

cholerae, dan demam tifoid. Vaksin kolera parenteral kini tidak begitu efektif dan tidak

direkomendasikan untuk digunakan. Vaksin oral kolera terbaru lebih efektif, dan durasi

imunitasnya lebih panjang. Vaksin tifoid parenteral yang lama hanya 70 % efektif dan sering

memberikan efek samping. Vaksin parenteral terbaru juga melindungi 70 %, tetapi hanya

memerlukan 1 dosis dan memberikan efek samping yang lebih sedikit. Vaksin tifoid oral

telah tersedia, hanya diperlukan 1 kapsul setiap dua hari selama 4 kali dan memberikan

efikasi yang mirip dengan dua vaksin lainnya.8-9

Diare mudah dicegah antara lain dengan cara:

1. Mencuci tangan pakai sabun dengan benar terutama pada waktu sebelum makan, setelah

buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan;

22

2. Meminum air minum sehat, atau air yang telah diolah, antara lain dengan cara merebus,

pemanasan dengan sinar matahari atau proses klorinasi;

3. Pengelolaan sampah yang baik supaya makanan tidak tercemar serangga (lalat, kecoa,

kutu, lipas, dan lain-lain);

4. Membuang air besar dan air kecil pada tempatnya, sebaiknya menggunakan jamban

dengan tangki septik.10

Prognosis

Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi

antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan

morbiditas dan mortalitas yang minimal.10

Penutup

Kesimpulan

Diare pada bapak tersebut adalah diare akut yang disebabkan oleh infeksi bakteri

enteroinvasif yang biasanya adalah EIEC karena pasien datang dengan keluhan BAB

berdarah dan diarenya kurang dari 14 hari.

23

Daftar Pustaka

1. P. D Welsby. Abdomen symptoms. Clinical history taking and examination. Churchill Livingstone: London; 9th Ed; 2010; 234-60.

2. Gleadle J. Anamnesis and physical examination of abdomen. History and examination at a glance. Blackwell Science Ltd; 10th Ed; 2007; 50-120.

3. Price, SA.Wilson, LM. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC; Vol 1; 6th Ed; 2006; 200-30.

4. Sudoyo A.W., Setiyohadi B., Alwi I., Marcellus S. K., Setiati S. Diare akut. Gastroenterologi. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Interna Publishing: Pusat penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; Edisi 5; Jilid 1; 2009; 548-56.

5. Robbins, Cotran, Kumar. Dasar patologi penyakit. Ed ke-5. Jakarta: EGC; 2007. 6. Geo. F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A.

Mietzner. Adenovirus, Herpesvirus, Rotavirus. Medical Microbiology Lange: Mc GrawHill; 10th Ed; 2007; 120-200.

7. Nelwan R H H. Penatalaksanaan diare dewasa di milenium baru. Dalam: Setiati S, Alwi I, Kasjmir YI, dkk, Editor. Current Diagnosis and Treatment in Internal Medicine 2001. Jakarta: Pusat Informasi Penerbitan Bagian Penyakit Dalam FK UI; 2001; 56-65.

8. Michael C., Joseph A .Diarhhea and constipation.Harrison’s principles of internal medicine.McGrawHill Medical; 18th Ed; 2012; 308-14.

9. Chen Y. A., Christopher T. Acute diarrhea. Gastroenterology in Pediatrics. The Toronto Notes. Canada: Toronto Notes for Medical Students, Inc. Toronto, Ontario; 27th Ed; 2011; 200-11.

10. W. Levinson.Gram-negative rods related to the enteric tract.Review of medical microbiology and immunology.McGrawHill Education.13th Ed; 2014; 332-80.

24