LAPKAS DYSPNEU ET CAUSA CHF

Sri Mustikasari 2007730118

IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Tgl Masuk RS : : : : : : Ny. Mirah 73 tahun Perempuan IRT Jalan Cempaka Putih Utara 08-04-11, Jam 18.00

Anamnesis (Autoanamnesis) KU KT RPS : : : sesak sejak 3 hari SMRS sakit perut, kaki bengkak, lemas Os mengeluh sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak hilang timbul. Timbul bila istirahat dan hilang jika os duduk atau tidur miring. Pada saat melakukan aktivitas os juga mengeluh sesak. Lama sesak sekitar 15 menit. Nyeri dada disangkal. Sesak disertai dengan pusing sakit perut seperti perih dan perut terasa kencang, begah serta kembung. Biasanya untuk mengurangi rasa perih di perut os mengompres perutnya dengan air hangat. Os mengeluh kakinya terasa bengkak sejak 1 minggu SMRS. Jika bengkak usaha os untuk kembali normal yaitu dengan tiduran dan kaki disanggah dengan bantal. Kaki bengkak lebih sering timbul pada malam hari. Mual, muntah, pusing, demam disangkal. BAB lancar, BAK lancar lebih sering malam hari sebanyak 4-5x.

RPD

: Pernah mengalami kaki bengkak sebelumnya. Hipertensi (+) sejak 2 tahun yl, DM (+) sejak 2 tahun yl, post stroke sejak 2 tahun yl, post operasi batu ginjal 2x sejak 16 tahun yl : HT dan DM disangkal : alergi makanan, obat-obatan, debu disangkal

RPK

Riw. Alergi

Riw. Pengobatan

: sudah minum obat untuk menghilangkan keluhan sesak, hasilnya tidak ada perubahan. Obat hipertensi selalu rutin diminum setiap hari, sebanyak 1 macam.

Riw. Psikososial

: pola makan 3x sehari

PEMERIKSAAN FISIK KU : tampak sakit sedang Kesadaran : composmentis

TTV TD Suhu Nadi RR : : : : 180/80 mmHg 36,2 oC 112 x/menit 36 x/menit

Antropometri BB : 50 kg TB : 150 cm Status Gizi : IMT = 22,22 (Normal)

STATUS GENERALISKepala Mata : normocephal, rambut putih, panjang, distribusi merata, tidak mudah rontok : sklera ikterik -/konjuctiva anemis -/refleks cahaya +/+ : septum deviasi (-) sekret -/epistaksis -/pembengkakan konka inferior -/-

Hidung

MulutLeher Dada

: bibir sianosis (-), lidah kotor (-) faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 : pembesaran KGB (-) : normochest

Paru I : simetris, bagian dada yang tertinggal (-), retraksi subcostal (+) P : vocal premitus simetris, bagian dada yang tertinggal (-) P : sonor dikedua lapang paru A : vesikular, rh -/-, wh -/-

Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas kanan jantung : linea parasternalis dekstra batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra batas atas jantung : linea parasternum ICS 3 sinistra A : BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen I : membuncit (+), massa (-), bekas luka operasi (-) P : nyeri tekan epigastrium (+), distensi (+), asites (+), splenomegali (-), hepatomegali (-) P : timpani A : peristaltik normal

Punggung

: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

Ekstremitas Atas : akral hangat +/+, sianosis -/Bawah : akral hangat +/+, sianosis -/-, oedem +/+

Hasil Lab. Tgl. 08-04-11, Jam 19.48PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Darah Perifer Kecil Hemoglobin Leukosit Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monosit LED Trombosit Hematokrit HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

12,9 11,94

g/dL ribu/L

11,7 15,5 3,60 11,00

0 1 5 73 16 5 20 213 42

% % % % % % mm ribu/L %

01 24 35 50 70 25 40 28 0 20 150 440 35 47

Lanjutan...PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Glukosa Sewaktu Gula Darah Sewaktu SGOT SGPT Ureum Darah Kreatinin Darah CK CK-MB Elektrolit Natrium (Na) Darah Kalium (K) Darah Clorida (CL) Darah HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

240 24 36 67 2,6 54 19,17

mg/dL U/L U/L mg/dL mg/dL U/L U/L

70-100 10-31 9-36 10-50 < 1,4 < 170 < 24

142 5,1 107

mg/dL mg/dL mg/dL

135 147 3,5 5,0 94 111

Hasil EKG tanggal 10 April 2011 kesan : tampak RBBB di lead V1

RESUMENy. M, 73 thn, MRS dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak timbul saat istirahat dan beraktivitas serta hilang jika os duduk atau tidur miring. Sesak disertai dengan sakit perut seperti perih dan perut terasa kencang, begah serta kembung. Os mengeluh kaki bengkak sejak 1 minggu SMRS. BAK lebih sering malam hari sebanyak 4-5x. Pada PF ditemukan : TD = 180/80 mmHg, Nadi = 112 x/menit, RR = 36 x/menit, retraksi subcostal (+), nyeri tekan epigastrium (+), distensi (+), asites (+), ekstremitas bawah : oedem +/+ Pada pemeriksaan penunjang didapatkan jumlah leukosit , eosinofil , neutrofil segmen , limfosit , GDS , ureum darah , kreatinin darah

DAFTAR MASALAH1. Dyspneu 2. Hipertensi 3. DM

AsessmentDyspneu a.d. Sesak timbul saat istirahat & beraktivitas dan hilang jika os duduk atau tidur miring. Sesak disertai dengan sakit perut seperti perih dan perut terasa kencang, begah serta kembung. PF : RR : 36 x/menit, retraksi subcostal (+), nyeri tekan epigastrium, distensi (+), asites (+), oedem pretibial +/+ WD : Dyspneu et causa Gagal jantung DD : Decompotio cordis R/ Diagnostik : AGD, EKG, Foto thoraks R/ Terapi : Diuretik LENGKAP

Hipertensi a.d. Pusing (+) dan pada PF ditemukan TD 180/80 mmHg WD : Hipertensi stage 2 DD : R/ Diagnostik : EKG, rontgen thoraks, fungsi ginjal, profil lipid R/ Terapi : antihipertensi LENGKAP :

DMa.d. BAK lebih sering malam hari sebanyak 4-5x, riwayat DM sejak 2 tahun yl. Pemeriksaan lab. GDS = 240 mg/dL. WD : DM tipe 2 DD : R/ Diagnostik : GDS, GDP, G2PP, HbA1c, Urinalisa, Rontgen thoraks R/ Terapi : insulin LENGKAP diet rendah glukosa

TINJAUAN PUSTAKA

GAGAL JANTUNG Definisi Adalah sindrom klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi ginjal.

PatogenesisMekanisme kompensasi Aktifasi : Simpatoadrenal, RAAS, endotelin Arginin vasopressin, sitokin

Beban miokard/ Indeks of events/ Underlying HD

Hipertropi remodelling, apoptosis Disfungsi ventrikel Gagal jantung asimptomatik Faktor presipitasi Gagal jantung simptomatik

Gagal jantung refrakter

Kriteria FraminghamKriteria Major Paroksismal nokturnal dispnea Distensi vena leher Ronkhi paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian JVP Refluks hepatojugular Kriteria Minor Edema di ekstremitas Batuk malam hari Dispnea deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardia (>120 x/menit)

Diagnosis gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor. PP : foto rontgen, EKG, dan pemeriksaan Brain Natriuretic Peptide.

Penatalaksanaan Diuretik ACE-inhibitor Digitalis Aldosteron antagonis

ALGORITHM FOR TREATMENT OF CHFDiagnosis of HF confirmed

Assess for fluid retention

Fluid retention

No fluid retention

Diuretic ICD if NYHA class II-III CRT if NYHA class III-IV and QRS > 120 ms *ARB if ACE-intolerant

ACE Inhibitor* NYHA I-IV Beta blocker Persistent symptoms or special populations

ARB Aldosterone antagonist Hydralazine/isosorbide digoxin

HIPERTENSI Peningkatan tekanan darah secara persisten lebih atau sama dengan 140/90 mmHgKLASIFIKASI HIPERTENSI JNC VIIKategoriNormal Prehypertension

Sistolik (mmHg)< 120 120 - 139

Diastolik (mmHg)And < 80 80 - 89

Stage I hypertensionStage II hypertension

140 - 159 160

90 - 99 100

DIABETES MELLITUS TIPE 2 Definisi Diabetes mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanyaduanya.

Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DMBukan DM Belum pasti DM 200 200 126 90

DMKadar glukosa darah sewaktu Darah kapiler Kadar glukosa darah puasa Darah kapiler