Dystocia Et Causa Cpd

38
Dystocia et causa Cephalopelvic dysproportion Nurul Najiha Binti Noor Azhar 10 2008 243 Mahasiswi Semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jakarta 2011 [email protected] Pendahuluan Distosia adalah suatu keadaan kesulitan melahirkan anak. Sulit melahirkan ini bisa disebabkan beberapa faktor yaitu tergantung faktor yang mempengaruhi proses persalinan normal. Power atau kekuatan kontraksi uterus ibu atau daya mengejan ibu, passanger atau keadaan fetus dalam kandungan, passage atau laluan jalan kelahiran dan psikologi ibu memainkan peranan dalam proses persalinan. Bilamana salah satunya terganggu, bisa timbul distosia. Jika yang bermasalah adalah power, mungkin ada kaitannya dengan inersia uteri, tetani uteri dan inkoordinate uteri kontraksi. Antara masalah yang ditimbulakan oleh anak adalah fetus terlalu besar atau lebih besar dari panggul ibu (kelainan bentuk atau besar janin), fetus berada dalam keadaan atau presentasi abnormal sehingga menyulitkan proses persalinan 1

description

cpd

Transcript of Dystocia Et Causa Cpd

Page 1: Dystocia Et Causa Cpd

Dystocia et causa Cephalopelvic dysproportion

Nurul Najiha Binti Noor Azhar

10 2008 243

Mahasiswi Semester VI

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta 2011

[email protected]

Pendahuluan

Distosia adalah suatu keadaan kesulitan melahirkan anak. Sulit melahirkan ini bisa

disebabkan beberapa faktor yaitu tergantung faktor yang mempengaruhi proses persalinan

normal. Power atau kekuatan kontraksi uterus ibu atau daya mengejan ibu, passanger atau

keadaan fetus dalam kandungan, passage atau laluan jalan kelahiran dan psikologi ibu

memainkan peranan dalam proses persalinan. Bilamana salah satunya terganggu, bisa timbul

distosia.

Jika yang bermasalah adalah power, mungkin ada kaitannya dengan inersia uteri, tetani

uteri dan inkoordinate uteri kontraksi. Antara masalah yang ditimbulakan oleh anak adalah fetus

terlalu besar atau lebih besar dari panggul ibu (kelainan bentuk atau besar janin), fetus berada

dalam keadaan atau presentasi abnormal sehingga menyulitkan proses persalinan (kelainan letak

janin). Bisa juga jalan lahir yang bermasalah seperti defek pada panggul (cephalopelvic

disproportion, kelaian congenital, kelainan bentuk panggul, kelaian tulang belakang).

Ditambahkan, faktor psikologi ibu juga mempengaruhi persalinan misalnya ibu terlalu takut

ketika hamil.

1

Page 2: Dystocia Et Causa Cpd

Anamnesis

Skenario

Ny R berusia 34 tahun, sudah sejak kemarin mules-mules dan ditolong oleh dukun beranak tetapi

anaknya belum lahir juga. Akhirnya keluarganya membawa ke Rumah Sakit untuk mendapat

pertolongan. Pada pemeriksaan didapatkan bahwa Ny. R baru hamil pertama kali, hamil kira-kira

9 bulan, mules-mules sudah dirasakan selama 14 jam, kontraksi uterus kuat, pembukaan 4 cm,

anak letak kepala, kepala masih tinggi, promontorium teraba.

Dari skenario yang diberikan, dapat diketahui bahawa Ny. R mengalami partus lama yang

mungkin disebabkan oleh beberapa hal. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang partus lama ini,

dapat kita telusuri selebihnya lagi dalam perbahasan-perbahasan dibawah.

Perbahasan

Anamnesis

1. Data Umum Pribad meliputi nama, usia, alamat, pekerjaan ibu atau suami, lamanya

menikah, kebiasaan yang dapat merugikan kesehatan dan lain-lain

2. Keluhan Saat ini. Ditanyakan jenis dan sifat gangguan yang dirasakan ibu dan lamanya

mengalami gangguan tersebut

Sebagai tambahan, tidak untuk kasus ini, bisa ditanyakan :

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

- Asuhan antenatal, persalinan dan nifas kehamilan sebelumnya

- Cara persalinan

- Jumlah dan jenis kelamin anak hidup

2

Page 3: Dystocia Et Causa Cpd

- Berat badan lahir

- Cara pemberian asupan bagi bayi yang dilahirkan

- Informasi dan saat persalinan atau keguguran terakhir

4. Riwayat Kehamilan Saat Ini

- Identifikasi kehamilan

- Identifikasi penyulit (preeklampsia atau hipertensi dalam kehamilan)

- Penyakit lain yang diderita

- Gerakan bayi dalm kandungan

5. Riwayat Penyakit Pada Keluarga

- Diabetes Melitus, Hipertensi atau Hamil Kembar

- Kelainan Bawaan

6. Riwayat Penyakit Pada Ibu

- DM, HDK, Infeksi Saluran Kemih

- Penyakit Jantung

7. Riwayat Penyakit Yang Memerlukan Tindakan Pembedahan

- Reparasi Vagina

- Seksio Sesaria

3

Page 4: Dystocia Et Causa Cpd

Berhubung skenario yang diperoleh, beberapa pertanyaan dapat ditanyakan kepada Ny. R

untuk lebih mengarahkan diagnosa partus lama ini. Selain yang biasa ditanyakan kepada pasien

sebelum mengalami partus, seperti identitas, riwayat penyakit pasien dan keluarga, dan

sebagainya, yang paling terpenting untuk kasus seperti ini ditanyakan beberapa pertanyaan

seperti:

1. Berapakah kira-kira tinggi badan ibu?

2. Apakah ibu pernah mengalami trauma pada tulang belakang?

3. Apakah ibu punya riwayat keluarga atau riwayat dari ibu sendiri yang mengidap DM?

4. Apakah ibu mengalami gangguan penglihatan selama kehamilan?

5. Apakah ibu sering terkena infeksi saluran kemih selama kehamilan?1

6. Apakah sepanjang kehamilan ibu sering mengalami mual muntah hebat sehingga syok?

7. Apakah ibu sering mengalami letih, lemah, lesu, dan loyo yang berkepanjangan ?

8. Apakah ibu merasa sering pusing, mata berkunang-kunang sepanjang hamil? 1,2

9. Apakah ibu merasakan sesak yang hebat?

10. Apakah terdapat edema berat pada tungkai dan abdomen ibu?

11. Apakah ibu kencingnya sedikit?

12. Apakah ibu merasakan perut ibu membesar dengan sangat cepat selama kehamilan?3

4

Page 5: Dystocia Et Causa Cpd

Pemeriksaan

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh karena telah terjadi perubahan akibat

kehamilan, yang bersumber dari perubahan hormonal. Perubahan sistem hormonal ini dapat

memperberat penyakit ibu yang diderita sebelummnya sehingga saling mempengaruhi antara

kehamilan dan penyakitnya. Selain itu, dasar keadaan umum sebelum hamil merupakan bagian

penting karena akan mempengaruhi tumbuh kembang janin.

Keadaan Umum.

Mulakan pemeriksaan dengan informed consent terlebih dahulu dan mempersiapkan peralatan

yang akan digunakan dalam pemeriksaan.

1. Lakukan penilaian secara sistematis keadaan umum pasien, status nutrisi, warna dan

tekstur kulit serta pigmentasi.

2. Tinggi badan

3. Berat badan

- Bertambahnya berat badan merupakan ukuran penting. Pada trimester pertama,

kenaikan BB masih sukar, karena dalam masa emesis gravidarum.

- Berat badan diperbolehkan naik sekitar 0,5kg/minggu. Kenaikan berat badan tidak

melebihi 16-20kg. Rata-rata kenaikan BB sekitar 12-16kg selama hamil.

- Kenaikan berlebih harus dievaluasi.

5

Page 6: Dystocia Et Causa Cpd

4. Pemeriksaan tanda-tanda vital

- Pernafasan : normal dewasa 16-20 x/menit

- Nadi : normal 60-90 x/menit

- Mengukur suhu

- Mengukur tekanan darah

Pada umumnya hipertensi pada ibu hamil, adalah normal. Batas terendah

tekanan darah adalah 140/90 mmHg yang merupakan titik awal

kemungkinan preeclampsia.

Kenaikan tidak boleh lebih dari 30 sistolik atau 15mmHg pada diastolik.

Lebih dari batasan tersebut ada kemungkinan mulai terdapat preeclampsia

ringan.

6

Page 7: Dystocia Et Causa Cpd

Pemeriksaan fisik obstetri

Untuk pemeriksaan obstetric terdapat beberapa bentuk pemeriksaan yaitu inspeksi, palpasi,

auskultasi dan beberapa pemeriksaan tambahan. Untuk inspeksi dan palpasi, sudah dijelaskan

beberapa yang terkait dalam pemeriksaan fisik umum diatas.

1. Palpasi abdomen khususnya :

- Tinggi fundus uteri untuk mengetahui usia kehamilan dan bisa menentukan berat

janin.

- Palpasi janin intrauteri

2. Auskultasi

- Mendengar secara khusus detak jantung janin intrauteri.

3. Pemeriksaan abdomen

- Inspeksi : membesar/tidak (pada kehamilan muda pembesaran abdomen mungkin

belum nyata).

- Palpasi : tentukan tinggi fundus uteri (pada kehamilan muda dilakukan dengan

palpasi bimanual dalam, dapat diperkirakan ukuran uterus – pada kehamilan lebih

besar, tinggi fundus dapat diukur dengan pita ukuran sentimeter, jarak antara fundus

uteri dengan tepi atas simfisis os pubis).

- Pemeriksaan palpasi Leopold dilakukan dengan sistematika :

Leopold I

Menentukan tinggi fundus dan meraba bagian janin yang di fundus dengan kedua

telapak tangan.

Leopold II

7

Page 8: Dystocia Et Causa Cpd

Kedua telapak tangan menekan uterus dari kiri-kanan, jari ke arah kepala pasien,

mencari sisi bagian besar (biasanya punggung) janin, atau mungkin bagian keras bulat

(kepala) janin.

Leopold III

Satu tangan meraba bagian janin apa yang terletak di bawah (diatas simfisis)

sementara tangan lainnya menahan fundus untuk fiksasi.

Leopold IV

Kedua tangan menekan bagian bawah uterus dari kiri-kanan, pemeriksa menghadap

ke arah kaki pasien, untuk konfirmasi bagian terbawah janin dan menentukan apakah

bagian tersebut sudah masuk / melewati pintu atas panggul (biasanya dinyatakan

dengan satuan x/5).

4. Pemeriksaan panggul

Penting terutama bagi primigravida oleh karena kemampuan kerja sama power, passanger dan

passage belum teruji. Oleh karena itu, diperlukan untuk melakukan pemeriksaan panggul untuk

memperkirakan kemungkinan kesempitan panggul. Antara yang diukur pada pemeriksan panggul

luar adalah:

- Distansia spinarum jarak antara kedua spina iliaka anterior superios kiri/kanan (24-

26cm)

- Distansia kristarum jarak terpanjang antara kedua krista iliaka kanan dan kiri (28-

30cm)

8

Page 9: Dystocia Et Causa Cpd

- Distansia oblikua eksterna jarak antara spina iliaka posterior sinisra dengan spina

iliaka anterior superior sinistra ; antara spina iliaka anterior superior dekstra dengan

spina iliaka interior superior sinistra

- Distansia intertrokanterika jarak antara kedua trokantor mayor

- Konjugata eksterna jarak antara bagian atas simfisis dengan spina L5 (18cm)

- Distansia tuberum jarak antara iskii kanan dan kiri (10,5cm)

Sekalipon pengukuran panggul bagian luar tidak banyak dilakukan secara umum, namun akan

dapat membantu mendiagnosa panggul sempit sekiranya dijumpai :

- Primigravida kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP) pada minggu ke 36

- Pada multigravida tetapi riwayat persalinannya buruk

- Terdapat kelainan pada hamil tua / aterm

- Terdapat kelainan bentuk tubuh, khyphose, skoliosis, pincang, atau bentuk tubuh

kecil

- Kehamilan dengan pendular abdomen

- Ternyata ukuran luarnya kurang dari skala normal

Dengan hasil tersebut, maka diperlukan untuk melaukan pemeriksaan panggul dalam untuk

mencari keterangan panggul bagian dalam. Pemeriksaan dalam dilakukan sekitar umur

kehamilan 34-36 minggu.

- Jarak konjugata diagnolis

9

Page 10: Dystocia Et Causa Cpd

- Apakah linea innominata teraba seluruhnya teraba sebagian

- Keadaan tulang sakrumnya cekung

- Bagaimana dinding samping, apakah lurus atau konvergen umumnya sejajar

- Bagaimana spina ischiadikanya

- Bagaimana keadaan tulang pubisnya, apakah eksoton?

- Bagaimana arkus pubisnya.

Pemeriksaan penunjang radiologi

a) Ultrasonografi

- Hidramnion dapat dinilai dengan USG.

Cairan amnion yang banyak dapat dilihat sebagai ruang non-echoik yang besar dan

abnormal. 

- Kadang - kadang abnormalitas janin seperti anensefalus atau defek neural tube

lainnya, ataupun anomaly, traktus gastrointestinal dapat terlihat dengan USG.

- Selain itu, USG juga bisa mendeteksi kelainan bawaan janin, jumlah janin,

pergerakan jantung janin, lokasi plasenta.

- Bisa juga untuk mendeteksi kelainan pada vertebra ibu seperti bentuk panggul, fraktur

atau tumor pada tulang pelvis, kelainan kifosis atau skoliosis pada spinal dan

dislokasi.

b) Rontgen – untuk menentukan pelvis dan ukuran, tetapi digantikan dengan USG dengan hasil

yang lebih baik.

10

Page 11: Dystocia Et Causa Cpd

Diagnosis Kerja

Distosia et causa Cephalopelvis Disproportion

Literatur memaknakan distosia sebagai kesulitan bersalin yang ditandai dengan proses

persalinan abnormal yang berlangsung lambat dari normalnya. Secara dasarnya keberhasilan

persalinan tergantung dari 3P yaitu :

Power yang merujuk kepada tenaga yang mendorong anak keluar. Bisa jadi tenaga

kontraksi uterus dan tenaga mengejan si ibu

Passanger merujuk kepada saiz anak sama ada besar atau kecil? Posisi, presentasi dan

perkembangan anak normal atau tidak?

Passage merujuk kepada jalan lahir. Apakah lebar atau sempit? Apakah ada hambatan

seperti tumor atau lain-lain

Menurut skenario, didapatkan kontraksi uterus ibu kuat, jadi Ny R ini tidak mempunyai

masalah pada power-nya. Malangnya tidak diberitahukan mengenai saiz si anak apakah besar

atau normal. Namun diberitakan letak kepala anak masih tinggi walaupun ibu sudah mules 14

jam dan bukaan baru 4 cm. Saat dilakukan pemeriksaan dalam teraba promontorium.vIni

menunjukkan anak tidak masuk ke panggul ibu lagi. Ada 2 kemungkinan sama ada anak terlalu

besar atau ada masalah pada passage-nya Arti kata lain panggul ibu sempit sehingga ibu sulit

melahirkan. Inilah yang dikatakan distosia et causa Cephalopelvic Disproportion (CPD).

Sekarang. Jarang didapatkan CPD murni, kebanyakannya diperberat dengan saiz fetus yang

besar sehingga hamper 2/3 wanita dengan masalah ini memilih section cesarea sebagai jalan

persalinan.

11

Page 12: Dystocia Et Causa Cpd

Etiologi

Secara umumnya distonia atau kesulitan persalinan bisa disebabkan oleh :

Kurangnya bukaan serviks atau fetus yang tidak turun sempurna sehingga menyebabkan

persalinan melambat atau tertahan atau bisa juga disebabkan kurangnya daya mengejan

ibu.

Cephalopelvic disproportion : bisa disebabkan oleh fetus yang besar dibanding panggul

ibu atau saiz panggul ibu sempit atau malpresentasi atau malposisi anak sehingga anak

sulit untuk lewat panggul ibu.

Pecahnya membran tanpa persalinan

Etiologi CPD itu sendiri bisa disebabkan oleh kecilnya panggul ibu, saiz fetus yang besar

atau keduanya. Dibahagi lagi menjadi beberapa aspek :

a) Distosia terkait kapasiti pelvis ibu

a. Kontraksi inlet (panggul atas)

Terjadi apabila diameter anterior-posterior <10cm atau diameter transversal

<12cm. Kontraksi bisa berlaku pada salah satu diameter atau keduanya secara

bersamaan yang pastinya menjadikan keadaan lebih sulit. Kontraksi ini akan

menyebabkan anak tidak turun ke dalam panggul ibu walaupun sudah terjadi

onset persalinan. Kebanyakan fetus dalam keadaan CPD masih berpresentasikan

kepala namun kepalanya kelihatan seperti terapung di atas pelvis ibu dan

cederung ke salah satu sisi lateral fossa iliaca.

12

Page 13: Dystocia Et Causa Cpd

Ibu dengan masalah kontraksi pelvis, insiden fetus dengan presentasi muka dan

bahu meningkat 3x dan insiden prolaps tali pusat meningkat 6x.

b. Kontraksi midpelvis (panggul tengah)

Lebih sering ditemukan berbanding kontraksi inlet. Dasar midpelvis ditarik dari

inferior symphysis pubis ke spina ischiadica dan menyentuh celah antara sacrum

ke-4 dan ke-5 (S4 dan S5). Secara umumnya ukuran normal transversal (dari

spina iliaca kiri kanan) midpelvis 10.5cm, anterior-posterior (dari inferior

symphysis pubis ke S4-S5) 11.5cm dan posterior sagital (dari titik tengah garis

interspinosum ke S4-S5) 5cm. Dikatakan kontraksi midplevis bila jumlah antara

ukuran transversal-posterior sagital ≤ 13.5cm yang sepatutnya 10.5cm. Dicurigai

adanya kontraksi midpelvis bila ukuran transversal <10cm. bilamana <8cm,

midpelvis dikatakan berkontraksi. Although there is no precise manual method of

measuring midpelvic dimensions, a suggestion of contraction sometimes can be

inferred if the spines are prominent, the pelvic sidewalls converge, or the

sacrosciatic notch is narrow

c. Kontraksi outlet (panggul bawah)

Selalunya terjadi bersamaan dengan kontraksi midpelvis. Panggul bawah merujuk

kepada diameter interischial tuberous (8cm). Berbentuk segitiga dengan batas

anteriornya adalah ramus pubis dan batas apex adalah permukaan inferoposterior

symphysis pubis. Bagian posterior segitiga tidak bertulang tetapi puncak belakang

dibatasi dengan adanya os sacrum. Dikatakan bermasalah bila jumlah tambah

ukuran transversal dengan potongan sagital posterior <15cm atau arcus pubis <90J.

13

Page 14: Dystocia Et Causa Cpd

Kontraksi outlet ini jarang menyebabkan distosia yang berat namun bisa

menyebabkan laserasi perineum.

d. Fraktur pelvis

Sering terjadi akibat kecelakaan mobil.5,6

e. Kelainan lain

Merujuk kepada kelainan bentuk panggul (seperti platypeloid, anthropoid dan

android), kelainan kongenital (seperti simpe flat dan aulet flat) dan kelainan

tulang belakang ibu (seperti lodorsis dan kifosis).

b) Distosia terkait masalah pada anak

a. Saiz dan bentuk fetus

Walaupun fetus berada dalam keadaan presentasi normal namun bilamana saiz

kepala anak lebih besar dari ukuran panggul ibu, ini bisa menimbulkan distosia.

Namun, ada juga studi mendapatkan saiz fetus yang kecil dengan kapasiti pelvis

ibu yang kecil bisa menimbulkan distosia. Ini disebabkan oleh wujudnya

malposisi atau obstruksi laluan kelahiran yang meliputi asinklitism, presentasi

oksiput posterior, muka dan dahi. Disimpulkan distosia terkait saiz dan bentuk

anak adalah seperti berikut :

distosia kepala (akibat kepala besar, hidrosefalus atau tumor di leher),

distosia bahu (akibat bahu besar atau anak > 4000g),

distosia perut (akibat asites atau akardiakus),

14

Page 15: Dystocia Et Causa Cpd

distosia bokong (akibat meningokel ata spina bifida) dan kembar siam

kraniopagus, trakopagus dan lain-lain.

Kelainan-kelainan diatas ini bisa didapatkan pada kehamilan yang mempunyai

diabetes mellitus, hipertiroidism, orang tua yang besar, postterm, eritroblastosis

fetalis, pemisahan mudigah yang tidak sempurna dan herediter.

b. Kelainan letak janin

Bisa didapatkan fetus dengan :

letak defleksi (pucak kepala, dahi dan muka)

Secara primer bisa disebabkan oleh ansefalus, tumor leher dan lilitan tali

pusat. Secara sekunder disebabkan oleh panggul sempit, hidramnion dan

anak besar.

letak sungsang (bokong sempurna dan tidak sempurna)

disebabkan fiksasi kepala tidak baik, janin mudah bergerak dan kelainan

uterus.

letak lintang

Disebabkan lumbal skoliosis, kandung kemih dan rectum yang penuh atau

fetus monster.

presentasi rangkap (kepala + tangan atau kaki dan bokong + tangan)

Disebabkan panggul sempit, janin kecil, multigravida dan gemelli.

15

Page 16: Dystocia Et Causa Cpd

Manifestasi klinik

1. Dehidrasi (nadi cepat, mulut kering)

2. Nyeri abdomen

3. Primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

4. Pada primipara ada perut menggantung.

5. Pada multipara persalinan yang dulu – dulu sulit.

6. Kelainan letak pada hamil tua.

7. Osborn positip. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah

rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah

kepala menonjol di atas simfisis atau tidak.

8. Syok (nadi cepat, ekstremitas dingin, kulit pucat, tekanan darah rendah). Syok dapat

disebabkan oleh rupture uterus atau sepsis.7,8

Menajemen persalinan dan prognosis

Distosia karena kelainan panggul:

a. kesempitan pintu atas panggul

menajamen :

-panggul sempit ringan : konjugata vera kurang 10 cm dilakukan partus percobaan

-panggul sempit sedang : konjugata vera kurang dari 9 cm dilakukan SC

-panggul sempit berat : konjugata vera kurang dari 8 cm dilakukan SC

-panggul sempit absolut : konjugata vera kurang dari 6 cm dilakukan SC, janin mati pun

lakukan SC.

16

Page 17: Dystocia Et Causa Cpd

Lakukan pengawasan dengan seksama---partus lama---risiko dehidrasi, asidosis---atasi dengan

pemberian infus IV

Penanganan terhadap kesempitan pintu atas panggul terutama ditentukan oleh prognosis

untuk persalinan per vaginam yang aman. Apabila, berdasarkan pada kriteria yang diulas di atas,

suatu proses persalinan yang aman baik bagi ibu maupun janinnya tidak bisa diperkirakan, maka

tindakan seksio sesarea harus dilakukan. Sekarang ini sudah jarang dilakukan tindakan

kraniotomi, karena janin yang sudah mati sekalipun, pada kasus-kasus kesempitan panggul

seringkali dilahirkan melalui seksio sesarea. Hanya pada sejumlah kecil kasus tidak bisa

disimpulkan prognosisnya sebelum awal persalinan. 

Partus percobaan yang dilaksanakan dengan hati-hati merupakan alternatif yang disukai pada

sebagian besar kasus. Wanita dengan kesempitan pintu atas panggul cenderung memperlihatkan

kontraksi uterus yang lemah dalam kala pertama persalinan dan membutuhkan tenaga yang kuat

untuk mengejan dalam kala kedua. Karena itu, penggunaan blok anestesia harus dihindari. Proses

persalinan harus dipantau secara ketat dan prognosis ditentukan sesegera mungkin.

Meskipun tanda-tanda ruptura uteri yang membakat harus selalu dicari jika kontraksi rahim

terlalu kuat, bahaya terjadinya peristiwa ini cukup kecil pada wanita primigravia. Namun,

dengan meningkat paritas, kemungkinan terjadinya ruptura uteri turut meningkat pula. Akhirnya,

pemberian oksitosin dengan adanya kesempitan panggul dalam bentuk apapun, kecuali bila

kepala janin sudah melewati titik obstruksi, merupakan sesuatu yang berbahaya bagi janin

maupu ibunya.

17

Page 18: Dystocia Et Causa Cpd

Prognosis

Keberhasilan persalinan per vaginam janin-aterm pada kasus-kasus kesempitan panggul yang

berat dengan kojugata vera kurang dari 9 cm menunjukkan prognosis yang hampir tanpa

harapan. Untuk kelompok yang ada pada borderline dimana konjugata vera hanya sedikit di

bawah 10 cm, prognosis bagi persalinan per vaginam dipengaruhi secara bermakna oleh

sejumlah variabel, termasuk variabel berikut ini:

Presentasi janin merupakan hal yang sangat penting. Kecuali presentasi belakang

kepala, semua presentasi lainnya merupakan keadaan yang tidak menguntungkan.

Ukuran janin jelas menjadi masalah penting. Meskipun sudah banyak kemajuan

yang dicapai dalam bidang pemeriksaan ultrasonografi, perkiraan besar janin yang

aterm, khususnya kepala janin, kerapkali tidak tepat.

Faktor yang memegang peranan penting bukan saja diameter pintu atas panggul

tetapi juga bentuknya. Pada panggul bentuk android, dengan panjang konjugata

vera berapa pun, ruangan bagi lewatnya kepala janin kurang tersedia, khususnya

pada bagian depan panggul.

Frekuensi dan intensitas kontraksi uterus yang spontan merupakan informasi yang

penting. Disfungsi uterus, yaitu kontraksi uterus dengan frekuensi yang jarang dan

intensitas yang rendah, lazim menyertai kedaan disproporsi yang bermakna. Uterus

jarang menimbulkan kerusakan pada dirinya sendiri.

Perilaku serviks dalam persalinan mempunyai makna prognostik yang besar. Pada

umumnya, kemajuan persalinan spontan yang teratur hingga tercapai dilatasi

18

Page 19: Dystocia Et Causa Cpd

lengkap menunjukkan bahwa persalinan per vaginam besar kemungkinannya untuk

berhasil.

Asinklitisme yang ekstrim dan moulase yang tampak nyata tanpa adanya

engagement, merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan.

Informasi mengenai hasil-akhir persalinan dan persalinan bai-aterm yang

sebelumnya, di samping berat badan yang sebelumnya, merupakan hal yang sangat

membantu.

Akibatnya, prognosis untuk keberhasilan persalinan per vaginam akan diubah oleh

kondisi yang mengganggu aliran darah uteroplasenta, misalnya preeklamsia. Pada

keadaan semacam ini, kontraksi uterus mendorong bayi melewati jalan lahir, sangat

besar kemungkinnannya untuk menghalangi lebih lanjut perfusi darah plasenta yang

sudah menurun sampai suatu derajat yang mengakibatkan fetal distreess.

b. Kesempitan pintu tengah panggul

Menajemen

Dalam penanganan persalinan yang dipersulit dengan adanya kesempitan panggul tengah,

Tindakan pertama adalah membiarkan tenaga persalinan yang alami untuk mendorong diameter

biparietalis kepala janin melewat hambatan spinarum yang potensial tersebut. Pemasangan

forsep pada kepala janin mugkin sukar sekali dilakukan karena diameter yang paling besar belum

melewati bagian panggul tengah yang sempit. Kesukaran ini dapat dijelaskan berdasarkan dua

alasan : 

(1) penarikan kepala dengan forsep akan menghilangkan fleksi; dan 

19

Page 20: Dystocia Et Causa Cpd

(2) biarpun daun forsep hanya memakan tempat beberapa milimeter, namun hal ini sudah

megurangi lagi raungan yang tersedia. 

Hanya kalau kepala janin sudah turun sampai perinerium menonjol dan verteks benar-

benar terlihat, barulah kita mempunyai alasan untuk merasa yakin bahwa kepala janin sudah

melewati tempat obstruksi. Dalam keadaan ini, biasanya forsep sudah dapat dipasang aman.

Dorongan yang dari atas fundus tidak boleh digunakan unutk mencoba memaksa kepala janin

melewati tempat obstruksi.

Pemakaian forsep untuk membantu persalinan pada kesempitan panggul tengah, yang

biasanya tidak terdiagnosis, bertanggungjawab atas begitu banyak kutukan yang dilontarkan

pada tindakan forsep tengah. Karena itu, dengan forsep tengah merupakan kontraindikasi pada

setiap kasus kesempitan panggul tengah, dimana diameter biparietelis kepala janin belum

melewati tempat yang sempit itu. Kalau tidak, angka mortalitas dan moroboditas perinatal yang

menyertai tindakan tersebut akan tinggi sekali.

Penggunaan alat vakum ekstraksi telah dilaporkan memberikan hasil yang baik pada

beberapa kasus kesempitan panggul tengah setelah serviks benar-benar berdilatasi penuh. Traksi

yang dilakukan tidak perlu menimbulkan defleksi kepala janin dan alat vakum juga tidak

memakan ruangan seperti halnya forsep. Seperti pada persalinan dengan forsep, vakum ekstraksi

tidak boleh dipasang sebelum diameter biparietalis melewati tempat obstruksi dalam panggul.

Oksitosin tentu saja tidak mempunyai tempat dalam penanganan distosia yang disebabkan oleh

kesempitan panggul tengah.

20

Page 21: Dystocia Et Causa Cpd

Prognosis :

Kesempitan panggul tengah mungkin lebih sering dijumpai daripada kesempitan pintu atas

panggul, dan sering menjadi penyebab kemacetan kepala janin dalam posisi melintang

(transverse arrest) dan kesulitan dalam melakukan tindakan forsep tengah.

c. kesempitan pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul dianggap sempit jika jarak antar tuberiskii 8 cm atau kurang. Kalau

jarak ini berkurang maka arcus pubis akan meruncing. Pada kondisi ini juga ditemukan diameter

transversa+ daimeter sagitalis posterior kurang dari 15 cm(normal ny 11 cm + 7,5 cm =18,5 cm).

Menajemen

SC sangat jarang dilakukan. Persalinan dilakukan secara pervaginam yang dipermudah dengan

ekstraksi forcep dengan sebelumnya dilakukan episiotomi secara luas untuk mencegah terjadinya

ruptur perinei.

Prognosis:

Pengurangan distansia tuberum yang mengakibatkan penyempitan segitiga anterior pada pintu

bawah panggul tanpa bisa dihindari harus mendorong kepala janin ke arah posterior. Karena itu,

kelangsungan proses persalinan sebagian akan tergantung pada ukuran segitiga posterior atau

lebih spesifik lagi pada distansia tuberum dan diameter sagitalis posterior pintu bawah panggul.

Pintu bawah panggul yang sempit tak banyak mengakibatkan distosia karena kesempitannya

sendiri mengingat keadaan ini sering disertai pula dengan kesempitan panggul tengah.

Kesempitan pintu bawah pangul tanpa disertai kesempitan pada bidang panggul tengah jarang

21

Page 22: Dystocia Et Causa Cpd

dijumpai.

Bahkan sekalipun disproporsi antara ukuran kepala janin dan pintu bawah panggul tidak cukup

besar untuk meninmbulkan distosia yang berat, namun keadaan tersebut tetap menjadi bagian

yang penting sebagai penyebab ruptura parineum. Dengan semakin sempitnya arkus pubis,

oksiput tidak bisa muncul langsung di bawah simfisis pubis tetapi akan terdorong lebih jauh ke

bawah pada ramus ischiopubicum. Pada kasus-kasus yang ekstrim, kepala janin harus berputar

disekililing garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum. Sebagai akibatnya, perineum

harus semkain teregang dan dengan demikian menghadapi ancaman terjadinya ruptur yang besar.

Epsiotomi mediolateral yang luas biasanya diperlukan pada keadaan ini.9,10

Komplikasi

Pada Ibu :

- Kehamilan

1. Dapat menimbulkan retrafexio uteri gravida incarcerata

2. Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primi gravida fundus bermasalah

atau gangguan peredaran darah. Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut

menggantung. Perut yang menggantung pada seorang primi gravida merupakan tanda

panggul sempit

3. Kepala tidak turun kedalam panggul pada bulan terakhir

4. Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang dan letak lintang.

5. Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil dari pada ukuran bayi

pukul rata.

22

Page 23: Dystocia Et Causa Cpd

-Persalinan :

1. Persalinan lebih lama dari biasa.

2. Gangguan pembukaan

Kelainan pembukaan disebabkan karena ketuban pecah sebelum waktunya,

karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul selanjutnya setelah

ketuban pecah kepala tidak dapat menekan cervix karena tertahan pada pintu atas

panggul.

3. Banyak waktu dipergunakan untuk moulage kepala anak.

4. Dapat terjadi ruptura uteri kalau his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi

rintangan yang ditimbulkan oleh panggul sempit.

5. Sebaiknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan oleh panggul sempit dapat

terjadi infeksi intra partum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu tapi juga dapat

menyebabkan kematian anak didalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi dapat terjadi

tympania uteri atau physometra.

6. Terjadi fistel : tekanan yang lama pada jaringan dapat menimbulkan ischaemia yang

menyebabkan nekrosa. Nekrosa menimbulkan fistula vesicovaginalis atau fistula recto

vaginalis. Fistula vesicovaginalis lebih sering terjadi karena kandung kencing tertekan

antara kepala anak dan symphyse sedangkan rectum jarang tertekan dengan hebat kerana

adanya rongga sacrum.

7. Ruptur symphyse dapat terjadi , malahan kadang – kadang ruptur dari articulatio

scroilliaca. Kalau terjadi symphysiolysis maka pasien mengeluh tentang nyeri didaerah

symphyse dan tidak dapat mengangkat tungkainya.

23

Page 24: Dystocia Et Causa Cpd

8. Parase kaki dapat menjelma karena tekanan dari kepala pada urat-urat saraf didalam

rongga panggul , yang paling sering adalah kelumpuhan N. Peroneus .

Pada Bayi :

1. Patus lama misalnya: yang lebih dari 20 jam atau kala II yang lebih dari 3 jam sangat

menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.

2. Prolapsus foeniculli dapat menimbulkan kematian pada anak.

3. Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak. Terutama kalau diameter

biparietalis berkurang lebih dari ½ cm. selain itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda-

tanda tekanan. Terutama pada bagian yang melalui promontorium (os parietal) malahan

dapat terjadi fraktur impresi.

4. Selanjutnya tekanan oleh promontarium atau kadang-kadang oleh simfisis pada panggul

picak menyebabkan perlukaan pada jaringan diatas tulang kepala janin, malahan dapat

pula menimbulkan fraktur pada os parietalis.7,8

24

Page 25: Dystocia Et Causa Cpd

Kesimpulan

Ukuran panggul yang besar tidak menentukan sama ada wanita itu mempunyai ukuran

pelvis yang normal sesuai untuk kelahiran. Bisa saja kelihatannya besar tapi panggulnya sempit

sehingga susah untuk melahirkan. Dan tidak semestinya wanita yang kelihatan kurus mempunyai

panggul yang sempit. Namun lazimnya, wanita yang tinggi mempunyai panggul yang lebar

sehingga jarang didapatkan masalah persalinan pada golongan wanita ini.

25

Page 26: Dystocia Et Causa Cpd

Daftar pustaka

1. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.

Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 159-72

2. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.

Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 741-42

3. Professor Dr. I.B.G. Manuaba Sp.OG, Dr. I.A. Chandranita Manuaba Sp.OG, Dr. I.B.G.

Fajar Manuaba Sp.OG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC, 2007. Hal 589-9.

4. Pemeriksaan pada ibu hamil. Diunduh dari

http://marlinasulistianingsih.blogspot.com/p/pemeriksaan-fisik-pada-ibu-hamil.html, 3

Juni 2011.

5. Abnormal Labor. Williams Obstetrics.

6. Dystocia. Complications of Labor & Delivery. MacGrowHill eccess medicine. The

McGraw-Hill Companies. 2006.

7. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC,

2005

8. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP,

2008.

9. Prof.dr.Ida Bagus Gde Manuaba.Distosia.Dalam : Kepaniteraan Klinik Obstetri &

Ginekologi.Edisi Kedua.Jakarta.Penerbit buku kedokteran EGC,2003;h. 93-9.

10. Prof.dr.Rustam Mochtar,MPH.Panggul sempit.Dalam : Sinopsis Obstetri

Fisiologi/Patologi.Edisi Kedua.Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC,1994;h. 365-71.

26