LAPORAN LAPORAN KASUSKASUSSEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN SEORANG WANITA 53 TAHUN DENGAN

KELUHAN KELUHAN

GANANDA LAKSA GANANDA LAKSA H2A010021H2A010021

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

Daftar MasalahDaftar MasalahNo. Tanggal Masalah aktif

1. 10//03/2015 Anemia

2. 10/03/2015 Dyspepsia

3 10/03/2015 Anemia

No. Tanggal Masalah Pasif

3. 10/03/2015 Ekonomi kurang

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN

NamaNama : : Ny. Ny. UU

UmurUmur : 55 tahun: 55 tahun

AgamaAgama : Islam : Islam

PekerjaanPekerjaan : : Ibu Rumah TanggaIbu Rumah Tangga

StatusStatus : Menikah: Menikah

No.RMNo.RM : 28-70-23: 28-70-23

Tanggal masuk Tanggal masuk : 10/03/15: 10/03/15

Anamnesa dilakukan di bangsal Anamnesa dilakukan di bangsal Dahlia Dahlia 33 kamar kamar 24 tanggal 24 tanggal 10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.10/032015 pukul 22.30 WIB secara autoanamnesis.

Keluhan utama Keluhan utama :Lemas:Lemas Riwayat Penyakit Sekarang :Riwayat Penyakit Sekarang :

± 3 minggu SMRS pasien mersa lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), lidah terasa pahit. Demam (+) hilang timbul sering sore – malam hari.

± 1 bulan SMRS pasien mengeluh keluar cairan bening di jalan lahir. Menganti pembalut 3x sehari. Vagina tidak terasa gatal, cairan tidak bau dan tidak ada darah.

Semalam pasien mengeluh lemas (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), lidah terasa pahit., nafsu makan menurun (+), bisa minum (+), BAK dbn BAB dbn, Demam (-), keluar cairan bening di jalan lahir (+)

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu Riwayat Riwayat sakit serupa sakit serupa : Di: Disangkalsangkal Riwayat hipertensi Riwayat hipertensi : : DisangkalDisangkal Riwayat Riwayat Sakit jantung Sakit jantung : Di: Disangkalsangkal Riwayat Riwayat Sakit DM Sakit DM : Di: Disangkalsangkal Riwayat Alergi obatRiwayat Alergi obat : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat MondokMondok :: Disangkal Disangkal Riwayat Riwayat ASMAASMA : Di: Disangkalsangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Penyakit Keluarga Riwayat Riwayat sakit serupa sakit serupa : Disangkal: Disangkal Riwayat hipertensi Riwayat hipertensi : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat Sakit jantung Sakit jantung : Disangkal: Disangkal Riwayat Riwayat Sakit DMSakit DM :: Disangkal Disangkal

Riwayat Pribadi: Riwayat Pribadi: Riwayat haid terakhir Riwayat haid terakhir : umur 40 tahun: umur 40 tahun Riwayat pemakaian alat KBRiwayat pemakaian alat KB : disangkal: disangkal Riwayat seksual Riwayat seksual : tidak pernah sejak suami : tidak pernah sejak suami

meninggal 15 tahun yang lalumeninggal 15 tahun yang lalu Riwayat penggantian CDRiwayat penggantian CD : 2x sehari: 2x sehari

Riwayat Sosial EkonomiRiwayat Sosial Ekonomi : : Pasien berobat dengan Pasien berobat dengan menggunakanmenggunakan BBPJS JAMKESDA PJS JAMKESDA

NASNAS Kesan ekonomiKesan ekonomi : kurang: kurang

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggalPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10/03/15 10/03/15

Keadaan umumKeadaan umum : Tampak: Tampak lemas lemas KesadaranKesadaran : compos mentis: compos mentis Status giziStatus gizi : : Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160Kesan gizi baik, BB : 50; TB : 160 Vital signVital sign TD TD : 110/70 mmHg: 110/70 mmHg NadiNadi : 81x/menit: 81x/menit (regular, isi dan (regular, isi dan

tegangan cukup)tegangan cukup) RRRR : 20: 20 x/menitx/menit SuhuSuhu : 36: 3600 C (a C (axillerxiller))

Status Generalis : Status Generalis : KepalaKepala : : kesan kesan mesocephalmesocephal MataMata : : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-), pupil isokor(-/-), pupil isokor 3mm 3mm, reflek pupil (+/+), reflek pupil (+/+) Hidung Hidung : napas : napas cuping hidung (-), nyeri tekan cuping hidung (-), nyeri tekan

(-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-), (-), krepitasi (-), Sekret (-), septum deviasi (-), konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

Mulut Mulut :: sianosis (-), Pursed lips-breathing (-), sianosis (-), Pursed lips-breathing (-), lidah kotor (+)lidah kotor (+), , uuvula simetris, tonsil vula simetris, tonsil (T1/T1), (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)hiperemis (-),kripte melebar (-), gigi karies (-), gigi karies (-)

Telinga Telinga : Sekret (-/-): Sekret (-/-), , Serumen (+/+)Serumen (+/+), , Laserasi Laserasi (-/-)(-/-)..

Leher Leher : : nyeri tekan trakea (-), pnyeri tekan trakea (-), pembesaran embesaran limfonodi (-limfonodi (-/-/-), ), Pembesaran Pembesaran tiroid (-tiroid (-/-/-), ), PergerakanPergerakan otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).otot bantu pernafasan (-), Peningkatan JVP (-).

ThoThorrax :ax :Cor :Cor : InspeksiInspeksi : ictus cordis tidak tampak: ictus cordis tidak tampak, ICS melebar (-), ICS melebar (-) PalpasiPalpasi: ictus cordis teraba: ictus cordis teraba, , kuat angkat (kuat angkat (--)), ICS melebar (-), ICS melebar (-) PerkusiPerkusi : : batas atas jantungbatas atas jantung : ICS II lin: ICS II linea ea parasternal parasternal

sin.sin.

pinggang jantungpinggang jantung :: ICS III linea parasternal ICS III linea parasternal sinistra sinistra

batas kanan bawabatas kanan bawa : ICS IV lin: ICS IV linea ea sternalissternalis

kiri bawahkiri bawah : : ICS IV ICS IV linealinea midclavicula sinistra midclavicula sinistra

Kesan : dbnKesan : dbn Auskultasi Auskultasi : : Suara jantung murni: Suara jantung murni: Suara I dan Suara IISuara I dan Suara II

reguler.reguler.

Suara jantung tambahan Suara jantung tambahan gallop gallop (-)(-), murmur , murmur (-(-))

1.   Inspeksi (dextra) (sinistra)

Bentuk dada Datar Datar

Hemitorak Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis

Warna Sama dengan kulit

sekitar

Sama dengan kulit

sekitar

2.   Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Stem fremitus (+) normal,Kanan =

kiri

(+) normal, Kanan =

kiri

3.   Perkusi sonor seluruh lapang

paru

redup di basal paru

4.   Auskultasi

Suara dasar Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan

- Wheezing - -

- Ronki kasar - -

- RBH - -

- Stridor - -

Abdomen :Abdomen :

InspeksiInspeksi :: BBentukentuk : datar: datar, , WarnaWarna : : sama dengan kulit sekitar, sama dengan kulit sekitar, VenektasiVenektasi : : tidak ditemukan.tidak ditemukan.

AuskultasiAuskultasi : : BBising ususising usus (+) (+) normal normal 8 x/detik8 x/detik

PalpasiPalpasi : : Nyeri tekanNyeri tekan : (: (++)) epigastrium, epigastrium, Defance muscular: (-)Defance muscular: (-), , HeparHepar : normal 8cm: normal 8cm, , Lien :Lien : tidak teraba tidak teraba pembesaranpembesaran, , GinjalGinjal : tidak teraba: tidak teraba pembesaran.pembesaran.

PerkusiPerkusi : : Timphani di seluruh Timphani di seluruh kuadrankuadran, , Pekak hati (+)Pekak hati (+), , PPekak sisi (+) ekak sisi (+) normalnormal, , Pekak alih (-)Pekak alih (-)..

EkstremitasEkstremitas

Superior InferiorAkral dinginOedemSianosisGerak

Tremor

-/--/--/-

Dalam batas normal

5/55/5-/-

-/--/--/-

Dalam batas normal

5/55/5-/-

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Penunjang Laboratorium Darah rutin pada tanggal 10/3/2015Laboratorium Darah rutin pada tanggal 10/3/2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 5,6 11,7 – 15,5

Daftar AbnormalitasDaftar Abnormalitas

Anamnesis Anamnesis

1.1. LemasLemas

2.2. PusingPusing

3.3. Mual Mual

4.4. lidah terasa pahitlidah terasa pahit

5.5. Nafsu makan menurunNafsu makan menurun

6.6. Mersa hausMersa haus

7.7. Ingin minum dan bisa minumIngin minum dan bisa minum

8.8. Keluar cairan di vagina cair dan Keluar cairan di vagina cair dan bening sedikit terus merusbening sedikit terus merus

12. RW demam 3 minggu12. RW demam 3 minggu

Pemeriksaan penunjangPemeriksaan penunjang

11. HB : 5,611. HB : 5,6

Pemeriksaan fisik9. CPA (+/+)10. Nyeri tekan epigastrium

Analisis MasalahAnalisis Masalah

Anemia : 1,2,6,7,8,9,11Anemia : 1,2,6,7,8,9,11 Dispepsia : 3,4,5,10Dispepsia : 3,4,5,10 Obs febris : 12Obs febris : 12

Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)

Problem : anemiaProblem : anemia

A.A. Ass EtiologiAss EtiologiA.A. NormositikNormositik

B.B. Mikrositik :defisiensiMikrositik :defisiensi

C.C. MakrositikMakrositik

B.B. Ass Faktor reisikoAss Faktor reisikoA.A. Intake kurangIntake kurang

B.B. Makanan tidak bergiziMakanan tidak bergizi

C.C. TalasemiaTalasemia

D.D. PerdarahanPerdarahan

C.C. Ass. KomplikasiAss. KomplikasiA.A. Sudden deathSudden death

Initial PlanInitial Plan Ip Dx : DL; retikolosit; serum Ip Dx : DL; retikolosit; serum

iron, TIBC; transferin; feritiniron, TIBC; transferin; feritin Ip Tx : - Ip Tx : -

Diet BTS (bubur tanpa Diet BTS (bubur tanpa santan) + proteinsantan) + protein

Inf RL 30 TpmInf RL 30 Tpm b complex 3 x 1 tabb complex 3 x 1 tab Transfusi PRC 2 kolfTransfusi PRC 2 kolf

Premed inf NaCl + lasix ½ A + Premed inf NaCl + lasix ½ A + dimenhidramin 1 x 10 mg dimenhidramin 1 x 10 mg

Ip Mx :Ip Mx : Tanda vitalTanda vital Perbaikan klinisPerbaikan klinis DR (evaluasi post koreksi DR (evaluasi post koreksi

transfusi)transfusi) Ip Ex :Ip Ex :

- jelaskan tentang penyakit dan - jelaskan tentang penyakit dan penyebabnyapenyebabnya

Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)

DyspepsiaDyspepsiaa. a. Ass. Etiologi :Ass. Etiologi :

Ekstrinsik : pola makan, stres, gaya hidupEkstrinsik : pola makan, stres, gaya hidup

Intrinsik : infeksi bakteri, produksi asam Intrinsik : infeksi bakteri, produksi asam lambung; varises dan non variseslambung; varises dan non varises

b. Ass faktor resikob. Ass faktor resiko

- intake kurang- intake kurang

- life style buruk- life style buruk

- stressor- stressor

C. Ass KomplikasiC. Ass Komplikasi

PerdarahanPerdarahan

Ulkus peptikUlkus peptik

perforasiperforasi

Initial PlanInitial Plan Ip Dx : endoskopiIp Dx : endoskopi Ip Tx :Ip Tx :

Diet BTSDiet BTS Infus RLInfus RL Ondansetron 3 x 1AOndansetron 3 x 1A Raniitidin 2 x 1 ARaniitidin 2 x 1 A Sucralfate syr 3 x 1CSucralfate syr 3 x 1C

Ip Mx :Ip Mx :

- skala nyeri- skala nyeri

- tanda Vital- tanda Vital Ip Ex :Ip Ex :

- pola makan- pola makan

- minum obat teratur- minum obat teratur

- teknik relaksasi- teknik relaksasi

Rencana Pemecahan MasalahRencana Pemecahan MasalahAssesment (Initial Plan)Assesment (Initial Plan)

Obs FebrisObs Febris

a. a. Ass. Etiologi :Ass. Etiologi :

infeksiinfeksi

non infeksinon infeksi

b. Ass faktor resikob. Ass faktor resiko

penurunan imunpenurunan imun

C. Ass KomplikasiC. Ass Komplikasi

PerdarahanPerdarahan

SyokSyok

Initial PlanInitial Plan

Ip DXIp DXTTV (termo)TTV (termo)

Ip TXIp TX

PCT 3 x 1 tabPCT 3 x 1 tab

Ceftriaxone 2 x 1 grCeftriaxone 2 x 1 gr

Ip MXIp MX

TTV (termo)TTV (termo)

Ip EdIp Ed

minum yang banyakminum yang banyak

Kompres bila demamKompres bila demam

TERIMA KASIHTERIMA KASIH