STATUS UJIAN

IDENTITAS PASIEN

o NAMA : AN. YASMINE

o JENIS KELAMIN : PEMEMPUAN

o USIA : 3 TAHUN 11 BULAN

o ALAMAT : JL. PERINTIS KEMERDEKAAN

o TANGGAL MASUK RS : 04-10-2015

o RUANG PERAWATAN : BADAR

o NO KAMAR : 13

o DOKTER ANAK : dr. Yulia, S.pA

ANAMNESIS

o KELUHAN UTAMA

Demam sejak 7 hari SMRS

o KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri- nyeri otot

o RPS

Os datang dengan keluhan deman sejak 7 hari SMRS, demam perlahan- lahan

naik, demam terutama meningkat pada malam hari dan turun pada pagi dan siang

hari. Demam dirasakan sampai menggigil. Os sering berkeringat pada malam hari.

Sebelumnya Os sudah berobat dan diberikan obat penurun panas namun keluhan

tidak berkurang. Ot Os mengatakan Os mengeluhkan adanya nyeri- nyeri pada

ototnya. Kejang (-), mual (-), muntah (-), batuk (-), pilek(-), nyeri perut(-). BAB

normal dengan frekwensi <3x konsistensi lmbek warna kekuningan. BAK normal

warna kuning jernih dan tidak mengeluhkan adanya nyeri saat berkemih. Nafsu

makan menurun. Terjadi penurunan BB 2kg semenjak os sakit.

o RPD

• Os belum pernah mengalami keluhan yang sama.

• Riwayat TB kelenjar umur 1 tahun.

o RPK

• Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan os.

• Ibu Os pernah menderita TB paru pengobatan sampai tuntas dan

dinyatakan telah sembuh.

o RPO

• Sebelumnya Os sudah berobat ke puskesmas namun belum ada perbaikan.

• Os pernah menjalani terapi OAT karena TB kelenjar, tuntas dan dinyatakan

telah sembuh.

o R. KEHAMILAN

Selama hamil ibu Os rajin ANC ke Bidan, dan selama hamil Os tidak pernah

sakit.

o R. PERSALINAN

• Persalinan Normal

• BBL: 3200 gram, PBL: 50 cm, LKL: Ot Os lupa

• Keadaan sehat langsung menangis.

o POLA MAKAN

• Os hanya mendapat ASI 4 bulan pertama kemudian dilanjutkan dengan susu

formula.

• Nafsu makan os baik sebelum sakit, dan sekarang nafsu makan os menurun

semenjak sakit.

o R. IMUNISASI

Hepatitis b, polio, BCG, DPT, Campak

Kesan: imunisasi dasar lengkap.

o R. TUMBANG

Personal social : Memakai baju sendiri

Motorik halus : Melakukan apa yang dicontohkan.

Bahasa : Bicara dimengerti

Motorik kasar : Melompat

Kesan : riwayat tumbuh kembang sesuai usia.

o R. ALERGI

Alergi obat (-), alergi makanan (-)

o R. PSIKOSOSIAL

• Os tinggal bersama kedua orang tua os.

• Os jarang jajan sembarangan.

• Lingkungan rumah Os bersih.

• Dilingkungan rumah (tetangga) ada yang batuk- batuk lama.

PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

o Kesadaran : Composmentis

o TTV : N : 100 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 37,4 oC

STATUS ANTROPOMETRI

o BB : 15 kg

o PB : 101 cm

o LK : 49 cm

o LILA : 13 cm

STATUS GIZI

• BB/U = 15/15.2 X 100 % = 98 % à gizi baik

• TB/U = 101/100 X 100 % = 101 % à Normal

• BB/TB = 15/15.2 X 100% = 98 % à gizi baik

Kesan : gizi baik

STATUS GENERALIS

KEPALA

• Bentuk : Normochepal

• Ubun-ubun : tidak cekung, sudah tertutup

• Rambut : lurus, hitam, dan tidak mudah rontok

• Mata : Konjungtiva : anemis (-)/(-)

Sklera : ikterik (-)/(-)

• Hidung : pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), sekret (-),

• Telinga : Normotia, serumen (-/-)

• Mulut : Mukosa bibir tidak kering, lidah kotor (-)

• Leher : Pembesaran KGB (-)

THORAK

• Inspeksi : Bentuk dan pengembangan dinding dada simetris

• Palpasi : Vokal Fremitus kiri dan kanan normal

• Perkusi : Sonor (+/+)

• Auskultasi :

• Vesikuler (+/+)

• Wheezing (-/-)

• Ronkhi (-/-)

JANTUNG

• Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics 5

• Perkusi : Redup

• Auskultasi : BJ I dan II murni, reguler

• Murmur (-)

• Gallop (-)

ABDOMEN

• Inspeksi : permukaan cembung, , distensi abdomen (-), massa (-)

• Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-) hepatomegali (-) splenomegali (-) turgor kulit

kembali cepat

• Perkusi : tymphani 4 kuadran abdomen (+)

Auskultasi : Bising usus (+)

EKSTREMITAS

atas bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral : hangat hangat

Udem : -/- -/-

RCT : < 2” <2”

GENITALIA:

• Tidak ada kelainan

ANUS REKTUM:

• Tidak ada kelainan.

STATUS NEUROLOGIS

o Reflex Fisiologis :

• Reflex bisep, trisep, patella, dan achilles (+)

o Reflex Patologis

• Babinski (-)

o Tanda rangsang meningeal

• Kaku kuduk : (-)

• Brudzinki I : (-)

• Brudzinki II : (-)

• Kernig Sign : (-)

RESUME

An. Jasmine Perempuan usia 3 tahun 11 bulan datang dengan Os datang dengan keluhan

deman sejak 7 hari SMRS, demam perlahan- lahan naik, demam terutama meningkat pada

malam hari dan turun pada pagi dan siang hari. Sebelumnya Os sudah berobat dan diberikan obat

penurun panas namun keluhan tidak berkurang. Ot Os mengatakan Os mengeluhkan adanya

nyeri- nyeri pada ototnya. BAB normal, BAK normal warna kuning jernih dan tidak

mengeluhkan adanya nyeri saat berkemih. Os tidak mengeluhkan adanya nyeri pada telinga.

Nafsu makan menurun.

Tanda Vital

• Suhu : 37,4oC

• Nadi : 100x/ menit

• RR : 22x/menit

Antropometri

• Status gizi: gizi baik

ASSESMENT

• Febris H- 7

• Myalgia

• Intake kurang

DIAGNOSIS BANDING

• Febris H-7 ec Susp Demam typoid

• ISK

• TB

DIAGNOSIS

• Diagnosis klinis : Febris H-7 ec Susp Demam typoid

• Diagnosis Gizi : Gizi kurang

• Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar lengkap

• Diagnosis Tum-Bang : riwayat tumbuh kembang sesuai usia .

PLANNING

• Rencana Pemeriksaan penunjang:

o Hematologi rutin

o Tes widal

o Urinalisis

o Uji tuberculin

• Rencana terapi

o IVFD Assering Maintenance:

• 10x100= 1000

5x 50 = 250

• Perhitungan cairan : 1250 x 20 / 24 x 60 = 16 tpm (Makro)

o Antibiotik (ceftriaxone):

Dosis terapi : 50-80 mg/kg

BB/hari (sekali sehari selama 5 hari)

50x 15= 750

80x 15=1200

Dose : 750-1200 mg/ hari

Injeksi : 1 x 1mg

o Antipiretik (paracetamol):

Dosis terapi : 10-15 mg/kgBB/x

10x15= 150

15x15= 225

Range dose : 150-225 mg/kgBB/x

Syirup : 3x 1 ½ cth

aa