STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama:Tn. MSJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 35 tahunAlamat Asal: SurabayaStatus Pernikahan:Belum menikahPekerjaan: PengangguranPendidikan Terakhir:SMAAgama: IslamSuku: JawaNomor Catatan Medik: 0786Tanggal Masuk Rumah Sakit: 22 Desember 2013Tanggal Pemeriksaan: 30 Maret 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari Autoanamnesis:30,31 Maret 2014 Alloanamnesis:tidak dilakukan Rekam medis

1. Keluhan UtamaKeluyuran dan bicara sendiri2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSJ diantar oleh aparat lingkungan Banda Aceh karena sering keluyuran dan bicara sendiri. Menurut pasien sendiri, dirinya merasa ada yang mengontrol dirinya untuk berpergian. Pasien juga mendengar adanya bisikan yang meyuruhnya untuk pergi. Menurut pasien suara tersebut berasal dari malaikat angin, air dan api ataupun suara lelaki dan perempuan.Pasien sebenarnya adalah perantau dari Surabaya. Sebelum ke Banda Aceh pasien merantau ke daerah Sumatera Barat. Awalnya pasien mengaku hendak ke Banda Aceh karena ingin mencari kerja. Pasien sudah tidak ingat lagi berapa lama di Banda Aceh namun pasien hanya tahu bahwa ia pergi ke Banda Aceh setelah bencana tsunami sekitar tahun 2005. Pasien selama di Banda Aceh bekerja sebagai tukang kebun dan tukang bangunan. Ketika di Banda Aceh, pasien diajak oleh temannya yang berasal dari Jawa Tengah namun sudah lama tinggal di Aceh untuk mengikuti pengajian sejak sekitar 8 tahun yang lalu. Pengajian itu berada di daerah Cot Gu, Montasik. Di sana pasien ikut bergabung bersama orang-orang dari Malaysia, Filiphina, dan beberapa Negara tetangga lainnya. Selama bergabung dengan pengajian tersebut, pasien mengaku belajar tentang tauhid, belajar membaca kitab-kitab seperti tulisan arab gundul (nahwu saraf) dan pada akhirnya jamaah di pengajian tersebut disuruh berpergian untuk menyebarkan kebajikan (dakwah). Karena suruhan bepergian tersebut, pasien sudah menjelajah hampir seluruh Aceh dan termasuk Medan untuk berdakwah dan berkunjung dari satu mesjid ke mesjid yang lain. Awalnya selama ikut pengajian tersebut tidak ada masalah bagi pasien, namun lama-kelamaan pasien merasa terbebani. Ia merasa tidak sanggup lagi menjalani pengajian tersebut dan tiba-tiba saja tanpa pasien sadari, ia merasa dirinya dikontrol oleh kekuatan luar sehingga membuatnya pergi entah kemana tanpa tujuan. Pasien juga mendengar adanya suara bisikan yang menyuruhnya untuk pergi. Selama berpergian tanpa tujuan tersebut pasien juga melihat banyak setan berkeliaran di mana-mana dan merasa ada arwah kakeknya masuk ke tubuhnya. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak tahun 2013.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya1. Riwayat gangguan psikiatrikPasien sudah memiliki gangguan jiwa sebelumnya sejak tamat SMA. Saat itu pasien merasa stress karena beban yang dirasakannya sangat berat. Ia tidak bisa melanjutkan sekolahnya karena tersangkut biaya padahal ia termasuk orang pintar di sekolahnya. Lalu orang tuanya juga tidak mampu karena hanya petani biasa. Pasien merasa beban pikirannya semakin memberat ketika kedua orang tuanya meninggal hampir di saat yang bersamaan karena sakit darah tinggi menurut pengakuan pasien. Pasien saat itu sudah mulai mendengar adanya suara bisikan yang mengejeknya orang tidak berguna tapi tidak ada orangnya. Pasien sempat berobat di rumah sakit jiwa di Surabaya dan meminum obat selama beberapa tahun namun akhirnya berhenti minum obat karena merasa sudah sehat hingga ke Banda Aceh.2. Riwayat penyakit medis umumPasien menyangkal pernah mengalami trauma kepala maupun kejang.3. Riwayat penggunaan zatPasien hanya merokok tanpa pernah menggunakan zat psikoaktif seperti ganja.

4. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien.

5. Riwayat PengobatanPasien berobat jalan sejak awal sakit namun pasien tidak ingat lagi tahunnya dan sampai keluhannya membaik, pasien akhirnya putus obat karena merasa sudah sehat.

6. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien1. Riwayat kehidupan prenatalMenurut pasien, pasien tidak ada gangguan pada masa prenatal.2. Riwayat masa bayiPasien di rawat dan dibesarkan oleh keluarganya. Pasien tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala pada saat bayi dan tidak ada gangguan tumbuh kembang.3. Riwayat masa kanakTidak ada gangguan4. Riwayat masa remajaTidak ada gangguan5. Riwayat masa dewasaPasien mengalami gangguan jiwa.6. Riwayat pendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SMA. Pasien tidak sempat melanjutkan sekolahnya hingga ke bangku perguruan tinggi karena masalah ekonomi.

7. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak kelima dari 10 bersaudara (pasien hanya ingat beberapa nama keluarganya karena sebagian sudah meninggal)

Keterangan Gambar:

: Perempuan: Pasien

: Laki-laki: Meninggal

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut1. Status Internusa. Status Present Penampakan umum: Baik Kesadaran: Compos mentis Tekanan Darah: 110/80 mmHg Frekwensi Nafas: 18 x/i Frekwensi Nadi: 85x/i Temperatur: 36,5 C

b. Pemeriksaan Fisik Kepala: Dalam Batas Normal Mata/Telinga/Hidung/Mulut: Dalam Batas Normal Leher: Dalam Batas Normal Thorax: Dalam Batas Normal Paru: Dalam Batas Normal Jantung: Dalam Batas Normal AbdomenHepar, Splen , Renal: Tidak TerabaTurgor: kembali cepatNyeri tekan: negatif ExtremitasSuperior-Inferior: Edema (-), sianosis (-) Genetalia: Tidak dilakukan pemeriksaanc. Status Neurologis GCS: E4M6V5 = 15 Tanda Rangsang Meningeal: - Peningkatan Tekanan Intra Kranial: - Nervus kranialisKelompok Optik :KananKiriFungsi visual (N.II) VisusKesan normalKesan normal Lapang pandang Kesan normalKesan normal Bentuk pupilBulatBulat Ukuran Pupil3 mm3 mm Refleks cahaya langsung ++ Refleks cahaya tidak langsung++ Nistagmus -- Strabismus--Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)Pergerakan bola mata: Lateral++ Atas++ Bawah++ Medial++ Diplopia --Kelompok Motorik :Nervus V (fungsi motorik) Membuka mulutDalam batas normal Menggigit dan mengunyahDalam batas normalNervus VII (fungsi motorik) Mengerutkan dahiDalam batas normal Menutup mata Dalam batas normal Menggembungkan pipi Simetris Memperlihatkan gigiDalam batas normal Sudut bibir SimetrisNervus IX & X (fungsi motorik) Bicara Dalam batas normal Menelan Dalam batas normalNervus XI (fungsi motorik) Mengangkat bahuDalam batas normal Memutar KepalaDalam batas normalNervus XII (fungsi motorik) Artikulasi lingualisDalam batas normal Menjulurkan lidahDalam batas normalKelompok Sensoris :Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normalNervus V (fungsi sensasi wilayah):Kesan normalNervusVII (fungsi pengecapan):Kesan normalNervusVIII (fungsi pendengaran):Kesan normal Anggota Gerak AtasMotorikPergerakan:+/+Kekuatan otot:5555/5555ReflekBiseps :+/+Triseps :+/+SensibilitasRasa Suhu:Dalam batas normalRasa nyeri:Dalam batas normalRasa Raba:Dalam batas normal Anggota Gerak BawahMotorikPergerakan:Dalam batas normalKekuatan otot:5555/5555ReflekPatella:++/++Achilles:++/++Babinsky :-/-Chaddock:-/-Gordon:-/-Oppenheim:-/-SensibilitasRasa Suhu: Dalam batas normalRasa nyeri: Dalam batas normalRasa Raba: Dalam batas normal Fungsi VegetatifMiksi dan defekasi:Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental pada 30 Maret 20141. Deskripsi Umum Penampilan: laki-laki sesuai usia Kebersihan: Baik Kerapian : Cukup rapi Kesadaran : Jernih Perilaku: Pasien Tenang (Normoaktif) Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif Pembicaraan Arus: normal Isi: Tidak Sesuai Asosiasi: Longgar

2. Keadaan Afektif Afek: terbatas Mood: disforik Emosi Arus: Normal Dalam/Dangkal: Dangkal Pengendalian: Baik Stabilitas: Stabil Echt/Unecht: echt Empati: Baik

3. Fungsi Intelektual (kognitif) Intelektual : Baik Daya konsentrasi: Kurang baik Orientasi Diri: Baik Waktu: Baik Tempat: Baik Daya Ingat Seketika : Kurang Baik Jangka Pendek : Baik Jangka Panjang: Baik Pikiran Abstrak: Baik Bakat Kreatif: Baik

4. Proses Pikir Arus Pikir Produktivitas: Flight of ideas (+) Kontinuitas: Spontan Hendaya bahasa: Tidak di jumpai Isi pikir Preokupasi: (+) pasien terus-terusan teringat akan kampong halaman di Surabaya. Pasien ingin pulang kampung ke Surabaya untuk tinggal bersama keluarganya kembali. Waham/Delusi Waham kebesaran: (-) Waham nihilistik: (-) Waham kejar: (-) Waham bizarre: (-) Waham ketidaksetiaan: (-) Waham referensi: (-) Delusion of control: (+) Delusion of influence: (-) Delusion of passivity: (-) Thought echo: (-) Thought insertion : (-) Thought broadcasting : (-) Thought withdrawal: (-) Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik: (+) Halusinasi Visual: (+) Halusinasi Olfaktori: (-) Halusinasi Taktil: (-) Ilusi: (-) Depersonalisasi: (-) Derealisasi: (-)

5. Daya Nilai Norma sosial: Kurang Baik Uji daya nilai: Kurang Baik Penilaian realitas: Disfungsi berat6. Insight: T47. Judgment: Baik

V. ResumeSeorang laki-laki, 35 tahun, belum menikah datang ke IGD RSJ diantar oleh aparat keamanan lingkungan karena keluyuran dan bicara sendiri. Ketika diwawancara, pasien membenarkan bahwa ia berpergian dan berkunjung dari satu mesjid ke mesjid lain untuk berdoa. Pasien merasa tubuhnya dikontrol untuk disuruh berpergian dan juga mendengar adanya bisikan malaikat yang menyuruhnya pergi. Pasien merupakan orang rantauan dari Surabaya yang datang ke Banda Aceh untuk mencari pekerjaan. Di Banda Aceh, pasien bekerja sebagai tukang kebun dan juga tukang bangunan. Lalu dari temannya yang juga berasal dari Jawa yang sudah lama tinggal di Banda Aceh mengajaknya untuk mengikuti pengajian yang ada di Montasik. Dari pengajian itu pasien akhirnya disuruh berpergian untuk berdakwah ke seluruh Aceh. Lama-kelamaan hal ini membuat pasien terbebani hingga akhirnya pasien ditemukan berjalan tidak tentu arah sendirian dan bicara sendiri. Pasien sebelumnya di Surabaya juga pernah mengalami gangguan jiwa dan sempat berobat namun akhirnya putus obat karena dirinya merasa sudah sembuh.Pada pemeriksaan status mental dijumpai adanya afek yang terbatas disertai mood yang diforik. Sikap kooperatif. Pembicaraan dijumpai arus normal dengan asosiasi longgar. Proses fikir terganggu dengan dijumpai gangguan isi fikir berupa flight of ideas (+), waham bizarre (+), delusion of control (+), dan adanya preokupasi. Gangguan halusinasi visual (+) dan auditorik (+). Daya tilikan adalah T4.

VI Diagnosis Bandinga. Skizofrenia paranoid (F20.0)b. Gangguan waham menetap (F22.0)c. Gangguan Skizoafektif tipe campuran (F25.2)

VI. Diagnosa SementaraSkizofrenia paranoid (F20.0)

VII. Evaluasi MultiaksialAxis I: Skizofrenia paranoid (F20.0)Axis II: Tidak ada diagnosisAxis III: Tidak ada diagnosisAxis IV: Masalah dengan sistem pendidikan (pengajian) yang tidak mampu (terbebani) untuk dijalankan pasien.Axis V: GAF Scale 50 - 41 gejala berat, disabilitas berat.

VIII. Tatalaksana Rawat inap Terapi Psikofarmaka : Risperidone 2 x 2 mg Terapi Psikososial. Psikoedukasi terhadap pasien : Memberikan pengetahuan dan penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur minum obat.

IX. PrognosisQuo ad vitam: Dubia ad bonamQuo ad Functionam: Dubia ad bonamQuo ad sanactionam: Dubia ad malam

111