STATUS PSIKIATRI

STATUS PSIKIATRIdr.Luana N.A, SpKJDATA PRIBADI / IDENTITASNama: Jenis Kelamin: ...Usia: Agama: Pendidikan: Suku / Warganegara: ...Alamat: Status perkawinan: Pekerjaan: Tanggal pemeriksaan: No. MR: Diperiksa oleh: RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari hasil auto/alloanamnesisAlloanamnesis diperoleh dari : (tanggal/bulan/tahun)

123NamaAlamatPekerjaanPendidikanUmurAgamaHubunganLama kenalSifat perkenalanSebab dibawa ke Rumah Sakit(berbentuk narasi)Pasien dibawa ke Poli . oleh .. karena ..

Riwayat Penyakit SekarangIsi:Onset: Kapan/usia berapa pertama kali pasien sakit (muncul perubahan perilaku pertama kali walaupun belum berupa symptom)Stessor: Hal-hal yang membuat pasien sakit (bisa sebelum muncul gejala atau selama sait, penyebab, pemicu dan yang memperberatHendayaFase prodromal, aktif & residualKronologis: gejala-gejala, simptom, berat ringannya, pernah membaik/tambah buruk keadaannya, pernah sembuh atau tidakRiwayat pengobatan: Jenis obat, compliance, Efek samping obatSimptom-simptom 2 untuk Diferensial Diagnosis, SuicideRiwayat Sebelumnya/Riwayat Penyakit dahulu (RPD)1. PsikiatriHanya jika pasien pernah sakit dan sembuh. Diagnosis, Riwayat pengobatan, Riwayat bunuh diri.2. Medis UmumPasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang serius dan bermakna berkenaan trauma gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-), riwayat epilepsi (-), riwayat trauma kepala (-), riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat pingsan/kehilangan kesadaran sebelumnya (-).3. Penggunaan obat-obatan dan NAPZAAda/tidak, jika ada apa jenisnya, jumlah yang dipakai, ada gejala putus zat, ketergantungan, pemakai atau pengedar.Riwayat Pramorbid1. Prenatal dan PerinatalAnak diharapkan, no berapa, masa kehamilan, proses persalinan, kesehatan ibu saat hamil, infeksi perinatal2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun)Kebiasaan makan dan minum, tumbuh kembang anak, pengasuh, aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku, sosial3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)Pola asuh,kemandirian (toilet training .), aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku sosial .4. Masa kanak akhir dan Remaja (11-18 tahun)a. Hubungan dengan teman sekelompok : ...b. Hubungan keluarga: .c. Masalah emosional dan fisik: .5. Masa DewasaGangguan kepribadian (bukan tipe kepribadian)a. Riwayat Pendidikan SD, SMP, SMA, prestasi, tak naik kelas, bolos, pergaulan, hubungan dengan guru dan temanb. Riwayat Pekerjaan Dimana, kapan, berapa lama, hubungan dengan teman kerja atau atasan kualitas pekerjaan (rajin,malas), pindah pekerjaan, gaji berapa, cukup/tidakc. Riwayat Keagamaan Ketaatan, pindah-pindah d. Riwayat Perkawinan Menikah, pilihan sendiri, dijodohkan, dipaksa menikah, Kualitas pernikahan, KDRT, perselingkuhan, problem pernikahane. Riwayat Militer Melihat suatu peperangan, mengikuti kegiatan kemiliteranf. Riwayat Pelanggaran Hukum Terlibat dalam pelanggaran hukum, di penjara .g. Riwayat Sosial Kegiatan di luar rumah, kampung, ibadah

h. Situasi hidup sekarang Rumah milik , tinggal bersama .. lokasi pasar sekitar 300 m kearah barat, untuk berobat ke dokter umum atau puskesmas sekitar 300 m ke arah barat, untuk berobat ke dokter umum atau puskesmas sekitar 400m. Misal : Jarak ke rumah ibadah sekitar 100m. Bila akan berobat ke RSDK agak jauh karena harus ganti transport/angkot 2 kali. Lingkungan sekitar telah padat dengan penduduk. Biaya hidup untuk kebutuhan sehari-hari dicukupi dengan penghasilan Rp /hari, sumbangan kesejahteraan dari keluarga, beras bantuan dari pemerintah, serta memiliki kartu miskin untuk jaminan kesehatan dari pemerintah daerahDenah RumahRumah ukuran Lantai dari .Atap dari Dinding Tempat tidur Kamar mandi ..Perabot ..Pencahayaan ..Kesan :

6. Riwayat PsikoseksualUsia menarche, mimpi basah orientasi seksual, pengetahuan seks, pergaulan seks bebas (intimacy, ganti-ganti pasangan seks, penyimpangan seksual, pelecehan seksual)

7. Riwayat KeluargaIsi tentang anak no, jumlah saudara situasi dalam keluarga, retardasi mentaldalam keluarga, trauma keluarga, kegagalan keluarga, dukungan keluarga, bunuh diri.

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilaiIngin anaknya hidup dalam kecukupan

STATUS MENTALDeskripsi UmumPenampilan umumSeorang wanita, kulit sawo matang, gemuk, tampak sesuai umurnya terlihat murung, kebersihan dan kerapihan cukup, datang ke poliklinik psikiatriPerilaku dan Aktivitas PsikomotorSelama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak letih saat membicarakan permasalahan yang dihadapinya dan menatap secara seksama terhadap setiap pertanyaan dari pemeriksaSikap Terhadap Pemeriksaancukup kooperatifMood dan efekMood : disforikAfek: serasi, depresifDeskripsi UmumJelas dan cukup spontan, berusaha menjawab semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara cukup, volume suara kadang-kadang menurun, Artikulasi jelas, sesekali muncul ekspresi wajah sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup.

Gangguan PersepsiIlusi : (-)Halusinasi : auditorik fonema (merasa disuruh nyemplung sumur)DepersonalisasiDerialisasiPikiran

Proses berpikir (Bentuk pikir)

Asosiasi longgar:Inkoherensi:Flight of Idea:Retardasi:Tangensialitas:Sirkumstansialitas:Verbigerasia:Persevasi: Blocking:

2. Isi Pikir : Waham : Overdetermined ideal / over valve Idea : Obsesi dan Kompulsi: Fobia: Gagasan bunuh diri/membunuh : Ide-ide refensi/influence:

E. Sensorium dan Kognitif :1. Kesadaran :2. Orientasi Personal: Baik Tempat: baik Waktu: Baik Situasinal: Baik3. Daya ingat Segera: Cukup Jangka pendek: Baik Jangka sedang: Baik Jangka panjang: Baik4. Konsentrasi dan Perhatian Pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian5. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis Cukup 6. Kemampuan Visuospasial : Cukup 7. Pikiran abstrak BaikF. Pengendalian Impuls CukupG. Tilikan Derajat tilikan yang dimiliki pasien : (4) 1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan. 2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal penyakitnya 3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau menyebabkan eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya. 4. Pasien menyadari dirinya sakit yang [enyebabnya adalah sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien 5. Intellectual insight : pasien menerima kondiri dan gejala-gejala sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup 6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasienIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT (tanggal/bulan/tahun) A.Status Internus 1.Keadaan Umum : Baik 2. Berat/Tinggi Badan : 79 kg/155 cm 3. Kesadaran: Kompos Mentis 4. Tanda Vital: TB 140/80 mmHg, Nadi 92 x/mnt, suhu afebris 5. Kepala: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis 6. Leher : alam batas normal 7. Toraks: Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-). Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-), wheezing(-). 8. Abdomen : Supel, nyeri tekna (-), peristaltik (+) normal 9. Ekstremitas : Dalam batas normal 10. Lain lain : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Kesan : Status Neurologis

B. Status Neurologis : Kesan : tidak ada kelainanC. Laboratorium Pemeriksaan darah rutin, kimia klinik, urinalisa(terlampir)(berapa kali dilakukandan sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)D. Pemeriksaan Penunjang Lain (jika memang sudah ada )EKG:............................................Foto Toraks: ...........................................CT Scan: ...........................................EEG: ...........................................Disesuaikan dengan kondisi fisik (sertakan tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA /FORMULASI DIAGNOSTIKDihadapkan seorang pasien wanita dewasa, usia.........., agama........., suku............., pekerjaan anak ke .........., dari ......... Bersaudara, status pernikahan ..............., usia................tahun ke polikilinik psikiatri dengan keluhan .........................Berdasarkan autoanamnsesis dan alloanamnesisi didapatkan : Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan :

Berdasarkan riwayat gangguan penyakit pasien, gejala ........................

Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada kasus ini memenuhi pedoman diagnostik Episode(tulis kriteria diagnostiknya secara lengkap)..........................

Berdasarkan riwayat pribadi pasien menunjukkan ................Aksis I: diagnsosis klini/kondisi lain yang menjadi focus perhatianAksis II: Ciri atau gangguan kepribadian/Retardasi MentalAksis III: Diagnosis dengan pemerikdaan fisik dan laboratorium/Riwayat/ observasi.Aksis IV : Stresor psikososial(penyebab/pencetus/tdk ada hubungan)AksisV: GAF mutakhir, tertinggi 1 tahun terakhir, saat masuk RS.

VI. Evaluasi Multiaksial (tanggal/bulan/tahun)Menurut PPDGJ IIIAksis I : F32, 11 episode deprasi sedang dengan keluhan somatikDD: F41.2 gangguan campuran anxietas dan depresi F45,0 Gangguan somatoform tak terinciAksis II: tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: Stressor keluarga : suami selingkuhAksis V: GAF60(mutakhir)Aksis V: GAF 60 (tertinggi 1 thn terakhir) GAF 85 (tertinggi 1 thn takhir)

VII. RENCANA KERJA Misal mau konsul bagian lain, menambah anamnesis pada teman kantor, rencana terapi farmakoterapi, ECT, psikoterapi

VIII.PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : nama generic, dosisB. Psikoterapi: TERAPI SOSIAL, TERAPI ART/SENI, dll.

IX. PROGNOSIS(khususnya Skizofrenia, untuk gangguan lain berbentuk narasi berdasarkan apa yang ditemukan)

Prognosis Buruk :

Onset lambat, tanpa factor pencetus, muncul pada usia muda, gejala putus obat , pendataran afek, perilaku menyandiri, autistic, tampak tenang, predominan gehala negative, waham persekutorik dan waham paranoid kuat, ganggan kepribadian pramoidbud schizoid/ antisocial, tipe hebefrenik, kesadaran jernih, ada riwayat genetic skizofrenia, single, tidak ada symptom-simptom afektif, riwayat persalinan sulit, ada tanda dan gejala neurologic (termasuk fungsi kognitif)

Progmosis baik :

Onset akut, ada symptom depreasif, riwayat pramorbid dan social yang baik, agresif verbal, perasaan bersalah dan pikiran kamtian, tegang dan cemas, jelas factor penyebabnya, kesadaran bingun, tidak ada riwayat genetic skizofrenia, ada riwayat genetic gangguan afektif, menikah.

X. SARAN-SARANIndikasi rawat inap, rawat jalan, kontrok ke fasilitas kesehatan yang lebih dekat, menggunakan Jamkesmas dll.

TERIMA KASIH