STATUS PSIKIATRI

Nama : Hutomo Rezky Noorsukma

NPM : 1102009134

TandaTangan

Pembimbing :

Dr.Prianto Djatmiko,Sp.KJ

Penguji : 1. Dr. Galianti, Sp.KJ

2. Dr. Jonli, Sp.KJ

Nomor Rekam Medik : 00.00.06

Nama Pasien : Ny. SRK

Nama Dokter yang Merawat : dr.Prianto Djatmiko,Sp.KJ

Tanggal Masuk RS : 5 November 2014

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Datang dengan keluarga

Riwayat Perawatan :

1. 5 November 2014 dirawat di Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. SRK

Tempat, Tanggal Lahir : P.Siantar , 13 Oktober 1966

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Cipinang Cempedak V No.27

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SMA/sederajat

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status Perkawinan : Belum menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis :

Tanggal 13 November 2014, pukul 09.30 - 10.30 WIB, di ruang Melati RSJSH.

Tanggal 14 November 2014, pukul 10.00 - 11.00 WIB, di ruang Melati RSJSH.

Tanggal 16 November 2014, pukul 09.00 - 10. 00 WIB, di ruang Melati RSJSH.

Tanggal 17 November 2014, pukul 10.30 - 11.30 WIB, di ruang Melati RSJSH

Alloanamnesis :

Dengan Ny.R ( adik kedua pasien berusia 44 tahun), pukul 10.00 - 10.52 WIB, di

ruang Perpustakaan Diklat RSJSH.

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang karena gelisah (sulit tidur, suka pergi keluyuran dan marah-marah)

sejak 2 minggu SMRS.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke RSJSH dengan mobil psikatri bersama kakaknya karena

gelisah (sulit tidur, suka pergi keluyuran, suka berbicara sendiri dan marah-marah)

sejak 1 bulan SMRS. Keluarga terpaksa meminta bantuan RSJSH untuk menjemput

pasien kerumahnya karena pasien tidak mau dibawa berobat dan marah-marah ketika

akan dibawa ke rumah sakit. Pasien mengaku dirinya tidak sakit dan tidak perlu

mendapatkan pertolongan medis.

Menurut adik pasien, pasien selama 2 minggu ini tingkah lakunya makin aneh

karena sering berbicara sendiri dengan mengusir orang yang menurut adik pasien

tidak dilihatnya. Pasien juga suka pergi keluar rumah seharian tanpa tujuan yang jelas.

Ketika ditanya pasien mengatakan pergi mengunjungi rumah saudaranya padahal

ketika dikonfirmasi ke saudaranya, pasien tidak mengunjungi rumah saudaranya.

Pasien mengaku sering mendapat bisikan. Bisikan ini berupa pemanggilan

nama pasien seperti “Hallo Ika!” serta suka melarang pasien agar tidak melakukan

tindakan yang jahat seperti “Ika! Jangan lakukan itu”. Menurut pasien, suara bisikan

yang didengar pasien lebih dari satu berupa campuran antara suara laki-laki dan

perempuan dewasa. Datangnya suara bisikan pun tidak bisa diduga waktunya oleh

pasien. Dalam seminggu ia bisa mendengar 3-4 kali suara bisikan tersebut. Pasien

juga mengaku sering melihat sosok laki-laki bergerombol yang sering memasuki

kamarnya yang sering membuat dia ketakutan namun hanya dia yang bisa melihatnya.

Sosok laki-laki tersebut juga terkadang datang seorang diri hanya untuk menyapanya.

Pasien mengaku selama ini sosok yang mendatanginya tersebut tidak mengancam

dirinya baik saat laki-laki tersebut datang sendiri maupun bergerombol. Pasien

mengaku terakhir didatangi orang tersebut sekitar 1 minggu sebelum masuk rumah

sakit dan ketika pasien masuk rumah sakit pasien belum melihat sosok tersebut

mendatanginya.

Pasien juga mengaku bahwa dirinya kenal dengan artis Doni Damara. Pasien

mengatakan hubungannya dengan Doni Damara sangat spesial. Pasien mengenal betul

sifat Doni Damara yang digambarkan pasien sangat manja terhadap dirinya dan

pernah menyatakan cinta kepada dirinya namun pasien menolak cintanya karena

merasa Doni Damara belum dewasa. Pasien mengaku sudah sudah tidak berhubungan

lagi dengan Doni Damara sejak dia menolak cintanya dan Doni akhirnya memutuskan

menikah. Pasien juga mengaku kenal dengan para artis lainnya seperti Berry Prima,

Franky Sahilatua, Rico Tampatty, dll. Para artis tersebut datang ke rumah pasien

untuk berkenalan dengan pasien dan mengajak berteman. Pasien merasa heran

mengapa para artis tersebut mengunjungi rumahnya dan minta berkenalan padahal

pasien hanyalah orang biasa. Kepada keluarga pasien, pasien mengatakan hal

demikian padahal menurut adik pasien, pasien tidak mengenal semua artis tersebut.

Pasien mengaku memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan ayahnya

terutama setelah ibu pasien meninggal dunia pada tahun 1999. Pasien mengaku

mendapat didikan yang keras dari ayahnya. Pasien merasa ayahnya pilih kasih

terhadap dirinya karena merasa apa yang dilakukan dirinya selalu salah di mata

ayahnya. Karena kelakuan ayahnya yang seperti itu, pasien pernah berfikir bahwa

ayahnya akan mengguna-guna dirinya agar dirinya keluar dari rumah namun

keyakinannya itu dapat dipatahkan pasien karena tidak memiliki bukti yang kuat.

Dengan perlakuan ayahnya seperti itu pasien sebenarnya benci terhadap ayahnya

namun terkadang pasien sering merasa iba terhadap kondisi ayahnya yang renta dan

tidak ada yang menemani.

Di lingkungan rumahnya, pasien memiliki seseorang yang tidak disukainya

yakni tetangga sebelah rumahnya. Menurut pasien orang itu sangat membenci dirinya

dan sering mengatakan bahwa pasien adalah orang gila. Ketika pasien bertemu

tetangganya itu dia kerap beradu mulut dengan tetangganya itu namun pasien masih

bisa menahan emosinya hingga tidak sampai terjadi perkelahian.

Sebulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengaku mengalami batuk yang

intensitasnya semakin sering namun pasien mengaku belum berobat ataupun

mengkonsumsi obat warung. Riwayat kejang dan demam yang tinggi disangkal

pasien. Pasien pun mengaku belum pernah mengalami benturan dikepalanya hingga

menyebabkan dirinya hilang kesadaran.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan Psikiatrik

Pasien pernah dilarikan ke Rumah Sakit pada tahun 1995 karena mencoba bunuh

diri dengan meminum cairan pembasmi nyamuk. Pada saat itu, pasien dilarikan ke

IGD lau diobservasi selama 2 hari setelah itu keadaan pasien stabil dan diziinkan

pulang. Sejak kejadian itu, keluarga pasien merasakan adanya perubahan pada

pasien menjadi lebih aneh seperti suka berbicara sendiri. Hal ini menurut pasien

terjadi karena suka ada suara berbisik pada pasien. Keluarga selalu membujuk

pasien agar mau dibawa berobat ke dokter namun pasien selalu menolak.

Pada tahun 2002, keluarga pasien membawa pasien berobat jalan ke Poliklinik

Jiwa di Rumah Sakit Ciptomanginkusumokarena pasien merasakan bisikan

semakinkuat dan pasien juga mulai melihat orang-orang yang tidak bisa

dilihatnya. Keluarga pun mengiyakan karena meilhat tingkah laku pasien semakin

aneh. Pada saat itu pasien tidak dirawat dan hanya diberi obat pulang namun

pasien lupa namanya. Pasien mengaku tidak rutin meminum obat tersebut tapi

menghabisknannya. Selama minum obat tersebut pasien mengaku lebih tenang

dan enak tidur. Namun setelah obatnya habis pasien tidak mau kontrol lagi.

Setelah itu pasien pun kembali mendapat bisikan serta mulai melihat orang yang

tidak bisa dilihat orang lain.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit gula (diabetes mellitus), jantung, dan

ginjal. Riwayat nyeri dada, sesak nafas, dan penyakit paru disangkal. Riwayat

adanya kejang dan kelemahan tubuh pada satu sisi disangkal. Riwayat pingsan

sebelumnya disangkal. Riwayat operasi disangkal oleh pasien. Pasien tidak pernah

dirawat di rumah sakit selain karena gangguan psikiatri yang dialaminya.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengaku selama hidupnya belum pernah mengkonsumsi zat-zat narkotika

dan adiktif, seperti ganja, amfetamin, heroin ataupun pil penenang. Pasien juga

belum pernah merokok dan meminum minuman keras. Pasien jg mengaku tidak

ketergantungan pada satu jenis obat tertentu.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya (dalam bentuk grafik)

1995 2002 Nov 2014

1995 1995-2002 2002 2002-2014 Nov 2014

Pasien

dilarikan ke

IGD rumah

sakit karena

meminum

cairan

pembasmi

nyamuk.

Pasien mulai

merasakan

halusinasi

auditorik dan

visual. Pasien

suka berbicara

sendiri.

Pasien dibawa

berobat ke

Poliklinik

Jiwa RSCM

karena gejala

semakin

memberat dan

gelisah.

Pasien

diberikan obat

dan mengaku

gejala

berkurang

Setelah obat

habis, pasien

tidak control

lagi dan putus

obat.

Halusinasi

pasien timbul

kembali.

Pasien

kembali

gelisah, sulit

tidur dan

marah-

marah , lalu

pasien

dibawa ke

RSJSH dan

dirawat

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Persalinan dan Perinatal

Pasien merupakan anak ke – 1 dari 3 bersaudara yang kesemuanya perempuan.

Pasien lahir normal di bidan dan selama hamil ibu pasien tidak pernah sakit berat.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa kanak-kanak

Masa kanak-kanak awal dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang

sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak

seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah

mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil. Pasien kurang memiliki

banyak teman saat duduk di bangku sekolah dasar. Pasien pernah tidak naik

kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain

sebayanya. Pasien tergolong anak yang menurut.

b. Masa remaja

Saat SMP dan SMK, pasien kurang memiliki banyak teman. Menurut pasien,

pasien lebih nyaman dengan kesendirian dibandingkan bergaul dengan orang

banyak. Pasien memilih- milih dalam berteman. Pasien cenderung tertutup

mengenai masalah pribadinya

c. Masa dewasa

Setelah lulus SMK, pasien memutuskan langsung bekerja. Dimasa ini,pasien

masih suka tertutup akan masalah pribadi yang dialaminya. Dimasa ini, pasien

mulai mengenal cinta dan menjalin hubungan dengan kekasih pertamanya.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-13 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SD Muhammadiyah Kampung Melayu. Prestasi

akademiknya kurang baik karena pernah tinggal kelas sekali saat kelas 5. Pasien

tergolong pelajar yang agak telat menyerap pelajaran serta tidak memiliki

teman yang banyak

SMP(13-16 tahun):

Pasien bersekolah di SMP Muhammadiyah Kampung Melayu. Pasien tidak

pernah tinggal kelas.. Pasien kurang bergaul dan tidak mempunyai banyak

teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya

SMA/ SMK(16-19 tahun):

Pasien bersekolah di SMK daerah Pulogadung. Pasien mengambil jurusan tata

boga karena memang memiliki minat dalam memasak. Pasien kurang bergaul

dan tidak mempunyai banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah

dengan teman- temannya.

4. Riwayat Pekerjaan

Selepas lulus SMK tahun 1986, pasien memutuskan langsung bekerja. Pekerjaan pertama pasien adalah sebagai buruh cetak di sebuah pabrik percetakan di daerah Pulogadung. Karena kurang betah setelah bekerja selama 2 tahun di tempat

tersebut, pasien memutuskan keluar dari pekerjaannya dan juga karenaa mendapat tawaran pekerjaan lebih menarik di daerah Bekasi sebagai buruh konveksi disebuah pabrik garmen. Di tempat ini, pasien bertahan sekitar 3 tahun karena mendapat tawaran pekerjaan yang lebih baik di pabrik garmen di daerah Tangerang dengan pekerjaan yang sama yaitu sebagai buruh konveksi. Pasien berhenti bekerja di tempat ini diberhentikan oleh atasannya pada tahun 1995 karena ada PHK. Setelah tahun 1995, hingga sekarang pasien tidak bekerja.

5. Kehidupan Beragama

Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam dari lahir. Pasien mengaku tidak

pernah meninggalkan solat selama dirawat maupun sebelum dirawat. Pasien

mengaku sering mengikuti pengajian di daerah sekitar rumahnya.

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Pasien tergolong oreng yang jarang

bergaul dengan lingkungan sekitar. Begitupun saat pasien berada di lingkungan

sekolah maupun pekerjaan pasien adalah pribadi yang tertutup dan hanya

mempunyai teman sedikit. Hingga saat ini, pasien belum pernah menikah.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah

terlibat dalam proses peradilan yang terkait hukum.

8. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien hingga saat ini belum menikah.Pasien mengaku selama sekolah SMP/SMA

belum pernah pacaran. Pasien mulai menyukai lawan jenis saat kelas 1

SMK..Pasien mengaku saat kerja pernah memiliki kekasih tapi tidak bertahan

lama karena terlibat cinta segitiga dengan rekan kerjanya. Pasien tidak memiliki

teman dekat, apalagi teman laki-laki. Pasien mengalami menstruasi pertama saat

kelas 2 SMP

E. RIWAYAT KELUARGA (gambar pohon keluarga)

Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara yang semuanya perempuan. Saat lahir

hingga berumur 3 tahun pasien tinggal di daerah Pemtangsiantar, Sumatera utara. Lalu

pasien tinggal di daerah Cipinang, Jakarta Timur hingga sekarang. Pasien tinggal

berdua bersama ayah pasien dikarenakan ibu pasien sudah meninggal dunia tahun

1999 serta adik-adik pasien yang telah menikah dan memilih untuk keluar dari

rumah. Tidak terdapat anggota keluarga pasien dengan keluhan serupa pada pasien.

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meniggal

: Pasien

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien saat ini tidak bekerja dan tinggal di rumah bersama ayahnya. Kegiatan sehari-

hari pasien saat ini adalah suka bepergian, menonton TV, membersihkan rumah,

merapihkan pekarangan rumah, memasak dan mengaji di sekitar lingkungan

perumahan. Dia terbiasa mengerjakan pekerjaan rumah selama bangun tidur hingga

ingin tidur lagi.

Pasien tidak memiliki penghasilan untuk mencukupi kebutuhannya. Pasien masih

bergantung pada penghasilan orang tuanya sebagai pensiunan pegawai negeri sipil

lalu kedua adiknya rutin memberikan bantuan finansial untuk mencukupi kebutuhan

pasien dan ayahnya. Untuk membiayai pengobatan, pasien memiliki jaminan

kesehatan BPJS yang iuran perbulannya dibayar oleh adiknya.

Kini pasien tengah dirawat di ruang Melati RSJSH hampir 2 minggu lamanya. Sehari-

hari pasien melakukan kegiatan rutin yang telah dijadwalkan oleh perawat seperti

mengikuti senam pagi, berdoa bersama, makan bersama serta membersihkan halaman

serta kamar. Pasien rutin mngkonsumsi obat yang diberikan di rumah sakit. HIngga

saat ini, pasien tidak tahu mengapa dibawa dan dirawat di rumah sakit

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien serorang perempuan yang berpenampilan sesuai usia, berpakaian seragam

rumah sakit rapi dan bersih, berambut panjang ikal, potongan kuku agak panjang

dan bersih, memakai sandal jepit.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu

3. Perilakudan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : pasien sedang duduk dan berkumpul dengan teman-

temannya

b. Selama wawancara : pasien duduk tenang, cukup fokus pada pewawancara

dan suaranya cukup jelas pada saat menjawab

pertanyaan

c. Sesudah wawancara : pasien kembali ke tempatnya semula dan berbicara

dengan teman-temannya

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Cukup kooperatif, pasien menjawab semua pertanyaan pewawancara dengan

spontan dan jelas.

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara : Spontan, volume cukup, intonasi jelas, artikulasi jelas

b. Gangguan berbicara : Tidak ditemukan

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan : hipotym

2. Afek : Serasi, Luas

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : auditorik berupa pemanggilan nama dan perintah

2. Ilusi : Tidak ditemukan adanya ilusi pada pemeriksaan

3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan adanya depersonalisasi pada pemeriksaan

4. Derealisasi : Tidak ditemukan adanya derealisasi pada pemeriksaan

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf Pendidikan : Tamat SMA/sederajat

2. Pengetahuan Umum : Baik (pasien mengetahui nama presiden Indonesia)

3. Kecerdasan : Rata-rata

4. Konsentrasi : Cukup baik

5. Orientasi

a. Waktu : Baik (pasien tahu saat wawancara, hari dan tanggal)

b. Tempat : Baik (pasien tahu berada di RSJSH)

c. Orang : Baik (pasien tahu dokter muda dan teman-teman yang

ada disekitarnya)

d. Situasi : Baik (pasien tahu sedang diwawancara)

6. Daya Ingat

a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat tanggal lahirnya)

b. Jangka pendek : Baik (pasien ingat menu sarapan paginya)

c. Segera : Baik (pasien ingat nama dokter muda)

7. Pikiran Abstraktif : Baik ( pasien tahu arti peribahasa “berakit-rakit ke

hulu,berenang-renang kemudian”, serta pasien dapat mengelompokkan pisang,

semangka, mangga dan jeruk termasuk golongan buah-buahan)

8. Visuospasial : Baik ( pasien dapat menggambar jam 09.00)

9. Bakat Kreatif : Tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : Pasien tampak rapi dan bersih serta mampu

mandi dan makan sendiri

E. PROSES PIKIR

1. Arus Pikir

a. Produktivitas : Produktif, tidak miskin ide

b. Kontinuitas : Circumstaniality

c. Hendaya bahasa :Tidak ditemukan adanya hendaya bahasa

2. Isi Pikir

a. Preokupasi : Tidak ditemukannya adanya preokupasi pada pasien

b. Waham : Terdapat waham eurotomania karena pasien merasa dicintai

oleh Doni Damara,yang notabene seorang artis terkenal,secara mendalam

c. Obsesi : Tidak ditemukannya adanya obsesi pada pasien

d. Fobia : Tidak ditemukannya fobia adanya pada pasien

e. Gagasan rujukan : Tidak ditemukannya adanya gagasan rujukan pada

pasien

f. Gagasan pengaruh : Tidak ditemukannya adanya gagasan pengaruh pada

pasien

F. PENGENDALIAN IMPULS

Baik (Pasien mampu mengendalikan diri, bersikap sopan, dan menjawab pertanyaan

dokter muda dengan baik).

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Baik. Pasien tahu bahwa mencuri itu dosa.

2. Uji daya nilai : Baik. Pasien dapat menyatakan bahwa mengambil barang

yang bukan miliknya melanggar hukum dan perbuatan dosa, yaitu misalnya

apabila menemukan dompet yang bukan miliknya yang ditemukan di jalan maka

dia akan mengembalikannya.

3. Daya nilai realitas : Daya nilai realitas pada pasien terganggu karena terdapat

gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual.

H. TILIKAN

Tilikan pasien derajat 1, karena pasien tidak merasa dirinya sakit dan tidak perlu

pengobatan

I. RELIABILITAS

Keseluruhan hasil pemeriksaan dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Tekanan Darah :130/80 mmHg

4. Frekuensi Nadi : 88 x/menit, teraba kuat, teratur, isi cukup

5. Frekuensi Napas : 20 x/menit

6. Suhu Badan : 36,40C

7. Bentuk Tubuh : sesuai dengan IMT

8. Sistem Kardiovaskular:

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Tidak dilakukan

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

9. Sistem Respiratorius:

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi +/-, wheezing -/-

10. Sistem Gastrointestinal:

Inspeksi : Perut terlihat datar, tidak ditemukan adanya strie serta adanya

penonjolan.

Palpasi : Tidak ditemukan adanya benjolan , nyeri tekan maupun nyeri lepas

Perkusi : Tympani di selruh abdomen

Auskultasi : Bising usus (+)

11. Sistem Muskuloskeletal: Tidak ditemukan deformitas, fraktur maupun malposisi

12. Sistem Urogenital: Tidak diperiksa

B. STATUS NEUROLOGIK

1. Saraf kranialis (I–XII): Tidak ditemukannya adanya kelemahan/kelumpuhan saraf

kranialis

2. Tanda rangsang meningeal: Tidak ditemukan adanya kaku kuduk maupun kuduk

kaku

3. Mata : refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+,

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

4. Pupil : Pupil bulat isokor

5. Oftalmoskopi: Tidak dilakukan

6. Motorik : Baik

7. Sensibilitas : Baik

8. Vegetatif : Baik

9. Fungsi luhur : Baik

10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan khusus

11. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin

Hb : 12,9 gr/dlLeukosit : 8.900/mm3

LED : 62 mm/1 jam

Trombosit : 336.000/mm3

Eritrosit : 4,3 juta.mm3

Hematokrit : 34%

SGOT : 16 U/L

SGPT :11 U/L

Ureum : 18 mg/dl

Kreatinin : 0.6 mg/dl

Pemeriksaan Laboratorium Urin Warna : KuningKejernihan : JernihpH : 5,0Berat Jenis : 1,005Eritrosit : 1-2Leukosit : 0-1Protein : -Keton : -

Pemeriksaan Foto Thorax Pulmo : Tampak bercak infiltrate pada paru kananCorakan bronkovaskular normalKedua hilus kasarCor : Sinus dan aorta dalam batas normalJaringan tulang normalKesan : Tuberkulosis paru kanan

Saran Pemeriksaan Penunjang : Cek Sputum Uji BTA

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang perempuan berusia 48 tahun berpenampilan fisik sesuai

usianya, postur tubuh agak membungkuk saat jalan, berkulit sawo matang, berambut

panjang bergelombang bewarna hitam bercampur uban, pada saat wawancara pasien

mengenakan baju kaos berwarna merah muda bertuliskan RSJSH beserta dengan logo

di dada kirinya, dengan celana pendek berwaarna merah muda. Kebersihan dan

kerapihan diri cukup. Pasien tampak tenang dan cukup kooperatif dalam menjawab

semua pertanyaan yang diberikan dokter muda. Tidak tampak perilaku agitasi,

hostilitas dan impulsifitas.

Pasien diantar pertam kali ke RSJSH oleh keluarga karena sering berbicara

sendiri, sulit tidur, suka keluyuran dan marah-marah. Pasien suka mendapat bisikan

yang sering memanggil namanya dan melarangnya untuk berbuat jahat. Pasien juga

mengaku suka melihat orang yang sering mendatanginya tetapi tidak mengancamnya

namun orang disekitarnya tidak bisa melihatnya. Pasien juga mengaku kenal dekat

dekat sosok artis Doni Damara yang menurutnya pernah menyatakan cintakepadanya.

Menurut keluarga pasien, pasien sama sekali tidak mengenalnya.

Pasien mengeluhkan batuk-batuk 1 bulan SMRS. Batuk ini terasa terus

menerus namun pasien tidak mau berobat ke dokter. Dari hasil pemeriksaan

penunjang didapatkan gambaran paru kanan dengan kesan tuberkulosis. Disarankan

pemeriksaan cek sputum uji BTA pada pasien.

Dalam pemeriksaan psikatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos

mentis. Halusinasi auditorik (+) halusinasi visual (+), waham erotomania (+). Daya

nilai realitasnya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikan pasien ini derajat

1 karena pasien tidak merasa sakit dan tidak butuh pengobatan. Pemeriksaan status

internus dan neurologis dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I : Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:

1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial seperti

gangguan hubungan intrapersonal

Distress / penderitaan: bicara sendiri, dan sulit tidur.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- Waham : waham erotomania

- Halusinasi : auditorik dan

- Perilaku terdisorganisasi : marah – marah dan bicara sendiri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :

Memenuhi kriteria umum skizofrenia

Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi audiotorik dan Visual)

Terdapat Waham yang menonjol ( waham eurotomania)

Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol

Tidak adanya inkoherensi, kekenduran asosiasi yang jelas, afek yang datar

atau sangat tidak sesuai, ataupun perilaku katatonik.

Tidak terdapat gejala mental organik atau akibat penggunaan zat sebelumnya.

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Dari autoanamnesis, didapatkan pasien mendapatkan pendidikan yang keras dari

bapaknya, pasien jarang berinteraksi dengan teman-temannya. Selama mengenyam

bangku pendidikan, pasien tidak mempunyai banyak teman akrab. Dari alloanamnesis

dengan adik pasien, diketahui bahwa sejak kecil pasien memang jarang bersosialisasi

dengan tetangga. Setelah memnyelesaikan pekerjaannya di kantor, pasien langsung

pulang ke rumah dan lebih senang berdiam diri di rumah. Aktivitas yang digemari di

rumah dantaranya memasak, menonton tv, dan membersihkan rumah serta halaman.

Menurut adik pasien, pasien adalah orang yang lebih banyak memendam perasaannya

sendiri serta kurang dapat mengekspresikan apa yang dia rasan dan keluhkan. Hal-hal

tersebut belum menyebabkan gangguan pada hidup pasien. Untuk itu, diagnosis aksis

II pada pasien ini adalah ciri kepribadian skizoid. Dari anamnesis yang dilakukan

kepada pasien, tidak ditemukan adanya retradasi mental.

AKSIS III : Kondisi Medis Umum

Pasien sering mengeluhkan batuk yang terus menerus sejak 1 bulan belakangan. Dari

hasil rontgen, didapatkan kesan tuberkulosis dextra. Pasien belum pernah sebelumnya

berobat untuk keluhannya ini. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang

signifikan dan adanya keringat pada malam hari. Dari hasil pemeriksaan fisik juga

didapati adanya suara rhonki pada paru kanan pasien. Untuk lebih menegakkan

diagnosis, disarankan pasien untuk cek sputum BTA. Untuk itu, diagnosis aksis III

pada pasien ini adalah suspek tuberculosis.

AKSIS IV : Problem Psikososisal dan Lingkungan

Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien masih sering berbeda pendapat dengan

ayahnya. Pasien pun merasa dirinya tidak sepenuhnya didukung oleh ayahnya dan

merasa ayahnya pilih kasih. Di lingkungan sekitar rumahnya, pasien memiliki

masalah dengan tetangganya sehingga hubungan mereka kurang harmonis. AHl

tersebut membuat pasien kurang nyaman berada di lingkungan rumahnya. Sehingga,

diagnosis untuk aksis IV ini adalah masalah dengan primary support group (keluarga)

dan masalah pada psikososial dan lingkungan.

AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 ( gejala bersifat ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum baik)

GAF saat masuk RS : 60-51 ( gejala sedang/moderate, disabilitas sedang)

GAF HLPY : 80-71 (gejala sementara& dapat diatasi, disabilitas ringan

dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)

AKSIS II : Terdapat ciri kepribadian skizoid dan tidak terdapat retradasi mental

AKSIS III : Suspek Tuberkulosis

AKSIS IV : Adanya masalah dengan primary support group (keluarga) dan

Adanya masalah pada psikososial dan lingkungan

AKSIS V : GAF Current: 70-61

GAF Saat masuk RS : 60-51

GAF HLPY : 80-71

IX. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam

Dubiaad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri saat sakit tetapi tidak

orang ..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita ..gangguan

mental organik atau penggunaan zat).

B. Quo ad functionam

Dubia ad bonam (Pasien masih dapat melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi

sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya.terkontrol)

C. Quo ad sanactionam

Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1. Pasien menyangkal dirinya sakit. Saat

pasien dirumah pasien sulit untuk meminum obat)

X. DAFTAR MASALAH

A. ORGANOBIOLOGIK

Tidak ada dalam keluarga pasien yang mempunyai gejala yang sama dengan pasien.

Saat ini pasien memiliki keluhan suka batuk-batuk dan dalam pemeriksaan foto polos

thorax ditemukan corakan yang kasar yang mengarah kearah tuberculosis paru.

B. PSIKOLOGI/PSIKIATRIK

Pasien memiliki halusinasi auditorik dan visual serta memiliki waham eurotomania.

C. SOSIAL/KELUARGA :

Pasien memikik masalah dengan ayah pasien dan dengan tetangga di lingkungan

sekitar.

XI. TERAPI

1. Psikofarmaka

Risperidon tablet 2 mg , 2x per hari

Risperidon adalah salah satu first-line treatment pada pasien dengan

skizofrenia. Risperidon merupakan obat anti psikotik generasi 2, yang bekerja

pada reseptor D2, 5HT2A, dengan efek samping yang relatif lebih rendah

daripada obat antipsikotik generasi pertama. Dosis optimal sebagai dosis terapi

adalah 2-4mg per hari, dan pada pasien ini di berikan 2x2mg = 4mg per hari.

Lorazepam tablet 2mg , 1x per hari

Lorazepam adalah golongan benzodiazepine yang digunakan untuk gangguan

cemas jangka pendek. Efek sedatifnya diharapkan mampu mengatasi keluhan

gangguan tidur pasien. Dosis per harinya 2-3 mg peroral dengan waktu paruh

15 jam.

2. Psikoterapi

Psikoterapi suportif dengan dukungan keluarga

Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan memberikan

dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali seperti sebelum sakit.

Memotivasi keluarga untuk bisa berperan dalam pengawasan pasien,

memberikan pengertian bahwa dukungan keluarga terhadap pasien akan

membantu kesembuhan pasien secara optimal.

3. Sosioterapi

Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJSH seperti kegiatan terapi kelompok.

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien agar dapat memahami

keadaan pasien sekarang ini dengan memberikan dukungan.

Memberikan aktivitas sesuai dengan kemampuan pasien di RSJSH.

Memotivasi pasien agar lebih rajin beribadah.