STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDABAGIAN/SMF PSIKIATRI FK UNUD/RSUP SANGLAH

Penguji: DM: Ni Nyoman Loka NatariNIM: 1002005085

I. IDENTITAS PASIENNama: TGYJenis Kelamin: PerempuanAlamat: PesanggaranUmur: 32 tahunTingkat pendidikan: Tamat SMPPekerjaan: SwastaStatus perkawinan: MenikahAgama: IslamSuku/Bangsa: Jawa / IndonesiaTanggal wawancara: 3 April 2015

II. ANAMNESISKeluhan UtamaAutoanamnesis: sulit tidurHeteroanamnesis: sering bengong dan sulit tidur

Autoanamnesis (3 April 2015)Pasien merupakan pasien rawat inap di Ruang Lely RSUP Sanglah. Pasien diwawancara di Ruang lely dalam posisi duduk berhadapan dengan dengan pemeriksa. Pasien mengenakan atasan baju berlengan panjang berwarna oranye dan celana panjang berwarna krem serta mengenakan kerudung berwarna hitam. Pasien tampak rapi dan bersih. Pasien berperawakan tinggi sedang dengan kulit berwarna kuning langsat. Pasien diwawancara dengan bahasa Indonesia. Selama wawancara berlangsung, pasien lebih banyak diam dan memandang pemeriksa dengan tatapan kosong. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan jawaban sepatah dua patah kata. Mata pasien sesekali tampak dipejamkan kemudian memandang pemeriksa kembali dengan tatapan mata kosong. Kemudian pasien tampak mengedarkan pandangannya sekeliling, kemudian mamndang pemeriksa kembali jika ditanya. Lalu pasien keluar melihat keluarganya yang berada diluar, kemudian kembali kedalam. Pasien menjaga jarak dengan pemeriksa, terlihat sering mengedarkan pandangannya. Wajah pasien terlihat lelah, beberapakali pasien membaringkan tubuhnya ketempat tidur , memejamkan mata, kemudian duduk kembali menatap pemeriksa. Pemeriksa memulai wawancara dengan memperkenalkan diri kemudian menanyakan nama pasien. Pasien dapat menjawab namanya dengan benar serta mengetahui sedang berada dimana dan waktu wawancara adalah siang hari. Ketika pasien ditanyakan siapa yang menunggunya saat itu, pasien keluar kamarnya kemudian melihat sebentar siapa saja yang menunggunya lalu dapat menjawab dengan benar. Saat ditanyakan nama pemeriksa yang sudah disebutkan sebelumnya pasien dapat menyebutkan dengan benar. Pasien mengatakan bahwa ia sudah makan, dan ia ingat makanan yang dimakannya pada pagi hari dan makanan yang baru saja tadi di makan. Saat ditanya aktivitasnya sehari-sehari pasien menjawab bahwa hanya mengurus anak dirumah. Ketika ditanyakan siapa presiden saat ini pasien terdiam sebentar lalu menjawab Jokowi. Saat diminta berhitng pengurangan 100-7 berturut-turut selama 3 kali pasien dapat menjawab 93, 86, lalu pasien terdiam lama dan mengalihkan pandangannya dari pemeriksa. Pasien dapat menjawab persamaan bola kasti dan buah jeruk yaitu sama-sama berbentuk bulat, namun saat ditanya perbedaannya pasien terdiam lagi lalu mengalihkan pandangannya kembali. Ketika ditanya peribahasa berakit-rakit ke hulu, pasien dapat melanjutkan peribahasa tersebut dengan benar dan dapat menjelaskan artinya dengan benar. Ketika ditanyakan mengapa psien dibawa ke RSUP Sanglah, pasien terdiam lalu kemudian menjawab tidak bisa tidur. Saat ditanya sejak kapan tidak bisa tidur psien menjawab sudah 1 minggu dengan mata terpejam. Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur. Saat ditanya apa sesuatu yang membuat pasien terbangun, pasien mengatakan ia mendengar sesuatu. Ketika berusaha lagi ditanyakan, pasien mengatakan mendengar suara motor lewat depan rumahnya lalu terbangun. Ketika ditanya apa yang dilakukannya saat terbangun, pasien mengatakan hanya diam saja. Lalu kemudian pasien membaringkan badannya ketempat tidur, memejamkan matanya sebentar kemudian menatap mata pemeriksa kembali. Pasien mengatakan tidur biasanya jam 10.00 WITA, hanya tidur 2-3 jam lalu kemudian terbangun dan jarang bisa tidur lagi. Pemeriksa kemudian berusaha mengalihkan pertanyaan mengenai perasaannya saat ini, pasien terdiam lama, lalu kemudian kembali duduk dan sesekali kali memejamkan matanya. Kemudian ketika pemeriksa menanyakan apakah ada perasaan yang dirasakan mengganjal saat ini, pasien lalu menatap pemeriksa kemudian kembali memejamkan matanya, seakan seperti ingin mengutarakan perasaannya namun kemudian kembali terdiam kembali dan menghela nafas. Ketika ditanya apakah ada yang menyuruh pasien untuk diam dan tidak bercerita pasien hanya menggelengkan kepala. Saat ditanya apakah pasien mendengar suara-suara, pasien kemudian menggangguk. Saat ditanya suara siapa yang didengar, pasien mengatakan suara orang. Suara orang yang didengar dikatakan tidak jelas laki-laki atau perempuan. Suaranya dikatakan berkomentar kamu bersalah. Suara ini dikatakan sering ia dengar waktu malam hari saat pasien terbangun dari tidur. Suara ini dikatakan tidak jelas didengar sejak kapan, namun makin lama makin sering hingga pasien menyadarinya. Suara ini dikatakan muncul setiap malam saat pasien terbangun dari tidurnya selama satu minggu ini. Pasien mengatakan tidak melihat pemilik suara yang ia dengar. Ia hanya mendengar bahwa suara itu berbisik ditelinganya. Ketika ditanya bagaimana pasien menyikapi suara itu, pasien mengatakan ia akan bangun dan berjalan. Pasien mengatakan berjalan untuk menenangkan dirinya dan tidak ada tujuan mau kemana. Saat ditanyakan apa ada yang menyuruhnya berjalan, pasien mengatakan ada. Pasien mengatakan ada kekuataan dari Allah yang menyuruhnya berjalan. Saat ditanya bagaimana kekuatannya itu, pasien hanya diam, lalu membaringkan tubuhnya lagi, kemudian memejamkan mata sebentar. Pemeriksa berusaha kembali menanyakan apa yang pasien rasakan ketika kekuatan itu datang, kemudian pasien menjawab saya ingin jalan. Saat ditanya apakah ada tujuan saat berjalan pasien hanya diam saja, lalu menggelengkan kepala. Saat pemeriksa mengalihkan dengan mengatakan bahwa semua orang yang berjalan mendapat kekuatan dari Allah, pasien menjawab saya berjalan untuk Allah. Pasien mengatakan aktivitas hanya dirumah saja mengurus anak. Ketika ditanyakan apakah pasien bekerja, pasien hanya diam saja lalu mengalihkan pandangannya. Pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki dua orang anak. Psien mengatakan tidak nafsu makan. Mandi dikatakan biasa 2x sehari. Pasien tidak minum kopi maupun merokok.

Heteroanamnesis (Suami Pasien)Suami pasien mengatakan membawa pasien ke RSUP Sanglah karena keluhan tidak bisa tidur dan sering bengong sejak 1 minggu yang lalu. Pasien dikatakan sering terbangun ketika tidur dan tidk bisa tidur lagi. Pasien sudah satu minggu ini tidur terpisah dengan suaminya. Dikatakan psien memilih untuk tidur dikamar tamu sendiri dan pintunya dikunci dari dalam. Sejak saat itu dikatakan pasien sering bengong dan tidak menjawab pertanyaan yang diajukan suaminya. Pada hari Minggu, suami pasien mencoba mengajak pasien tidur dikamar bersama, dan dilihat bahwa pasien awalnya tidur sekitar pukul 10.00 WITA namun kemudian terbangun pada tengah malam bila mendengar suara seperti suara motor yang lewat di depan rumah. Dikatakan saat psien terbangun dan suami pasien menanyakan kenapa pasien terbangun pasien menjawab Saya banyak bersalah dengan orang-orang. Suami mengatakan pasien hanya mengatakan seperti itu, ketika suami menanyakan lebih lanjut pasien kemudian terdiam lalu bangun dan berjalan mondar-mandir dikamar. Dikatakan hal itu berlangsung sekitar 1-2 jam, kemudian pasien kembali duduk ditempat tidur lalu tediam mengabaikan suaminya. Suami mengatakan pasien saat itu kembali berbaring dan terlihat memejamkan mata, lalu suami tidka menanyakan lebih lanjut lagi. Saat pagi hari pasien bangun untuk shalat subuh sekitar pukul 04.30 WITA. Setelah shalat dikatakan pasien memasak nasi dan membeli lauk untuk sarapan pagi. Pasien sudah 2 hari ini tidak mengantarkan anaknya ke sekolah. Ketika suami pasien menanyakan alasannya, pasien hanya diam saja lalu kemudian bengong. Suami pasien mengatakan sudah 2 hari juga pasien tidak bekerja dan hanya membantu bibinya berjualan sembako diwarung. Dikatakan pasien adalah karyawan dibagian administrasi ekspor ikan di Pelabuhan Benoa. Saat suami menanyakan kenapa pasien tidak bekerja 2 hari ini pasien hanya diam saja. Lalu suami membiarkan pasien membantu bibinya bekerja diwarung. Selama diwarung dikatakan juga pasien sering bengong. Ketika ada pembeli, pasien tidak berinisiatif menanyakan pada pembeli itu, namun dikatakan pasien masih bisa menukarkan uang dna memberi kembalian pada pembeli dengan benar. Jika ditanyakan apakah ada yang pasien pikirkan, pasien tidak menjawab hanya diam saja. Suami mengatakan bahwa keluhannya ini sudah ada sejak bulan Januari 2015. Dikatakan saat itu keluahan pasien mirip, sering bengong dan sulit tidur dan cenderung tidak mau bicara. Saat itu pasien dirukiah dan diobati secara keagamaan, namun tidka membaik. Kemudian keluarga pasien memutuskan membawa pasien pulang ke Jawa dan dikatakan berobat ke psikiater di Rumah Sakit di Jawa pada awal bulan Februari 2015. Saat itu pasien diberikan 3 macam obat untuk satu bulan dan dikatakan kembali normal. Suami pasien mengatakan bahwa obat dibawa oleh pasien sendiri dan suami pasien tidak tahu apakah pasien meminum obat dengan teratur atau tidak. Suami pasien hanya mengetahui bahwa obatnya sudah habis sejak dua minggu yang lalu. Sebelum sakit pasien dikatakan merupakan pribadi yang tertutup. Pasien jarang menceritakan masalahnya pada keluarga dan suaminya. Apabila ada masalah pasien tidak mau bercerita dan cenderung menyimpan masalahnya sendiri. Menurut suami pasien tidak ada masalah dalam lingkungan sosialnya. Pasien merupakan ketua pengajian anak-anak dilingkungan tempat tinggalnya sejak 3 tahun. Dikatakan oleh suami, pasien setiap sore hari memberikan pengajian untuk anak-anak. Dan sudah 2 hari ini dikatakan pasien tidak sholat. Saat ditanyakan alasannya oleh suaminya, pasien hanya mengatakan malas. Padahal menurut suaminya ibadah pasien lebih rajin dari suaminya.Psien juga dikatakan selama satu minggu ini susah makan. Makan dikatakan harus diingatkan terlebih dahulu. Bahkan setelah diingatkan pasien tidka langsung makan. Bila ad ayang menyuapi baru pasien akan makan. Makan dikatakan hanya sekitar 3-5 sendok makan. Mandi dikatakan 2x sehari, dapat dilakukan sendiri tanpa disuruh.Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara. Pasien hanya seorang tamatan SMP. Dikatakan baik dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat penyakit fisik lain dikatakan tidak ada.

III. PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNA Vital SignTensi: 120/90 mmHgNadi: 84 x/menitRespirasi: 20 x/menitTemperatur axilla: 36,5oC Status GeneralKepala: normocephaliMata: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokorTHT: dalam batas normalLeher: pembesaran kelenjar getah bening (-)ThoraksCor: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)Pulmo: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen:distensi (-), bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)--++

Ekstremitas: Hangatedema --++

STATUS NEUROLOGIGCS : E4V5M6Kaku kuduk: tidak ada++++

Reflek fisiologis++++

Reflek patologis ----

55555555

Tenaga55555555

NN

Tonus NN

NNN

Tropik N

STATUS PSIKIATRI (20 Februari 2015)Kesan Umum: penampilan tidak wajar, tatapan mata tampak kosong, sesekali menghela nafas, dan melihat sekeliling kontak visual dan verbal kurangSensorium dan Kognisi Kesadaran: jernih Orientasi: baik (waktu, tempat, orang) Daya ingatSegera: baikJangka pendek: baikMenengah: baikJangka panjang: baik Intelegensia: sesuai tingkat pendidikan Perhatian: baik Berpikir abstrak: baikMood: anhedoniaAfek: tumpulKesesuaian: inadekuatProses Pikir Bentuk Pikir: nonlogis, nonrealis Arus Pikir: miskin bicara Isi pikir: waham dikendalikan adaPersepsi: halusinasi auditorik ada, ilusi tidak adaDorongan Instingtual: insomnia tipe late (+) hipobulia (-) raptus(-)Psikomotor: tenang saat pemeriksaanTilikan: 4

IV. RESUME Pasien perempuan berumur 32 tahun, seorang pekerja swasta, sudah menikah, suku Jawa, agama Islam merupakan pasien rawat inap di Ruang Lely RSUP Sanglah. Pasien diantar ke triage medik RSUP Sanglah oleh bibi, paman, dan suaminya pada hari Kamis dengan keluhan sulit tidur dan bengong sejak 1 minggu SMRS (27/3/2015). Pasien dikatakan terbangun dalam tidurnya dan bila terbangun pasien jalan-jalan mondar-mandir dikamar. Pasien mengatakan bahwa saat terbangun dari tidurnya pasien mendengar suara yang mengatakan kamu bersalah dan pasien mengatakan bahwa dirinya mendapat kekuatan dari Allah. Pasien dikatakan juga sering bengong sejak bulan Januari 2015 dan jarang menceritakan masalahnya pada keluarga maupun suaminya. Pasien dikatakan susah makan sejak 1 minggu ini namun mandi dikatakan biasa 2 kali sehari. Dari status interna dan status neurologi dalam batas normal. Dari Status psikiatri didapatkan penampilan tidak wajar, tatapan mata tampak kosong, sesekali menghela nafas, dan melihat sekeliling kontak visual dan verbal kurang, sensorium dan kognisi baik, mood anhedonia, afek tumpul, kesesuain inadekuat, bentuk pikir non logis non realis, arus pikir miskin bicara, isi pikir terdapat waham dikendalikan, persepsi terdapat halusinasi auditorik, dorongan instingtual terdapat insomnia tipe late, tidak ada hipobulia dan tidak ada riwayat raptus, psikomotor tenang saat pemeriksaan dengan tilikan empat.

V. DIAGNOSA BANDING Skizofrenia Paranoid (F20.0) Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3) Gangguan Waham Menetap (F22.0)

VI. DIAGNOSA MULTIAXIAL Axis 1: Skizofrenia paranoid (F20.0) Axis 2: Ciri kepribadian paranoid Axis 3: Tidak ada diagnosis Axis 4: Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial Axis 5: GAF terbaik satu tahun terakhir 90 - 81 GAF saat ini 40 - 31

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANGTes Psikometri Tes Wartegg Tes House-Tree-Person Tes mengarang Tes BDI

Pemeriksaan lainnya Darah lengkap Kimia darah(LFT, RFT, BS, Elektrolit)

VIII. USULAN TERAPINon Farmakologi Psikoterapi suportif kepada keluarga Keluarga memiliki peran penting dalam proses pemulihan kondisi pasien, diharapkan keluarga tetap sabar dan saling mendukung dalam proses pemulihan kondisi pasien. Selalu mengingatkan pasien untuk minum obat yang teratur. KIE kepada pasien Menjelaskan pasien tentang pengobatan yang ia terima dan mengingatkan pasien untuk meminum obat secara teratur. Memberikan dorongan pada pasien untuk tetap semangat dalam menjalani hidupnya, lebih fokus terhadap kuliah dan keluarga yang menyanginya serta tidak hanya terfokus memikirkan tentang percintaannya.

Farmakologi Clozapine 1x25 mg i.o (malam hari)IX. PROGNOSISDiagnosis: Skizofrenia paranoid: BurukOnset umur: Muda: BurukPerjalanan penyakit: Kronis: BurukFaktor genetik: Tidak ada: BaikPendidikan: SMP: BaikStatus pernikahan: Menikah: BaikPerhatian keluarga: Baik: BaikLingkungan sosial ekonomi: Cukup: BaikFaktor pencetus: Tidak jelas: BurukKepatuhan terhadap terapi: Tidak patuh: BurukCiri kepribadian: Paranoid: BurukInsight: 4 (empat): BurukPenyakit organik: Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah ke buruk (Dubius Ad malam)

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA BiologiPasien dikatakan lahir dengan bantuan dukun beranak di rumahnya. Pasien lahir dikatakan cukup bulan dan ibu pasien saat mengandung pasien dikatakan tidak memiliki riwayat penyakit saat kehamilan. Dari keluarga pasien dikatakan tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Pola Asuh Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara. Jarak lahir pasien dengan adik-adiknya sekitar 3 tahun dan dan dengan adiknya yang paling kecil 18 tahun. Sejak kecil, pasien tinggal bersama kedua orang tua dan saudara-saudaranya di rumah orang tuanya di Jawa. Ibu dan ayah pasien dikatakan tidak pernah keras dalam mendidik pasien dan cenderung memanjakan pasien. Bibi pasien mengatakan sejak kecil hubungan pasien dengan saudaranya cukup baik. Pasien hanya tamatan SMP. Setelah tamat pasien bekerja untuk ikut membiayai adik-adiknya hingga tamat SMA. Sejak umur 20 tahun pasien ikut bibinya merantau ke Bali.

Stressor PsikososialPasien memiliki sifat pendiam dan jarang menceritakan masalahnya dengan keluarga dan suaminya. Namun dikatakan masalah dengan lingkungan sosial atau tetangga-tetangganya dikatakan tidak ada. Pasien sejak 3 tahun menjadi ketua pengajian anak-anak dilingkungan tempat tinggalnya dan pasien rutin mengajarkan anak-anak dilingkungannya mengaji setiap sore. Pasien adalah seorang pegawai swasta di perusahaan ekspor ikan di Pelabuhan Benoa. dikatakan sudah 2 hari ini pasien tidak bekerja.

Ciri KepribadianPasien memiliki ciri kepribadian paranoid dimana ia cenderung menyalahkan dirinya terhadap masalah yang terjadi.

Mekanisme Pembelaan EgoMekanisme pembelaan ego pasien adalah represi karena pasien cenderung tidak mau menyelesaikan masalahnya dan diam tidak mau bercerita kepada keluarga maupun suaminya.

XI. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITXII. SILSILAH KELUARGA

PAGE 11