Status Ujian
-
Upload
alifiaassyifa -
Category
Documents
-
view
8 -
download
0
description
Transcript of Status Ujian
UNIVERSITAS MUHAMADIYAH SEMARANG
Laporan Kasus
DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG ET CAUSA VIRUS
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang
Diajukan Kepada :
dr. H. Hartono, Sp.A
Disusun Oleh :
Alaa ‘Ulil Haqiyah H2A009001
Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FAKULTAS KEDOKTERAN – Muhamadiyah Semarang
Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah
PERIODE 5 Mei – 12 Juli 2014
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU KESEHATAN ANAK
Presentasi kasus dengan judul :
DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Roemani Muhammadiyah Semarang
Disusun Oleh:
Alaa ‘Ulil Haqiyah H2A009001
Telah disetujui oleh Penguji:
Nama Penguji Tanda Tangan Tanggal
dr. H. Hartono, Sp.A ............................. .............................
Mengesahkan:
Koordinator Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak
Prof. Dr. dr. H.Harsoyo Na, SpA(K)
STATUS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : An. ZN
Umur : 11 bulan
Agama : Islam
Alamat : Tlogomulyo RT 02/05 Pedurungan Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Nama bapak :Tn. S
Umur : 30tahun
Agama :Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan :SMP
Nama ibu :Ny. A
Umur :28 tahun
Agama :Islam
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Pendidikan :SMP
B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dari Ibu pada tanggal 3 Juli 2014
jam 17.15 WIB.
• Keluhan Utama : mencret
• Riwayat Penyakit Sekarang
± 4 hari yang lalu anak demam (+), batuk (+), pilek (+), muntah (-), BAB
dan BAK baik, makan dan minum baik,
± 2 hari demam (+), batuk (+), pilek (-), BAB cair (+) >4x sehari, ampas
(+), lendir (-), darah (-), ibu bercerita anak selalu rewel, Selama mencret
pasien masih mau minum ASI, namun pasien lebih terlihat haus dan lahap
bila di beri minum air putih. Muntah (+) 2x sehari, isi makanan dan susu .
nafsu makan turun serta perut kembung, ibu juga mengeluh mata anaknya
tampak sayu dan cowong.
Riwayat ganti susu (-), keluhan nyeri telinga dan keluar cairan dari telinga
(-), keluhan nyeri kepala (-), nyeri perut (-), nyeri otot(-), sesak (-),
mimisan (-), bintik perdarahan (-), riwayat makan makanan kotor atau basi
(-), keluhan lecet di pantat (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit Penyakit Penyakit
Alergi
DBD
Otitis
Parotitis
Diare akut
Disentri amoeba
-
-
-
-
-
-
Hepatitis B
TB
Difteria
Pertusis
Tetanus
Polio
-
-
-
-
-
-
Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Radang paru
Asma
Bronkitis
Bronkopnemonia
-
-
-
-
-
-
Disentri Basiller
Kejang
Thypoid
-
-
-
Campak
Rubella
morbilli
-
-
-
Bronkiolitis -
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
Riwayat darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula : disangkal
Riwayat sakit jantung : disangkal
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat atau makanan : disangkal
• Riwayat Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Orangtua pasien tidak merokok maupun mengkonsumsi minuman
beralkohol dan obat-obatan.Pasien tinggal bersama kedua orangtua dan
neneknya.Tetangga sekitar tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Biaya pengobatan menggunakan biaya sendiri
Data Khusus
Riwayat kehamilan
Ibu menikah usia 23 tahun, hamil pertama usia 24 tahun. Selama hamil
tidak pernah sakit, mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, maupun rokok.
Ibu rutin periksa ke bidan dan ke puskesmas tiap bulan.
Riwayat persalinan atau natal
Pasien anak pertama, lahir partus spontan usia kehamilan 40 minggu, lahir
langsung menangis. Berat badan saat lahir 3300 gram, panjang badan 50
cm.
Riwayat imunisasi
Imunisasi I II III Ulangan
BCG 2bulan
DPT 3 bulan 4 bulan 5 bulan
Polio 3 bulan 4 bulan 5 bulan
Hepatitis B 3 bulan 4 bulan 5bulan
Campak 9 bulan
Lain-lain
Kesan : Imunisasi sudah lengkap sesuai dengan usia
Riwayat makan dan minum
ASI (+) mulai dari lahir sampai 6 bulan, susu formula (+)
MP ASI mulai usia 6 bulan.
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal tanggal 3 juli 2014 Jam 17.20 WIB
- Keadaan umum : rewel, cengeng
Kesadaran : composs mentis
Berat badan : 8 kg
Keadaan lain : anemis ( -), ikterik (- ), sianosis (- ),dispnea
(- ), turgor > 2” (melambat), mata cowong
(+)
- Vital sign
Nadi : 140 x/menit
Respiratory rate : 28 x/menit
Suhu : 38oC
- Status interna
Kepala : mesocepal
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat, central, reguler dan isokor 3mm, mata
cekung (+)
Hidung : napas cuping (-), deformitas (-), secret(-)
Telinga : serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-)
tenggorokan : faring hiperemis (-)
Mulut : lembab (-),sianosis (-), bibir kering (+),lidah kotor
(-), gusi berdarah (-)
Leher : simetris, pembesaran tiroid atau kelenjar getah
bening (-), deviasi trakea (-)
THORAKS
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV 1-2 cm ke arah
medial midclavikula sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift
(-)
Perkusi : sonor seluruh lapang dada
Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.
Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)
SIII (-), SIV (-)Pulmo
Paru depan Paru belakang
Inspeksi
Statis Normochest, simetris, kelainan
kulit (-/-), sudut arcus costa dalam
batas normal, ICS dalam batas
Normochest, simetris, kelainan
kulit (-/-)
Dinami
s
normal
Pengembangan pernafasan paru
Normal
Pengembangan pernapasan paru
normal
Palpasi Simetris (N/N), Nyeri tekan (-/-),
ICS dalam batas normal, taktil
fremitus dalam batas normal
Simetris (N/N), Nyeri tekan
(-/-), ICS dalam batas normal,
taktil fremitus dalam batas
normal
Perkusi
Kanan
Kiri
Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.
Sonor seluruh lapang paru
Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi Suara dasar vesicular, ronki(-/-),
wheezing (-/-)
Suara dasar vesicular, ronki(-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar,
ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi : hipertimpani, pekak sisi (-), pekak alih
(-), tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra
Palpasi : nyeri tekan epigastrum (-), tidak teraba pembesaran
hepar, lien, dan ginjal.Ekstremitas
Superior Inferior
Akral hangat
Oedem
Sianosis
Gerak
Refleks fisiologis
-
-
-
aktif
+
-
-
-
aktif
+
Refleks patologis - -
Pemeriksaan Antropometri
- Anak perempuan umur 11 bulan, BB : 8 kg, PB : cm
- Z score :
BB/U : 1,6 (berat badan normal)
TB/U : 0,67 (NORMAl)
BB/TB : 1,5 (normal)
- Kesan gizi : baik
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pemeriksaan Motorik
Pergerakan+/+, simetris +/+, simetris
Kekuatan 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5
Tonus N/N N/N
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Reflek fisiologis +N/+N +N/+N
Reflek patologis -/ - - / -
Klonus -/-
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinki I dan II (-)
Tanda Kernig (-)
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Olfaktorius : Sulit dinilai
Nervus Opticus : reflek cahaya +/+, penglihatan normal
Nervus Ocullomotorius : pergerakan mata normal, reflek cahaya +N/+N
Nervus Troklearis : pergerakan mata ke medial bawah normal
Nervus Trigeminus : reflek kornea +N/+N,
reflek bulu mata +N/+N
Nervus Abdusen : pergerakan mata ke lateral normal
Nervus Fasialis : tersenyum simetris, kelopak mata menutup
secara sempurna
Nervus Vestibulokoklear : sulit dinilai
Nervus Glosofaringeus : deviasi uvula (-)
Nervus Vagus : tidak ada gangguan menelan
Nervus Assessorius : sulit dinilai
Nervus Hipoglosus : lidah tremor (-), deviasi lidah (-)
D. Pemeriksaa Penunjang / Lab
HEMATOLOGI
HB 12,2 g/dl
Leukosit 7.700
trombosit 440.000
HT 37,3%
FESES
MIKROSOPIS
telur cacing negatif
Amoeba negatif
Leukosit negatif
Eritrosit negatif
bakteri negatif
Jamur negatif
Sudan 3 negatif
E. Resume
Bayi wanita usia 11 bulan datang dengan keluhan 3 hari BAB cair (+) >3x
ampas (+), lendir (-), darah (-). vomitus (+) 2x sehari, febris (+), riwayat batuk
dan pilek (+). rewel dan lahap bila di beri minum.
hasil pemeriksaan fisik keadaan umum rewel, BB 8 kg, HR 130x/menit, RR
28x/menit, T = 38oC, mata cowong (+), CRT >2”, turgor kembali lambat,
hipertimpani abdomen, Bising Usus meningkat.
F. Diagnosis Banding
Diare akut DD : Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa Virus
Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa bakteri
G. Diagnosis
Diare Akut Dehidrasi Sedang et causa virus
H. Inisial Plan
Ip.Diagnosa
S : -
O : elektrolit
Ip.Terapi
1. Rehidrasi
a. Berikan oralit dengan dosis 400-700 ml selama 3 jam bila anak mau
minum dan tidak muntah. bila muntah terus berikan cairan intravena.
b. Infus dengan RL 70ml/kgBB selama 5 jam.
70ml x BB x jumlah tetesan infus yang diinginkan
jam yang diinginkan x 60
= 70ml x 8 x 15
5x60
= 28 tpm selama 5 jam
Evaluasi : tanda vital ,Tanda Dehidrasi, bila baik turunkan infus
menjadi dosis maintenance/rumatan.
Water Loss = 7,5% → 100 – 7,5 = 92,5%
BB koreksi : 100 x 8 = 8,6 kg
92,5
Kebutuhan cairan = 8,6x100 = 860 ml/hari
Infus RL maintenance/rumatan :
kebutuhan cairan x jumlah tetesan infus yang diinginkan
jam yang diinginkan x 60
= 860 x 15
24x60
= 10 tpm selama 24 jam selama rumatan
2. Nutrisi
Diet :
o upayakan lanjutkan pemberian makan dan minum semaksimal
mungkin
o diet lunak
o Bila anak minum ASI lanjutkan pemberian setiap anak ingin
minum ASI
o Diet rendah serat
3. Zink 1x 20 mg selama 10 hari
probiotik 1x1/2 sach
KCL 3 x 200 mg
paracetamol syr 3 x 3/4 cth
ambroxol syr 2 x 4ml
Ip.Monitoring
- monitoring keadaan umum dan tanda vital
- monitoring warna, konsistensi, darah dan lendir pada tinja
- monitoring tanda tanda dehidrasi
- monitoring nafsu makan anak
Ip.Edukasi
- edukasi tentang penyakit yang diderita psien dan kemungkinan penyebab,
pengobatan serta pencegahannya
- ajari ibu cara melanjutkan pemberian makan dan minum pada anak
o berikan minum sedikit demi sedikit (1-2 menit sekali)
o jika anak muntah, tunggu 10 menit kemudian lanjutkan rehidrasi
oral perlahan
o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta