STATUS PASIEN

IDENTITAS1. Nama : Ny. AS1. Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 03 maret 19891. Usia: 25 tahun1. Alamat: Jl. Gardu asem no.72A RT 011/09. Kebayoran. Jakarta pusat.1. Pekerjaan: Karyawati 1. Agama: Islam1. Nama Suami: Tn. H1. Nomor RMK: 008508851. Jenis Anamnesis: Autoanamnesis1. Tanggal & Jam Masuk RS: 25/11/2014, pukul 00.301. Dokter yang merawat: dr. Edy Purwanta, Sp.OG

ANAMNESISKeluhan Utama :OS datang dengan keluhan keluar air merembes dari jalan lahir sejak setengah jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang : Os mengaku hamil 40 minggu. Os merasa mulas-mulas 1 jam SMRS, mulas dirasakan teratur dan sering. jam SMRS Os merasa keluar air-air merembes dari jalan lahir dan tidak bisa ditahan. Air-air berwarna bening berbau seperti cairan pemutih, tidak disertai darah maupun flek.

Riwayat Penyakit Dahulu :1. Riwayat asma disangkal 1. Riwayat DM disangkal 1. Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :1. Riwayat asma disangkal 1. Riwayat DM disangkal 1. Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Pengobatan :Os tidak mengkonsumsi obat-obat selain yang diberikan oleh dokter.

Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat-obatan disangkal Riwayat alergi makanan disangkal

Riwayat Psikososial :Os menyangkal merokok, maupun minum minuman beralkohol. Selain itu, os menyangkal memelihara hewan peliharaan di rumahnya.

Riwayat Perkawinan :Pernikahan pertama, masih kawin, lama pernikahan 10 bulan.

Riwayat Haid :Pertama kali haid saat berusia 13 tahun, teratur, sering terasa sakit saat haid, lama haid 7-8 hari, siklus 28 hari, HPHT 25 Februari 2014

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan :Os melakukan pemeriksaan kehamilan pertama pada usia kehamilan 5 minggu. Os rutin melakukan pemeriksaan tiap 1 bulan sekali. Pada usia kehamilan 28 minggu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan tiap 2 minggu sekali. Pasien belum mendapatkan vaksin TT. Selama hamil pasien mengonsumsi tablet Fe dan vitamin sejak awal kunjungan pemeriksaan kehamilan.

Riwayat Persalinan :Gravida (1), Aterm (0), Premature (0), Abortus (0), Anak Hidup (0), SC (0)NoTempat BersalinPenolongTahunAtermJenis PesalinanPenyulitAnak

SexBeratKeadaan

1Ini

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis Tanda-tanda Vital TD: 120/80 mmHg Nadi : 82 x/menit Suhu: 36,5 oC Napas: 22 x/menitAntropometri TB: 155 cm BB: 63 kgKepala: NormocephalMata: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflekspupil (+/+)Leher: Pembesaran KGB (-/-), pembesaran tiroid (-/-)Thorax: Normochest, gerak simetrisParu-paru: Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)Jantung: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)Ekstremitas Atas: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-) Bawah: Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN OBSTETRIPemeriksaan AbdomenInspeksi: Abdomen membesar, linea nigra (+), striae gravidarum (+)TFU: 35cmPalpasi :Leopold I : Teraba bagian teratas janin lunak, bulat, tidak melentingLeopold II: Teraba bagian keras memanjang disisi kiri.Leopold III: Teraba bagian terbawah janin bulat, keras, melenting.Leopold IV: Bagian terbawah janin sudah masuk PAP 4/5Denyut Jantung Janin: 140 x/menit, teratur, punctum maximumTaksiran Berat Janin: (35-12) x 155 = 3565His : 2 kali dalam 10 menit selama 35 detik, kualitas sedang.Pemeriksaan Dalam Dilakukan tanggal 25 november 2014 jam 01.00 dengan interpretasi portio tebal lunak, pembukaan 2 cm, ketuban merembas, kepala Hodge I, Bloody Show (+). TGL 25/11/2014 jam 05.00 dengan interpretasi portio tebal lunak, pembukaan 4 cm, ketuban merembas, kepala Hodge II, Bloody show (+). TGL 25/11/2014 jam 09.00 dengan interpretasi portio tipis lunak, pembukaan 9 cm, ketuban (-), kepala Hodge III, blood show (+). TGL 25/11/2014 jam 10.00 dengan interpretasi pembukaan lengkap, kepala Hodge IV, ubun-ubun kiri depan, blood show (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi Rutin 25/11/14 HasilNilai rujukan

Jumlah leukosit12.49 ribu/dl( 3.6 11.00)

Hemoglobin9.4 g/dl( 11,7 15,5)

Hematokrit29%( 35,0 47,0)

Eritrosit3.98( 3.80 5.20 )

MCV72 fl( 80 100 )

MCH23 pg( 26 34 )

MCHC32g/dl( 32 36)

DIAGNOSA KERJAIbu: G1P0A0 hamil 40 minggu dengan inpartu kala I fase laten.Bayi: Janin tunggal hidup intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, punggung kiri.

PENGOBATAN DAN TINDAKANObservasi TTVObservasi DJJObservasi HisPartus Pervaginam.

PROGNOSAIbu:Dubia ad bonamAnak:Dubia ad bonam

LAPORAN PERSALINAN TGL. 25/11/2014Jam

10.00His 4x10, 45. DJJ 140 x/menit punctum maximum. Pemeriksaan dalam: pembukaan lengkap, ketuban (-), kepala Hodge IV, Ubun-ubun kiri depan, Bloody show (+), Os ingin meneran

10.05Os dimiringkan ke kiri

11.30Saat kepala bayi 5-6 cm di depan vulva Os dipimpin meneran

12.08Bayi lahir spontan, jenis kelamin perempuan BB: 3300gram PB: 49 cm, anus (+), cacat (-), Apgar score 9/10. Ketuban jernih. Dilakukan IMD

12.10Diberikan injeksi sintosinon 10 IU IM, dilakukan PTT

12.15Plasenta lahir lengkap, spontan.Selanjutnya dilakukan massage uterus, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, perdarahan 200cc, ruptur perineum grade II

12.17Dilakukan hecting jelujur.Obs. TTV, kontraksi uterus, TFU, dan perdarahan.

KEADAAN POST PARTUMKeadaan umum: BaikTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 89 x/menitNapas: 20 x/menitTFU: 2 jari dibawah pusatKontraksi : baikPerdarahan : 50 cc

5