STATUS PASIEN SARAF

1. IDENTITAS NAMA : USIA : PEKERJAAN :ALAMAT :

2. ANAMNESIS SINGKAT

3. PEMERIKSAAN FISIK

4. STATUS NEUROLOGISa. Kesan umum

Kesadaran :GCS :

b. Pemeriksaan Khususa. Rangsang Meningeal a. Kaku kuduk c. Kernig

b.Lasegue sign d.Brudzinski

b. Pembicaraan a. Disarthriab.Afasia - motorik

-sensorik-amnestik

c. Saraf Otak1. N. I ( olfaktorius) :

a. Anosmia :b. Hiposmia :c. Parosmia :

2. N. II ( optikus ) :a.Visus :b.Melihat warna :

3. N. III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abdusens) :a.Kedudukan bola mata :b.Pergerakan bola mata :c.Pupil :

4. N. V ( trigeminus ) :a.Cabang motorik :b.Cabang sensorik :c.Reflesk kornea langsung :

5. N. VII (fascialis) :a.Kerutan dahi :b.Menutup mata :c.Senyum :

6. N. VIII ( vestibulokoklearis) :a.Vertigo/ nistagmus/ tinnitus :

7. N. IX dan X (glossofaringeus, vagus) :a.Reflek menelan :b.Reflek muntah:

8. N. XI ( assesorius) :a.Mengangkat bahu :b.Memalingkan kepala :

9. N. XII (hipoglossus) :a. Kedudukan lidah :b. Tremor lidah :

d. Sistem MotorikGerakan Kekuatan

Tonus Gerakan involunter

e. Sistem Sensorik

f. RefleksFisiologis : BPR TPR

KPR APR

Patologis : Babinski Chaddock Gordon Gonda

Appenheim

g. Susunan Saraf Otonom

5. Pemeriksaan Penunjang:

6. Diagnosis

7. Terapi IGD

(……………………………………….……)