KEHAMILAN POSTTERM

KEHAMILAN POSTTERM

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien:Nama: Ny. E. MUmur: 23 TahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: tanjung bangkinang seberangAgama: IslamStatus Perkawinan: KawinPekerjaan: WiraswastaTanggal Masuk: 28 Mei 2013

II. Anamnesa PenyakitKeluhan Utama : Nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari

Telaah: Ny.E.M 28 tahun G5P4A0H2 datang ke RSUD Bangkinang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak satu hari yang lalu, keluar lendir bercampur darah (-).Pasien kiriman dari dr Erry Sp.OG untuk rencana partus spontan di ruang VK kebidanan, sebelumnya telah dilakukan USG dengan hasil kehamilan postterm. HIS (-),gerak janin (+) masih dirasakan, keluar air-air (-). BAK (+) Normal, BAB (+) Normal

RPT: Riwayat Hipertensi (-)

RPO: -

RPK: -

Anamnesa Kebidanan

Riwayat kehamilansekarang: Penderita memiliki riwayat mual dan muntah pada kehamilan muda. Riwayat kaki bengkak, sakit kepala, defekasi tidak teratur, darah tinggi dan kejang disangkal penderita.

Riwayat ANC: Teratur, pertamakali periksa kepuskesmas pada usia kehamilan 2 bulan, pemeriksaan terakhir dilakukan oleh dr spesialis kandungan.

Riwayat Menstruasi: Pasien lupa HPHT

Riwayat Pernikahan: Pernikahan pertama

Riwayat KB: KB suntik selama 2 tahun

Riwayat Kehamilan: Hamil pertama tahun 2007 usia kehamilan 24 minggu lahir spontan + curetage ditolong oleh bidan. Penyulit : retensio plasentaHamil kedua tahun 2008, postterm, lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan 3000 gram, perempuan.Hamil ketiga tahun 2009, 32 minggu lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat 1500 gram, perempuanHamil keempat tahun 2010, aterm, lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan 3400 gram laki-laki.Hamil kelima saat ini

III. Pemeriksaan FisikSensorium: Compos Mentis Tanda-tanda vitalTD: 110/60 mmHgNadi: 74 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,60C

IV. Status GeneralisataA. KepalaRambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata: Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor

Hidung: Pernapasan cuping hidung (-), secret (-)

Telinga: Serumen (+/+), Sekret (-/-)

Mulut: Sianosis (-), mukosa basah (+)

Leher: Pembesaran KGB (-)

B. Thoraks Paru-paruInspeksi: Gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri

Palpasi: tidak dilakukan

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: Suara nafas vesikuler kanan dan kiri, whezing (-), rhonki (-)

JantungInspeksi: tidak dilakukan

Palpasi: tidak dilakukan

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler

C. EkstremitasSuperior: Edema (-)

Inferior: Edema (+)

V. Status Obstetrik AbdomenInspeksi : Perut besar, striae gravidarum (+)Palpasi: Leopold I: 3 jari dibawah processus xiphoideus

Leopold II: Teraba punggung janin di sisi kiri ibu

Leopold III: Teraba bagian kepala janin

Leopold IV: Kepala janin belum masuk PAP

Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterusAuskultasi : DJJ 140 x/menit.

Pemeriksaan Dalam Vulva/uretra: Tenang Portio: lunak Pembukaan: belum ada pembukaan Ketuban: (+)

VI. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Leukosit: 9,6 103 /mm3

Hematokrit: 34,7 %

Hb: 11,7 g%

Trombosit: 261 103 /mm3

GDS: 143/stik mg/dl

Urin rutin: Warna : kuning BJ : 1.015 PH : 7Protein : negatifLeukosit : +3

VII. Diagnosa G5P4A0H2 gravid Postterm + Janin intra uterin + presentasi kepala + anak hidup

VIII. Terapi Partus pervaginam Observasi his dengan kemajuan persalinan IVFD Ringer laktat 20 gtt/i Misoprostol 2 x tab induksi sesuai protap (Drip Oksitosin)

FOLLOW UP

29 Mei 2013 (03.00 WIB)

VT : Pembukaan 7 cm

Ketuban (+), HIS (+)

Tanda Vital :

TD: 100/60 mmHg

HR: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Temperatur: 36,7 C

Terapi: IVFD RL + oksitosin 5 IU

29 Mei 2013 (04.00 WIB)

VT : Pembukaan lengkap

Ketuban (+), HIS (+)

Tanda Vital :

TD: 100/60 mmHg

HR: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Temperatur: 36,7 C

Terapi: IVFD RL + oksitosin 5 IU

29 Mei 2013 (04.20 WIB)Bayi lahir hidup laki-laki dengan berat 3500 gram

30 Mei 2013

Post partum spontan + NH2

TFU 3 jari dibawah pusat

Lochia sedikit, merah

ASI (+)

Tanda Vital :

TD: 100/60 mmHg

HR: 80 x/menit

RR: 20 x/menit

Temperatur: 37C

Terapi: Amoksisilin 3 x 500 mg

: Asam mefenamat 3 x 500 mg

: Metilergometrin 3 x 1

: Neurodex 2 x 1

PASIEN BOLEH PULANG

Page 30