Presentasi kasus

POSTTERM

Disusun oleh :

Annisa Nadira 1102010311

Pembimbing :

Dr. Muhammad Syarif, Sp.OG

KEPANITERAAN ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD PASAR REBO

November 2012

1 | P a g e

BAB 1

PENDAHULUAN

Kehamilan pada umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari

pertama haid terakhir. Kehamilan aterm adalah usia kehamilan antara 38 – 42 minggu dan ini

merupakan periode terjadinya persalinan normal. Namun pada 4 – 14% kasus, kehamilan dapat

bertahan hingga 42 minggu atau lebih dan disebut dengan kehamilan postterm.1

Hal yang paling sering menyebabkan usia gestasi menjadi lewat waktu adalah kesalahan

dalam menentukan saat terjadinya ovulasi dan konsepsi dengan menggunakan HPHT. Misalnya,

saat membandingkan waktu konsepsi menggunakan HPHT dengan suhu basal tubuh, kesalahan

diagnosa hamil lewat waktu mencapai 70%. Metode yang paling akurat untuk menentukan usia

kehamilan pada trimester pertama atau kedua adalah USG. Diagnostik rutin menggunakan USG

merupakan salah satu metode skrining rutin pada populasi dengan resiko rendah. Jika sonografi

dilakukan pada usia kehamilan pertengahan trimester kedua, insiden kehamilan postterm adalah

3,1%, yaitu lebih rendah jika dibandingkan dengan menggunakan HPHT dengan rentang

estimasi 3-12%.1,2

Kehamilan postterm merupakan salah satu kehamilan risiko tinggi.2 Kekhawatiran dalam

menghadapi kehamilan postterm adalah meningkatnya risiko morbiditas dan mortalitas perinatal.

Hal ini dihubungkan dengan menurunnya fungsi plasenta. Fungsi plasenta mencapai puncak pada

umur kehamilan 38 minggu dan kemudian menurun terutama setelah 42 minggu. Akibat penuaan

plasenta, pemasokan makanan dan oksigen ke janin menurun akibat berkurangnya sirkulasi

uteroplasenter sekitar 50% yaitu menjadi 250 ml/mnt.1

Risiko morbiditas perinatal pada kehamilan postterm 2-3 kali lebih banyak daripada

kehamilan aterm. Sedangkan mortalitasnya meningkat lebih kurang 3 kali dibandingkan

kehamilan aterm dimana 30% kematian tersebut terjadi sebelum persalinan, 55% dalam

persalinan dan 15% pasca persalinan.6 Wanita dengan kehamilan postterm cenderung memiliki

risiko yang lebih besar untuk mengalami distosia persalinan, partus lama, pendarahan post

2 | P a g e

partum, dan juga risiko untuk menjalani seksio sesaria hal ini terutama berhubungan dengan

terjadinya makrosomia, selain itu dapat pula terjadi gawat janin maupun kegagalan dan

komplikasi induksi persalinan.1,3

3 | P a g e

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Istri

Nama : Ny. R

Umur : 37 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : jln. Kalisari III no.2

Suami

Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Pendidikan : -

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : jln. Kalisari III no.2

B. Anamnesa

Dilakukan autoanamnesa pada tanggal 27 November 2012

Keluhan utama :

Belum melahirkan padahal sudah lewat 7 hari dari waktu perkiraan partus

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan belum melahirkan padahal

sudah lewat 7 hari dari perkiraan partus. Sakit perut hilang timbul tidak dirasakan. Lendir

4 | P a g e

bercampur darah juga tidak ada. Riwayat keluar air juga disangkal pasien. Pasien

mengaku gerakan anak dirasakan masih baik. Pasien melakukan ANC di Puskesmas

teratur sesuai jadwal yang diberikan. Selama kontrol denyut jantung janin (+), selama

ANC dikatakan tidak ada kelainan.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi, DM, alergi, dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.

Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi

Menarche pada umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 sampai 29 hari,

lamanya 5-7 hari tiap kali menstruasi, setiap harinya ganti pembalut 4x dalam sehari.

Hari Pertama Haid Terakhir : 13-02-2012

Tapsiran Partus : 20-11-2012

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1 kali selama kurang lebih 18 tahun.

Riwayat Persalinan ♂

1. ♀, 3600gr, spotan, bidan, 16 tahun

2. ♂, 3700 gr, spontan, bidan, 9 tahun

3. Keguguran pada usia kehamilan 3 bulan

4. Ini

Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Kontrol rutin kehamilan di puskesmas. Selama kontrol, denyut jantung janin dan tekanan

darah dikatakan normal.

5 | P a g e

C. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu tubuh aksila : 36°C

Kepala : Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Thoraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Sesuai status obstetri

Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Oedem : ekstremitas atas -/-

ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri

Mammae

Inspeksi

6 | P a g e

Hiperpigmentasi aerola mammae

Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum, tidak tampak bekas luka

bekas operasi.

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

I. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah process xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak.

Kesan bokong.

II. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kiri.

III. Teraba bagian bulat, keras (kesan kepala).

IV. Bagian terbawah sudah masuk pintu atas panggul.

Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xyphoideus (32 cm)

His (-)

Gerak janin (+)

Auskultasi

Menggunakan doppler, denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah

umbilikus dengan frekuensi 129 kali/menit

Vagina

Blood slym (-)

VT : Pembukaan servik (-)

7 | P a g e

D. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 27 november 2012 :

Jenis

Pemeriksaan24/11/12 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,9 g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 37 % 40-52

Leukosit 11.020 Ul 3800-10600

Thrombosit 307.000 Ul 150000-440000

PT 11,3 Detik 10-15

APTT 29.1 Detik 25-35

SGOT/ALAT 13 U/L <35

SGPT/ASAT 11 U/L <40

Ureum 10,3 mg/dl 20-50

Kreatinin darah 0,6 Mg/dl 0,5-15

Gula darah

sewaktu97 Mg/dl <200

Tanggal 28 november 2012 :

Jenis

Pemeriksaan24/11/12 Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,1 g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 40 % 40-52

Leukosit 12270 Ul 3800-10600

Thrombosit 301.000 Ul 150000-440000

8 | P a g e

E. Diagnosis

G4P2A1, 41- 42 minggu postterm, Tunggal/Hidup pres kep, puka.

F. Penatalaksanaan

Tx : Sectio elective + steril e.c postterm yang direncanakan tanggal 28 november 2012

G. Resume

Pasien datang ke RSUD Pasar Rebo dengan keluhan belum melahirkan padahal sudah

lewat 7 hari dari perkiraan partus. Sakit perut hilang timbul tidak dirasakan. Lendir bercampur

darah juga tidak ada. Riwayat keluar air juga disangkal pasien. Pasien mengaku gerakan anak

dirasakan masih baik. Pasien melakukan ANC di Puskesmas teratur sesuai jadwal yang diberikan.

Selama kontrol denyut jantung janin (+), selama ANC dikatakan tidak ada kelainan.

Status Obstetri

Mammae

Inspeksi

Hiperpigmentasi aerola mammae

Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen

Inspeksi

Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae gravidarum, tidak tampak bekas luka

bekas operasi.

Palpasi

Pemeriksaan Leopold

9 | P a g e

V. Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah process xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak.

Kesan bokong.

VI. Teraba tahanan keras di kanan (kesan punggung) dan teraba bagian kecil di kiri.

VII. Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan (kesan kepala).

VIII. Bagian sudah masuk pintu atas panggul.

Tinggi Fundus Uteri 3 jari di bawah processus xyphoideus (32 cm)

His (-)

Gerak janin (+)

Auskultasi

Menggunakan doppler, denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah

umbilikus dengan frekuensi 129 kali/menit

Vagina

Blood slym (-)

VT : Pembukaan servik (-)

10 | P a g e

BAB III

PEMBAHASAN

Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah dan sangat

bervariasi tergantung kriteria tanggal yang digunakan. Standar internasional (American College

of Obstetricians and Gynecologists,1997) merekomendasikan definisi kehamilan postterm

sebagai kehamilan penuh dalam 42 minggu (294 hari) atau lebih dari hari pertama haid terakhir

(HPHT). Kehamilan antara 41 minggu 1 hari dan 41 minggu 6 hari, meskipun termasuk 42

minggu adalah bukan 42 minggu penuh sampai hari ke-7 terlewati.7

Pada kasus ini diagnosa kehamilan postterm ditegakkan berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa HPHT

adalah tanggal 13-02-2012, dengan siklus menstruasi teratur setiap bulannya. Maka tanggal

tafsiran lahiran adalah tanggal 20-11-2012.

Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda pasti kehamilan berupa

hiperpigmentasi areola mamma dan striae gravidarum. Dari hasil palpasi didapatkan tinggi

fundus uteri adalah 3 jari dibawah procesus xiphoideus, yaitu setinggi 32 cm dan tidak dirasakan

adanya his, sedangkan berdasarkan auskultasi didapatkan denyut jantung janin (DJJ) + 129

x/menit.

Jadi, berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa

kehamilan postterm berdasarkan HPHT-nya dan diperkuat dengan tanda-tanda kehamilan

lainnya yang positif .

11 | P a g e

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Istilah postterm, postdates, prolonged dan postmature sering salah digunakan dalam

mengartikan kehamilan yang melebihi waktu dari batas normal. Menurut American College of

Obstetricians ad Gynecologist (1997), postterm adalah kehamilan 42 minggu penuh (294 hari)

atau lebih dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT), dengan asumsi ovulasi terjadi 2

minggu setelah haid terakhir.1,2

Umur kehamilan dan perkiraan hari kelahiran ditentukan dengan rumus Naegele.1,2,3

Meskipun kemungkinannya adalah 10% dari seluruh kehamilan, sebagian diantaranya mungkin

bukan benar-benar postterm karena kekeliruan menentukan usia kehamilan. Hal ini mungkin

disebabkan karena kekeliruan mengemukakan tanggal haid yang terakhir, siklus haid yang tidak

teratur dan siklus haid yang terlampau panjang.1 Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa

postterm sinonim dengan postdate dan prolonged pregnancy.1,2

Terminologi postmatur digunakan untuk menjelaskan kehamilan lewat waktu yang disertai

penampakan klinis postmatur pada bayi yang dilahirkan. Variasi dalam siklus menstruasi

menjelaskan mengapa pada kehamilan manusia yang mencapai umur 42 minggu penuh hanya

sekitar 5-10% yang menghasilkan bayi dengan sindroma postmatur yaitu: tidak ada lanugo,

rambut lebat, kuku panjang, kulit keriput dan kering, pewarnaan mekonium pada kulit, verniks

tidak ada atau sedikit, wajah tampak tua, tubuh kurus, dengan tungkai panjang.1,2

2.2 INSIDEN

Secara umum insiden postterm berkisar antara 4 – 14%.1 Ada kecenderungan pada beberapa

ibu terjadi persalinan postterm berulang. Faktor-faktor lain yang dinyatakan berhubungan antara

lain paritas, sosial ekonomi dan umur ibu. Analisis dari 27.677 kelahiran pada wanita Norwegia

ternyata ditemukan bahwa insiden kelahiran postterm berikutnya bertambah dari 10% menjadi

12 | P a g e

27% jika kelahiran pertama postterm dan menjadi 39% apabila mengalami 2 kali berturut-turut

persalinan postterm.1

2.3 ETIOLOGI

Etiologi terjadinya postterm sampai saat ini belum diketahui secara pasti dan hal ini

berkaitan dengan belum jelasnya etiologi proses persalinan. Ada beberapa hipotesis mengenai

proses terjadinya persalinan. Beberapa ahli berpendapat bahwa timbulnya persalinan akibat dari

pertumbuhan janin sehingga terjadi peregangan dinding uterus bersamaan dengan penurunan

fungsi plasenta sehingga merangsang timbulnya kontraksi uterus. Persalinan juga dapat terjadi

akibat peningkatan kepekaan uterus terhadap oksitosin dan adanya peningkatan prostaglandin.1,2

Teori” Sistem Komunikasi Organ” mengatakan bahwa janin memberikan isyarat kepada ibu

bila pematangan dari organ-organ janin sudah sempurna. Teori ini mengemukakan bahwa

kortisol fetus menyebabkan plasenta mengurangi produksi progesteron dan meningkatkan

pelepasan estrogen. Hal ini selanjutnya akan menimbulkan kenaikan prostaglandin dalam

amnion yang berguna untuk stimulasi penipisan serviks dan kontraksi ritmik uterus yang

merupakan ciri khas proses persalinan.1

Pada kasus postterm, penurunan konsentrasi estrogen tidak cukup untuk menstimulasi

pelepasan prostaglandin dan proses persalinan sehingga kehamilan berlangsung lewat waktu.1

Ada beberapa faktor yang diduga mempunyai hubungan dengan kehamilan postterm antara

lain: 1,2

1. Ketidaktahuan haid terakhir

Paling sering terjadi dan berhubungan dengan pemeriksaan antenatal yang terlambat atau

tidak sama sekali.

2. Ovulasi yang ireguler / fase folikuler yang berlebihan

Jika ovulasi dan fertilisasi dianggap terjadi 2 minggu sebelum HPHT maka fase folikuler

yang bervariasi dapat menyebabkan perkiraan usia kehamilan yang berlebihan.

13 | P a g e

3. Perbandingan progesteron dan estrogen

Faktor-faktor yang berhubungan dengan penundaan produksi estrogen yang akan

menyebabkan penundaan persalinan seperti :

o Menurunnya produksi 16-α-hidroksidehidroisoandrosteron sulfat yang

merupakan prekursor untuk produksi estriol, misalnya pada kasus anensefalus.

o Hipoplasia adrenal mempunyai efek penurunan produksi prekursor untuk sintesa

estriol.

o Defisiensi sulfatase plasenta, suatu penyakit X-linked herediter yang dapat

mencegah konversi prekursor estrogen sulfat menjadi estrogen oleh plasenta yang

ditandai dengan kadar estriol,yang rendah.

4. Umur ibu

Angka kejadian postterm meningkat pada umur ibu dibawah 19 tahun dan diatas 30

tahun. Mead dan Marcus (1988) mendapatkan angka kejadian postterm yang paling tinggi

pada umur 21 – 25 tahun baik pada primi / multigravida.

5. Paritas

Angka kejadian postterm lebih tinggi pada primigravida dibandingkan dengan

multigravida.

6. Jenis kelamin janin

Janin laki -laki 5% lebih banyak menjadi postterm dibandingkan jika janinnya

perempuan. Kemungkinan terjadinya gawat janin juga lebih besar.

7. Hubungan dengan siklus haid

Angka kejadian postterm pada ibu dengan siklus haid yang panjang 13,2 % lebih tinggi

dibandingkan ibu dengan siklus haid normal.

8. Sosioekonomi

14 | P a g e

Beberapa peneliti melaporkan bahwa kejadian postterm lebih sering terjadi pada ibi-ibu

dengan sosioekonomi rendah.

9. Kelainan kongenital

Kelainan kongenital seperti anensefalus, hidrosefalus, dan kelainan congenital lainnya

berhubungan dengan bertambahnya angka kejadian postterm.

2.4 DIAGNOSIS

Menegakkan diagnosis kehamilan postterm bukan merupakan hal yang mudah. Banyak

metode pemeriksaan umur kehamilan dan kesejahteraan janin yang diajukan tapi belum ada hasil

yang memuaskan. Hal ini disebabkan karena pemeriksaan yang berkali-kali tidak praktis, mahal,

terkadang subjektif, mempunyai nilai positif dan negatif palsu serta memerlukan kehandalan

pemeriksa. Namun nilai diagnosisnya akan lebih baik jika pemeriksaan itu dilakukan bersama-

sama.

Diagnosis kehamilan postterm ditegakkan apabila kehamilan sudah berlangsung melebihi 42

minggu (294 hari). Syarat-syarat yang harus dipenuhi antara lain: HPHT jelas yang dihitung

dengan menggunakan rumus Naegele jika siklus haid teratur, dirasakan gerak janin pada umur

kehamilan 16-18 minggu, terdengar denyut jantung janin (djj) (normal 10-12 minggu dengan

Doppler dan 19-20 minggu dengan fetoskop), umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan

USG, dan pada umur kehamilan kurang atau sama dengan 20 minggu, tes kehamilan (urine)

sudah positif dalam 6 minggu pertama dari HPHT.1,2,3

2.4.1 Menilai umur kehamilan

a. Berdasarkan haid terakhir

Menilai umur kehamilan postterm kadang sulit karena kebanyakan wanita tidak

mengetahui hari pertama haid terakhir (HPHT) dan siklus haid yang tidak teratur. Umur

kehamilan berdasar HPHT dapat dihitung dengan menggunakan rumus Naegele

(tanggal +7 / bulan –3 / tahun +1) jika siklus haid teratur.1,2,3

15 | P a g e

b. Denyut jantung janin

Denyut jantung janin mulai terdengar pada umur kehamilan 19-20 minggu dengan

stetoskop Laenec sementara dengan Doppler denyut jantung janin mulai didengar pada

umur kehamil;an 12 minggu.1,3

c. Gerakan janin

Gerakan janin pertama kali dapat dirasakan pada umur kehamilan 18-20 minggu.

Gerakan ini akan bertambah intensitasnya secara bertahap.1,3

d. Ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG usia kehamilan dapat ditentukan secara dini. Ukuran

biparietal distance (BPD) dan lingkar abdomen (abdominal perimeter / AP atau

abdominal sircumference / AC) janin yang tidak bertambah atau malah mengecil sangat

bernilai untuk mendiagnosa kehamilan postterm. USG menjadi gold standard untuk

menetapkan umur kehamilan terutama jika dilakukan pada trimester pertama. Sampai

umur kehamilan 12 minggu, pengukuran crown-to-rump length (CRL) memberikan

ketepatan taksiran persalinan ± 4 hari. Melewati umur kehamilan 12 minggu, CRL

tidak reliabel lagi dijadikan patokan. Pada umur kehamilan 14-20 minggu digunakan

patokan pengukuran diameter biparietal (BPD) dan femur length yang mempunyai

ketepatan taksiran persalinan ± 7 hari.1,2,3

2.4.2 Pemeriksaan sitologi vagina

Pemeriksaan sitologi vagina pada kehamilan aterm akan dijumpai sel superfisial,

intermedier dan sel parabasal. Sedangkan gambaran sitologi vagina pada kehamilan postterm

hanya akan ditemukan sel superfisial dan parabasal tanpa sel intermedier. Indikasi insufisiensi

plasenta dan gawat janin perlu dipikirkan jika pada pemeriksaan ini hanya dijumpai sel parabasal

dan indek piknotik > 20%. 1

16 | P a g e

2.5 GAMBARAN KLINIS BAYI POSTTERM

Hanya sekitar 5-10% dari kehamilan postterm yang menghasilkan bayi dengan sindroma

postmatur.1,2 Pada kehamilan postterm terjadi perubahan fisiologis yang dapat dilihat sebagai

tanda-tanda postmatur. Pertama hilangnya verniks kaseosa dan efeknya pada otot. Dengan

bertambah tuanya kehamilan, verniks kaseosa makin tipis karena larut dalam cairan amnion.

Sementara pada kehamilan postterm tidak terdapat lagi verniks kaseosa. Hal ini menyebabkan

terjadinya pengelupasan lapisan epidermis kulit. Pada saat lahir lapisan epidermis tetap utuh

karena daya kohesi dari kulit yang basah oleh cairan amnion. Tetapi ketika permukaan kulit

mulai kering maka lapisan epidermis ini akan mengeras seperti kertas perkamen, pecah-pecah

dan mengelupas.1,2

Perubahan kedua adalah akibat penuaan plasenta. Hal ini dihubungkan dengan pertumbuhan

dan berat badan janin. Dari penelitian diketahui bahwa janin tumbuh pesat sampai umur

kehamilan 260 – 280 hari, selanjutnya pertumbuhan akan berjalan relatif lambat. Pada kehamilan

postterm pertumbuhan hanya terbatas pada beberapa organ tertentu seperti kuku dan rambut.1,2

Tanda-tanda kehamilan postterm dibagi dalam tiga stadium: 1,2

1. Stadium I

Kulit menunjukkan gambaran akibat kehilangan verniks kaseosa sehingga menjadi

kering, rapuh, keriput dan mengelupas. Tidak ada pewarnaan mekonium. Keadaan umum

menunjukkan adanya kegagalan plasenta untuk menunjang pertumbuhan yang normal

sehingga bayi terlihat kurang gizi, wajah tua dan selalu waspada.

2. Stadium II

Semua gejala stadium I ditambah pewarnaan mekonium pada kulit. Selaput ketuban dan

tali pusat berwarna kehijauan.

3. Stadium III

17 | P a g e

Semua gejala stadium I dan II disertai pewarnaan mekonium yang kuning terang pada

kuku dan kulit, serta kuning kehijauan pada tali pusat.

2.6 EFEK KEHAMILAN POSTTERM PADA JANIN DAN IBU

2.6.1 Efek pada janin

Kehamilan postterm yang tidak terdapat gangguan fungsi plasenta, janin akan tumbuh terus

menjadi bayi besar (makrosomia). Hal tersebut akan menyebabkan distosia bahu dan disproporsi

fetopelvik yang dapat menyulitkan proses persalinan.1

Insufisiensi plasenta merupakan salah satu efek kehamilan postterm. Pada keadaan ini,

pasokan nutrisi dan oksigen ke janin menurun sehingga dapat terjadi gangguan pertumbuhan dan

hipoksia. Sehingga saat lahir, bayi kehilangan berat badan yang cukup banyak. Pada kasus yang

berat ekstremitas tampak kurus dan panjang, deskuamasi epidermis yang berat, kuku dan amnion

mendapat pewarnaan empedu. Risiko gawat janin meningkat tiga kali pada fungsi plasenta yang

menurun. Turunnya saturasi oksigen dibawah 10 % tidak akan dapat dikompensasi lagi sehingga

dapat menyebabkan kematian janin.1

Janin pada kehamilan postterm berisiko tinggi untuk terjadinya aspirasi mekonium.

Pengeluaran mekonium pada masa persalinan adalah suatu tahap kompensasi gawat janin.

Pengeluaran mekonium terjadi kalau saturasi oksigen pada vena umbilikalis menurun mencapai

30% ( saturasi minimal 40% ) sehingga menyebabkan hipoksia otot polos saluran

gastrointestinal yang mengakibatkan peristaltik dan relaksasi sfingter ani janin.1

Oligohidramnion sering dijumpai pada kehamilan postterm. Beberapa peneliti menemukan

bahwa penyebab gawat janin terbanyak pada kehamilan postterm adalah oligohidramnion,

dibandingkan dengan insufisiensi uteroplasenta.1 Penurunan jumlah cairan amnion dapat disertai

dengan penekanan tali pusat sehingga menimbulkan gawat janin. Janin dengan cairan amnion

yang sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami risiko asfiksia 33%.1,4 Cairan amnion

yang pekat karena mengandung mekonium meningkatkan kemungkinan terjadinya meconium

aspiration syndrome.

18 | P a g e

Sehingga dapat disimpulkan bahwa bayi yang dilahirkan dalam keadaan postterm

mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas perinatal yang lebih tinggi daripada bayi aterm.

2.6.2 Efek pada ibu

Efek kehamilan postterm pada ibu berhubungan dengan meningkatnya persalinan secara

operatif, baik seksio sesaria maupun tindakan operatif pervaginam. Hal ini terjadi karena

makrosomia, oligohidramnion berat sehingga induksi persalinan tidak dapat dilakukan, gagal

drip dan gawat janin.1,3

Tindakan operatif pervaginam meningkatkan risiko laserasi jalan lahir.Seksio sesaria sangat

meningkatkan risiko infeksi post partum, perdarahan, komplikasi luka operasi, emboli pulmonal,

dan mortalitas ibu.1 Morbiditas ibu tidak saja pada kehamilan sekarang tetapi juga pada

kehamilan yang berikutnya.1,3

2.7 PENATALAKSANAAN

Kematian neonatal pada postterm dapat terjadi selama kehamilan, persalinan maupun setelah

lahir. Mengingat bahwa angka morbiditas dan mortalitas perinatal pada postterm cenderung

meningkat seiring dengan pertambahan usia kehamilan, diperlukan penanganan yang serius dan

cermat meliputi pengawasan kesejahteraan janin, penanganan intrapartum dan penanganan post

partum.1,3

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengawasan kesejahteraan janin (fetal

survaillance) yang mana hal ini perlu dilakukan untuk menentukan penatalaksanaan lebih lanjut

kehamilan postterm.

a.Gerakan janin

Gerakan janin dapat mencerminkan kesejahteraan janin. Gerakan janin dapat ditentukan

secara subjektif ( normal rata- rata 7 kali / 20 menit ) atau objektif dengan tokografi NST

( normal rata – rata 10 kali / 20 menit ). Janin masih dianggap baik bila dirasakan

sedikitnya 10 gerakan / 12 jam. Hasil non reaktif apabila tidak terdapat gerakan janin

19 | P a g e

selama 20 menit pemeriksaan atau tidak terdapat akselerasi gerakan janin.Gerakan janin

akan berkurang 12 – 48 jam sebelum janin meninggal.1,2

b. Volume cairan amnion

Penilaian volume cairan amnion yang dilakukan dengan ultrasonografi pada berbagai

penelitian menunjukan bahwa kehamilan postterm dengan oligohidramion mempunyai

risiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan tanpa oligohidramion. Hal ini

disebabkan adanya penekanan tali pusat akibat berkurangnya efek bantalan cairan amnion

pada oligohidramion.

Oligohidramion didefinisikan sebagai:

1. Pengukuran kedalaman kantung cairan amnion terbesar <2 cm (normal 2- 8 cm).

2. Indeks cairan amnion < 5 cm ( normal 5 –20 cm).

Penentuan volume cairan amnion berdasarkan indeks cairan amnion dianggap lebih baik

dibandingkan teknik pengukuran 1 kantung amnion.1

c.Pewarnaan mekonium pada cairan amnion

Pelepasan mekonium ke dalam cairan amnion oleh janin masih dipakai sebagai indikator

keadaan insufisiensi plasenta dan hipoksia janin. Pewarnaan mekonium pada cairan amnion

dapat dinilai dengan pemeriksaan amnioskopi dan amniosentesis. Tetapi tidak tepat

menggunakan pemeriksaan ini sebagai skrining karena tidak semua kasus postterm dengan

pewarnaan mekonium berarti mengalami hipoksia. Hanya ± 30 – 40% kasus

posttermdengan pewarnaan mekonium pada cairan amnion mengalami hipoksia. Selain itu

pemeriksaan ini sulit dilakukan pada pembukaan kurang dari 2 cm, sering terjadi false

negatif dan memerlukan pengalaman dari pemeriksa.1,2

d. Penilaian denyut jantung janin (fetal heart rate)

Penilaian denyut jantung janin dapat dilakukan dengan dua cara :

20 | P a g e

1) Non Stress Test (NST)

Pemeriksaan ini dilakukan dengan merekam terus menerus denyut jantung janin

menggunakan alat KTG selama 30 menit. Keadaan yang reaktif ditandai dengan

akselerasi denyut jantung janin > 15 dpm, sekurang – kurangnya 2 kali/15 menit.

Normalnya djj aterm 120 – 160 dpm. Denyut jantung janin yang ireguler sering

menunjukkan insufisiensi plasenta dan janin dalam keadaan asfiksia. Bradikardi dimana

denyut jantung janin < 110 dpm, merupakan keadaan yang berbahaya dan berhubungan

dengan hipoksia intrauterin sedangkan pada takikardi djj > 160 dpm disamping

merupakan tanda hipoksia, juga merupakan adanya infeksi atau reaksi simpatis. NST

merupakan pemeriksaan yang popular karena mudah dikerjakan tetapi tidak efektif untuk

pengawasaan intrauterin karena besarnya nilai negatif palsu ( 3,2 / 1000 ) dan positif

palsu ( 80 / 100 ). 1,3

2) Stress Test

Dasar pemeriksaan ini adalah pencatatan frekuensi denyut jantung janin untuk

mendeteksi asfiksia janin akibat kontraksi uterus sebagai rangsangan intermiten terhadap

janin. Pada tahap hipoksia akan timbul deselerasi selama kontraksi dan takikardi diluar

kontraksi. Dimana setiap kontraksi akan timbul reduksi sementara aliran darah pada

ruang interviler. Apabila cadangan oksigen fetoplasenter tidak cukup lagi akan ditemukan

denyut jantung janin yang patologis berupa takikardi persisten, deselerasi variabel,

deselerasi lambat dan deselerasi memanjang. Tes ini dapat dilakukan dengan oxytocin

challenge test ( OCT ) dan niplple stimulation contractionstress test ( NSCST ). OCT

disebut negatif jika tidak dijumpai deselerasi lambat, positif jika ada deselerasi lambat

pada ≥ 3 kontraksi uterus yang berturut-turut dan meragukan jika sekali-sekali timbul

deselerasi lambat / hanya terjadi bila ada kontraksi yang hipertonus atau dalam

pemantauan 10 menit meragukan ke arah positif atau negatif dan takikardi positif. OCT

meragukan maka harus dilakukan pemeriksaan ulangan 1 – 2 hari kemudian. OCT dapat

menunjukan keadaan gawat janin karena gangguan respirasi dengan angka ketepatan 50 –

70%. NSCST lebih praktis dan kurang invasif dibandingkan OCT tetapi mempunyai

kekurangan berupa kontraksi uterus yang berlebihan akibat hiperstimulasi. Untuk

21 | P a g e

mencegah hal ini stimulasi hanya dilakukan pada satu puting susu saja. Akurasi NSCST

ini sama dengan OCT.1,2,3

Penatalaksanaan intrapartum tergantung dari hasil pengawasan kesejahteraan janin ( fetal

surveillance ) dan penilaian pelvic score ( PS )3:

a. Bila kesejahteraan janin baik ( USG dan NST baik ):

PS ≥ 5 → dilakukan oksitosin drip

PS < 5 → dilakukan pemantauan serial NST dan USG setiap 1 minggu sampai

umur kehamilan 44 minggu atau PS ≥ 5.

b. Bila kesejahteraan janin mencurigakan.

PS ≥ 5 → dilakukan oksitosin drip dengan pemantauan KTG. Bila terdapat tanda-

tanda insufisiensi plasenta, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea (SC).

PS < 5 → dilakukan pemeriksaan ulangan keesokan harinya

Bila hasilnya tetap mencurigakan → dilakukan OCT

- hasil OCT (+) dilakukan SC

- hasil OCT (-) dilakukan pemeriksaan serial sampai 44 minggu / PS ≥

5

- hasil OCT meragukan dilakukan pemeriksaan OCT ulangan

keesokan harinya.

Bila hasilnya baik → dilakukan pemeriksaan serial sampai 44 minggu / PS ≥ 5.

b. Bila kesejahteraan janin jelek (terdapat tanda-tanda insufisiensi plasenta), dilakukan

seksio sesa

22 | P a g e

Tabel.2.1 Penilaian Pelvic Score (Bishop Score)3

Faktor serviks Pelvic Score

0 1 2 3

Dilatasi 0 1 – 2 3 – 4 5+

Penipisan (%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 80 - 100

Penurunan -3 -2 -1 +1,+2

Konsistensi Kaku Sedang lunak

Posisi Posterior Medial Anterior

Sumber : Pedoman Diagnosis – Terapi dan Bagan Alir Pelayanan Pasien. Lab. / SMF Obstetri

dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD / RS Sanglah. Denpasar.2003

Penatalaksanaan tersebut sesuai dengan Pedoman Diagnosis-Terapi dan Bagan Alir

Pelayanan Pasien Lab./ SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UNUD/RS Sanglah,

Denpasar 2003.

2.8 KOMPLIKASI

Janin dengan kehamilan postterm berisiko terhadap hipoksia intrapartum, cedera berat akibat

proses persalinan pada distosia bahu dan aspirasi mekonium. Karena itu pada penatalaksanaan

persalinan postterm perlu diperhatikan hal- hal tersebut.1,2

a) Hipoksia intrapartum

Janin postterm berisiko untuk mengalami distress selama persalinan karena penekanan

tali pusat akibat oligohidramnion maupun insufisiensi plasenta. Yang menarik, menurut

Leveno dkk (1984) patofisiologi distress lebih disebabkan karena penekanan tali pusat

daripada insufisiensi plasenta. Pola denyut jantung janin yang abnormal selama

persalinan atau hipoksia neonatal dijumpai pada 12 - 30% kasus kehamilan postterm

dimana pemeriksaan antenatalnya normal. Untuk itu janin perlu diawasi secara ketat

selama persalinan sehingga intervensi yang diperlukan dapat dilakukan saat itu.

Amnioinfusi berguna untuk mengurangi deselerasi variabel dan deselerasi memanjang

23 | P a g e

yang umumnya diakibatkan oleh kompresi tali pusat. Hal ini mungkin karena pulihnya

bantalan cairan amnion. Mengubah posisi ibu menjadi tidur miring dan pemberian

oksigen pada ibu dapat memperbaiki oksigenasi pada janin.

b) Distosia bahu

Jika janin tumbuh terus selama masa kehamilan postterm dapat tejadi makrosomia.

Perbedaan antara sirkumferensia dada dan diameter biparietal lebih besar 14 mm

berhubungan risiko 3 - 13% distosia bahu. Diketahui bahwa kesalahan dalam

memprediksi berat badan janin dengan USG sekitar 10 – 15% maka perlu

dipertimbangkan unuk melakukan seksio sesaria elektif jika berat badan janin ≥ 4000

gram karena persalinan disfungsional dan distosia bahu akan terjadi pada keadaan ini.

Seksio sesaria dilakukan untuk meminimalkan morbiditas perinatal sehubungan dengan

distosia bahu pada kasus yang dicurigai.

c) Aspirasi mekonium

Frekuensi pewarnaan mekonium pada cairan amnion berkisar antara 22 –44% pada

kehamilan postterm. Mekonium cenderung menjadi pekat pada kehamilan postterm

karena sering bersamaan dengan oligohidramnion. Deteksi intrapartum terhadap

mekonium yang pekat berguna untuk mengurangi morbiditas akibat sindrom aspirasi

mekonium. Penyedotan mekonium dari nasofaring dan orofaring sebelum dada lahir dan

penyedotan mekonium pada endotrakea dibawah pita suara janin segera setelah lahir

efektif dapat menurunkan morbiditas sehubungan dengan sindrom aspirasi mekonium.

Dewasa ini tindakan amnioinfusi untuk mengencerkan mekonium dalam cairan amnion

juga disarankan untuk mengurangi morbiditas tersebut.

24 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar AB, Kristanto H. Kehamilan Postterm. Dalam: Ilmu Kebidanan Sarwono

Prawirohardjo. Edisi keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2009.

p:685-95.

2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Postterm Pregnancy.dalam: William

Obstetrics. 21st Edition. New York: The Mc Graw Hill Companies.2001. p:729-42.

3. Cesar Rosa, Postdate Pregnancy, In: Ling FW, Duff P. Obstetrics and Gynecology:

Principles for Practise.Ney York:Mc Graw Hill Companies.2000.p:388-97.

4. Arulkumaran S, Prolonged Pregnancy, In: James DK, Stee PJ, Weiner CP, Gonik B eds

High Risk Pregnancy, London: WB Saunders Company Ltd. 1996.p:217-28.

5. Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, Gautam N, Kalb D, Management of Pregnancy Beyond

40 Weeks’ Gestation In: American Family Physician, vol 71, United States of

Amerika.2005.p:1935-41, 1942.

25 | P a g e