STATUS PASIEN LONG CASE

1. IDENTIFIKASI

Nama : Nn. MDS

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Kasir Toko Elektronik

Alamat : Jln. Malaka 2 Abi Hasan, Kenten, Palembang.

Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2015

Ini contoh anak mata kemaren

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Kedua mata kabur

Keluhan tambahan :

Terasa mudah lelah dan pegal disekitar mata

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak ± 13 tahun yang lalu, mata kanan pasien kabur secara perlahan, mata merah

tidak ada, mata berair tidak ada, kotoran mata tidak ada, pandangan silau tidak ada,

pandangan seperti berasap tidak ada, pandangan ganda tidak ada, nyeri bola mata tidak

ada. Pasien berobat ke dokter Spesialis mata dan didiagnosa mengalami anomali refraksi

myopia simpleks dengan dioptri -1, pasien disarankan untuk menggunakan kacamata dan

pasien langsung menggunakan kacamata. Sampai saat ini pasien masih mengunakan

kacamata dan rutin kontrol 1 kali tiap tahun. Setiap kontrol ke dokter pasien mengganti

kacamata sesuai dengan koreksinya. Pasien saat ini bisa beraktivitas seperti biasa.

1

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat memakai kacamata ada

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat mata merah berulang sebelumnya disangkal

Riwayat sesak nafas karena asma sebelumnya disangkal

Riwayat alergi obat-obatan disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat pemakaian kacamata dalam keluarga ada

Riwayat asma pada keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang mahasiswi

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : tampak sehat

Kesadaran : compos mentis

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan : 22 x/menit tipe torakoabdominal

Suhu : 36,5oC

Status Oftalmologikus

OD OS

VISUS DASAR 2/60 ph 6/60 1,75/60 ph 4/60

2

VISUS SETELAH

KOREKSI

S -6.25, C -0.5, Ax 1450 S -5.50

TIOD N + 0 N + 0

KBM Ortoforia

GBM

Segmen Anterior

Palpebra Tenang Tenang

Konjungtiva

- Tarsal

- Bulbi

Tenang

Tenang

Tenang

Tenang

Kornea Jernih Jernih

BMD Jernih Jernih

Iris Gambaran baik Gambaran baik

Pupil Bulat, sentral, refleks

cahaya (+), d = 3 mm

Bulat, sentral, refleks

cahaya (+), d = 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior Refleks fundus (+) Refleks fundus (+)

3

Papil Agak lonjong, batas tegas,

warna merah normal,

cup/disc = 0,3 , arteri/vena

= 2/3

Bulat, batas tegas, warna

merah normal, cup/disc =

0,3 , arteri/vena = 2/3

Makula Refleks fovea (+) normal Refleks fovea (+) normal

Retina Kontur pembuluh darah

baik, tigeroid appearance,

myopic crescent

Kontur pembuluh darah

baik, myopic crescent

4. DIAGNOSIS BANDING

5. DIAGNOSIS KERJA

High Myopic Astigmatisme Compositus Occuli Dekstra

Moderate Myopic Simpleks Occuli Sinistra

6. PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

- Informed Consent

- Pemeriksaan visus untuk penyesuaian kacamata (BCVA dan pemeriksaan visus trial

lens)

- Evaluasi TIO

Farmakologis

- C. Eye Fresh ODS 3 tetes 12x1

- TGF 2x1

7. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

4

ANALISIS KASUS

Seorang pasien, Nn. A, 22 tahun datang dengan keluhan utama penglihatan kabur

dan juga mudah lelah dan terasa pegal disekitar mata. mata merah (-), mata berair (-),

kotoran mata (-), pandangan silau (-), pandangan seperti berasap (-), pandangan ganda (-),

nyeri bola mata (-). Dari hasil anamnesis didapatkan + 13 tahun yang lalu, pasien

didiagnosa dengan myopia simpleks mata kanan dan kiri. Pasien disarankan

menggunakan kacamata dan pasien langsung menggunakan kacamata.

Status oftalmologikus didapatkan pada mata kanan AVOD : 2/60 ph 6/60,

setelah dikoreksi menjadi S -6.25, C -0.5, Ax 1450 , TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM:

ortoforia, GBM: segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris

didapatkan gambaran baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+),

makula, papil dan retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic

crescent . Status oftalmologikus didapatkan pada mata kiri 1,75/60 ph 4/60, setelah

dikoreksi menjadi S -5.50, TIOD : n+0 dan TIOS : n+0, KBM: ortoforia, GBM: baik ke

segala arah, palpebral didapatkan tenang, kornea jernih (+), Iris didapatkan gambaran

baik, pupil bulat, sentral, d= 3mm, lensa jernih, refleks fundus (+), makula, papil dan

retina kontur pembuluh darah baik, tigeroid appearance, myopic crescent.

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini mengarah pada suatu

diagnosis yaitu High Myopia Astigmatisme Compositus. Myopia simplex terjadi pada

mata normal yang memiliki panjang aksial yang terlalu panjang untuk kekuatan optiknya,

atau kekuatan optiknya terlalu besar untuk panjang aksialnya. Simple myopia, yang

merupakan tipe yang paling sering terjadi daripada tipe lainnya, biasanya kurang dari 6

dioptri (D). High myopia didapatkan dari pemeriksaan funduskopi dimana didapatkan

gambaran tigeroid appearance (pada kasus ini hanya sedikit). Gambaran tigeroid

merupakan garis patologis yang ditemukan pada retina yg disebabkan oleh jumlah sel

5

fotoreseptor yang berkurang sehingga menyebabkan gambaran gelap terang yang

memanjang pada dinding retina.

Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalah mengkompensasi panjangnya bola

mata dan akan memfokuskan sinar yang masuk jatuh tepat di retina. Pengobatan pasien

dengan miopia adalah dengan memberikan kacamata sferis negatif terkecil yang

memberikan ketajaman penglihatan maksimal tanpa akomodasi . Pada miopia tinggi

sebaiknya koreksi dengan sedikit kurang atau under correction. Lensa kontak dapat

dipergunakan pada penderita miopia. Pada pemeriksaan visus dasar OD 2/60 ph 6/60 dan

OS 1,75/60 ph 4/60 . Pada koreksi visus pasien dengan pemeriksaan BCVA (best-

corrected visual acuity). didapatkan S -6.25, C -0.5, Ax 1450 dan S -5,50. Kemungkinan

pasien ini mengalami anomali refraksi, sehingga pada pasien ini disarankan untuk

mengganti lensa kacamata sesuai dengan BCVA agar mata lebih nyaman. Pada pasien ini

dapat diberikan juga Eye fresh agar mata lebih rileks dan terasa lebih segar dan juga

dapat diberikan TGF untuk vitamin mata.

6