STATUS PASIEN ILMU PENYAKIT DALAMRSUD PASAR REBO

IDENTITAS PASIENNAMA PASIEN: Tn. Roni RahmadaniUMUR: 28 tahunALAMAT: Jl.Bringin Raya 09/12 No 31PEKERJAAN: SwastaJENIS KELAMIN: Laki-lakiSUKU BANGSA: JawaAGAMA: IslamPENDIDIKAN TERAKHIR: SMK

A. ANAMNESA1. Keluhan utama: Nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS

2. Keluhan tambahan: Mual(+), muntah(+) disertai keluar makanan dan darah berwarna merah segar, mata kuning(+), BAK berwarna kuning pekat seperti teh, lemas(+),demam(+) yang terus menerus.

3. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan, nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan mata berwarna kuning, mual(+), muntah(+) disertai keluar makanan dan darah berwarna merah segar, BAK berwarna kuning pekat seperti teh, BAB normal, badan terasa lemes(+),dan demam(+) yang terus menerus , pasien mengatakan sering makan diluar rumah, dan pasien menyangkal adanya teman kerja dengan keluhan yang sama, kemudian pasien berobat ke klinik dan cek darah, dokter menyarankan pasien dirujuk ke Rumah sakit Pasar Rebo untuk diperiksa lebih lanjut.4. Riwayat penyakit dahulu : Keluhan seperti ini di sangkal oleh pasien HT (-) di sangkal oleh pasien DM (-) di sangkal oleh pasien Asma (-)di sangkal oleh pasien Alergi obat (-)di sangkal oleh pasien

5. Riwayat keluarga: Keluhan seperti ini di sangkal oleh pasien HT (-) di sangkal oleh pasien DM (-) di sangkal oleh pasien

B. STATUS GENERALIS1. Tekanan darah: 110/80 mmHg2. Nadi: 76 x/menit3. Suhu: 37C4. Pernapasan: 20 x/menit5. Gizi: Cukup6. Kesadaran : Compos Mentis7. Keadaan umum: Tampak sakit sedang

C. ASPEK KEJIWAAN1. Tingkah laku: Dalam Batas Normal2. Proses pikir: Dalam Batas Normal3. Kecerdasan: Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK KULIT1. Warna: Kecoklatan2. Jaringan parut: Tidak ada3. Pertumbuhan rambut: Normal4. Suhu Raba: Hangat5. Keringat: umum / setempat6. Kelembaban: lembab / kering7. Turgor: Cukup8. Ikterus: Tdak ada9. Edema: Tidak ada

KEPALA1. Bentuk: Normocephal2. Posisi: Simetris3. Penonjolan: Tidak ada

MATA1. Exophthalmus: Tidak ada2. Enoptashalmus: Tidak ada3. Edema kelopak: Tidak ada4. Konjungtiva anemis: Tidak ada5. Skelera ikterik: Ada

TELINGA1. Pendengaran: Baik2. Membran timpani: Tidak dilakukan3. Darah: Tidak ada4. Cairan: Tidak ada

MULUT1. Bau pernapasan: Normal2. Trismus: Tidak ada3. Faring: Tidak hiperemis4. Lidah: Tidak deviasi5. Uvula: Ditengah

LEHER1. Tekanan vena jugularis: Normal2. Kelenjer tiroid: Tidak membesar

DADA1. Bentuk: Normal2. Mamae: -

PARU-PARU1. Inspeksi: Statis dinamis kanan dan kiri2. Palpasi: Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus Vocal simetris kanan dan kiri3. Perkusi: kanan : Sonor Kiri : Sonor4. Auskultasi: Ronki(-), Wheziing(-) JANTUNG1. Inspeksi: Iktus cordis tidak terlihat2. Palpasi: iktus cordis teraba3. Perkusi: Redup4. Auskultasi: gallop (-) Murmur (-)

ABDOMEN1. Inspeksi: Dinding perut tampak rata, gerakan statis dinamis2. Palpasi: Nyeri tekan (+) Hepar dan Lien tidak teraba3. Auskutasi: BU (+) normal4. Perkusi: Timpani5. Reflek dinding perut: positif

EKSTREMITAS Lengan Dektra Sinista

Tonus otot Normal normal

Massa otot Normal normal

Sendi Normal normal

Gerakan Normal normal

Kekuatan 5 5

Tungkai dan Kaki Kanan kiri

Tonus otot Normal normal

Massa otot Normal normal

Sendi Normal normal

Gerakan Normal normal

Kekuatan Normal normal

Edema - -

Luka - -

Varises - -

KELENJAR GETAH BENING1. Submandibula: tidak menbesar2. Subklavikula: tidak membesar3. Ketiak: tidak membesar4. Lipat paha: tidak membesar

E. LABORATORIUMHB: 15,4HT: 46Leukosit: 5440Trombosit: 162000

FUNGSI HATIBilirubin Total: 4,80Bilirubin Direk: 1,70Bilirubin Indirek: 3,10SGPT: 2375SGOT: 1930Ureum: 32,4Kreatinin: 0,6

F. RESUMESeorang laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhan, nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS, disertai dengan mata berwarna kuning, mual(+), muntah(+) disertai keluar makanan dan darah berwarna merah segar, BAK berwarna kuning pekat seperti teh, badan terasa lemes(+),dan demam(+) terus menerus.

G. DIAGNOSISIkterik dengan suspek Hepatitis A

H. DIFERENSIAL DIAGNOSIS Demam tipoid Leptospirosis Batu empedu Malaria DHF

I. PEMERIKSAAN ANJURAN USG Abdomen Pemeriksaan laboratorium

J. TERAPI IUFD RA/8 jam INMT 2 amp dalam Ds/100 cc dalam jam 1x1 Ranitidin 2x1 Ondancentron 3x1 Biocurlive 3x1 Urdahek 3x1

K. PROGNOSIS1. Ad vitam: dubia ad bonam2. Ad functionam: dubia ad bonam3. Ad sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UP TANGGAL 29 MARET 2012S: Perut nyeri(+), BAK kuning pekat seperti teh, demam(+), mata kuning /ikterik (+)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 38C

A: Ikterik dengan suspek Hepatitis A P:- RA/8 jam - LHF/2 hari- SNMC 1x1- Biocurlive 2x1 - Urdahex 2x1 - Ranitidin 2x1 - Ondancentron 2x4- Diet lunak

LABORATORIUM TANGGAL 29 MARET 2012LED: 10HB: 15,1Hematokrit: 45Eritrosit: 4,9Leukosit: 6040Trombosit: 160.000MCV: 91MCH: 30MCHC: 33

HITUNG JENISBasofil: 0Eosinofil: 1Batang: 0Segmen: 57Limfosit: 35Monosit: 7

FUNGSI HATIProtein Total: 6,6Albumin: 4,6Globulin: 2,0Bilirubin Total: 7,11Bilirubin Direk: 5,48Bilirubin Indirek: 1,63Alkali Fosfatase: 245

30 MARET 2012 S: Perut nyeri(+), BAK kuning pekat seperti teh, mata kuning(ikterik)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit R: 18 x/menit S: 37C

A: Ikterik dengan suspek Hepatitis P:- RA/8 jam - LHF - SMNC 1x1 - Biocurlive 2x1 - Urdahex 2x1 - Ranitidin 2x1 - Ondancentron 2x4- Diet lunak

31 MARET 2012S: mata kuning(ikterik), BAK kuning pekat, nyeri perut(+)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 37,5CA: Ikterik dengan suspek Hepatitis P:- RA/8 jam - LHF/2 hari - Biocurlive 2x1 - Urdahex 2x1 - Ranitidin 2x1 - Ondancentron 2x4 - Diet lunak

LABORATORIUM 31 MARET 2012HB: 15,4HT: 44LEUKOSIT: 5770Trombosit: 173.000

2 APRIL 2012S: mata kuning(ikterik)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit

R: 20 x/menit S: 37,5C

A: Ikterik dengan suspek Hepatitis P: - RA/8 jam - LHF - SNMC stop - Cek IgM anti HAV

3 APRIL 2012S: mata kuning(ikterik)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 37,5C

A: Ikterik dengan suspek Hepatitis P:- RA/8 jam - LHF- Menunggu hasil Lab

4 APRIL 2012S: mata kuning(ikterik)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 37,5C

A: HEPATITIS A P:- RA/24jam - LFT - Biocurlive 3x2 - urdahek 3x1

LABORATORIUM 4 MARET 2012IgM Anti HAV: Reaktif > 7,0

FUNGSI HATIProtein Total: 6,9Albumin: 3,6Globulin: 3,3Bilirubin Total: 7,96Bilirubin direk: 6,98Bilirubin Indirek: 0,98SGPT: 216SGOT: 439

5 APRIL 2012S: mata kuning(ikterik)O: KU: sedang KES: Compos Mentis TD: 120/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20 x/menit S: 37,5C

A: HEPATITIS A P:- RA/24jam - LFT 2 hari lagi- Urdahek 3x1- Biocurlive 3x2

TANGGAL 5 APRIL JAM 10.50 PASIEN PULANG PAKSA

TINJAUAN PUSTAKAHEPATITIS A

DEFINISIHepatitis A merupakan infeksi virus pada hati. Penyakit Hepatitis A disebabkan oleh virus yang disebarkan oleh kotoran/tinja penderita biasanya melalui makanan atau air tercemar atau melalui kontak langsung dengan orang yang terinfeksi (fecal - oral), bukan melalui aktivitas seksual atau melalui darah. Hepatitis A paling ringan dibanding hepatitis jenis lain (B dan C). Sementara hepatitis B dan C disebarkan melalui media darah dan aktivitas seksual dan lebih berbahaya dibanding Hepatitis A.MASAINKUBASI Waktu terekspos sampai kena penyakit kira-kira 2 sampai 6 minggu. penderita akan mengalami gejala gejala seperti demam, lemah, letih, dan lesu, pada beberapa kasus, seringkali terjadi muntah muntah yang terus menerus sehingga menyebabkan seluruh badan terasa lemas. Demam yang terjadi adalah demam yang terus menerus, tidak seperti demam yang lainnya yaitu pada demam berdarah, tbc, thypus, dll.GEJALA Seringkali tidak ada bagi anak kecil; demam tiba-tiba, hilang nafsu makan, mual, muntah, penyakit kuning (kulit dan mata menjadi kuning), air kencing berwarna tua, tinja pucat. Hepatitis A dapat dibagi menjadi 3 stadium: (1) pendahuluan (prodromal) dengan gejala letih, lesu, demam, kehilangan selera makan dan mual; (2) stadium dengan gejala kuning (stadium ikterik)(3)stadiumkesembuhan(konvalesensi).Gejalakuningtidakselaluditemukan.Untuk memastikan diagnosis dilakukan pemeriksaan enzim hati, SGPT, SGOT. Karena pada hepatitis A juga bisa terjadi radang saluran empedu, maka pemeriksaan gama-GT dan alkali fosfatase dapat dilakukan di samping kadar bilirubin.

Tanda dan gejala Hepatitis A yaitu:1. Kelelahan2. Mual dan muntah3. Nyeri perut atau rasa tidak nyaman, terutama di daerah hati (pada sisi kanan bawah tulang rusuk)4. Kehilangan nafsu makan5. Demam6. Urine berwarna gelap7. Nyeri otot8. Menguningnya kulit dan mata (jaundice).

Kasus-kasusringanHepatitisAbiasanyatidakmemerlukanpengobatandan kebanyakanorangyangterinfeksisembuhsepenuhnyatanpakerusakanhatipermanen.Perilaku hidup bersih seperti mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan sesudah dari toilet adalahsalahsatucaraterbaikuntukmelindungidiriterhadapvirusHepatitisA.Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk Hepatitis A, sebab infeksinya sendiri biasanya akan sembuh dalam 1-2 bulan. Namun untuk mengurangi dampak kerusakan pada hati sekaligus mempercepat proses penyembuhan, beberapa langkah penanganan berikut ini akandiberikansaatdirawatdirumahsakit.

1. Istirahat. Tujuannya untuk memberikan energi yang cukup bagi sistem kekebalan tubuhdalammemerangiinfeksi.

2.Antimual.SalahsatudampakdariinfeksiHhepatitisAadalahrasamual,yang menguranginafsumakan.Dampakiniharusdiatasikarenaasupannutrisisangat pentingdalamprosespenyembuhan.

3. Istirahatkan hati. Fungsi hati adalah memetabolisme obat-obat yang sudah dipakai di dalamtubuh.Karenahatisedangmengalamisakitradang,makaobat-obatanyang tidakperlusertaalcoholdansejenisnyaharusdihindariselamasakit. PencegahannyauntukHepatitisAadalahmelakukanvaksinasiyangjugatersediauntuk orang-orangyangberisikotinggi.Masa pengasingan yang disarankan Selama 2 minggu setelah gejala pertama atau 1 minggu setelah penyakit kuning muncul. Pasien juga diharapkan menjaga kebersihan.Diagnosis Hepatitis A Berdasarkan tanda/ gejala pasien dan diperkuat dengan pemeriksaan penunjang, seperti tes darah yang menunjukkan antibodi IgM terhadap hepatitis A.Penyakit biasanya berlanjut selama satu sampai tiga minggu. Walaupun gejala tertentu dapat berlanjut lebih lama dan hampir selalu diikuti dengan penyembuhan sepenuhnya. Anak-anak kecil yang terinfeksi biasanya tidak menderita gejala seperti orang dewasa. Hepatitis A tidak mengakibatkan penyakit hati jangka panjang (kronis) dan kematian akibat hepatitis A jarang terjadi. Jangka waktu antara kontak dengan virus dan timbulnya gejala biasanya empat minggu, tetapi dapat berkisar antara dua sampai tujuh minggu.Orang yang terinfeksi virus Hepatitis A dapat menularkan virus ini kepada orang lain dari dua minggu sebelum timbulnya gejala sampai seminggu setelah timbulnyapenyakit kuning (kira-kira tiga minggu secara keseluruhan). Hubungan Seksual dengan orang yang terinfeksi juga dapat kena Penyakit Hepatitis A. OrangyangbelummenderitaHepatitisAdanbelumdivaksinasisangatberesikoterjangkit penyakit tersebut. Penyakit Hepatitis A dapat dicegah dengan Vaksinasi. Vaksin ini mungkin memakan waktusampaiduamingguuntukmemberikanperlindungan.

Vaksinasidirekomendasikanuntuk kelompok-kelompok berikut yang menghadapi risiko tinggi:1. Orang yang berkunjung ke negara di mana hepatitis A umum terjadi (kebanyakan negara sedang berkembang).2. Orang yang sering berkunjung ke masyarakat pribumi di luar kota dan daerah terpencil3. Pria yang berhubungan kelamin dengan pria4. Petugas penitipan anak siang hari dan prasekolah5. Beberapa petugas kesehatan yang bekerja di Pelayanan Kesehatan6. Pengguna narkoba suntik7. Pasien yang menderita penyakit hati kronisPEMERIKSAAN LABORATORIUM SGPT/SGOT, bilirubin meningkat Lekosit normal atau lekopeniPEMERIKSAANKHUSUSIgManti-HAVKOMPLIKASIHepatitisAberat(fulminan)jarangterjadi DIAGNOSA BANDING1. Demam tifoidAdalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Salmonella thypi atau Salmonella parathypi A, B, atau C. Penyakit ini ditularkan lewat saluran pencernaan. Basil yang tertelan menyerang mukosa usus halus, kemudian dibawa oleh makrofag ke kelenjar limfe regional, lalu berkembang biak selama 1-3 minggu masa inkubasi. Pada akhir masa inkubasi, basil ini memasuki peredaran darah mengakibatkan demam, sakit kepala, dan nyeri otot. Diagnosisditunjangoleh: (1)splenomegali, (2)petechie, (3)brakikardi, (4) netropenia darah tepi. Dianosis ditegakan dengan uji serologi (tes widal).Pada minggu kedua penyakit, S thypi masuk kembali ke lumen usus melalui ekskresi empedu. Sejumlah besar jaringan limfe di dalam usus halus dan kolon terinfeksi lagi, yang menyababkan peradangan akut, nekrosis, dan ulserasi. Secara klinis, fase ini ditandai dengan diaredandemamterus-menerus.Diagnosisditegakandenganbiakantinjadanurine Kloramfenikolmerupakanbakteriostatikyangcukupkuatuntukmengendalikan perkembangbiakan bakteri sampai mekanisme pertahanan tubuh pulih. Tiamfenikol juga berhasil baik untuk demam tifoid.Pencegahan dengan sanitasi yang baik dan vaksinasi (Soedarto, 1990).2. MalariaAdalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh sporozoa dari genus plasmodium. Terdapat empat spesies plasmodium, yaitu plasmodium vivaks menimbulkan malaria tertiana yang ringan, P falciparum menimbulkan maliria tertiana yang berat, P malariae menimbulkan malaria quartana, dan P ovale menimbulkan malaria ovale. Cara penularan lewat nyamuk anopeles betina yang mengandung sporozoit infektif. Dapat juga ditularkan melalui transfusi, plasenta, dan jarum suntik dalam bentuk trofozoit.Gejala klinik : demam, anemia, pembesaran limpa. Terdapat 3 stadium demam : rasa kedinginan berlangsung 20 menit- 1 jam, panas badan 1-4 jam, dan stadium berkeringat banyak 2-3 jam. Pada malaria tertiana, demam berlangsung tiap hari ke-3 sehingga terjadi siklus 48 jam. Pada malaria quartana demam tiap hari ke-4 (siklus 72 jam). Anemia terjadi karena rusaknya eritrosit yang dijadikan tempat berkembangbiak plasmodium. Splenomegali terjadi akibat bertambahnya kerja limpa untuk menghancurkan eritrosit yang rusak.Untuk menegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan darah, yaitu tetes tebal untuk mendiagnosis malaria, dan tetes tipis untuk menentukan spesies plasmodium.3. DHFAdalah penyakit demam disertai perdarahan yang disebabkan oleh virus dengue. Vektor penularnyaadalahnyamukaedesaegyptidanaedesalbopictus.Gejala : demam terus-menerus 2-7 hari, tanda perdarahan (petechie, ekimosis), hepatomegali, syok.Kriterialaboratorium:trombositopenia,danpeningkatanhematokrit.Pengobatan simptomatik. Bila tanpa syok beri minum yang banyak, beri infus. Bila disertai syok, beri cairan ringers laktat, oksigen. Pencegahan dengan PSN dan bila perlu dengan foging Untuk mencegah hepatitis A. Semua orang harus selalu mencuci tangan dengan baik dengan sabun dan air mengalir selama sekurang-kurangnya 10 detik dan dikeringkan dengan handuk bersih.

Cuci tangan dapat dilakukan sebagai berikut:1. Setelah menggunakan kakus2. Sebelum makan3. Sebelum menyiapkan makanan atau minumanPencegahan yang dapat dilakukan oleh penderita hepatitis A, di samping mencuci tangan dengan bersih adalah harus menjauhi dari kegiatan berikut sekurang-kurangnya seminggu setelah timbulnya penyakit, tanda dan gejala:1. Jangan menyiapkan makanan atau minuman untuk orang lain2. Jangan menggunakan alat makan atau alat minum yang sama dengan orang lain3. Jangan menggunakan seprai dan handuk yang sama dengan orang lain4. Jangan berhubungan kelamin5. Cuci alat makan dalam air bersabun, dan cuci seprai dan handuk dengan mesin cuci.Orang berikut yang menderita hepatitis A harus tidak menghadiri tempat kerja atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit:1. Orang yang mengendalikan makanan atau minuman dirumah tangga atau restoran.2. Orang yang pekerjaannya melibatkan hubungan pribadi secara dekat, misalnya petugas penitipan anak dan petugas kesehatan.3. Staf, anak-anak dan kaum remaja harus tidak menghadiri fasilitas penitipan anak atau sekolah ketika dapat menularkan penyakit4. Semua pasien harus berkonsultasi kepada petugas kesehatan yang menanganinya sebelum kembali bekerja, sekolah atau melakukan aktivitas harian.TidakadaperawatankhususuntukpenderitahepatitisA.Kontakdirumahdenganpasangan seksualdapatmenularkanpenyakit,biasanyamemerlukansuntikanImunoglobulin.ObatTersebutdapatmencegahataumengurangipenyakitjikadiberikandalamwaktuduaminggu setelah kontak dengan orang yang dapat menularkan penyakit.PENATALAKSANAANA.Terapiumum 1.Istirahat BedrestpadafaseakutUntukembalibekerjaperluberangsur-angsur

2.Diet Makanan disesuaikan dengan selera penderita Diberikan sedikit-sedikit Dihindari makanan yang mengandung alkohol atau hepatotoksik 3.Medikamentosa Tidakadaobatyangspesifik Obatpertama:- Obatalternative :-

B.Terapikomplikasi Pada penderita kolestasis yang berkepanjangan : Kortikosteroid selama 5 hari Asam ursodeoksi kolatPROGNOSISPerawatan yang legeartis prognosis baikKesimpulan Tentang penyakit Hepatitis A Penyakit Hepatitis A adalah penyakit menular yang dapat dicegah dan diobati. virus HepatitisAdapatmenginfeksimanusiamelaluiruteanusmulut.JikaseseorangterdiagnosisHepatitisA,pencegahanyangbaikadalahistirahattotal,menghindarikontakdenganoranglaindanmengkonsumsimakananyangbergiziuntukmeningkatkandayatahantubuh,sertamenghindari makananyangberlemakdanberminyakagartidakmualdanmuntah.Kemudian,menjalani terapi sesuai program.

DAFTAR PUSTAKACarpenito, Lynda Jual-Moyet.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC.Effendi,Christantie.1995.PerawatanPasienDHFedisi1.Jakarta:EGCGinanjar,Genis.2008.DemamBerdarah.Yogyakarta:PTBentangPustakaGibson, John. 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat Edisi 2. Jakarta ; EGCMansjoer, Arif et all. 2000. Kapita selekta Kedokteran edisi 3. Jakarta : Media aesculapiusMonica, Ester. 1999. Demam Berdarah Dengue ( Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian.Jakarta:EGCSyaifuddin.2001.FisiologiSistemTubuhManusia.Jakarta:WidyaMedikaSuyono, Slamet. 2001.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 3. Jakarta ; FKUI

21