Status Pasien Bronkopnemonia Anak

8/13/2019 Status Pasien Bronkopnemonia Anak

1/7

1

STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 7564241

Masuk RSAM : 30 Februari 2012

Pukul : 15.45 WIB

I. Anamnesis

Alloanamnesis dari Ibu pasien

Identitas

-Nama penderita : An. Afrizal Noer

-Jenis kelamin : Laki-laki

-

Umur : 8 bulan-Nama Ayah : Tn. Mitun

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Tani

Pendidikan : SLTP

-Nama Ibu : Ny. Lidiawati

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTP

-Hub. dg orangtua : Anak kandung

-Agama : Islam

-Suku : Jawa

-Alamat : Kalinangka, Kemiling, Sumatra Selatan

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Sesak napas

Keluhan tambahan : Demam, batuk, pilek


2/7

2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit,

timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, waktu maupun posisi tubuh, tidak

disertai dengan suara napas berbunyi. Riwayat tersedak sebelum timbul sesak napas tidak ada.

Keluhan ini baru pertama kali dialami dan bibir terlihat kebiruan.

3 hari sebelum sesak, pasien pilek dan batuk berdahak yang sulit dikeluarkan, tidak

disertai keringat malam dan bersifat tidak terus menerus. Keluhan disertai demam tinggi yang

timbul mendadak dan terus menerus, tidak menggigil dan tidak kejang. Karena keluhan tersebut

pasien dibawa oleh ibunya ke bidan dan diberikan 3 macam obat dan salah satunya adalah obat

penurun panas, tetapi tidak ada perubahan. BAB dan BAK lancar.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah menderita sakit seperti ini.Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini.

Riwayat Kehamilan

Ibu pasien teratur memeriksakan kehamilannya ke bidan, tidak ada keluhan yang berarti selama

kehamilannya. Bayi lahir cukup bulan, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 2800

gram, panjang 48 cm. Pasien anak kedua dan merupakan anak kembar.

Riwayat Makanan

Umur : 0 - 4 bulan : Susu formula

4 - 5 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah

68 bulan : Susu formula + Bubur susu + Buah + Nasi tim saring

Riwayat Imunisasi

B C G : 1x, umur 1 bulan

Polio : 3x, umur 2,3,4 bulan

D P T : 3x, umur 2,3,4 bulan

Hepatitis B : Belum pernah

II.PEMERIKSAAN FISIK

Status sekarang

-Keadaan umum : Tampak sakit sedang

-Kesadaran : Compos Mentis

-Nadi : 150 x/menit, reguler

-Respirasi : 68 x/menit


3/7

3

-Suhu : 38,7 C

-BB : 6,8 kg

-Status gizi : Cukup

Status Generalis

Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

-Pucat : (-)

-Sianosis : (-)

-Ikterus : (-)

-Perdarahan : (-)

-Oedem umum : (-)

-Turgor : Cukup

-Lemak bawah kulit : Cukup-Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

KEPALA

-Bentuk : Bulat, simetris

-UUB : Rata, tidak cekung

-Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

-Kulit : Tidak ada kelainan

-Mata : Kelopak mata tidak oedem, konjungtiva ananemis, sklera

anikterik, kornea jernih, lensa jernih, refleks cahaya (+/+).

-Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)

-Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), pernafasan cuping hidung(+), sekret (+)

-Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (+), lidah tidak kotor, faring

tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

LEHER

-Bentuk : Simetris-Trakhea : Di tengah

-KGB : Tidak membesar

THORAKS

- Bentuk : simetris

- Retraksi suprasternal : (+)


4/7

4

- Retraksi substernal : (+)

- Retraksi intercostal : (+)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra

Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra

Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra

- Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-)

PARU

ANTERIOR POSTERIOR

KIRI KANAN KIRI KANAN

Inspeksi Pergerakanpernafasan

simetris

Pergerakanpernafasan

simetris


simetris


simetris

Palpasi Fremitus taktil =kanan

Fremitus taktil =kiri

Fremitus taktil =kanan

Fremitus taktil =kiri

Perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi Bronkovesikuler

Ronkhi basahhalus (+)

Wheezing (-)

Bronkovesikuler


Wheezing (-)

Bronkovesikuler


Wheezing (-)

Bronkovesikuler


Wheezing (-)ABDOMEN

-Inspeksi : Datar, simetris

-Palpasi : Supel, turgor cukup, hepar dan lien tidak teraba.

-Perkusi : Timpani.

-Auskultasi : Bising usus (+) normal.

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS-Superior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-)

-Inferior : Oedem (-/-), sianosis (-), akral dingin (-)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

-Hb : 12 gr% ( 13,5 - 18 )


5/7

5

-LED : 15 mm/jam ( 0 - 10 )

-Leukosit : 12.000/mm ( 4.500 - 10.700 )

-Diff. count : 0/0/2/64/34/0

Urine

-Warna : Kuning

-Kejernihan : Jernih

-Bau : Amonia

-Reduksi : (-)

-Protein : (-)

-Bilirubin : (-)

Sedimen urin : Leukosit : -

Eritrosit : -

Silinder : -Kristal : -

Epitel : +

R E S U M E

I. Anamnesis

-Seorang anak laki-laki, umur 8 bulan, BB 6,8 kg, datang dengan keluhan sesak napas sejak 2

hari yang lalu, timbul terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca, aktivitas, bibir kebiruan dantidak disertai dengan napas berbunyi.

-Riwayat tersedak sebelum sesak napas tidak ada.

-Sejak 3 hari sebelum sesak, pasien menderita pilek dan batuk berdahak yang disertai dengan

demam tinggi, timbul mendadak dan terus menerus.

II. Pemeriksaan Fisik

-Keadaan umum : Tampak sakit sedang

-Kesadaran : Compos mentis

-Nadi : 150 x/menit

-Respirasi : 68 x/menit

-Suhu : 38,7 C

-BB : 6,8 kg

-Status gizi : Cukup


6/7

6

Status generalis

-Mulut : Bibir sianosis (+)

- Hidung : Pernafasan cuping hidung (+)

-ThoraksParu

Inspeksi : Pergerakan napas simetris, retraksi suprasternal (+), retraksi

substernal (+), retraksi intercostal (+)

Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Bronkovesikuler (+), ronkhi basah halus (+) pada kedua

lapang paru, wheezing (-).

- Abdomen : Dalam batas normal

- Ekstremitas : Dalam batas normal

- Genitalia : Laki-laki, tidak ada kelainan

III. Laboratorium

1.Darah Rutin

-Hb : 12 gr% ( 13,5 - 18 )

-LED : 15 mm/jam ( 0 - 10 )

-Leukosit : 12.000/mm ( 4.500 - 10.700 )

-Diff. count : 0/0/2/64/34/0

2. Urine-Warna : Kuning

-Kejernihan : Jernih

-Bau : Amonia

-Reduksi : (-)

-Protein : (-)

-Bilirubin : (-)

Sedimen urin : Leukosit : -

Eritrosit : -

Silinder : -

Kristal : -

Epitel : +

IV. Diagnosis Kerja

Bronkopneumonia

V. Diagnosis Banding


7/7

7

-Bronkiolitis

-Bronkitis

VI.Penatalaksanaan

1.Bed rest

2.Pemberian O21 - 2 liter/mnt

3.IVFD Asering 5 - 8 tts/mnt (makro drip)

4.Diet makanan lunak

Kalori : 680 Kkal/hari

Protein : 13,6 gr/hr

5.Medikamentosa

-Ampicillin 200 mg/6jam/iv

-Paracetamol 3 x 75 mg (kalau panas)

-

Ambroksol drop 3 x gtt 4VII. Anjuran Pemeriksaan

-Ro thorak

VIII. Prognosis

-Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

-Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

-Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

Status Pasien Bronkopnemonia Anak

Documents

Transcript of Status Pasien Bronkopnemonia Anak