FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATISMF ILMU BEDAH RS PERTAMINA BINTANG AMIN

BANDAR LAMPUNG

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuamn

Umur : 49 Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam

Alamat : Karang Anyar No. RM :

Status perkawinan :

I. ANAMNESIS

Diambil dari : Bangsal Bedah Wanita Tanggal : 5 /Oktober/2015 Jam :10.00

1. Keluhan UtamaOs datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan atas

2. Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan nyeri erut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bersifat tajam serta hilang dan timbul pada durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar sampai ke punggung dan bahu. Os mengaku nyeri perut timbul bertambah berat pada malam hari. Os juga mengaku seluruh badan dan matanya kuning sejak 2 minggu yang lalu yang disertai keluhan demam dan menggigil.

3. Keluhan TambahanOs juga mengeluh mual daan muntah(+), nafsu makan berkurang sejak keluhannya muncul. Keluhan BAK dengan frekuensi 8 x/hari, warnya kuning pekat, nyeri saat kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB pasien dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning pucat

4. Riwayat PenyakitRiwayat keluhan sebelumnya (-), Hipertensi (-), DM (-), Riwayat Alergi Obat (-).

5. Riwayat KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)Riwayat keluarga dengan Hepatitis (-)

6. Riwayat pengobatanOs mengaku 2 bulan sebelumnya pernah berobat ke klinik namun tak kunjung sembuh.kemudian os dating ke spesialis penyakit dalam 2 minggu yang lalu dan di rujuk ke RS PBA

7. Riwayat habituasi Os mengatakan sering mengkonsumsi makan-makanan berlemak, riwayat penggunaan kontrasepsi (+). Riwayat minum alcohol (-).

8. Riwayat masa lampaua. Penyakit terdahulu : (-)b. Trauma terdahulu : (-)c. Operasi : (-)d. Sistem saraf : (-)e. Sistem Kardiovaskular : (-)f. Sistem gastrointestinal : (-)g. Sistem urinarius : (-)h. Sistem genitalis : (-)i. Sistem muskuloskeletal : (-)

II. STATUS PRESENTA. STATUS UMUM

Kesadaran : compos mentis/GCS E4V5M6Kulit : tampak kekuningan

PEMERIKSAAN FISIK

TANDA VITALTekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 21x/menit Suhu : 37,7⁰C

KULITo Warna : cokelat sawo, ikterik (jaundice), dan tidak terdapat

hipopigmentasi maupun hiperpigmentasio Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul,

pustule maupun lesi skunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagian tubuh yang lain

o Rambut : tumbuh rambut pada permukaan kulit baiko Turgor : baik

KEPALA DAN MUKAo Bentuk dan ukuran : normocephalio Simetri wajah : simetriso Nyeri tekan sinus : tidak terdapat nyeri tekan sinuso Pertumbuhan rambut : pertumbuhan rambut baiko Pembuluh darah : tidak terdapat pelebaran pembuluh daraho Deformitas : tidak terdapat deformitas

MATA Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris Konjungtiva : pucat (+/+) Refleks cahaya : langsung dan tidak +/+ Sklera : ikterik (+) Pupil : bulat, isokhor +/+

TELINGABentuk : normal (eutrofilia)Nyeri tarik auricular : -/-Liang telinga : lapangnyeri tekan tragus : -/-Serumen : -/-

HIDUNGBagian luar : normal, tidak terdapat deformitasSeptum : terletak ditengah dan simetrisMukosa hidung : tidak hiperemis, bulu hidung (+)Cavum nasi : perdarahan (-)

MULUT DAN TENGGOROKANBibir : normal, tidak pucat, tidak sianosisGigi geligi : baik, karies gigi (+), perdarahan gusi (-)Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis, tanda-tanda jamur (-)Lidah : normal, tidak kotorTonsil : tonsil normal, tidak hiperemisFaring : mukosa tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula baik

KELENJAR GETAH BENINGo Leher : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Aksila : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)o Inguinal : pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)

KELENJAR TIROID : pembesaran kelenjar tiroid -/-

DADA (Thoraks : paru dan jantung)Paru-paruo Inspeksi : tampak permukaan dinding dada ikterik,

simetris, pulsasi(-), pernafasan torako abdomial, gerak tertinggal (-)

o Palpasi : gerak simetris pada kedua hemithoraks vocal fremitus +/+ suara kuat, ketinggalan gerak lapang paru (-), nyeri tekan sela iga (-)

o Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea midclavicula dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke VIII pada linea axilaris anterior

o Auskultasi : suara nafas vesicular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

o Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus cordiso Palpasi : teraba pulsasi iktus cordiso Perkusi : batas jantung kanan : ICS III, IV, V linea

sternalis dx Batas jantung kiri : ICS V, 1-2 cm disebelah medial linea midclavicula sinistra Batas pinggang jantung : ICS III linea sternalis sinistra

o Auskultasi : bunyi jantung 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)

PERUT (ABDOMEN)o Inspeksi : tampak seluruh lapang perut ikterik, simetris,

permukaan datar, distensi (-), jaringan parut (-), pelebaran vena (-)o Auskultasi : peristaltik usus (+), normalo Palpasi : nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, Murphy

Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-), o Perkusi : timpani pada lapang perut, nyeri ketok CVA(-),

shifting dullness (-) EKSTREMITASo Superior : tampak icterus, simetris, kekuatan otot 5/5,

gerakan bebas tangan kanan dan kiri DBN, edema (-)o Inferior : tampak icterus, simetris, kekuatan otot 5/5,

gerakan bebas kaki kanan dan kiri DBN, edema (-)

B. STATUS LOKALIS

Status Lokalis : Regio hypocondriaca dextra Inspeksi (Look) : tampak seluruh lampang perut ikterik, simetris, tidak

ada massa, tidak ada kemerahan, tidak ada pelebaran vena. Palpasi (Feel) : nyeri tekan (+) pada hypocondriaca dextra, Murphy

Sign (+), nyeri ulu hati (+), massa (-), rabaan suhu sama seperti kulit sekitar.

III. RESUME Os datang dengan keluhan nyeri erut kanan atas sejak 2 bulan yang lalu, nyeri

dirasakan bersifat tajam serta hilang dan timbul pada durasi yang lama. Os mengaku nyeri yang dirasakannya menjalar sampai ke punggung dan bahu. Os mengaku nyeri perut timbul bertambah berat pada malam hari. Os juga mengaku seluruh badan dan matanya kuning sejak 2 minggu yang lalu yang disertai keluhan demam dan menggigil. Os juga mengeluh mual daan muntah(+), nafsu makan berkurang sejak keluhannya muncul. Keluhan BAK dengan frekuensi 8 x/hari, warnya kuning pekat, nyeri saat kemih (-), darah dan batu (-). Keluhan BAB pasien dengan frekuensi 1x/hari, warna kuning pucat. Tampak seluruh lapang perut ikterik, Sklera ikterik (+) nyeri tekan (+) pada perut kanan atas, Murphy Sign (+), nyeri ulu hati (+),

IV. DIAGNOSIS KERJAAnemia + kolik abdomen + ikterus obstruktif et causa cholelithiasis

V. DIAGNOSIS BANDING- Sirosis hepatis - Hepatitis B

VI. LABORATORIUM RUTINA. Darah rutin

Pemeriksaan Hasil NormalHemoglobin 7,8 gr% Lk : 14-18 Wt : 12-16 gr%Leukosit 11.400 uL 4.500-10.700 uLHitung jenis leukosit

Basophil 0 0-1 %Eosinophil 0 1-3 %Batang 1 2-6%Segmen 82 50-70 %Limfosit 11 20 -40 %Monosit 6 2-6 %

Eritrosit 3,0 % Lk : 4,6 -6,2. Wt : 4,2-6,4 uLHematokrit 23 % Lk : 40-64. Wt : 46-47 %

Trombosit 272.000 uL 159-400 ULMCV 76 fl 60-86 flMCH 25 pg 27-31 pgMCHC 33 g/dl 32-36 g/dlBT 4 menit 1-7 menitCT 11 menit 9-15 menitUrea 22 mg/dl 10-40 mg/dlCreatinin 1,1 mg/dl Lk : 0,9-1,5. Wt : 0,7-1,3mg/dlGDS 80 mg/dl <200 mg/dlBilirubinn 11,5 mg/dl 0,2-1,0 mg/dl

Direk 9,1 mg/dl 0-0,25 mg/dlIndirek 24 mg/dl 0,1-0,8 mg/dl

SGOT 61 Lk : 6-30. Wt : 6-25 UlSGPT 52 Lk : 6-45. Wt: 5-35UlHbSAg Negative

B. Rontgen

C. USG

Kesan : Biliaryectasis duktus billiaris intra/extrahepatal sampai duktus

choledocus distal ec multiple choledocolithiasis. cholelithiasis

VII. RENCANA TERAPIKolisistektomi, Koledoktomi

VIII. PROGNOSISDubia ad bonam