Status Poliklinik

Status PoliklinikSelley Kenanga112014102Dokter pembimbing : dr. Riza Putra, SpKjIDENTITAS PASIENNama : Tn. FTempat & tanggal lahir: Nanggeleng, 28 April 1992Umur: 22 tahunJenis kelamin: Laki-lakiSuku bangsaSundaAgama: IslamPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Pekerja CafeStatus perkawinan: Belum menikahAlamat: Kp. Cikiray Hilir RT 02/ 014, Nanggeleng, KBBRIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis: 11 Mei 2015 terhadap pasien di PoliklinikAlloanamnesis : 11 Mei 2015 terhadap Ibu kandung pasien, Ny E

Keluhan UtamaMengamuk (Agresivitas motorik)Riwayat Gangguan Sekarang2 hari SMRS pasien mengamuk sampai melempar telepon gengam, menendang meja karena tidak bisa tidur (Agresivitas motorik). Pasien mengaku adanya halusinasi dengar yang menyuruh-nyuruh dirinya jangan-boleh (Halusinasi auditorik). Selain itu pada pasien mengaku adanya perasaan cemas, tidak tenang karena adanya saudara jauh yang menginap dalam rumah (waham curiga). Menurut ibu pasien, pasien tampak gelisah (Ansietas), mondar-mandir (agitasi), berbicara sendiri (Autistik), menangis, mandi lama berjam-jam, makan sedikit. Riwayat bunuh diri disangkal.Riwayat gangguan psikiatrik: Tahun 2013, pasien pernah menderita keluhan yang sama tetapi lebih buruk. Pada saat itu, pasien baru memasuki kuliah semester awalRiwayat gangguan medik: Tidak terdapat riwayat gangguan medikRiwayat penggunaan zat psikoaktif: Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat Gangguan SebelumnyaSkema perjalanan gangguan psikiatri:Perilaku dan aktivitas psikomotorSebelum wawancara: Pasien tampak tenang dan kooperatif Saat wawancara: Pasien duduk santai, kontak mata baik, ramah, suara dapat didengar dengan jelas, spontan, antusias dalam menjawab pertanyaan dan sikap bersahabat.Setelah wawancara: Pasien dengan ramah mengucapkan terima kasih, bersalaman dengan pewawancara.Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif Pembicaraan Cara berbicara : Spontan, lancar dan sopan, volume suara jelas, tidak dramatis, tidak emosional Gangguan berbicara : Tidak adaSTATUS MENTAL

Deskripsi UmumPenampilan: Seorang laki-laki 22 tahun dengan penampilan fisik sesuai usiannya. Rambut pendek, berwarna hitam, kulit sawo matang, berpakaian rapi. Kebersihan diri baik. Ekspresi wajah pasien tenang.

KesadaranKesadaran neurologis: Compos MentisKesadaran psikiatrik : Tidak tampak tergangguAlam Perasaan (Emosi)Suasana perasaan (mood) : Eutimik Afek ekspresi afektif :Arus: CepatStabilitas: Stabil Kedalaman: DalamSkala diferensiasi: LuasKeserasian: SerasiPengendalian impuls : BaikEkspresi: Wajar Dramatisasi: Tidak adaEmpati: TerdapatSTATUS MENTALGangguan PersepsiHalusinasi: AdaHalusinasi auditorik :Pasien mendengar ada orang yang menyuruh-nyuruh jangan-boleh.Ilusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak adaDerealisasi: Tidak ada STATUS MENTALProses PikirArus pikir :Produktifitas: Realistis Kontinuitas: Tidak adaHendaya bahasa: Tidak adaIsi pikir :Preokupasi dalam pikiran: Tidak adaWaham: Waham curiga (cemas adanya saudara jauh yang datang menginap di dalam rumah)Obsesi: Tidak adaFobia: Tidak ada Gagasan rujukan: Tidak ada Gagasan pengaruh: Tidak adaSTATUS MENTALPEMERIKSAAN FISIKStatus InternusKeadaan umum: BaikKesadaran: Compos MentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 82 x/menit Suhu badan: 36,8oCFrekuensi pernafasan: 15 x/menit Sistem kardiovaskular: Dalam batas normalSistem respiratorius: Dalam batas normalSistem gastrointestinal: Dalam batas normalSistem muskuloskeletal: Dalam batas normalSistem urogenital: Dalam batas normalStatus NeurologikSaraf kranial (I-XII): Dalam batas normal,Gejala rangsang meningeal: Tidak ditemukan,Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Pupil: isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya +/+Oftalmoskopi: Dalam batas normalMotorik: Dalam batas normalSensibilitas: Dalam batas normalSistem saraf vegetatif: Dalam batas normalFungsi luhur: Dalam batas normalGangguan khusus: Tidak ditemukanPEMERIKSAAN PENUNJANGTidak di anjurkanPEMERIKSAAN FISIKAxis I: F30.2 Episode manik dengan gejala psikotik Diagnosis Banding : F25.0 Skizoafektif tipe manikF31.2 Gangguan afektif bipolar, Episode kini manik dengan gejala psikotikAxis II: Tidak terdapat gangguan kepribadian maupun retardasi mentalAxis III: Tidak adaAxis IV: Tidak adaAxis V: Skala GAF saat ini : 80-71EVALUASI MULTIAKSIALPROGNOSISAd vitam: ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonamBaikBurukOnset : AkutUsia mudaRiwayat Pramorbid baikPresipitasi : Tidak jelasAda gejala afektif (Depresi)Riwayat keluarga non afektifDukungan baikTERAPIFarmakoterapi:R/ Risperidon tab 2 mg No: XXX S 2 dd tab 1R/ Clozapine tab 100 mg No : XV S 0-0-1 tab 1Psikoterapi:Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa di dapat mengatasi masalah atau keluhan tersebut.Memotivasi pasien untuk membangun kepercayaan dan bersikap lebih terbukaMemotivasi pasien untuk mengontrol emosi dan perilakuSosioterapi :Memotivasi pasien supaya mengikuti berbagai aktivitas seperti mengikuti kegiatan yang ada bila nanti pasien kembali kuliahMemotivasi pasien selalu rajin beribadah

Edukasi :Memotivasikan pasien supaya mau minum obat secara teratur dan rutin kontrol berobatTERAPI