STATUS UJIAN

SKIZOFRENIA PARANOID

DISUSUN OLEH:

Salsa Fadhzillah Zamiah

1102011253

PENGUJI:

dr. Galianti Prihandayani, Sp. KJ

dr. Desmiarti, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA

RSJ DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS YARSI

JUNI 2015

1

STATUS ILMU JIWA

___________________________________________________________________________

___

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 012***

Ruang Perawatan : Kenanga

Nama Lengkap : Ny.VK

Nama Panggilan : P

Tempat/Tanggal Lahir : 19 Desember 1969

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah Bercerai

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja

Bangsa/ Suku : Indonesia

Agama : Buddha

Alamat : Cengkareng, Jakarta Selatan

Dokter yang Merawat : dr.Asmarahadi, spKJ

Tanggal Masuk RSJSH : 8 Juni 2015

Riwayat Perawatan

1987 : RS. Dharma Jaya & RS Al-Bahri

1997 : RS Al-Bahri

2010 : RSJ Soeharto Heerdjan

2015 : RSJ Soeharto Heerdjan

II.RIWAYAT PSIKIATRIK

2

Nama : Salsa Fadhzillah Zamiah Tanda Tangan Tanda Tangan

Npm : 1102011253

Dokter penguji: dr. Galianti, Sp.KJ dan dr.Desmiati, Sp.KJ

Autoanamnesis

Tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 – 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Tanggal 11 Juni 2015, pukul 16.00 - 17.00 WIB, di ruang Kenanga RSJSH.

Alloanamnesis

Dengan kakak pasien tanggal 11 Juni 2015 Tn.K melalui telepon pukul 10.00 WIB

Dengan kakak pasien tanggal 14 Juni 2015 Tn.K di RSJ Soeharto Heerdjan pukul

11.00 WIB

A. Keluhan Utama

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah dan

memukul ibunya sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah

dan memukul ibunya. Pasien dibawa oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami

hal tersebut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Hal ini disebabkan karena pasien

tidak mau meminum obat yang diberikan rumah sakit selama 2 hari sebelum terjadinya

hal diatas. Keluarga pasien mengatakan obatnya berwarna merah diminum satu kali

sebelum tidur. Pasien mengatakan tidak meminum obat karena merasa pusing setelah

meminum obat. Kemudian esok hari pasien mulai merasa gelisah, marah-marah

kemudian memukul ibunya.

Pasien sudah meminum obat selama 5 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit.

Pasien merasakan setiap minum obat pasien mengeluh pusing namun pasien masih dapat

melakukan aktivitas sehari-hari dan bersosialisasi dengan orang lain. Namun 2 hari

sebelum masuk rumah sakit pasien tidak mau meminum obat dengan alasan pasien

merasa pusing. Selama 2 hari tidak meminum obat menurut keluarga pasien, pasien

sering mengurung diri, marah-marah, dan tidak dapat mengurus dirinya. Selain itu nafsu

makan pasien berkurang namun pasien tidak mengerti alasan tidak mau makan.

Pasien mengatakan mendengarkan bisikan yang menyuruh pasien untuk memukul

ibunya. Pasien mengatakan bisikan tersebut berupa suara laki-laki. Bisikan ini terdengar

oleh pasien hampir setiap hari. Sehingga pasien merasa ketakutan dan cemas dengan

keselamatan diri pasien. Untuk mengatasi bisikan tersebut pasien menutup telinga dan

3

berkata pada dirinya jangan takut. Pasien merasa ada yang mengikutinya diruangan

sehingga pasien selalu meminta teman seruangan untuk menemani pasien ketika pasien

diruangan ataupun keluar ruangan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik

Pada tahun 1987 pasien mengatakan itu adalah awalnya dia sering dirawat di rs.

Saat itu menurut keluarga, pasien sering berbicara sendiri dan mengurung diri di dalam

kamar. Pasien mengatakan pada saat itu pasien mengalami trauma. Pasien mengatakan

dicium salah satu teman prianya kemudian pasien merasa ketakutan karena pasien

mendengar suara yang mengatakan kalau itu adalah dosa. Semenjak saat itu pasien

selalu meminta ke gereja untuk penebusan dosa. Bisikan itu di dengar oleh pasien

hampir setiap hari sehingga membuat pasien mengalami stres. Semenjak kejadian itu

pasien berubah menjadi pendiam dan suka mengurung diri di kamar. Setelah itu pasien

dibawa oleh keluarga berobat ke RS.Dharma Jaya. Namun pasien sulit untuk meminum

obat akibatnya gejala pasien sering kambuh. Kemudian pasien dirawat kembali di

rumah sakit Al-Bahri dan setelah pengobatan pasien mengatakan bisikan berkurang.

Setelah itu pasien kembali melanjutkan pendidikan SMA dan melanjutkan kuliah.

Pada tahun 1988-1996 kondisi pasien berangsur membaik karena pasien rajin

kontrol dan tidak pernah lupa meminum obat. Namun pada tahun 1997 pasien

megalami episode penyakit yang berulang, saat itu pasien ditinggalkan suaminya tanpa

alasan yang jelas. Pasien mengamuk dan melemparkan gelas-gelas ke pekarangan

rumah. Pasien mengatakan malas melakukan aktivitas, seperti mandi, mengganti baju,

mencuci piring, hingga mengurus anak pasien sendiri. Karena melihat kondisi pasien

yang menurun keluarga membawa pasien berobat kembali ke RS.Al-Bahri. Pasien

mendapatkan obat dari rumah sakit dan pasien rutin meminumnya. Pada tahun 1998-

2009 kondisi pasien mulai mengalami perbaikan dan pasien sangat rajin untuk kontrol.

Pada tahun 2010 pasien mengamuk dan memukul ibunya karena curiga. Pasien

mengatakan mendengarkan bisikan yang menyuruh pasien untuk memukul ibunya. Hal

ini terjadi karena keluarga terlambat menebus obat sehingga pasien tidak meminum

obat selama 1 minggu. Kemudian keluarga membawa pasien ke RSJ Soeharto Heerdjan

dengan harapan pasien mengalami perbaikan setelah di rawat di RSJ tersebut. Pasien

dirawat selama 1 bulan setelah mengalami perbaikan pasien diizinkan untuk pulang.

4

Setelah keluar dari rumah sakit pasien rutin kontrol dan meminum obat yang diberikan

oleh dokter. Kondisi pasien berangsur membaik namun terkadang masih terdengar

bisikan. Pasien merasa curiga dan kesal dengan ibunya, karena seluruh tetangga

diberitahu oleh ibunya mengenai gangguan jiwa yang dialami pasien. Pasien tidak

dapat menjelaskan bagaimana keyakinan itu ada tapi hal itu membuat pasien selalu

benci dan curiga pada ibunya, padahal menurut keluarganya ibu pasien tidak pernah

mengatakan hal tersebut dan sangat menyayangi pasien dan selalu menemani pasien

berobat. Hal ini juga dirasakan pasien pada kakaknya yang dicurigai tidak menyayangi

pasien karena selalu meminta pasien untuk menginap di rumah sakit. Pasien merasa

kakaknya tidak peduli terhadap kondisi pasien karena tidak pernah dijenguk dan selalu

di marahi oleh kakak pasien. Namun menurut kakaknya, pasien saat dirumah sangat

sulit diatur dan sulit untuk meminum obat sehingga ia berpikir untuk merawat pasien di

rumah sakit, karena apabila pasien dirawat pasien akan teratur meminum obat sehingga

tidak terjadi kekambuhan.

Pada tahun 2011-2014 pasien rutin kontrol ke dokter dan patuh untuk meminum

obat. Gejala pasien mulai berkurang, pasien mulai dapat melakukan aktivitas sehari-

hari kembali, tidak marah dan memukul lagi, lebih sabar dan rajin dirumah.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak pernah

kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa. Pasien tidak pernah dirawat di

rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan

hingga kepalanya terbentur.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan konsumsi obat-

obatan.

5

4. Riwayat Gangguan Sebelummnya

1987 1997 2010 2015-Sekarang

Mengamuk,

berbicara sendiri,

halusinasi

auditorik (+),

mengurung diri di

kamar, menjadi

pendiam

Mengamuk,

berbicara sendiri,

memukul ibunya,

halusinasi auditorik

(+)

Mengamuk,

berbicara sendiri,

memukul ibunya,

halusinasi

audiotorik (+)

Marah-marah, memukul

ibunya, halusinasi

audiotorik(+), waham

curiga (+), waham kejar

(+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Selama kehamilan ibu pasien t mengalami gangguan kejiwaan. Pasien merupakan

tunggal. Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh dukun beranak dekat

rumah.Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak

i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Masa ini dilalui dengan baik, pasien diangkat oleh keluarga Tn.A dan Ny.O

pasien tergolong anak yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan

6

1987 1988-1996

1997 1998-2009

2010 20152011-2012

18 th

28 th

41 th

46 th

8/6/15

20/12/14

tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien tidak pernah sakit yang serius

(berat), dan tidak pernah mengalami kejang atau trauma kepala saat kecil.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien memiliki banyak teman. Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan

berkembang dengan baik seperti anak-anak lain sebayanya. Pasien

tergolong anak yang rajin untuk melakukan pekerjaan rumah dan pandai di

sekolah.

iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien memiliki banyak teman dan anaknya periang dan pandai di sekolah.

Saat ini mulai terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang

berubah menjadi pendiam dan tertutup.

iv. Masa Dewasa

Pasien melanjutkan sekolah dengan prestasi yang bagus. Saat ini mulai

terjadi gangguan pada pasien. Pasien yang tadinya periang berubah menjadi

semakin menutup diri dan sering ketakutan.

3. Riwayat Pendidikan

SD (6-12 tahun)

Pasien mulai bersekolah di SDN 01 Balaraja. Prestasi akademiknya baik dan

tidak pernah tinggal kelas. Pasien tergolong pelajar yang disenangi gurunya

karena rajin. Pasien juga tidak pernah ada masalah dengan teman-teman

sekelasnya

SMP (12-15 tahun):

Pasien bersekolah di SMPN 01 Balaraja. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan

tergolong pelajar yang disenangi gurunya karena sering bergaul dan punya

banyak teman tetapi pasien tidak pernah ada masalah dengan teman- temannya

SMA/ SMK/SPG (15-18 tahun):

Pasien bersekolah di SMA 01 Balaraja, Pasien sering bergaul dan punya banyak

teman tetapi pasien memiliki masalah dengan salah satu teman laki-laki pasien.

UNIVERSITAS (18-20 tahun):

Pasien melanjutkan pendidikannya di Kampus AMIK tetapi pasien tidak

menyelesaikan pendidikannya karena gangguan jiwanya.

7

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien tidak bekerja karena gangguan jiwanya.

5. Kehidupan Beragama

Ayah pasien beragama Islam, ibu pasien bergama Kristen, kakak pasien beragama

Kristen. Dahulu pasien beragama Kristen namun berpindah agama menjadi Buddha

setelah menikah. Pasien rajin beribadah, pengetahuan agama pasien baik.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien mengatakan pernah menikah satu kali lalu ditinggal suami tanpa alasan yang

jelas. Pasien mengatakan bahwa pernikahannya dulu bahagia sebelum suami

meninggalkannya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum selama ini.

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak angkat Tn. O dan Ny.L. Pasien diangkat karena ibu kandung

pasien memiliki riwayat gangguan jiwa. Hubungan pasien dengan ibu angkatnya baik.

Genogram Keluarga

8

KETERANGAN:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Bercerai

: Anak Angkat

: Tinggal serumah

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan anak kandungnya.

III. STATUS MENTAL (tanggal 10 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).

A. Deskripsi Umum

Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.

Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu.

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 85x/ menit.

Suhu : 36,5 oC.

Pernafasan : 20x/ menit.

1. Penampilan Umum

Pasien seorang perempuan, berusia 46 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,

postur tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut penuh uban sebahu. Pada

saat wawancara pasien mengenankan kaos berwarna pink dan celana olahraga

panjang berwarna hitam, penampilan pasien rapih dengan rambut disisir rapih.

Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum Wawancara : Pasien sedang berbicara dengan salah satu

pasien.

Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa,

Pasien mau melakukan kontak mata dengan

pemeriksa. Perhatian Pasien terhadap semua

pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab

pertanyaan dengan baik.

Sesudah Wawancara : Pasien kembali berbicara dengan salah satu

pasien.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

9

Kooperatif.

4. Pembicaraan

Spontan, pasien berpikir cepat setelah diberikan pertanyaan. Isi pembicaraan

masih sesuai dengan pertanyaan.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotimia.

2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas.

3. Keserasian : Serasi.

C. Gangguan Persepsi

a) Halusinasi : (+) Auditorik, Pasien mengatakan mendengarkan

bisikan yang menyuruh pasien untuk memukul ibunya.

Suara tersebut adalah suara lelaki.

b) Ilusi : Tidak ada.

c) Depersonalisasi : Tidak ada.

d) Derealisasi : Tidak ada.

D. Fungsi Intelektual

1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (Lulus SMA).

2. Pengetahuan Umum Baik (Mengetahui nama 3 pulau di Indonesia).

3. Kecerdasan Rata-rata.

4. Konsentrasi dan

Perhatian

Baik (Pasien dapat mengucapkan MEJA yang dibalik dan

seven serial test).

5. Orientasi

- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

10

- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6. Daya Ingat

- Jangka Panjang Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP dan SMA

nya dengan benar).

- Jangka Pendek Baik (Pasien dapat mengingat nama pemeriksa yang

diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).

- Segera Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

7. Pikiran Abstrak Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan

bola dengan jeruk).

8. Visuospasial Baik (Pasien dapat menggambar jam.).

9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat.

10. Kemampuan Menolong

Diri

Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

a. Produktifitas : Cukup.

b. Kontinuitas : Asosiasi longgar.

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikir

a. Waham : Waham curiga, pasien merasa ibunya

memberitahukan

seluruh tetangga mengenai gangguan jiwa yang

dialami oleh pasien. Sehingga pasien merasa malu dan

mengurung diri di dalam kamar.

Waham kejar, pasien merasa ada yang mengikuti

selama di rumah sakit sehingga pasien merasa

ketakutan.

b. Obsesi : Tidak ada.

11

c. Fobia : Tidak ada.

F. Pengendalian Impuls :Baik (Saat pemeriksaan).

G. Daya Nilai

Daya Nilai Sosial

Baik (Pasien tahu bahwa marah itu perbuatan tidak baik).

Uji Daya Nilai

Baik (Pasien akan menolong orang saat terjadi kebakaran).

Daya Nilai Realita

Terganggu (adanya halusinasi dan waham).

H. Tilikan

Derajat 1 (pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit).

I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 11 Juni 2015, pukul 16.00 WIB).

A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit.

Kesadaran : Compos Mentis.

Tanda Vital

Tekanan Darah : 110/70 mmHg.

Nadi : 85x/ menit.

Suhu : 36,5 oC.

Pernafasan : 20x/menit.

TB/BB : 160cm /50kg.

BMI : 19,53 (normal).

Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

normal,.efloresensi primer/sekunder (-).

Kepala :Normocephali, rambut warna hitam dengan beruban,

distribusi merata, tidak mudah dicabut.

12

Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks

cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

sekret -/-.

Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.

Mulut :Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-)

trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-)

deviasi (-).

Gigi geligi : Baik.

Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-).

Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis.

Tenggorokan :Faring tidak hiperemis.

Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid

tidak teraba .membesar, trakea letak normal.

Thorax

Paru

Inspeksi

Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).

Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.

Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Tidak dilakukan.

Perkusi : Tidak dilakukan.

Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-).

Ekstremitas

- Atas : Akral hangat (-), edema (-).

13

- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).

Genitalia : Tidak diperiksa.

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : Baik.

2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada.

3. Refleks fisiologis : (+) normal.

4. Refleks patologis : Tidak ada.

5. Motorik : Baik.

6. Sensorik : Baik.

7. Fungsi luhur : Baik.

8. Gangguan khusus : Tidak ada.

9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus

otot (N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

14

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Juni 2015 dengan keluhan marah-marah

dan memukul ibunya. Pasien dibawa oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami hal

15

Tanggal

Pemeriksaan

Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

21 April 2015 HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin 10,3 g/dL 10,0-14,0

Hematokrit 30 g% 30-42

Trombosit 187 ribu/uL 130-450

Lekosit 5,1 ribu mm3 4-10

Eritrosit 3,5 juta/mm3 3,2-4,6

LED 19 mm/1 jam <20

Hitung Jenis:

Basofil - % 0-1

Eosinofil - % 1-3

Batang - % 2-6

Segmen - % 50-70

Limposit - % 20-40

Monosit - % 2-8

KIMIA DARAH

GDS - mg/dL <180

SGOT - U/L <32

SGPT - U/L <31

Kolesterol total - <200 mg/dl

HDL konsentrasi - > 40 mg/dl

LDL konsentrasi - <100 mg/dl

Trigliserida - <150 mg/dl

tersebut sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan mendengarkan bisikan yang

menyuruh pasien untuk memukul ibunya. Pasien mengatakan seluruh tetangga di

perumahan pasien telah mengetahui bahwa pasien menderita gangguan jiwa dan pasien

merasa curiga bahwa ibunya yang memberitahukan hal ini. Pasien merasa malu dan

marah kepada ibunya sehingga pasien sering mengurung diri di dalam kamar.

Penampilan pasien terurus dengan rambut rapih tersisir, pembicaraan spontan, mood

hipotimia dengan afek terbatas dan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi

auditorik karena pasien mengatakan mendengarkan bisikan yang menyuruh pasien untuk

memukul ibunya. Suara tersebut adalah suara lelaki diakui pasien suara ini sering

menyuruh pasien. Fungsi Intelektual dalam batas baik dengan taraf pendidikan,

pengetahuan umum, kecerdasan, konsentrasi, orientasi, daya ingat, pikiran abstrak,

visuospasial, kemampuan mengurus diri dalam batas baik. Proses pikir pada pasien

produktifitasnya cukup dengan asosiasi longgar. Terdapat ganggguan pada isi pikir

berupa waham curiga dan waham kejar. Pengendalian impuls pasien baik. Daya nilai

realita terganggu (adanya halusinasi dan waham) dan tilikan pasien derajat 1 karena

pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi 80x/menit,

suhu 36,5 oC, pernafasan 20x/menit, BMI 19,53 (normal).

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian

Khusus

1. Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam: Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi/hendaya dan disabilitas: hendaya berat dalam fungsi sehari-

hari, hendaya berat dalam menilai realita (judgement, awareness, dan insight)

dan adanya hendaya pada fungsi mental (adanya gejala positif pada pasien).

Distress/penderitaan: pasien merasa tidak berminat melakukan apapun, pasien

merasa sedih dan bertanya mengapa pasien menderita sakit jiwa.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

- Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik.

- Tidak ada gangguan kesadaran neurologik.

16

- Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori).

- Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi

NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan

dengan adanya:

- - Waham : Waham curiga dan waham kejar.

- Halusinasi : Auditorik.

- Perilaku terdisorganisasi : Emosi labil dan mengurung diri.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid.

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Sebagai tambahan:

- Halusinasi dan/ waham harus menonjol;

a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa

bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa

(laughing);

b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersiat seksual,

atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi

jarang menonjol;

c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delucion of

influence), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,

adalah yang paling khas;

- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/menonjol.

Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis.

Aksis III:Kondisi Medis Umum

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Masalah dengan primary support group .

17

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

GAF saat masuk RS : 60-51 (gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

GAF HLPY : 50-41 (gejala berat (serious), disabilitas berat).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0).

Aksis II : Tidak ada.

Aksis III : Tidak ada.

Aksis IV : Masalah dengan primary support group.

Aksis V : GAF current : 70-61

GAF saat masuk RS : 60-51

GAF HLPY : 50-41

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien ditemukan

faktor herediter pada pasien.

B. Psikologik : Terdapat halusinasi auditorik, waham curiga dan waham

kejar.

C. Sosiobudaya : Masalah dengan primary support group (keluarga).

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam (Pasien pernah membahayakan diri sendiri

atau orang lain selama sakit namun tidak ada tanda-tanda pasien

menderita gangguan mental organik atau penggunaan zat).

Quo ad functionam : Dubia ad bonam (Pasien masih dapat menjalankan kegiatan

sehari-hari).

Quo ad sanationam : Dubia ad malam (Saat Pasien dirumah pasien sulit untuk

meminum obat dan selama bertahun-tahun selalu terjadi

berulang).

XI. DIAGNOSIS BANDING

18

Skizofrenia Residual

Skizofrenia Hebefrenik

XII. PENATALAKSANAAN

1. Rawat Inap

Dengan indikasi:

Pasien membahayakan orang lain dan dirinya sendiri

Pasien sulit untuk minum obat

2. Psikofarmaka

Antipsikotik : risperidone 2x2 mg

3. Psikoterapi

Dilakukan melalui:

a) Psikoterapi suportif

Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan bimbingan serta terapi kelompok. Karena

pasien mudah marah, perlu diadakannya terapi untuk meningkatkan kemampuan

pengendalian diri dan menghadapi masalah. Pada terapi kelompok adalah

kesempatan untuk menilai dan mengamati respon pasien dalam menghadapi

berbagai sifat, perilaku orang lain dan masalah yang timbul.

b) Psikoterapi reedukatif

Terhadap Pasien

Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit

yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab,

pengobatan, komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien

tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala

serupa di kemudian hari.

Memotivasi pasien untuk berobat teratur.

Mengajarkan terapi relaksasi pada pasien saat pasien marah dan gelisah

ataupun akan marah sehingga diharapkan pasien dapat mengontrol

marahnya.

Terhadap Keluarga Pasien

19

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan

kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih.

Memberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan

ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang

diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit guna perbaikan

kualitas hidup pasien.

4. Sosioterapi

a) Pelatihan Ketrampilan Sosial

Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJS.

Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH.

Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

20

21