FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jln. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama: Yunita Tanda Tangan

NIM : 112013270 .....................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Lenny Irawan, Sp.KJ

Nomor rekam medis : 05xxx

Nama pasien : Ny. SS

Nama dokter yang merawat : dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

Masuk RS pada tanggal : 2 Juni 2014

Rujukan / datang sendiri / keluarga : Diantar keluarga (ayah) dan 2 orang teman pasien.

Riwayat Perawatan :

Pada tanggal 24 September 2013, pasien pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa yaitu di

RSJ Provinsi Jawa Barat di ruang Gelatik.

Pasien hanya kontrol berobat 1 kali yaitu sekitar 5 bulan yang lalu.

Pasien kembali dirawat di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tanggal 2 Juni 2014 di ruang

Nuri.

1

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SS

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 28 tahun

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 6 Juli 1985

Agama : Islam

Bangsa/Suku : Sunda

Status Pernikahan : Janda

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : -

Alamat : Kp. Kamasan RT 03 / RW 08

Kel/Desa : Kamasan

Kec. Banjaran. Kab.Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dilakukan pada ayah kandung pasien melalui telepon pada Sabtu, 7 Juni 2014

jam 19.30 WIB.

Autoanamnesis dilakukan pada Rabu 4 Juni 2014, jam 17.00 WIB di ruang Nuri.

A. KELUHAN UTAMA

Marah-marah (agresifitas verbal) dan memukuli ayah kandung (agresifitas motorik).

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai timbul gejala depresif

berupa sering murung, merasa sedih, putus asa, harga dirinya rendah dan cemas. Pasien

2

terkadang melihat bayangan berbentuk asap berwarna hitam (halusinasi visual) dan

mendengar suara perempun tertawa (halusinasi auditorik) di jamban rumah kontrakan.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat bicara sendiri (autistik), kadang

mengurung diri di kamar, merasa curiga terus menerus terhadap suaminya karena merasa

dibohongi (paranoid), mudah tersinggung (irritable), bicara kasar (agresifitas verbal),

mandi kurang (abulia), merusak baju-baju ayahnya dengan gunting (agresifitas

motorik). Pasien sakit sejak 3 tahun yang lalu namun tidak berobat pada tahun 2012.

Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa Barat

namun setelah sembuh pasien tidak teratur minum obat karena pasien merasa badannya

tidak enak setelah minum obat.

Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien menjadi sering marah-marah

(agresifitas verbal), mudah tersinggung (irritable) sehingga pasien sampai memukul

ayah kandungnya sendiri (agresifitas motorik), melempar gelas (agresifitas motorik),

marah-marah dan galak ke anaknya (agresifitas verbal), menarik diri dan susah tidur

karena sering terbangun di malam hari (insomnia tipe middle). Pasien pernah dibawa ke

ustadz namun perubahan yang ada tidak bertahan lama karena tak lama kemudian ustadz

itu meninggal sehingga pasien tidak dibawa ke ustadz itu lagi. Pasien sempat sembuh

total pada tahun 2013 dan bisa kembali menjalankan fungsi sehari-harinya. Riwayat

adanya suasana perasaan yang meningkat dan menetap disangkal. Riwayat peningkatan

aktivitas seperti pengurangan kebutuhan tidur, bergaul berlebih dan peningkatan energi

seksual disangkal. Dua minggu yang lalu, penyakit pasien mulai kambuh lagi sehingga

pada tanggal 2 Juni 2014 keluarga pasien akhirnya membawa kembali pasien ke RSJ

Provinsi Jawa Barat untuk dirawat.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada 25 September 2013 pasien pertama kali dibawa ke RSJ Provinsi

Jawa Barat untuk berobat rawat inap di ruangan Gelatik. Pasien datang diantar

oleh ayah kandungnya dan kedua temannya karena pasien sering marah-marah

3

sampai memukul ayahnya, merasa putus asa, takut dan cemas, pasien melihat

bayangan hitam seperti asap dan mendengar suara di jamban rumahnya. Pasien

menjadi pribadi yang sensitif dan mudah tersinggung. Pasien juga menjadi

gelisah, berbicara sendiri, dan labil. Pasien tidak rutin pergi ke RSJ untuk kontrol

dan tidak mau minum obat sehabis kontrol yang pertama karena merasa badannya

tidak enak setelah minum obat. Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada

tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa Barat namun setelah sembuh pasien tidak teratur

minum obat karena pasien merasa badannya tidak enak setelah minum obat.

Pasien pernah sembuh total setelah berobat rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat

pada tahun 2013 sehingga pasien sempat berjualan kembali di koperasi,

bersosialisasi dengan orang-orang sekitarnya dan dapat kembali menjalankan

fungsi sehari-harinya.

2. Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma, kejang maupun patah tulang.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan menggunakan zat

psikoaktif lain.

4. Skema Perjalanan Gangguan Psikiatrik

2012 2013 2014

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Perkembangan Fisik

Normal sesuai usia. Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis dan kelahirannya

ditolong oleh paraji.

4

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

Masa Prenatal dan Perinatal :

Pasien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 kakak laki-laki, 1

adik perempuan dan 1 adik laki-laki. Kondisi ibu pada saat mengandung pasien dalam

keadaan sehat, tidak pernah mengalami masalah emosional yang bermakna, penyakit fisik

yang serius, dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Pasien lahir cukup bulan dengan berat

badan yang cukup dan kelahirannya ditolong oleh paraji. Proses kelahiran pasien normal.

Masa kanak-kanak : pemalu, suka bergaul, banyak teman dan disenangi oleh teman-temannya.

Masa remaja : pemalu, suka bergaul, banyak teman, rajin sholat, sering ikut pengajian.

Masa dewasa : pendiam, jika ada masalah dipendam sendiri, sholatnya menjadi

berkurang. Pasien merupakan pribadi yang tertutup dan mudah emosi. Pasien juga

menjadi kurang bergaul dengan orang lain di lingkungan sekitarnya.

3. Riwayat Pendidikan

Pasien menyelesaikan sekolah dari SD sampai tamat SMA tepat waktu dengan prestasi

yang baik. Prestasi pasien cukup baik di sekolah, saat SMP pasien masuk ranking 5 besar.

Ketika masuk SMA, pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di

kelasnya karena banyak saingan di sekolahnya.

4. Riwayat Pekerjaan

Pasien pernah bekerja 2 kali sebagai pelayan koperasi dan bekerja di onderdil motor.

Setelah menikah, pasien tidak bekerja lagi dan sibuk mengurus anaknya di rumah.

5. Kehidupan Beragama

Pasien terlahir di keluarga Islam dan pasien mengikuti pengajian sejak kecil. Sebelum

sakit, pasien rajin menjalankan ibadah sholat. Namun semenjak sakit pasien sholat tidak

teratur karena pasien sibuk mengurus anak.

5

6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan

Menurut ayah pasien, pasien pernah berpacaran 1 kali saat sedang bekerja di onderdil

motor namun pasien diputuskan oleh pacarnya karena ada orang ketiga yang bermaksud

memecahkan hubungan pasien dengan pacarnya (teman pasien). Empat hari sebelum

pasien menikah, mantan pacarnya mengajak pasien untuk kembali sehingga pasien

merasa bingung dan gelisah.

Pasien pernah menikah satu kali karena dijodohkan dengan teman kakaknya. Kakak

pasien sangat keras pada pasien, bahkan tak segan memukul pasien hingga wajah pasien

memar bila pasien tidak mau menuruti kemauannya. Awalnya pasien merasa tidak

nyaman karena ingin berkenalan dahulu dengan calon suaminya daripada langsung

dinikahkan. Setelah menikah dan punya 1 anak, pasien sering kesal dengan suaminya

karena masalah ekonomi. Pasien merasa penghasilan suaminya kurang, kerja suaminya

tidak benar, suaminya tidak bertanggung jawab terhadap dirinya dan anaknya.

Pasien terus menerus curiga bahwa suaminya berbohong soal uang padahal suami

pasien menggunakan sebagian penghasilannya untuk membiayai adiknya sekolah

sehingga uang yang diberikan ke pasien menjadi tidak cukup untuk pasien dan anaknya.

Pasien tidak tidur seranjang lagi dengan suaminya. Saat dibawa ke rumah mertuanya,

pasien bertengkar terus dan marah-marah kepada mantan suaminya.

Mertua pasien mempengaruhi mantan suami pasien agar berpisah dengan pasien

karena tidak tahan melihat mantan suami pasien bertengkar terus dengan pasien. Mantan

suami pasien sudah menjatuhkan talak 3 pada pasien di hadapan ayah kandung pasien

namun pasien masih ingin kembali dengan mantan suaminya. Hubungan pasien dengan

mertua pasien buruk. Pasien terakhir kali bertemu suaminya kira-kira sebulan yang lalu di

dekat rumahnya dan suami pasien hanya menyapa pasien saja.

6

E. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Sehari-hari pasien tinggal bersama ayah dan anaknya yang berusia 2 tahun di

rumah kontrakan yang berada di Kampung Kamasan. Keluarga pasien termasuk

dalam keluarga tidak mampu. Ibu pasien sudah meninggal 6 tahun yang lalu. Pasien

tidak bekerja lagi sejak menikah. Pasien juga tidak memiliki teman bergaul saat ini di

dekat rumahnya. Pasien mengatakan tetangganya sering salah paham terhadap pasien

sehingga pasien lebih sering di dalam rumah. Karena sering bertengkar dengan

tetangganya, pasien sering berpindah-pindah rumah kontrakan. Di rumah sakit,

sosialisasi pasien baik karena pasien terkadang mengobrol dengan pasien lain dalam

satu ruangan.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien bertubuh pendek, sedikit gemuk memakai seragam pasien RSJ Provinsi Jawa

Barat bewarna ungu. Perawatan diri cukup walau masih sedikit bau, berambut panjang

7

hitam diikat rapi, tampak lebih muda dari usianya, kontak mata cukup. Terlihat pasif dan

berekspresi wajar pada saat wawancara.

2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.

b. Kesadaran psikiatri : tidak tampak terganggu.

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di tempat tidur dan tampak tenang.

Selama wawancara : pasien duduk tenang dan menjawab setiap pertanyaan sembari tersenyum.

Sesudah wawancara : pasien terlihat sedih namun tetap duduk di tempat tidur dengan tenang.

4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif namun pasien terlihat sedikit bingung dan tampak malu-malu untuk menjawab beberapa pertanyaan.

5. Pembicaraan

a. Cara bicara : ragu-ragu

b. Gangguan bicara : tidak terdapat gangguan bicara.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipothym.

2. Afek ekspresi afektif :

a. Arus : lambat

b. Stabilisasi : labil (kadang diam/marah/murung)

c. Kedalaman : dangkal

d. Skala diferensiasi : sempit

e. Keserasian : tidak serasi

f. Pengendalian impuls : kuat

8

g. Ekspresi : wajar

h. Dramatisasi : tidak ada

i. Empati: dapat berempati

C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi :

Auditorik: (+) Ada, pasien mendengar suara binatang dan suara perempuan tertawa.

Visual : (+) Ada, pasien melihat bayangan hitam seperti asap di jamban rumah.

Taktil : (-), disangkal

Olfaktori : (-), disangkal

Gustatorik : (-), disangkal

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA

2. Pengetahuan umum : cukup

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : teralihkan.

5. Orientasi

a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam).

b. Tempat : baik (pasien dapat menyebutkan tempat dimana ia berada sekarang).

c. Orang : baik (pasien dapat mengenali siapa yang memeriksanya dan pasien lain di bangsal.)

d. Situasi : baik (pasien dapat mengingat situasi tertentu dalam hidupnya).

9

6. Daya ingat

a. Tingkat :

Jangka panjang : baik (pasien masih mengingat tempat dan tanggal lahirnya)

Jangka pendek : baik (pasien bisa menyebutkan menu sarapan pagi)

Segera : baik (pasien dapat mengulang 5 angka maju dan selanjutnya 5 angka mundur)

b. Gangguan : tidak ada.

7. Pikiran abstraktif : baik (pasien dapat mengartikan arti peribahasa rajin pangkal pandai, hemat pangkal kaya).

8. Visuospatial : baik. Pasien dapat menggambar sebuah jam dengan baik, dan dalam melakukan aktivitas di ruangan tidak mengalami kesulitan.

9. Bakat kreatif : belum dapat dikaji.

10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (pasien bisa makan dan mandi serta berpakaian sendiri).

D. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : pasien hanya menjawab ketika pertanyaan diajukan.

Kontinuitas : jawaban pasien relevan.

Hendaya bahasa : tidak ada.

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : Ada (+) (pasien mengatakan masih ingin bersama suaminya dan ingin bertemu dengan anaknya).

Waham curiga : Ada (+) Pasien terus menerus curiga suaminya berbohong.

Waham kebesaran : disangkal

Waham kejar : disangkal

10

Waham kendali : disangkal

Waham nihilistik : disangkal

Thought broadcasting : disangkal

Thought insertion : disangkal

Thought withdrawal : disangkal

Obsesi : tidak ada

Fobia : tidak ada

Gagasan rujukan : tidak ada

Gagasan pengaruh : tidak ada

3. Bentuk pikir : autistik

E. PENGENDALIAN IMPULS

Kuat, pasien dapat mengendalikan impuls agresivitas dan perilaku yang bisa

membahayakan diri atau orang lain. Pasien bersikap tenang selama wawancara

berlangsung dan pasien tidak pernah bertengkar ataupun berkelahi dengan pasien lain

selama berada di ruangan.

F. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik (pasien dapat mengerti bahwa memukul orang tua itu dosa dan pasien merasa bersalah).

b. Uji daya nilai : baik (bila menemukan barang hilang, pasien akan mengembalikan ke pemiliknya).

c. Penilaian daya realita (RTA) : terganggu, dengan adanya waham curiga,

halusinasi auditorik dan visual.

11

G. TILIKAN

Tilikan derajat 1 : penyangkalan total terhadap penyakitnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan pasien merasa baik-baik saja.

H. REABILITAS

Reabilitas baik, pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : tampak tenang

2. Kesadaran : compos mentis

3. Tensi : 110/70 mmHg

4. Nadi : tidak diperiksa

5. Frekuensi napas : tidak diperiksa

6. Bentuk tubuh : piknicus

7. Sistem kardiovaskular : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

8. Sistem respiratorius : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

9. Sistem gastro-intestinal : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

10. Sistem muskulo-skeletal : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

11. Sistem urogenital : Tidak ada kelainan. Dalam batas normal

B. Status Neurologis

1. Saraf kranial (I-XII) : tidak dilakukan

2. Gejala rangsang meningeal : tidak dilakukan

3. Mata : konjungtiva anemis (-), sclera icterus (-)

12

4. Pupil : isokor

5. Ofthalmoscopy : tidak dilakukan

6. Motorik : +5

7. Sensibilitas : +

8. Sistem saraf vegetative : tidak dilakukan

9. Fungsi luhur : baik

10. Gangguan khusus : tidak ada

Usulan Pemeriksaan Penunjang:

Elektrokardiograf (EKG)

Pemeriksaan laboratorium darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung eritrosit, laju endap darah, hitung trombosit)

Radiologi: foto thoraks

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Telah diperiksa seorang wanita berusia 28 tahun, agama islam, suku Sunda, status

bercerai memiliki satu orang anak laki-laki. Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar

4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mulai timbul gejala depresif berupa

sering murung, merasa sedih, putus asa, harga dirinya rendah dan cemas. Pasien

kadang melihat bayangan berbentuk asap berwarna hitam (halusinasi visual) dan

mendengar suara perempuan tertawa di jamban rumah kontrakan (halusinasi

auditorik). Dua tahun sebelumnya pasien bercerai dengan suaminya saat berusia 26

tahun dan memiliki hubungan yang buruk dengan mertuanya, sejak itu pasien mulai

menunjukkan perubahan perilaku, pasien terlihat mudah tersinggung dan marah-

marah (agresifitas verbal), merasa curiga terus menerus terhadap suaminya karena

merasa dibohongi (paranoid), menarik diri, susah tidur karena sering terbangun di

malam hari (insomnia tipe middle) dan memukuli ayahnya (agresifitas motorik).

Kemudian pasien dibawa berobat ke ustadz oleh ayahnya dan keadaan pasien

13

membaik. Namun perubahan yang ada tidak bertahan lama karena tak lama kemudian

ustadz itu meninggal sehingga pasien tidak dibawa ke ustadz itu lagi.

Pasien sempat berobat rawat inap 1 kali pada tahun 2013 di RSJ Provinsi Jawa

Barat namun setelah sembuh pasien tidak teratur minum obat karena pasien merasa

badannya tidak enak setelah minum obat. Pasien pernah sembuh total setelah berobat

rawat inap di RSJ Provinsi Jawa Barat pada tahun 2013 sehingga pasien sempat

berjualan kembali di koperasi, bersosialisasi dengan orang-orang sekitarnya dan dapat

kembali menjalankan fungsi sehari-harinya.

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien terlihat bicara sendiri (autistik),

kadang mengurung diri di kamar, merasa curiga terus menerus pada suaminya karena

merasa dibohongi (paranoid), mudah tersinggung (irritable), bicara kasar

(agresitifitas verbal), mandi kurang (abulia), merusak baju-baju ayahnya dengan

gunting (agresifitas motorik). Pasien merupakan pribadi yang tertutup sehingga bila

ada masalah pasien hanya memendamnya sendiri dan tidak punya teman dekat untuk

menceritakan masalah-masalahnya.

Berdasarkan riwayat kehidupan pribadi, pasien dari kecil merupakan anak yang

cerdas dan berprestasi di sekolah sejak SMP dan SMA. Namun saat masuk SMA,

pasien merasa minder karena hanya masuk ranking 10 besar di SMAnya karena

banyak saingan. Dua minggu sebelum masuk rumah sakit pasien menjadi mudah

tersinggung sehingga pasien sampai memukul, menggampar dan mendorong ayah

kandungnya sendiri (agresifitas motorik), melempar gelas (agresifitas motorik),

berbicara kasar kepada ayahnya (agresitifitas verbal), marah-marah dan galak ke

anaknya (agresifitas verbal), menarik diri dan susah tidur karena sering terbangun di

malam hari (insomnia tipe middle). Riwayat adanya suasana perasaan yang

meningkat dan menetap disangkal. Riwayat peningkatan aktivitas seperti

pengurangan kebutuhan tidur, bergaul berlebih dan peningkatan energi seksual

disangkal.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan secara deskriptif pasien seorang

wanita, terlihat lebih muda daripada usianya, perawatan diri cukup baik, terlihat

murung, kontak mata positif dan ekspresi wajahnya tenang. Psikomotorik menurun,

pasien lebih banyak diam saja di dalam ruangan. Sikap kooperatif. Pembicaraan

14

lambat, volume suara kecil, intonasi dan artikulasi baik, sedikit bicara. Gangguan

persepsi ditemukan adanya waham curiga, halusinasi auditorik dan visual. Kualitas

tidur pasien baik. RTA terganggu dengan tilikan derajat 1.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, pasien dapat dinyatakan mengalami :

1. Gangguan jiwa, karena :

Adanya halusinasi auditorik dan visual.

Adanya waham curiga.

Perilaku yang autistik.

Perilaku yang mudah emosi serta adanya agresivitas verbal dan motorik.

2. Gangguan jiwa ini sebagai gangguan mental non organic (GMNO), karena :

Tidak ada gangguan kesadaran.

Tidak terdapat disorientasi, gangguan memori, ketergantungan napza (-).

Tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan mental/kejiwaannya.

3. GMNO ini termasuk psikosis karena adanya halusinasi dan perilaku yang autistik.

4. Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk depresi berat dengan gejala psikosis, karena memenuhi kriteria diagnostik, yaitu :

Berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan dan malapetaka yang mengancam dan pasien merasa bertanggung jawab atas hal itu.

Halusinasi auditorik dan visual.

Konsentrasi dan perhatian berkurang.

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang.

Kehilangan minat dan kegembiraan.

Aksis II : tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian dan retardasi mental.

15

Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan kondisi medik umum.

Aksis IV : Stressor psikososial: masalah perceraian.

- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; suami pasien tidak mempunyai penghasilan

tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya.

- Masalah Pernikahan : Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien

dengan mertua buruk.

Aksis V : Global Assessment Functional 60 – 51 (gejala sedang, disabilitas sedang).

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat dengan Gejala

Psikosis.

Diagnosis Banding dengan Skizofrenia Paranoid (F20.0) dan Gangguan Skizoafektif (F25).

Aksis II : tidak ada diagnosis

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : stressor psikososial: masalah perceraian.

- Masalah Ekonomi dan Pekerjaan; suami pasien tidak mempunyai

penghasilan tetap dan tidak cukup untuk membiayai pasien dan

anaknya.

- Masalah Pernikahan : Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan

pasien dengan mertua buruk.

Aksis V : GAF scale 60 – 51

VIII. PROGNOSIS

Faktor yang mempengaruhi prognosis:

a. Faktor yang mendukung prognosis baik :

Adanya dukungan keluarga.

Jarak waktu kekambuhan yang cukup lama.

16

b. Faktor yang mendukung prognosis buruk :

Tilikan derajat 1

Onset berulang.

Pasien tidak mau minum obat teratur.

Kesimpulan prognosis :

a. Ad vitam : ad bonam

b. Ad functionam : ad bonam

c. Ad sanationam : ad bonam

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ditemukan.

Psikologi / psikiatri : waham curiga, halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

Sosial / keluarga :

Masalah ekonomi keluarga: Suami pasien tidak mempunyai penghasilan tetap dan

tidak cukup untuk membiayai pasien dan anaknya.

Masalah pernikahan: Pasien bercerai dengan suaminya, hubungan pasien dengan mertuanya buruk.

X. TERAPI

1. Farmakoterapi

Antipsikotik :

Risperidon 2 mg (1—0—1) per oral.

Anti depresan :

Amitriptilin 25 mg (0—0—1) per oral.

Risperidon sebagai anti psikosis generasi kedua (atipikal) memiliki efek

superior untuk terapi gejala positif dan negatif, kognitif dan mood, juga

17

memperlihatkan efek ekstrapiramidal lebih rendah. Amitriptyline mempunyai

efek samping sedatif, otonomik, kardiologik relatif besar, sehingga diberikan pada

pasien usia muda yang lebih besar toleransinya terhadap efek samping tersebut

dan bermanfaat untuk meredakan agitated depression.

2. Psikoterapi dan edukasi

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya serta

hal-hal yang dapat mencegah dan mencetuskan penyakit pasien sehingga dapat

memperpanjang remisi dan mencegah kekambuhan.

Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya minum

obat secara teratur, adanya efek samping yang bisa timbul dari pengobatan ini,

dan pengaturan dosis harus berdasarkan rekomendasi dokter.

Memberikan psikoterapi yang bersifat supportif pada pasien mengenai kondisi

penyakitnya, menggali dan memotivasi potensi dan kemampuan yang ada pada

diri pasien, dan kemampuan mengatasi masalah.

Memotivasi pasien untuk menerima terapi secara rutin.

Membantu pasien supaya lebih baik dalam mengatasi gejala dan memecahkan masalah.

3. Sosioterapi Memotivasi pasien untuk besosialisasi dengan orang lain dengan cara

mengikutsertakan pasien dalam setiap kegiatan rehabilitasi medik di RSJ Prov. Jabar.

Follow Up

Rabu 4 Juni 2014, Jam 17.00 WIB

Roman muka: Biasa

Kesadaran: Compos mentis

Kontak/ Rapport: Ada / adekuat

Orientasi: Baik

18

Ingatan: Baik

Perhatian: teralihkan

Insight of Illness: Buruk

Persepsi: Ilusi (-), halusinasi visual (+), halusinasi auditorik (+)

Pikiran: - Bentuk: Autistik

Jalan: Koheren

Isi: Waham curiga, ide dosa (+)

Emosi: Hipothym (sedih)

Afek: Luas

Bicara: Biasa

Tingkah laku: Normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

Dekorum: Cukup

19

Cuplikan wawancara

Rabu, 4 Juni 2014 Jam 17.00 WIB

Y: Selamat sore bu, perkenalkan saya dr. Yunita. Apakah saya boleh mengobrol dengan ibu

mengenai perasaan yang ibu alami agar ibu bisa merasa lebih baik ?

S: Boleh. Masuk saja.

Y: Ibu namany siapa? Usianya berapa tahun bu?

S: SS, usia 28 tahun.

Y: Ibu tinggalnya dimana?

S: Di Kampung Kamasan, Banjaran.

Y: Ibu tahu ini dimana? Ibu bisa datang ke sini diantar ke siapa?

S: Tahu, datang ke sini diantar bapak kandung dan 2 orang adik dari buruh rekan kerja bapak.

Datang ke sini untuk berobat saja.

Y: Sudah berapa lama disini ?

S: Baru masuk hari Senin tanggal 2 Juni kemarin. Sebelumnya pernah berobat ke sini 1 kali tapi

sudah 5 bulan gak kontrol dan gak minum obat.

Y: Ibu berobat ke sini karena apa? Apakah ada sakit fisik ?

S: Kata bapak karena saya suka marah-marah (agresivitas verbal) sama bapak sampai

memukul (agresivitas motorik) bapak. Tidak ada sakit fisik cuma diperiksa darah saja.

Y: Marah-marah ke bapak karena alasan apa bu ?

S: Karena suka kesal aja gitu sama orang tua. Akhir-akhir ini orang tua jadi mulai

Menyebalkan. Sebenarnya marahnya sama orang lain tapi melampiaskannya ke bapak.

Karena bapak orangnya terlalu baik sama orang, saya jadi takut bapak dikerjain orang.

Y: Sewaktu kecil bagaimana pribadi ibu? Apakah suka menyendiri atau sukar bergaul sama

teman ?

S: Pemalu, jadi berteman dan berbicara seperlunya saja. Tidak suka menyendiri.

Y: Ibu pendidikan terakhirnya apa? Ada masalah tidak saat sekolah? Prestasinya bagaimana?

S: Selesai SMA. Tidak ada masalah, lancar saja. Prestasi biasa saja.

Y: Ibu pernah menikah berapa kali ? Bagaimana hubungan dengan suaminya ?

S: Pernah menikah 1 kali, sekarang sedang pisah dengan suami karena ada masalah.

Y: Ada masalah apa ya bu kalau saya boleh tahu ? Ibu sudah punya anak ?

S: Ya begitulah, pokoknya sedang ada masalah saja. Dia kalau bekerja tidak pernah beres.

20

Saya sudah tidak tidur sekasur lagi dengan suami. Sudah berpisah sejak 2 tahun yang lalu.

Saya punya 1 anak laki-laki berusia 2 tahun.

Y: Apa yang ibu rasakan sekarang ?

S: Ya sedih sekali suka kepikiran saja, merasa harga diri saya jatuh (afek depresif).

Y: Apakah ibu pernah mendengar suara-suara atau melihat bayangan ?

S: Ada, semalam saya mendengar suara yang tidak jelas dan suara binatang (halusinasi

auditorik). Saya melihat bayangan hitam juga di luar jendela (halusinasi visual). Saya takut,

saya sampai terbangun dari tidur karena mendengar suara-suara itu.

Y: Tidurnya bagaimana bu?

S: Susah tidur (insomnia) karena terbangun saat dengar suara itu.

Y: Saat ibu marah sama bapak apakah ada perasaan bersalah ?

S: Ada, saya marahnya cuma di depan tapi di belakang mah saya sayang sama orang tua. Saya

ingin cepat pulang.

Cuplikan Wawancara

Kamis, 5 Juni 2014 Jam 12.30 WIB

Y: Selamat siang ibu Siti, masih ingat dengan saya ?

S: Masih.

Y: Ibu sudah makan dan minum obat belum? Bagaimana keadaan ibu hari ini apakah ibu

merasa lebih baik ? Tidurnya nyenyak tidak bu ?

S: Sudah makan dan minum obat tadi pagi. Tidurnya nyenyak. Masih suka kesal dengan

suami.

Y: Kemarin malam saat mau tidur, apakah ibu masih melihat ada bayangan hitam di jendela

dan mendengar suara binatang ?

S: Sudah tidak lagi, tidak melihat bayangan dan mendengar suara.

Y: Dulu waktu ibu di rumah kenapa ibu tidak meminum obatnya dengan teratur ?

21

S: Badan saya suka ga enak tiap kali minum obat makanya saya tidak pernah minum obatnya

lagi.

Y: Kalau ibu sedang kesal, ibu merasa emosi tidak ? Apakah ibu sampai melempar barang

saat marah ?

S: Ya, suka emosi bila sedang kesal. Tidak sampai melempar barang (sebenarnya pasien

sering melempar gelas pada ayahnya bila sedang emosi).

Y: Waktu sedang sedih, apakah ibu ada pikiran ingin bunuh diri atau merasa hidup ibu tidak

ada artinya ?

S: Tidak ada. Sekarang saya ingin cepat pulang, harapan saya biar kalau pulang ke rumah

keluarga sehat, semua masalah hilang.

Y: Bila ibu sedang sedih, apakah ibu punya teman dekat untuk bercerita ?

S: Tidak ada, biasanya saya hanya mengurung diri di kamar (afek depresif) dan

memendamnya sendiri di dalam hati.

Y: Ibu ada masalah apa dengan suami sampai berpisah ?

S: Saya suka kesal karena gajinya yang sekarang berkurang sejak punya anak, dia kerjanya

tidak benar, tidak bertanggung jawab, semaunya saja sehingga gajinya juga jadi

semaunya. Suami saya kerja membuat buku diary di rumah, tapi sekarang tidak bekerja di

rumah lagi. Dia suka bohong sama saya, saya curiga dia selalu berbohong sama saya

(waham curiga) bilangnya uang yang ada cuma segitu padahal sama tetangga bilangnya

uangnya untuk dia pakai, pamer. Padahal untuk anak istri kurang. Bilangnya istrinya mau

uangnya dibagi dua untuk dia, saya jadi merasa dia menjual harga diri saya jadi rendah (afek

depresif).Sekarang uang belanja sudah tidak dikasih lagi, saya malu sudah menikah tapi masih

minta uang beli baju sama bapak. Saudara saya semua bilang saya menyusahkan karena sudah

22

menikah tapi masih minta sama bapak. Suami kerjaannya cuma berbohong (waham curiga) ke

bapak, minta biaya rumah tangga diringankan sama bapak. Uang gajinya yang awalnya cukup

untuk 1 orang, sekarang kan harus dibagi untuk 2 orang, buat anak dan istrinya jadi tidak

cukup, beli lauk cuma seadanya saja. Habis sebagian besar untuk anak. Padahal sebelum punya

anak uangnya cukup untuk saya seorang. Saya kalau kesal jadi sering bertengkar dengan suami

sampai menangis. Saya jadi sedih terus menerus (afek depresif), suka kepikiran kasihan bapak.

Y: Apakah ibu masih ada keinginan untuk bersama dengan suami ibu lagi ? Sekarang ibu sudah

bercerai apa hanya sedang berpisah saja ?

S: Ya masih kesal saja dengan dia, hanya sedang berpisah saja karena lagi ada masalah tapi

tidak bercerai. (sebenarnya pasien sudah bercerai dengan suaminya).

Cuplikan Wawancara

Jumat, 6 Juni 2014 Jam: 13.15 WIB

Y: Selamat siang ibu Siti,sedang beristirahat ya ?

S: Tidak, saya hanya tidur-tiduran saja.

Y: Tidurnya semalam bagaimana bu ? Nyenyak tidak ?

S: Tidur saya semalam suka terbangun-bangun, tapi nyenyak tidurnya.

Y: Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apa yang ibu rasakan ?

S: Saya merasa lebih senang hari ini, perasaan sudah tenang. Mudah-mudahan saya cepat

dipindahkan ruangan. Kalau sudah pindah ruangan tandanya sudah mau cepat pulang.

Y: Apakah ibu masih mendengar suara-suara yang tidak ada orangnya dan melihat

bayangan hitam ? Waktu dulu di rumah ibu melihat bayangan itu bayangannya seperti apa

bentuknya ? Bayangannya munculnya pagi,siang, sore atau malam ?

S: Sudah tidak mendengar suara-suara dan melihat bayangan lagi disini, saya sudah merasa

23

lebih tenang. Waktu dulu di rumah, saya melihat bayangannya di rumah, masuknya dari

tempat kerja bapak, bayangannya seperti asap berwarna hitam (halusinasi visual).

Munculnya siang, saat sedang hujan. Ada suara perempuan tertawa saat malam hari

(halusinasi auditorik), mungkin kuntilanak. Saya takut sampai teriak-teriak, bapak datang

tapi kata bapak, bapak tidak lihat apa-apa dan tidak dengar suara apapun. Tapi saya

benar-benar lihat bayangan hitam dan benar- benar mendengar suara perempuan tertawa.

Y: Dulu cara bapak mendidik anak-anaknya bagaimana bu ? Apakah kalau marah bapak

suka membentak ? Kalau ibu ?

S: Bapak sangat baik, penyabar. Ibu juga baik, kalau marah membentak tapi saya dan

saudara sudah biasa. Ibu meninggal 6 tahun yang lalu, saya sangat sedih.

Y: Apakah ibu termasuk orang yang pemaaf kepada suami ibu ini ?

S: Tidak juga, karena saya merasa selama ini belum pegang uang yang benar dari suami.

Dia tahu istri dan anak harus dibiayain, dia malah beli sepeda untuk bekerja alasannya

supaya tidak perlu keluar ongkos lagi untuk pergi bekerja. Tidak berapa lama, sepedanya

tidak digunakan lagi,dia jarang pulang ke rumah. Memang sepertinya dia berbohong sama

saya (waham curiga) uangnya mau dipakai untuk hal lain, kepentingan dia sendiri.

Y: Dulu ibu menikah dengan suami karena sama-sama suka atau dijodohkan ? Apakah suami

Ibu memang seperti ini saat pacaran ? Waktu remaja ibu pernah punya pacar ?

S: Dijodohkan. Saya tidak pacaran dengan dia, langsung dinikahkan. Ah soal pacar dahulu

tidak usah dibahas, yang penting yang sekarang aja suami bekerja tidak benar. Saya sudah

bilang sama suami suruh kerja yang benar, jangan malas-malasan. Tetap saja seperti itu,

saya stress jadinya. Bapak tidak berani menegur suami saya, malah suami saya minta

24

keringanan terus sama bapak padahal dia pegang uang, Cuma uangnya gak mau dikasih

semua ke saya. Padahal dulu waktu belum punya anak, uangnya dikasih semua ke saya.

Cuplikan Wawancara

Senin, 9 Juni 2014 Jam: 15.00 WIB

Pasien dipindahkan dari ruang Nuri ke ruang Merpati jam 13.00 WIB

Y: Selamat sore bu Siti, sudah makan dan minum obat belum ?

S: Belum, saya dipindah ke sini tadi siang jadi pas jam makan siang saya belum makan. Tadi

pagi sudah minum obat.

Y: Bagaimana bu perasaannya sekarang ?

S: Saya senang sekali, alhamdulilah sudah dipindah ruangan.

Y: Tadi saya lihat ibu sedang mengobrol ya ? Ibu sudah punya banyak teman disini ?

S: Iya, tadi saya sedang mengobrol, jadi banyak teman baru disini.

Y: Bagaimana tidurnya semalam bu ? Masih terbangun saat malam tidak ?

S: Tidurnya nyenyak, tidak terbangun-bangun lagi.

Y: Semalam saya menelpon bapaknya teh Siti, saya boleh bertanya sedikit tidak ? Dulu bu Siti

pernah memukul bapak ya ? Ibu juga pernah marah-marah ke tetangga ?

S: Iya, saya masih ingat dulu pernah memukul bapak karena kelepasan. Marah-marah ke

tetangga pernah, itu karena saya malu suami saya bilang ke tetangga soal masalah gajinya

yang kurang itu. Harusnya ini hanya masalah saya dengan dia saja, dengan keluarga saya.Tidak

perlu sampai ke tetangga pun tahu semua.

Y: Bu Siti, saya pernah bertanya ke ayahnya bu Siti katanya suami ibu memakai sebagian

uangnya itu ternyata untuk membiayai adiknya yang masih sekolah, bukan berbohong untuk

dipakai sendiri.

25

S: Ya saya tahu soal itu, saya tidak setuju dengan sikap suami yang membiayai adiknya. Adiknya

itu sudah menikah, sudah berkeluarga masih ingin semua suami saya yang menanggung

biayanya. Suami saya tidak pernah ngomong sama saya kalau adiknya itu maunya dibiayain

semua biaya hidupnya, bilangnya tidak terus. Bohong terus (waham curiga) sama saya uangnya

dipakai untuk apa.

Y: Bila sedang ada masalah, apa yang ibu lakukan untuk mengatasinya ?

S: Saya hanya kesal saja, emosi karena merasa keinginan belum terpuaskan. Saya kan tinggal di

rumah kontrakan, jangankan ngasih uang ke orang tua dan adik, saya saja masih sering

dibiayain sama orang tua. Saya malu sekali dok, padahal kalau bisa ada uang lebih dari gaji

suami mau saya tabung untuk cadangan, saya mau belikan bapak motor karena kasihan bapak

sudah tua pergi kerja jauh-jauh masih jalan kaki. Kan sekarang saya sudah tidak bekerja,

harusnya suami bertanggung jawab atas semua keperluan istri dan anaknya.

Y: Bapaknya bu Siti pernah bilang katanya ibu pernah berjualan ya saat sudah bercerai ?

S: Ya, bapak pernah suruh saya berjualan lagi. Memang sempat berjualan di koperasi lagi, saya

balik bekerja disana tapi cuma sebentar. Sekarang sih sedang tidak bekerja, hanya di rumah

saja biasanya menemani bapak dan mengurus anak saya.

Y: Baiklah bu, terima kasih banyak ya atas waktunya sudah bersedia mengobrol dengan saya.

S: Ya sama-sama dok, mudah-mudahan saya bisa segera pulang ya dari sini.

26