Status Ujian Dm Fix

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Duren Sawit

Nomor Rekam Medis : 14267/4

Pasien ke : 1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal : 28 November 2014 Diisi oleh : Ferji Rhenald A NIM : 1061050010

PASIEN KETERANGAN

Nama Tn. H. Muhammad Midi

Umur 72 tahun

Alamat Jl. Sawo No. 39 RT/RW 02/03

kel. Duren Sawit, Jakarta Timur

(dekat SMPN 27)

Jenis Kelamin Laki-laki

Agama Islam

Pendidikan S1 Hukum

Pekerjaan Pensiunan

Status Perkawinan Menikah Mempunyai 4 orang anak

Kedatangan yang ke – 5 Pasien datang sendiri

Telah diobati sebelumnya Ya Metformin dan glibenklamid

Alergi obat Tidak

Sistem pembayaran ASKES

STATUS UJIAN KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA “DIABETES MELLITUS TIPE II”

1

Data pelayanan

Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Sering lemas dikedua tungkai kaki

B. Keluhan Lain/ Tambahan

Sering buang air kecil, sering minum dan sering mengantuk

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Kelurahan Duren Sawit dengan keluhan badan

terasa lemas sejak 2 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat beraktivitas

maupun istirahat. Lemas yang dirasakan membuat pasien menjadi malas untuk

beraktivitas.

Pasien mengaku mengetahui menderita kencing manis sejak 2 tahun yang lalu,

pasien mengaku banyak makan sehari 5 kali dan minum sebanyak lebih dari 10 gelas

perhari namun tidak disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air

kecil sering terutama pada malam hari ± sebanyak 5 kali sebanyak 1 gelas, berwarna

jernih. Awalnya berat badan pasien 60 kg dan sejak pasien menderita kencing manis

berat badan pasien mengalami penurunan drastis sebanyak 7 kg menjadi 53 kg,

namun saat ini setelah mendapat pengobatan kencing manis pasien mengalami

peningkatan berat badan sebanyak 10 kg menjadi 63 kg. Awalnya pasien sering

makan makanan yang manis, minum sirup dan jarang berolahraga.

Sejak mengetahui menderita kencing manis pasien menjaga pola makan,

teratur minum obat untuk menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat

metformin dan glibenklamid, setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol.

Pasien juga sering jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter

setiap hari. Keluhan dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien

kembali tidak terkontrol. Selain keluhan tersebut pasien mengeluh kesemutan pada

kedua kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pusing, demam, mual dan muntah

disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi disangkal.


2

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu

Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat

komplikasi diabetes mellitus


3

DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH

No. Nama Umur Status Jenis

Kelamin

Pekerjaan Riwayat

Penyakit

1 Tn. Midi 72 tahun Suami Laki-laki Pensiunan Diabetes

Mellitus

2 Ny. Sutiarni 70 tahun Istri Perempuan Ibu Raumah

Tangga

Sehat

3 Ny. Fauziah 37 tahun Anak Perempuan PNS Sehat

4 Tn. Dahlan 39 tahun menantu Laki-laki PNS Sehat

5 Sabrina 3 tahun Cucu Perempuan Belum

sekolah

Sehat

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes

Mellitus sejak 2 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 500mg 2x1 dan

glibenklamid 1x1. Riwayat darah tinggi, nyeri dada dan rasa sesak pada dada secara

berulang disangkal. Pasien juga belum pernah mengalami sakit berat yang

mengakibatkan dirawat dirumah sakit.

F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi

Pasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak

memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum minuman beralkohol. Pasien

mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.

G. Riwayat Sosial Ekonomi


4

Pasien tinggal dengan istri, anak ketiga, menantu dan cucu. Pasien berusia 72 tahun,

bekerja sebagai pensiunan pegawai negeri sipil. Pasien memiliki 4 anak dari

pernikahan dengan suaminya dan pernikahan ini adalah pernikahan pertama baik

pasien maupun suami. Anak pertama laki-laki berusia 41 tahun dan anak kedua

perempuan berusia 39 tahun, anak ketiga perempuan berusia 37 tahun, dan anak

keempat perempuan berusia 30. Pasien merupakan anak ke 1 dari 4 bersaudara.

Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien tinggal di

rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari cukup dan ventilasi udara yang

cukup terdapat di semua ruangan. Luas rumah pasien sekitar 346 m2. Pasien memiliki

3 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi, garasi. Lantai

rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit

dalam rumah pasien nampak kurang terawat. Sumber air yang digunakan adalah air

PAM. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang letaknya kurang

lebih 20 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang pensiunan. Pasien

memiliki 2 buah mobil dan 1 buah motor. Uang pensiun pasien dalam sebulan sekitar

Rp 2.800.000 perbulan dan tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp 1.000.000

perbulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp 3.000.000 untuk memenuhi

kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga

rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Tinggi badan : 155 cm

Berat Badan : 51 Kg

IMT : 21,25

BB/ (TB2) = 51/(1,55 x 1,55) = 21,25

Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : >23


5

Pra obes : 23-24,9 Obese kelas I : 25-29,9 Obese kelas II : >30

Status Gizi : Obese kelas I

Tanda Vital :

Tekanan Darah: 130/80 mmHg

Nadi : 84 x / menit

Pernafasan : 20 x / menit

Suhu : 36,2 ˚ C

B. Status Generalis

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung

+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm,

isokor

Telinga : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-

Hidung : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang, mukosa livid

sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus paranasal dan

maksilaris -/-, transluminasi + sinus maksilaris

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak hiperemis,

tonsil tidak hiperemis, T1-T1

Gigi dan mulut: Oral higienis kesan cukup

Leher : JVP 5 - 3 cm

KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar

Paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vokal fremitus teraba simetris

Perkusi : Paru kiri dan kanan sonor

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat


6

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri

Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra

Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra

Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra

Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra

Kesan : Tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)

Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence

muscular (-)

Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen

Ekstremitas :

Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan

dan kiri, nyeri tekan +.

Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik

Status Neurologis:

Biseps : ++/++

Triseps : ++/++

KPR : ++/++

APR : ++/++

Sensibilitas :

Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+

Motorik :

Atas : normotonus, 5555/5555

Bawah : normotonus, 5555/5555

C. Status Lokalis: -


7

D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)

7 oktober 2014

Gula darah puasa : 112 mg/dL

Gula darah sewaktu : 127 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)

Pemeriksaan Gula Darah

Gula darah sewaktu < 200 mg/dL

Gula darah puasa < 70 – 110 mg/dL

Gula darah post prandial < 140 mg/dL

Kimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)

HbA1C normal : 4,0 – 6,0 %

Urin lengkap

Pemeriksaan fungsi ginjal

Ureum normal : 10 – 50 mg/dL

Kreatinin normal : 0,6 – 1,1 mg/dL

Konsultasi dokter spesialis gizi

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

DIAGNOSTIK HOLISTIK

A. ASPEK PERSONAL

Keluhan utama : Sering lemas

Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.

Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat

beraktivitas kembali.

B. ASPEK KLINIS

Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II

Diagnosa banding : Diabetes Insipidus

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis

Porsi makan pasien banyak, lebih dari 5x/hari


8

Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Riwayat Diabetes Mellitus dari ayah pasien

Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang

diharapkan

1 Aspek Personal Evaluasi :

-Keluhan, kekhawatiran

serta harapan pasien.

Edukasi :

-Memberikan informasi

mengenai penyakit

yang dialami pasien,

penyebab, gejala klinis,

prognosis, serta

pencegahannya.

Pasien

dan

Keluarga

Pasien

40

menit

- Keluhan pasien

dan keluarga

pasien dapat

berkurang.

- Kekhawatiran

pasien dan

keluarga pasien

dapat

berkurang.

- Pasien dan

keluarga dapat

mengerti

tentang

penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit yang

dialami pasien.

2 Aspek Klinis Evaluasi : Pasien 50 - Pasien


9

Diabetes Melitus Melakukan

pemeriksaan tanda vital

dan pemeriksaan fisik

umum.

Terapi

Metformin tab 2x1

(durante coenam)

Glibenklamid tab 1x1

(30 menit ante coenam)

Edukasi :

- Menginformasikan

cara minum obat

- Menginformasikan

untuk mengurangi

makanan yang

mengandung

karbohidrat

- Menginformasikan

untuk berolah raga

teratur 3x/minggu

selama 30-40 menit

(senam, renang,

jalan pagi dll)

- Memantau berat

badan, setiap hari

minum air paling

sedikit 2 liter atau 8

gelas

- Menyarankan pasien

untuk selalu

memeriksakan

kesehatan kaki

menit menjalankan

terapinya

dengan baik dan

sukses


10

3 Aspek Resiko

Internal:

Edukasi :

- Memberikan

informasi ke pasien

agar kontrol ke

Puskesmas apabila

ada keluhan dan

obat sudah habis

- Memberikan

informasi ke pasien

makanan yang

mengandung

karbohidrat tinggi

- Memberikan

informasi

mengenai diabetes

melitus, penyebab,

pencegahan,

prognosis dan

penatalaksanan

Pasien

dan

keluarga

1 hari - Pasien dan

keluarga dapat

mengerti

tentang

penyakit,

pencegahan dan

pengobatan atas

penyakit

diabetes melitus

4 Aspek psikososial,

Keluarga dan

Lingkungan

- Pasien tidak

ada masalah

psikososial,

keluarga dan

lingkungan.

- Pasien hidup

harmonis

bersama

keluarga

Edukasi:

Tetap menjalin

hubungan baik dengan

anggota keluarga.

Pasien

dan

keluarga

pasien

3 hari Hubungan pasien

dengan keluarga

tetap terjalin baik

dan harmonis.


11

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA

SELANJUTNYA

Pertemuan

Pertama

28 November

2014

(Puskesmas)

Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :

1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.

2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.

3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien

dengan inform concern.

4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-

sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.

5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.

6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.

7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.

8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.

9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.

Intervensi yang akan diberikan:

1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus

2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.

3. Menganjurkan pemeriksaan gula darah.

4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan


12

Pertemuan

Kedua

29 November

2014

(Home visit)

Pertemuan

Ketiga

3 Desember 2014

(Home visit)

Pertemuan

Keempat

4 Desember 2014

tersebut.

5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi

pasien.

6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu

selama 30-40 menit

Intervensi yang akan diberikan :

1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah

4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien

5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga

6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki

7. Memantau keadaan rumah pasien


1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.

2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.

3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah

4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien

5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga

6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.


1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien

2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevalusi penyakit pasien

3. Melakukan pemeriksaan gula darah puasa dan gula darah sewaktu

4. Mengevaluasi intervensi yang diberikan sebelumnya :


13

Pasien sudah melakukan diet karbohidrat dengan benar

Pasien sudah melakukan jalan setiap pagi selama ±30 menit

Pasien sudah minum obat secara teratur

Pasien sudah menggunakan alas kaki yang terbuka setiap

melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki

5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang diberikan, diet

karbohidrat dan berolahraga.

Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama

Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

ASPEK PERSONAL :

Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar

penyakitnya segera sembuh.

ASPEK KLINIS :

Diabetes Melitus + Obese kelas I

ASPEK RESIKO INTERNAL:

Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 5x/hari, sering

makan dan minum yang manis

ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup

rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.

DERAJAT FUNGSIONAL


14

Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat

melakukan pekerjaan sendiri.

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

- Kesadaran berobat cukup baik

- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur

- Pasien mau melakukan diet karbohidrat

- Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hari

- Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada

Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

- Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

- Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat

- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya

- Memonitor pengobatan pasien

- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.

Y


15

Kamar Tidur Pasien Ruang Tamu

Kamar Mandi Dapur Plafon Rumah


16

Lingkungan Rumah Lingkungan Rumah

Ventilasi Rumah


17

Tempat Jemuran

Tempat Penyimpanan Makanan Tempat Pembuangan Sampah

Rumah Tampak Depan

Foto Bersama Pasien


18

Status Ujian Dm Fix

Documents

Transcript of Status Ujian Dm Fix