KELUHAN UTAMAKata Petugas : "Maria mengalami kejang pagi ini. "

Riwayat Penyakit Mary Sanchez adalah seorang wanita 53 tahun yang diangkut dengan ambulans dari fasilitas perawatan jangka panjang lokal untuk individu dengan keterbelakangan mental dan cacat perkembangan. Petugas melaporkan hasil rekam medic bahwa Mary mengalami kejang 27 detik pada 6:30 pagi ini saat dia sedang mandi. Dia mengalami serangan kedua sekitar 9:00 pagi ini yang berlangsung sekitar 45 detik. Dokter memberikan Mary dosis lorazepam setelah kejang kedua. Sekitar setengah jam kemarin, Maria memiliki dua kejang singkat, dan dokter mengatakan kepada perawat untuk membawanya ke UGD. Mary merespon namanya dengan normal dan mengikuti kegiatan dengan matanya. Setelah beberapa kejang terakhir ini , perawat tidak bias melihat respon dari mary

RIWAYAT PENGOBATANCatatan medis secara detail riwayat pengobatan, pasien memiliki

keterbelakangan mental, quadriparesis, tonik-klonik umum dan gangguan neurologic sekunder menelan untuk tuberous sclerosis dan Dandy Walker varian. Sejarah nya juga signifikan yaitu pneumonia aspirasi berulang, bakteriuria kronis, dan intermiten ileus kronis. Dia telah dilembagakan sejak usia 7tahun. Selama bertahun-tahun, ia telah mengalami kerusakan fisik progresif dan saat ini tidak dapat duduk, berdiri, atau berjalan dan benar-benar tergantung pada orang lain untuk semua kebutuhan nya. Kejang telah ada sejak usia dini, tetapi waktu onset tidak diketahui. Serangan ini selalu sulit untuk dikendalikan. Antikonvulsan digunakan di masa lalu termasuk fenobarbital (ditarik karena ketidakefektifan), carbamazepine (ditarik karena hiponatremia), asam valproik (ditarik karena enzim hati yang abnormal), dan topiramate (ditarik karena ketidakefektifan). saat ini dia menerima fenitoin, lamotrigin, dan clonazepam. Dia menerima semua nutrisi dan obat-obatan melalui tabung gastrostomy yang ditempatkan sekunder kepadanya, gangguan neurologic menelan dan selanjutnya berbagai pneumonia aspirasi.

Riwayat KeluargaNegatif untuk epilepsi, pasien memiliki tiga saudara

kandung, semua penyakit medis hidup dan sehat dan tanpa signifikan. Kedua orang tua almarhum. Tidak ada riwayat keluarga lain yang tersedia.

  Riwayat SosialSebagian besar hidupnya, pasien tingal di lembaga MR /

DD.

PengobatanKalsium karbonat suspensi 1.250 mg dua kali sehari GT (tabung gastrostomy)Klorfeniramin 4 mg GT 4 kali sehariClonazepam 3,5 mg GT 3 kali sehariErgocalciferol 400 IU setiap hari GTLamotrigin 125 mg GT tiap pagi dan 100 mg GT pada waktu tidurMetoclopramide 10 mg GT tiap 8 jamMultivitamin / mineral GT harianFenitoin 21/2 50-mg tablet kunyah (125 mg) GT tiap 8 jamLorazepam 2 mg oral yang diperlukan untuk lebih dari 1 kejang / 24 jam atau kejang yang berlangsung lebih dari 1 menit

AlergiNKDA (tidak ada alergi obat yang diketahui)

Riwayat Efek Obat yang merugikan Asam valproik (enzim hati yang abnormal),

carbamazepine (hiponatremia dengan natrium 119 mEq / L)

  ROSTidak dapat diperoleh

Pemeriksaan FisikGenPerempuan tidak merespon, 52 detik kejang tonik klonik selama pemeriksaanVSTekanan Darah 135/85, tekanan 115, pernafasan 22, suhu 37.8 ° CKulitHangat, kering, kuku yang pucat, mengalami hiperpigmentasi atas dada dan punggung Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokanSelaput lendir kering, (+) hiperplasia gingiva, hirsutisme moderat pada dagu, bibir atas, dan alis Leher / Getah NodesLeher lentur tanpa tiromegali atau limfadenopatiParu-paru / DadaDada ekspansi simetris, paru-paru CTAKardiovaskular Tingkat reguler dan irama, tidak ada murmurAbdomenLembut, tidak ada hepatosplenomegali, gula darah normal, tabung gastrostomy secara in situGenit / RectRektal kubah kosong, tidak ada massa, tidak ada tinjaStatus MentalKurang berkembang otot, ekstremitas atas kejang, ekstremitas tertekuk di siku dan lututNeuroUnarousable, refleks tendon 4 +, Babinski (+)

UrinalisisWarna kuning; penampilan sedikit berawan, glukosa (-); bilirubin (-), keton bekas,

berat jenis 1.020, darah (-), pH 8,0, protein (-), nitrat (+); leukosit esterase-besar. Mikroskopis: WBC 10-15 / hpf, RBC 1-2/hpf, epitel sel-beberapa skuamosa, transisi, dan ginjal, bakteri-berat, kristal moderat urat bentuk amorf.

Urine Budaya & SensitivitasTertunda Budaya darahTertunda Tingkat fenitoinTertunda kepala CTDasar dari rekam medis menunjukkan beberapa kalsifikasi intrakranial bilateral dan

melebar ventrikel 4 penilaian:53-tahun wanita medis rapuh dengan riwayat kejang tonik klonik sulit tocontrol

sekarang dalam status epileptikus

1.a. Apa masalah terapi obat pada pasien ini?Kalsium karbonat suspensi Comentar : dihilangkan dapat menyebabkan penurunan efek dari obat-obat syaraf.Klorfeniramin 4 mg

Indikasi : pengobatan reaksi alergi ringan sampai sedang, sedasiDosis : 4 mg tiap 4-6 jam, maksimum : 24mg/hariEfek Samping : sembelit, diare, mual, muntah, mengantukComentar : dihilangkan karena dapat memperbesar prostat, gangguan hati dan epilepsy

Clonazepam 3,5 mg Dosis : 0.5 mg tiap 3 jamKontraindikasi : hipersensitif terhadap atau pada pasien dengan bukti klinis atau biokimia penyakit hati yang signifikan. meningkatkan risiko pikiran untuk bunuh diri atau perilaku pada pasien yang mengkonsumsi obat ini untuk setiap indikasi

Comentar : dihilangkanErgocalciferol 400 IU Indikasi : vitamin D untuk tulang yang rapuhCOmentar : dihilangkan karena terdapat interaksi antara fenitoin dengan ergocalciferol yaitu menurunkan kerja ergocalciferol

Lamotrigin 125 mg Indikasi : epilepsiMekanisme kerja : Memblokadesaluran kalsiumDosis : 50mg 1x/hrEfek samping : Pusing, sakitkepala, ataksia,insomnia,

amnesia,gugup, nausea,muntah, pruritus,epitaksis,dismenorea,hipertiroidisme,hiperglisemia,gagal hati

Coment : dihilangkan karena dapat menurunkan efek kerja dari fenitoin juga digunakan bersamaan.

Metoclopramide 10 mg Indikasi :Untuk meringankan (mengurangi simptom diabetik

gastroparesis akut dan yang kambuh kembali). Juga digunakan untuk menanggulangi mual, muntah

metabolik karena obat sesudah operasi. Rasa terbakar yang berhubungan dengan refluks esofagitis. Efek Samping : kegelisahan, kantuk, kelelahan dan

kelemahan. Hipotensi, hipertensi, urtikaria.Comentar : sebaiknya metoclorpramid dihilangkan karena

menambah efek hipotensi pada kasus epileptikum dan sangat kontraindikasi dengan penderita epilepsy.

Multivitamin / mineral GT harianComentar : dapat diberikan untuk status

epileptikum karena Meningkatkan daya tahan tubuh terhadapa penyakit dan infeksi, Meningkatkan stamina dan vitalitas tubuh dengan memberikan energi ekstra, Mencukupi kebutuhan zat gizi setiap harinya agar tubuh selalu sehat, Membantu menormalkan proses metabolisme dalam tubuh, Membantu menjaga kesehatan sistem pencernaan dan pernafasan, Membantu mengatasi stress serta mengatasi kelelahan,letih dan lesu dan Sebagai antioksidan untuk menangkal dan menetralisir efek radikal bebas yang dapat mengganggu kesehatan serta melindungi tubuh dari efek degeneratif akibat proses penuaan.

Fenitoin 21/2 50-mg tablet kunyah Indikasi : Terapi pada semua jenis epilepsi,Dosis : awal 3-4 mg/kg/hari atau 150-300

mg/hari, dosis tunggal atau terbagi 2 kali sehari. Dapat dinaikkan bertahap. Dosis lazim : 300 - 400 mg/hari, maksimal 600 mg/hari.

Comentar : tetap digunakan Lorazepam 2 mg Indikasi : Terapi anxietas, tetapi tidak

digabungkan dengan stress yang dialami setiap hari, sedasi-hipnotik, terapi insomia, memberikan efek antikonvulsan dan amnestic (hanya parenteral), antipanic agent dan antitremor agent ( secara oral), antiemetic pada kemoterapi kanker (hanya parenteral), relaksasi otot.

Comentar : tetap digunakan

1.b. Langkah-langkah apa yang harus diambil ketika pasien pertama kali datang di UGD?Menilai dan mengendalikan napas dan jantung Fungsi; oksimetri pulsa100% oksigenTempat IV kateterIntraosseous jika tidak dapat menempatkan IV dan pasien lebih tua dari 6 tahunMulailah cairan IVTiamin 100 mg (dewasa)Glukosa (dewasa: 50 mL 50%)Antibiotik jika infeksi dicurigai

2. Apa tujuan dari farmakoterapi dalam kasus ini?menghentikan aktivitas kejang klinis dan listrik,meminimalkan efek samping,mencegah kejang berulang, dan menghindari pharmacoresistent epilepsi dan / atau gejala sisa neurologis.

3. Apa pilihan pharmacotherapeutic yang tersedia untuk mengobati status epileptikus?1) Benzodiazepin. Benzodiazepin (BZ) harus diberikan sesegera mungkin jikaPasien mengalami kejang. Umumnya satu atau dua dosis IV akan menghentikan kejang dalam waktu 2 sampai 3 menit. Diazepam, lorazepam, midazolam sama-sama efektif. Jika kejang telah berhenti, antikonvulsan long-acting harusdiberikan.Diazepam sangat lipofilik dan cepat didistribusikan ke dalam otak,tapi cepat menjadi lemak tubuh, menyebabkan durasi yang sangat singkat Efek (0,25-0,5 jam). Oleh karena itu, antikonvulsan long-acting (misalnya, fenitoin, fenobarbital) harus diberikan segera setelah diazepam. Dosis awal diazepam dapat diulang jika pasien tidak merespon dalam waktu 5 menit.Lorazepam saat ini dianggap sebagai BZ pilihan. Dibutuhkan waktu lebih lama untuk mencapai tingkat puncak otak daripada diazepam tetapi memiliki durasi yang lebih lama tindakan (12 sampai 24 jam). Pasien kronis pada BZs mungkin memerlukan dosis yang lebih besar. laju pemberian diazepam dan lorazepam tidak melebihi 5 dan 2 mg / menit, masing-masing, karena propilen glikol menyebabkan hipotensi.Midazolam larut dalam air dan berdifusi dengan cepat ke dalam SSP namun memiliki waktu paruh sangat pendek (0,8 jam). Ini harus diberikan dengan infus kontinu.

2) FOSPHENYTOINPhenytoin memiliki waktu paruh (20-36 jam) yang panjang, tetapi tidak dapat dianggap sebagai agen lini pertama. Dibutuhkan waktu lebih lama untuk mengontrol kejang daripada BZs karena memasuki otak lebih lambat. Hal ini menyebabkan depresi dan kurangnya pernapasan dan sedasi daripada BZs atau fenobarbital, namun hal ini terkait dengan toksisitas kardiovaskular Phenytoin harus diencerkan sampai kurang dari atau sama dengan 5 mg / mL. Tingkat maksimum infus adalah 50 mg / menit pada orang dewasa (25 mg / menit pada orang tua) dan 3 mg / kg / menit pada anak-anak kurang dari 50 kg. Tanda-tanda vital dan EKG harus diperoleh. Jika aritmia atau hipotensi terjadi atau jika interval QT melebar, tingkat harus diperlambat. Pemeliharaan dosis harus dimulai dalam waktu 12 sampai 24 jam setelah loading dose.Jika pasien telah diberi fenitoin sebelum masuk, fenitoin konsentrasi diketahui, ini harus dipertimbangkan dalam menentukan dosis.Penurunan dosis loading dianjurkan untuk pasien usia lanjut, dan dosis lebih besar diperlukan pada pasien obesitas.Untuk kejang secara terus setelah dosis loading awal, beberapa dokter merekomendasikan tambahan dosis 5 mg / kg (setelah menunggu 60 menit untuk respon), tetapi fenitoin tambahan dapat mengakibatkan keracunan daneksaserbasi kejang. Tidak ada bukti bahwa dosis total yang pemuatan lebih besar dari 20 mg / kg akan bermanfaat pada pasien ini.Phenytoin dikaitkan dengan rasa sakit dan terbakar selama infus. radang urat darah mungkin terjadi dengan infus kronis, dan nekrosis jaringan kemungkinan pada infiltrasi. Pemberian intramuskuler tidak dianjurkan.

3) FENOBARBITALKelompok Kerja untuk status epileptikus merekomendasikan bahwa fenobarbital diberikan bila BZ ditambah fenitoin gagal. Kebanyakan dokter setuju bahwa fenobarbital adalah antikonvulsan long-acting pilihan pada pasien dengan hipersensitivitas terhadap hydantoins atau pada mereka dengan kelainan konduksi jantung.Untuk menghindari overdosis, diperkirakan massa tubuh tanpa lemak harus digunakan pada pasien obesitas.konsentrasi otak puncak terjadi 12-60 menit setelah dosis IV. Rata-rata, kejang dikendalikan dalam beberapa menit dari dosis muatan.Jika dosis loading awal tidak menghentikan kejang dalam waktu 20 sampai 30 menit, tambahan 10 - untuk dosis 20-mg/kg dapat diberikan. Jika kejang terus berlanjut, beban 10-mg/kg ketiga dapat diberikan. Tidak ada dosis maksimum luar yang dosis lebih cenderung tidak efektif. Setelah kejang dikendalikan, dosis pemeliharaan harus dimulai dalam waktu 12 sampai 24 jam.Risiko apnea dan hypopnea dapat lebih mendalam pada pasien yang sudahdiobati dengan BZs. Jika hipotensi signifikan berkembang, infus harus diperlambat atau dihentikan.

4. Apa rencana pharmacotherapeutic terbaik bagi pasien ini untuk mengobati status epileptikus?Mary mengalami kejang 27 detik dan mengalami serangan kedua sekitar 45 detik. Jadi, pengobatan yang terbaik adalah :Kejang 0-30 menit :Pada waktu serangan diberikan lV Lorazepam (4 orang dewasa mg, 0,03-0,1 mg / kg. Jika tidak ada respon dalam 5 menit diberikan terapi tambahan.lV Fenitoin atau fosphenytoin dewasa Pea: 10 sampai 20 mg / kg pada tingkat 50 mg / menit atau 150 mg / min PE, masing-masingKejang berulang (30-60 menit)Tambahkan lV 5 mg / kg dosis baik fenitoin atau fosphenytoin Pea dapat diberikan kepada pasien tidak responsiflV Phenobarbitala 20 mg / kg pada tingkat 100 mg / menit

5. Apa data klinis dan parameter laboratorium yang diperlukan untuk mengevaluasi terapi dalam memastikan hasil yang terbaik? kejang 27 detik pada 6:30 pagi ini saat dia sedang mandi.mengalami serangan kedua sekitar 9:00 pagi ini yang berlangsung sekitar 45 detik. tidak bisa merespongangguan neurologic sekunder menelan pneumonia aspirasi berulangbakteriuria kronisTidak dapat duduk, berdiri, atau berjalan dan benar-benar Tekanan Darah 135/85 demamkejang tonik klonikgangguan pernafasan 22x/menitketerbelakangan mental,

6. Apa faktor spesifik fenitoin yang dapat mengganggu pasien dan apa yang bisa pasien (atau orang-orang yang merawatnya) untuk meminimalkannya?Faktor spesifik yang dapat mengganggu pasien selama pemberian injeksi fenitoin adalah hipotensi,Gangguan saluran cerna, pusing, nyeri kepala, tremor, insomnia, penglihatan kabur, ruam, akne, demam, hepatitis,Jadi dalam pemberian fenitoin perlunya :Perlu dilakukan monitoring terhadap tekanan darah, kadar fenitoin dalam darah, fungsi hatiobat ini diminum setelah atau bersama dengan makanandiperlukan untuk memantau EKG pada beberapa pasien. Informasi mengenai riwayat medis dan obat masa lalu pasien dan MRI juga dapat membantu untuk menentukan apakah ada etiologi yang ditetapkan untuk episode asli GCSE. Informasi ini kemudian dapat digunakan untuk memandu Terapi pengobatan masa depan, serta bantuan dalam menentukan apakah pasien beresiko untuk hasil yang buruk.