Spondilitis TBKarina Noveria 406147019

Pembimbing:dr. Dhevariza, SpOt

Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD CiawiFK UNTAR

2015

Anatomi

• Tulang belakang terdiri dari 33 vertebrae, yang dibagi menjadi:

• 7 vertebra di cervical• 12 vertebra di thoracic• 5 vertebra di lumbar• 5 vertebra di sacrum• 4 badan vertebra yang merupakan coccyx

• Corpus vertebra berbentuk seperti tabung pendek dan terbuat dari cancellous, jaringan tulang yang tervaskularisasi dengan baik dan dilapisi lapisan tipis tulang cortical.

• Arkus posterior terdiri dari pedicles kanan dan kiri yang berada sebelah posterolateral permukaan corpus vertebra.

Vaskularisasi kolumna vertebralis

Arteria spinalis yang mengantar darah kepada vertebra, adalah cabang dari :

• Arteria vertebralis dan arteria servikalis ascendens di leher

• Arteria interkostalis posterior di daerah thorakal• Arteria subkostalis dan arteria lumbalis di

abdomen• Arteria iliolumbalis dan arteria sakralis lateralis

• Arteria spinalis memasuki foramen intervertebralis dan bercabang menjadi cabang akhir dan cabang radikular. Beberapa dari cabang-cabang ini beranastomosis dengan arteri-arteri medulla spinalis.

• Vena spinalis membentuk pleksus vena yang meluas sepanjang kolumna vertebralis, baik disebelah dalam (pleksus venosi vertebralis profundus) dan juga di sebelah luar (pleksus venosi vertebralis superficialis) kanalis vertebralis. Vena basivertebralis terletak dalam korpus vertebra.

Diskus Invertebralis

Spondilitis TB

• Spondilitis TB atau dapat disebut juga sebagai penyakit Pott merupakan infeksi akut atau kronik pada corpus vertebra yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.

Epidemiologi

• Tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena pada TB tulang, dan terhitung sekitar 1-2% dari kasus tuberkulosis, dan 50 % dari kasus TB tulang berada di tulang belakang. Sekitar 2 juta orang diperkirakan memiliki penyakit ini.

• Sama seperti penyakit tb lainnya, prevalensi penyakit ini berhubungan dengan faktor sosioekonomi dan riwayat terpapar dengan infeksi tb sebelumnya.

PatofisiologiBiasa terjadi sekunder akibat infeksi dari ekstraspinal. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita.

1. Stadium I (Implantasi)• Bila keganasan kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh. Pada umumnya terjadi

pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa level.2. Stadium II (Destruksi awal)• Terjadi 3 – 6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus intervertebralis.3. Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps)• Terjadi setelah 8-12 minggu dari stadium II. Bila tidak diterapi destruksi yang

hebat dan kolaps, pembentukan kaseosa dan pus (cold abscess).4. Stadium IV (Gangguan Neurologis)• Gangguan motoris, sensoris dan otonom.5. Stadium V (Deformitas dan Akibat)• Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kiposis atau gibus tetap ada, bahkan

setelah terapi.

• Paling sering : vertebra T8-L3, • Paling jarang : vertebra C1-2. • Infeksi blood-borne menginfeksi corpus vertebra

dan selanjutnya intervertebral disc. • Biasanya dimulai dari korpus vertebra di bagian

sentralnya, sisi intervertebra (paradiskus), atau anterior.

• Pada dewasa, kelainan pada diskus terjadi sekunder dari penyebaran infeksi dan corpus vertebra.

• Pada anak, kelainan pada diskus bisa menjadi tempat utama infeksi disebabkan karena masih tervaskularisasi.

• Gambar 6. Perubahan fase awal, hilangnya ruang antar diskus

• Destruksi tulang akibat perkejuan menimbulkan fraktur kompresi. Destruksi secara progresif menyebabkan vertebral collapse dan kifosis.

• Setelah collapse gibbus atau kyphos. • Kanalis spinal dapat menyempit karena abses, jaringan

granulasi atau karena langsung dari invasi dural, yang menyebabkan terjadinya kompresi spinal cord dan defisit neurologis. Trombosis arteri spinal juga dapat menyebabkan kerusakan spinal cord.

• Pada proses penyembuhan, vertebra terkalsifikasi dan penyatuan tulang dapat terjadi.

Gejala Klinis• Hampir sama dg gejala sistemik infeksi TB :

– malaise, penurunan berat badan, ditambah gejala lokal di punggung atau pinggang.

• Nyeri punggung merupakan gejala awal dan gejala paling sering dikeluhkan pada penyakit ini.

• Nyeri punggung atau pinggang terjadi akibat spasme otot-otot punggung, makin lama punggung makin kaku karena sudah mulai terjadi deformitas. Bila penyakit berlanjut dan terjadi fraktur kompresi, dapat ditemukan gibus.

• Beda gibus TB dengan gibus lainnya adalah tidak didapatinya penyempitan sela diskus pada gibus traumatik dan gibus metastatik tumor korpus vertebra.

Spondilitis TB servikal

• nyeri di oksiput atau ekstremitas atas• bila terbentuk abses dingin retrofaring

disfagia, disfoni, atau dispnea. • kasus > jarang terjadi, tetapi morbiditas >>

karena komplikasi neurologis berat sering terjadi.

• Bisa terjadi nyeri kaku leher.

Spondilitis TB torakal

• Neuralgia interkostalis dan rasa tidak enak di abdomen.

• Bisa terdapat abses dingin dan terdapat paraestesia dan kelemahan pada ekstremitas bawah.

• Dewasa : paraparesis spastik.

• Anak-anak <10 tahun : deformitas pectus carina-tum (pigeon chest).

Spondilitis TB lumbal

• Nyeri ekstremitas bawah hingga paraplegia akibat tekanan abses atau akibat kerusakan medula spinalis.

Paraplegia• komplikasi yang paling ditakuti dari spinal tuberkulosis.• Pada onset awal (2 tahun) disebabkan :

– tekanan akibat edema inflamasi, abses, massa kaseosa, atau karena jaringan granulasi. Pasien muncul dengan kelemahan ekstremitas bawah, tanda UMN, disfungsi sensorik dan inkontinensia. Hasil CT dan MRI dapat menunjukkan kompresi pada spinal cord.

– Prognosis baik untuk penyembuhan neurologis setelah operasi.• Pada onset lanjut, disebabkan :

– kompresi spinal cord langsung oleh karena deformitas yang lanjut, atau bisa juga akibat insufisiensi vaskular pada spinal cord.

– Prognosis buruk walaupun telah dilakukan dekompresi.

Pemeriksaan Fisik• Segmen torakal merupakan tempat yang paling sering terlibat pada penyakit Pott.

Begitu juga dengan segmen lumbal, dan sekitar 10-20% biasanya terjadi di segmen cervical.

• Hampir semua pasien kifosis• Nyeri lokal pada area yang terlibat atau nyeri radikular. • Spasme otot dan rigiditas• Defisit neurologis

Tergantung dengan level atau kompresi serabut sarafnya. Dapat berupa palsy dari saraf yang tunggal atau bisa hemiparesis atau quadriplegia.

• Abses dingin makin mengumpul & mendesak jaringan sekitar, termasuk turun ke bawah melalui sela aponeurosis otot psoas dan berhenti di ruang retroperitoneal dan dapat diraba pada palpasi abdomen. Bedakan dengan hernia.

• Abses retrofaring juga sering muncul pada pasien dengan penyakit Pott di regio cervical atas.

Pemeriksaan Penunjang1

• Tuberculin skin test (PPD) - positive pada 84-95% pasien dengan penyakit Pott, yang tidak terinfeksi oleh HIV

• Erythrocyte sedimentation rate (ESR) – dapat meningkat (>100 mm/h) pada fase akut

• Microbiologi- untuk konfirmasi diagnosis

Pemeriksaan mikrobiologi

• Ditemukan kuman BTA, dan organisme diisolasi untuk dikultur.

• Needly biopsy, direkomendasikan untuk konfirmasi diagnosis secara histological dan mikrobiological pada pasien tanpa gejala neurologis.

• Operasi terbuka : Jika needle biopsy tidak bisa.

Pencitraan• Röntgen

– destruksi korpus vertebra anterior– peningkatan wedging anterior– kolaps korpus vertebra

• CT– menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic irregular, kolaps disk

dan kerusakan tulang– resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik,

khususnya daerah paraspinal– deteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan kalsifikasi

dari abses jaringan lunak• MRI

– standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling efektif dalam menunjukkan perluasan penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen longitudinalis anterior dan posterior

– paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

Abses Psoas

Abses

Diagnosis Banding• Infeksi pyogenik dan fungal, penyakit malignancy dan parasit seperti

hydatid. Fraktur kompresi dapat disebabkan akibat tumor atau traumatik.

• Jika ruang antar diskus kolaps merupakan ciri khas dari infeksi, sedangkan sebaliknya jika diskus tidak berubah merupakan tipikal dari metastase.

• Pada metastase corpus vertebra dapat kolaps seperti yang terlihat pada TB spondilitis, tetapi disc spacenya tidak berubah.

• Infeksi:Actinomycosis BlastomycosisBrucellosis CandidiasisCryptococcosis Histoplasmosis

• Pada anak-anak; Tumor yang biasa timbul di tulang belakang :– Aneurysmal bone cyst – Ewing sarcoma.

Osteitis piogen Lebih cepat timbul demam

Poliomielitis Paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan

kifosis

Skoliosis idiopatik Tanpa gibus dan tanpa paralisis

Penyakit paru-paru dengan

(bekas) empiema

Tulang belakang bebas penyakit

Metastasis tulang belakang Tida k mengenai diskus, cari kemungkinan

adanya karsinoma prostat

Kifosis senilis Kifosis tidak lokal, osteoporosis seluruh

kerangka

Tatalaksana

Terdiri dari:• Tatalaksana konservatif • Intervensi bedah

Tatalaksana konservatif • istirahat baring• memperbaiki keadaan umum dan status gizi, • pemberian OAT, • mencegah dekubitus pada kondisi paraplegia• memakai alat penguat tulang belakang.

Tindakan operasi• Drainase abses• Debridement• Penggantian korpus vertebra yang rusak

dengan tulang spongiosa atau material sintetik • Memperkuat vertebra sehat di atas dan di

bawah vertebra yang terkena tuberkulosis. • Dekompresi thorakoskopi.

Indikasi intervensi bedah adalah:• Kegagalan obat antituberkulosis• Kelainan terus progresif• Kolapsnya vertebra,deformitas vertebra

dengan instabilitas tulang, atau nyeri• Defisit neurologi yang progresif, contohnya

paraparesis dan paraplegi• Abses paraspinal yang besar

Kontraindikasi:• Kolapsnya vertebra dalam jumlah yang sedikit

tidak disarankan untuk dioperasi, karena dengan terapi yang sesuai, timbulnya deformitas progresif yang berat sulit terjadi.

anak-anak

• Indikasi: – abses psoas, spondilitis TB, dan post infeksi kifosis.

• Psoas abses : didrainase. • Vertebra yang terinfeksi : removal dan bone graft. • Anak usia > kecil mungkin membutuhkan dorsal

spondilodesis untuk mencegah terjadinya kifosis saat pertumbuhan.

• Jika kifosis sekunder timbul, juga dibutuhkan koreksi surgikal. Biasanya dilakukan pelurusan dari sisi ventral dan dorsal.

Terapi Farmakologis 1

• Medikasi 4 regimen. 2RHZE / 7RH atau 2RHZE / 7R3H3• Isoniazid dan rifampin harus diberikan selama terapi berlangsung. • Obat tambahan diberikan pada 2 bulan pertama dan biasanya dipilih dari obat lini

pertama.

Durasi • 6-9 bulan• 9 bulan - lebih dari 1 tahun. • Durasi terapi perlu dilihat sesuai individu masing-masing, berdasarkan resolusi dari

gejala aktif dan stabilitas klinis pasien.

Obat Lini Pertama:• Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari• Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari• Piridoksin 25 mg/kgBB• INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/hari• Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun.

Lini Pertama• Rifampisin 10-20 mg/kgBB,

maksimum 600 mg/hari• INH 5-10 mg/kgBB,

maksimum 300 mg/hari• Etambutol 15 mg/kgBB,

maksimum 1200 mg/hari• Pirazinamid 25 mg/kgBB• Streptomisin:15mg/kgBB

atau BB >60kg : 1000mg

(lini 2) • Kanamisin • Kuinolon • Obat lain masih dalam

penelitian ; makrolid, amoksilin + asam klavulanat

• Derivat rifampisin dan INH

Prognosis

• bergantung pada cepat dan tepatnya terapi yang diberikan serta tidak adanya komplikasi neurologik.

• Pada onset awal prognosis baik untuk penyembuhan neurologis setelah operasi.

• Pada onset lanjut, penyembuhan setelah dilakukan dekompresi sulit terjadi.