1.Pengertian

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosisdi sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycubacterium tuberculosa yang mengenai tulangvertebra.Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit neurologis.Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8-L3 dan paling jarang padavertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra, sehingga jarangmenyerang arkus vertebra.

2.Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat laindi tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa atipik. Kuman iniberbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan.Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat matidengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yanggelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selamabeberapa tahun.

3.Patofisiologi

Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saatterjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia.Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa,ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik timbul danfokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif ataumungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkittuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra. Penyakit inipada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral,bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi daneksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan korpus. Selanjutnya terjadikerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakanpada bagian depan korpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagaigibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yangbersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis sertabasil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior danmendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentumdan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerahservikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral dibelakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depandan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalanke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau kavum pleura. Abses padavertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat menempati daerahparavertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapatmenekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapatmenyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinalpada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka danmungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum skarpei atau regioglutea.Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerahvertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering padavertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dannonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang nonparaplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteriinduk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering terdapat padavertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkanparaplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medullaspinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kirasetinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil.Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebihmemberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapatmenjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra torakal10.Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :

1. Penekanan oleh abses dingin2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak

perjalanan penyakit ini dibagi dalam 5 stadium yaitu :1.Stadium implantasiSetelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun,bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnyapada daerah sentral vertebra.2.Stadium destruksi awal.Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra sertapenyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.3.Stadium destruksi lanjut.Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massakaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-3 bulansetelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum sertakerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama disebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra, yangmenyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.4.Stadium gangguan neurologis.Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapiterutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra torakalis mempunyaikanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadipada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajatkerusakan paraplegia, yaitu :Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitasatau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris.Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapatmelakukan pekerjaannya.Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasigerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasidan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini ataulambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstraduraldari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuhterjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau olehpembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulangdisertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5.Stadium deformitas residual.Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi.Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif disebelah depan.

4.Manifestasi Klinik

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosispada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun,suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung.Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.Pada awal dapat dijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudiandiikuti dengan paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiper-refleksia dan refleks Babinski bilateral. Pada stadium awal ini belum ditemukandeformitas tulang vertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yangbersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasineurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologisterjadi pada sekitar 50% kasus,termasuk akibat penekanan medulla spinalis yangmenyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasaditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerahparavertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang kepala,gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses retrofaring. Harusdiingat pada mulanya penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yangmuncul terutama gangguan motorik. Gangguan sensorik pada stadium awal jarangdijumpai kecuali bila bagian posterior tulang juga terlibat.

5.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis Uji Mantoux positif Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkinditemukan mikobakterium Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel Pungsi lumbal, akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendahPemeriksaan Radiologis: Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangatdiperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain.Pemeriksaan CT scan CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler,skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.

6.Penatalaksanaan

Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegeramungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :1. Pemberian obat antituberkulosis2. Dekompresi medulla spinalis3. Menghilangkan/menyingkirkan produk infeksi4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Pengobatan terdiri atas :1. Terapi konservatif berupa:a. Tirah baring (bed rest)b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebrac. Memperbaiki keadaan umum penderitad. Pengobatan antituberkulosa

2. Terapi operatifIndikasi operasi yaitu:-Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah semakinberat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan, setiap spondilitistuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik. -Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka dansekaligus debrideman serta bone graft.-Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun pemeriksaanCT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada medulla spinalis.

7.Pengkajian

1)Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan,agama, suku bangsa, pendidikan, alamat, tanggal/jam MRS dan diagnosa medis.

2)Riwayat penyakit sekarang.Keluhan utama pada klien Spodilitis tuberkulosa terdapat nyeri pada punggungbagian bawah, sehingga mendorong klien berobat kerumah sakit. Pada awal dapatdijumpai nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut. Nyeri dirasakanmeningkat pada malam hari dan bertambah berat terutama pada saat pergerakantulang belakang. Selain adanya keluhan utama tersebut klien bisa mengeluh, nafsumakan menurun, badan terasa lemah, sumer-sumer (Jawa) , keringat dingin danpenurunan berat badan.

3)Riwayat penyakit dahuluTentang terjadinya penyakit Spondilitis tuberkulosa biasany pada klien di dahuluidengan adanya riwayat pernah menderita penyakit tuberkulosis paru.

4)Riwayat kesehatan keluarga.Pada klien dengan penyakit Spondilitis tuberkulosa salah satu penyebab timbulnya adalah klien pernah atau masih kontak dengan penderita lain yang menderitapenyakit tuberkulosis atau pada lingkungan keluarga ada yang menderita penyakitmenular tersebut.

5)Riwayat psikososialKlien akan merasa cemas terhadap penyakit yang di derita, sehingga kan kelihatansedih, dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit, pengobatan danperawatan terhadapnya maka penderita akan merasa takut dan bertambah cemassehingga emosinya akan tidak stabil dan mempengaruhi sosialisai penderita.

6)Pola-pola fungsi kesehatan

a.Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.Adanya tindakan medis serta perawatan di rumah sakit akanmempengaruhi persepsi klien tentang kebiasaan merawat diri , yangdikarenakan tidak semua klien mengerti benar perjalanan penyakitnya.Sehingga menimbulkan salah persepsi dalam pemeliharaan kesehatan. Danjuga kemungkinan terdapatnya riwayat tentang keadaan perumahan, gizidan tingkat ekonomi klien yang mempengaruhi keadaan kesehatan klien.

b.Pola nutrisi dan metabolisme.Akibat dari proses penyakitnya klien merasakan tubuhnya menjadi lemahdan amnesia. Sedangkan kebutuhan metabolisme tubuh semakinmeningkat, sehingga klien akan mengalami gangguan pada statusnutrisinya.

c.Pola eliminasi.Klien akan mengalami perubahan dalam cara eliminasi yang semula bisake kamar mandi, karena lemah dan nyeri pada punggung serta denganadanya penata laksanaan perawatan imobilisasi, sehingga kalau mau BABdan BAK harus ditempat tidur dengan suatu alat. Dengan adanyaperubahan tersebut klien tidak terbiasa sehingga akan mengganggu proseseliminasi.

d.Pola aktivitas.Sehubungan dengan adanya kelemahan fisik dan nyeri pada punggungserta penatalaksanaan perawatan imobilisasi akan menyebabkan klienmembatasi aktivitas fisik dan berkurangnya kemampuan dalammelaksanakan aktivitas fisik tersebut.

e.Pola tidur dan istirahat.Adanya nyeri pada punggung dan perubahan lingkungan atau dampakhospitalisasi akan menyebabkan masalah dalam pemenuhan kebutuhantidur dan istirahat.

f.Pola hubungan dan peran.Sejak sakit dan masuk rumah sakit klien mengalami perubahan peran atautidak mampu menjalani peran sebagai mana mestinya, baik itu perandalam keluarga ataupun masyarakat. Hal tersebut berdampak terganggunyahubungan interpersonal.

g.Pola persepsi dan konsep diri.Klien dengan Spondilitis tuberkulosa seringkali merasa malu terhadapbentuk tubuhnya dan kadang - kadang mengisolasi diri.

h.Pola sensori dan kognitif. Fungsi panca indera klien tidak mengalami gangguan terkecuali bilaterjadi komplikasi paraplegi.

i.Pola reproduksi seksual.Kebutuhan seksual klien dalam hal melakukan hubungan badan akanterganggu untuk sementara waktu, karena di rumah sakit. Tetapi dalam halcurahan kasih sayang dan perhatian dari pasangan hidupnya melalui caramerawat sehari-hari tidak terganggu atau dapat dilaksanakan.j.Pola penaggulangan stres.

Dalam penanggulangan stres bagi klien yang belum mengertipenyakitnya , akan mengalami stres. Untuk mengatasi rasa cemas yangmenimbulkan rasa stres, klien akan bertanya - tanya tentang penyakitnyauntuk mengurangi stres.

k.Pola tata nilai dan kepercayaan.

Pada klien yang dalam kehidupan sehari-hari selalu taat menjalankanibadah, maka semasa dia sakit ia akan menjalankan ibadah pula sesuaidengan kemampuannya. Dalam hal ini ibadah bagi mereka di jalankanpula sebagai penaggulangan stres dengan percaya pada tuhannya.

8.Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan mobilitas fisikb. Nyeri akutc. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.d. Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah.