Laporan KasusSPONDILITIS TB

Oleh

Insaani Mukhlisah

0808113150

Pembimbing:

dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF RSUD ARIFIN ACHMADFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU2013 RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UNRI

SMF/ BAGIAN SARAF

Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 3

Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

P E K A N B A R U

STATUS PASIEN

Nama Koass :Insaani Mukhlisah

N I M / N U K :0808113150

Tanggal :Mei 2013

I. IDENTITAS PASIEN

NamaNy. J

Umur20 tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatDusun 3 Bencah pundak permai RT 6 RW 4 Pekanbaru

AgamaIslam

Status perkawinanKawin

PekerjaanIbu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS6 Mei 2013

Medical Record 810323

II. ANAMNESIS (autoanamnesa dan alloanamnesa dari: isteri pasien) 11 Mei 2013Keluhan Utama

Kepala pusing

Riwayat Penyakit Sekarang 1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien menegeluhkan kepala pusing berputar, sebelumnya pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor-sepeda motor, terjatuh dalam keaddan kepala samping kiri membentur jalan aspal, pasien sadar, mual (+), muntah (-), muntah proyektil (-), keluar darah dari telinga kiri (+) warna segar (+), terus menerus, telinga terasa tersumbat (+), nyeri kepala (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), suara berdengung di telinga (-), keluar darah dari hidung (-) tungkai dan anggota gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. BAB 1 kali/ hari, konsistensi BAB lunak, warna kuning tidak ada keluhanBAK tidak ada keluhan, nyeri saat BAK (-), tidak lampias (-), Nyeri pinggang saat BAK (-), BAK berdarah (-) . Tidak ada keluhan nyeri saat BAK, tidak lampias, nyeri pinggang (-) sebelumnya Pasien dibawa ke RSUD AA dalam keadaan sadar Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit telinga sebelumnya disangkal Riwayat trauma sebelumnya (-)

Riwayat trauma telinga sebelumnya (-)

Riwayat infeksi telinga (-)

Riwaya hipertensi (-), stroke (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Infeksi telinga

RESUME ANAMNESIS

Pasien Ny R, 20 tahun, masuk RSUD AA dengan kepala pusing setalah kecelakaan lalu lintas dengan posisi kepala samping kiri membentur jalan aspal. pasien sadar, mual (+), muntah (-),keluar darah dari telinga kiri (+) warna segar (+), terus menerus, telinga terasa tersumbat (+), tanpa disertai darah dari hidung, tungkai dan anggota gerak atas masih bisa digerakkan dan tidak ada keluhan. BAB dan BAK tidak ada keluhanIII. PEMERIKSAAN FISIKA. KEADAAN UMUMTampak sakit sedang

Tekanan darah:kanan: 120/70 mmHg,kiri : 120/70 mmHg

Denyut nadi:kanan : 84 x /mnt, teratur, isi cukup.

kiri : 82 x /mnt, teratur, isi cukup.

Jantung

:HR : 84 x /mnt, irama : teratur

Paru

:Respirasi : 18 x/mnt

Inspeksi: Simetris kiri=kanan

Palpasi

: Fremitus kiri=kanan

Perkusi:Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi:Vesikuler normal kiri = kanag, ronkhi (-), Wheezing (-)

Status Gizi:kesan gizi cukupTinggi badan: 150 cm Berat Badan: 55 kgB. STATUS NEUROLOGIK1) KESADARAN:Komposmentis GCS : E4 M6 V52) FUNGSI LUHUR:normal

3) KAKU KUDUK: tidak ada

4) SARAF KRANIAL :

1. N. I (Olfactorius )KananKiriKeterangan

Daya pembauNNTidak ada kelainan

2. N.II (Opticus)

KananKiriKeterangan

Daya penglihatan

Lapang pandang

Pengenalan warnaNN

NNN

NTidak ada kelainan

3. N.III (Oculomotorius)

KananKiriKeterangan

Ptosis

Pupil

Bentuk

Ukuran

Gerak bola mata

Refleks pupil

Langsung

Tidak langsung(-)Bulat

3 mm

N

(+)

(+)(-)Bulat

3 mm

N

(+)

(+)Tidak ada kelainan

4. N. IV (Trokhlearis)

KananKiriKeterangan

Gerak bola mataNNTidak ada kelainan

5. N. V (Trigeminus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Sensibilitas

Refleks korneaNN

(+)NN

(+)Tidak ada kelainan

6. N. VI (Abduscens)7. N. VII (Facialis)

KananKiriKeterangan

Tic

Motorik

Daya perasa

Tanda chvostek(-)(-)N

(-)(-)(-)N(-)Tidak ada kelainan

8. N. VIII (Akustikus)

KananKiriKeterangan

PendengaranTes Rhine

9. N. IX (Glossofaringeus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

Daya perasa

Refleks muntahNN

Tidak dinilaiNN

Tidak dinilaiTidak ada kelainan

10. N. X (Vagus)

KananKiriKeterangan

Arkus farings

DysfoniaN(-)N(-)Tidak ada kelainan

11. N. XI (Assesorius)KananKiriKeterangan

Motorik

TrofiNENETidak ada kelainan

12. N. XII (Hipoglossus)

KananKiriKeterangan

Motorik

Trofi

TremorNE

(-)NE

(-)Tidak ada kelainan

IV. SISTEM MOTORIK

KananKiriKeterangan

Ekstremitas atas

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter55N

E

(-)55N

E

(-)Tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah

Kekuatan

Distal

Proksimal

Tonus

Trofi

Ger.involunter00Flaccid A(-)00Flaccid A(-)Paraplegia

Badan

Trofi

Ger. involunter

Ref.dinding perut

Refleks kremasterE

(-)

(+)E

(-)

(+)Tidak ada kelainan

V. SISTEM SENSORIK

KananKiriKeterangan

Raba

Nyeri

Suhu

PropioseptifTerdapat kelainanTerdapat kelainanTidak dinilai

Terdapat kelainanTerdapat kelainanTidak dinilai

hipestesi setinggi thoracal II

VI. REFLEKS

KananKiriKeterangan

Fisiologis

Biseps

Triseps

KPR

APR(+)

(+)

(-)

(-)(+)

(+)

(-)

(-)Tidak ada kelainan

Patologis

Babinski

Chaddock

Hoffman Tromer

Reflek primitif :

Palmomental

Snout(-)

(-)

(-)

(-)

(-)(-)

(-)

(-)

(-)

(-)Reflek patologis (-)

VII. FUNGSI KORDINASI

KananKiriKeterangan

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut

Gait

Tandem

RombergN(-)

N(-)

Pemeriksaan gait, tandem dan romberg tidak dapat dilakukan.

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: (+), terpasang kateter

Defaekasi: tergangguIX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque: tidak terbatasb. Kernig

: tidak terbatasc. Patrick

: (-) / (-)d. Kontrapatrick: (-) / (-)e. Valsava test: (-) f. Brudzinski: (-) / (-)C. RESUME PEMERIKSAAN

Keadaan umum

Kesadaran

: Komposmenstis

Tekanan darah: 120/70 mmHg Pernafasan

: 18 x/menit, tipe abdominotorakal

Fungsi luhur

: Normal

Saraf kranial

: DBN

Motorik

:kaki 55

00

Sensorik

: Normal

Koordinasi

: Sulit dinilai

Otonom

: Inkontinesia alvi

Refleks

Fisiologis

: (+)(+)

(-)(-)

Patologis

: Refleks babinski (-) / (-) chadock (-) / (-)

Pemeriksaan lain: Patrick (-), Kontrapatrick (-), Valsava test (-),

Brudzinski (-)Pemeriksaan leher: KGB colli (-), Struma (+)

Inspeksi: masa sewarna kulit, merah (-), pus (-), darah (-)

Palpasi

: soliter, ukuran 4x3 cm, konsistensi lunak, batas tegas, tidak terfiksir, nyeri tekan (-), ikut bergerak saat menelan

Pemeriksaan abdomen : darm contour (-)Pemeriksaan Costovetebra angle:

Kiri

Kanan

Scar

-

-

Nyeri tekan

-

-

Nyeri Ketok

-

-

Ballotement

-

-

Pemeriksaan Rectal Toucher: Tonus sphincter ani (-), mukosa licin, massa (-), handschoon: feses (+), darah (-)D. DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KLINIS : Mielopati thoracal + Struma

DIAGNOSIS TOPIK : Segmen thoracal II medulla spinalis

DIAGNOSIS ETIOLOGIK : Susp spondilitis TB

DIAGNOSIS BANDING : Susp spondilitis piogenik

Susp tumor medula spinalis E. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium darah rutin: Hb, Ht, Leuko, Trombo- Pemeriksaan laboratorium kimia darah: GDS, Profil lipid (kolesterol total, LDL dan HDL), Ureum-kreatinin, Asam Urat Rontgen thorax PA Rontgen vertebrae thoracal AP-lateral MRI vertebrae thoracal (bila perlu menggunakan kontras) Pemeriksaan Tumor Marker Serologi IgG Anti TbF. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan darah rutin (13 April 2013)Hb

: 9.5 g/dlHt

: 28,9 %Leukosit: 12.900 /lTrombosit: 356.400 /lPemeriksaan kimia darah (15 April 2013)

Glu

: 122 mg/dLCholesterol: 159 mg/dL

HDL

: 37,4 mg/dL

LDL

: 77,3 mg/dLTrigliserida: 145 mg/dLD Bil

: 0,5 mg/dL

T Bil

: 0,1 mg/dLBUN

: 58 mg/dlUreum

: 124, 8 mg/dlCreatinin S: 1,89 mg/dlAlb

: 3.0 mg/dL (18/4/2013)Total T3:0,80 mmol/ L (0.02 2.33 mmol/ L)

Total T4: 56.44 mmol/ L ( 60-120 nmol/ L)

Free T4: 8,64 mmol/L (9-20 nmol/ L)

LED

: 79/jam

Retikuluosit: 0.9 %

Pemeriksaan Imunulogi (23/4/2013)

CRP

: Reaktif Titer 156 mg/ L

Pemeriksaan Elektrolit (14/4/2013)

Na

: 130 mmol/L (135-145 mmol/ L)

K

: 3,47 mmol/L (3.5-5.5 mmol/L

Cl

: 91.9 mmol/L (97-107 mmol/L)Pemeriksaan Urinalisis (20/4/2013)Warna

: kuning

Kejernihan : Keruh

Protein

: (-)

Glukosa: (-)

Bilirubin : (-)

Urobilinogen: (0-2)

PH

: 6.0

Bj

: 1.010

Darah

: (-)

Keton

: (-)

Nitrit

: (-)

Eritrosit: 1-3

Leukosit: 5-6

Rontgen thorax (13 April 2013)

Foto Thorak PA:

Cor : CTR < 50%, Elongasi aorta dan mediastinum superior tidak melebar, corakan bronkovaskuler kedua paru baik, kedua hilus paru tidak menebal, tidak tampak infiltrate dikedua lapang paru, sinus dan diafragma dextra sinistra normal, tulang dan jaringan dinding dada baik, trakea ditengah,

Kesan: Elongasi aotaPemeriksaan EKG

Sinus rhythm

Frekuensi 85 kali permenitLeft axis deviation

Pemeriksaan Tumor MarkerCEA

: 2,86 ng/ml (0.00-3.00 ng/ ml)Ca125

: 24.00 U/ml (0.00-36.00 U/ml)Ca 19.9: 16.27 U/ml (0-19 U/ ml)AFP

: 1.68 IU/ ml (0-2 IU/ml)Hasil bacaan MRI Thoracal Kedudukan tulang vertebra thoracal spine baik-tak tampak spondylolisthesis Tampak destruksi pada corpus Th 2 yang disertai bone edema pada corpus Th 1, Th2, Th 3, Th 4 Pembentukan para vertebrae masa pada corpus th 2 sebesar 5x4 cm yang meluas ke epidural yang menyebabkan penyempitan derajat sedang dan berat pada level tersebut

Discus relative baik

Medula spinalis tampak lesi hyperintense ringan pada level th 2

Pada pemberian kontras tampak enhance pada daerah corpus th 1-2-3-4, tak tampak enhance medulla spinalis

Kesan : Spondilitis TB pada th 1,2,3,4 terutama pada corpus th2 yang menyebabkan destrulsi corpus th-2 dan pembentukan para vertebrae abses yang menyebabkan canalis stenosis dan pembentuka para vertebral abses yang menyebabkan canalis stenosis derajat sedang berat pada level tersebut Kecurigaan contusion medulla spinalis pada level th 2

G. PENATALAKSANAANa. Umum

Tirah baring Kontrol vital sign

Kontrol neurologisb. Khusus

IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxon 2 x 1 gr Ranitidine 2 x 1 ampul Inj Methyl prednisolon 125 mg/ 6 jam Inj Metilcoba 1amp/ 12 jam

Terapi OATTanggal Subjective Objective Assessment Planning

Rabu24/4/13- Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan- BAB (+) tidak bisa ditahan-Batuk (-) Sesak (-)-Kesadaran: komposmentis

-GCS : E4 M6 V5

- Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88 x/menit, teratur, isian kuat RR : 18 x/menit

T : 36,50C MotorikLengan ka 5, ki 5Tungkai ka 0, ki 0Kateter terpasang

.-Paraplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi Renal + Struma non toksisIVFD RL 20 gtt/menit

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidine 2 x 1 ampul

terapi OATKonsul bedah onkologi

Kamis

25/4/13 - Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan- BAB (+) tidak bisa ditahan,- Batuk (-), sesak (-), demam-Kesadaran: komposmentis

-GCS : E4 M6 V5

- Vital Sign :

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 18 x/menit

T : 36,60C

MotorikLengan ka 5, ki 5Tungkai ka 0, ki 0Kateter terpasangParaplegia ec susp spondilitis TB +Insufisiensi renal + Struma Non toksikIVFD RL 20 gtt/menit

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidine 2 x 1 ampul

terapi OAT lanjutPasien alih rawat bedah orthopedi

Jumat26/4/13 - Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan- BAB (-)- Batuk (-), sesak (-), demam (-)

-Kesadaran: komposmentis

-GCS : E4 M6 V5

- Vital Sign :

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36,80C

MotorikLengan ka 5, ki 5Tungkai ka 0, ki 0Keteter terpasangParaplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksikIVFD RL 20 gtt/menit

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidine 2 x 1 ampul

terapi OAT lanjutkonsul paruR/ operasi

Sabtu

27/4/2013 - Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan- BAB (+) frtekuensi 6 x/ hari ,konsistensi cair,

Badan lemas

- Batuk (-), sesak (-), demam (-)

-Kesadaran: komposmentis

-GCS : E4 M6 V5

- Vital Sign :

TD : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

RR : 22 x/menit

T : 36,60C

MotorikLengan ka 5, ki 5Tungkai ka 0, ki 0Keteter terpasangParaplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksikIVFD Nacl 20 gtt/menit

Ceftriaxon 2 x 1 gr

Ranitidine 2 x 1 ampulLoperamid 3 x1 tabterapi OAT lanjutKonsul paru:

Ro thorak tidak tampak kelainan, terapi OAT lanjut, Pemeriksaan sputum sps R/ operasi

Senin

29/4/2013\13.00 - Anggota gerak bawah tidak dapat digerakkan- BAB (+) frtekuensi 10x/ hari ,konsistensi, cair, -Badan lemas

- Batuk (+), dahak (+), warna putih (+) sesak (+), demam (+)

--Kesadaran: komposmentis

-GCS : E4 M6 V5

- Vital Sign :

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 94 x/menit, teratur, isian lemah RR : 25 x/menit

T : 36,90C Bibir kering, mata cekung, MotorikLengan ka 5, ki 5Tungkai ka 0, ki 0

Keteter terpasangParaplegia ec susp spondilitis TB + Insufisiensi renal + Struma Non toksikIVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/menitO2 nasal kanul 3l/menitCeftriaxon 2 x 1 grParacetamol 3x1Ranitidine 2 x 1 ampulLoperamid 3x1 tabterapi OAT,\ lanjutR/ Operasi

Pasien meninggal 16.35

FOLLOW UPPEMBAHASAN

I. Paraplegiaa. Definisi

Paraplegia adalah kondisi dimana bagian bawah tubuh (extremitas bawah) mengalami kelumpuhan atau paralysis yang disebabkan karena lesi transversal pada medulla spinalis.1

b. Epidemiologi Diperkirakan terjadi sekitar 10.000 kasus cedera medulla spinalis dalam setahun di Amerika Serikat, terutama pada pria muda yang belum menikah. Dari jumlah di atas, penyebab terbanyak karena kecelakaan mobil. Diikuti karena terjatuh, luka tembak dan cedera olah raga. Penyebab non traumatik yang paling sering menyebabkan paraplegi adalah Spondilitis TB, tumor tulang belakang.1

c. Etiologi Paraplegia dapat disebabkan oleh satu dari beberapa penyebab berikut2 : trauma

stroke

genetik

infeksi

penyakit autoimun

tumor

II. Spondilitis TB 1. Definisi

Spondilitis tuberkulosa (TB) adalah infeksi granulomatosis dan bersifat kronis destruktif yang di sebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Dikenal juga dengan istilah Vertebral Osteomyelitis.3

2. Gambaran UmumSpondilitis tuberkulosa (TB) merupakan infeksi granulomatosis dan bersifat kronis destruktif yang di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu Mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Di beberapa negara berkembang, TB spinal masih menjadi manifestasi pada kasus TB anak maupun dewasa, dan merupakan perhatian cukup serius karena dapat menimbulkan komplikasi yang berat berupa gangguan neurologis berupa paraplegi. Hal ini disebabkan karena penderita spondilitis TB biasanya datang terlambat untuk mendapatkan pengobatan dan pada pemeriksaan klinis serta radiologis sudah ditemukan adanya kerusakan tulang belakang yang sudah lanjut dan disertai gangguan neurologis. Tuberkulosa sebagai suatu penyakit sistemik dapat menyerang berbagai organ termasuk tulang dan sendi. Lesi pada tulang dan sendi disebabkan oleh penyebaran hematogen dari lesi primer pada bagian tubuh yang lain. Pada spondilitis TB, vertebra torakalis bagian bawah lebih sering terkena dan biasanya akan melibatkan struktur diskus intervertebralis dan menyebar ke korpus vertebra. Manifestasi klinis yang terjadi merupakan gejala dan tanda TB secara umum, disertai dengan gejala dan tanda neurologis sesuai dengan level radiks spinal yang terkena.3. Patogenesis

Infeksi Mycobacterium tuberculosis pada tulang selalu merupakan infeksi sekunder. Berkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita. Reaksi tubuh setelah terserang kuman tuberkulosis dibagi menjadi lima stadium, yaitu:

1. Stadium I (Implantasi) Stadium ini terjadi awal, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh. Pada umumnya terjadi pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa level.2. Stadium II (Destruksi awal) Terjadi 3 6 minggu setelah implantasi. Mengenai diskus intervertebralis.3. Stadium III (Destruksi lanjut dan Kolaps) Terjadi setelah 8-12 minggu dari stadium II. Bila stadium ini tidak diterapi maka akan terjadi destruksi yang hebat dan kolaps dengan pembentukan bahan-bahan pengejuan dan pus (cold abscess).

4. Stadium IV (Gangguan Neurologis) Terjadinya komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan motoris, sensoris dan otonom.

5. Stadium V (Deformitas dan Akibat) Biasanya terjadi 3-5 tahun setelah stadium I. Kiposis atau gibus tetap ada, bahkan setelah terapi4. Diagnosis1. Riwayat penyakit dan gambaran klinis :Onset penyakit biasanya beberapa bulan tahun berupa kelemahan umum, nafsu makan menurun, berat badan menurun, keringat malam hari, suhu tubuh meningkat sedikit pada sore dan malam hari. Nyeri pada punggung merupakan gejala awal dan sering ditemukan. Gibus. Cold abscess. Abnormalitas neurologis terjadi pada 50% kasus dan meliputi kompresi spinal cord berupa gangguan motoris, sensoris maupun autonom sesuai dengan beratnya destruksi tulang belakang, kifosis dan abses yang terbentuk.Tuberkulosis vertebra servikal jarang ditemukan tetapi mempunyai kondisi lebih serius karena adanya komplikasi neurologis berat. Kondisi ini khususnya diikuti dengan nyeri dan kaku. Pasien dengan penyakit vertebra servikal bawah ditemukan dengan disfagia atau stridor. Gejala juga meliputi tortikolis, serak dan defisit neurologis.

2. Pemeriksaan penunjang Tuberkulin skin test : positif Laju endap darah : meningkat

Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+)

X-ray :

destruksi korpus vertebra bagian anterior peningkatan wedging anteriorkolaps korpus vertebra

CT scan :

menggambarkan tulang lebih detail dengan lesi lytic irregular, kolaps disk dan kerusakan tulang

resolusi kontras rendah menggambarkan jaringan lunak lebih baik, khususnya daerah paraspinalmendeteksi lesi awal dan efektif untuk menggambarkan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak MRI

standar untuk mengevaluasi infeksi disk space dan paling efektif dalam menunjukkan perluasan penyakit ke dalam jaringan lunak dan penyebaran debris tuberkulosis di bawah ligamen longitudinalis anterior dan posterior paling efektif untuk menunjukkan kompresi neural

IgG anti TB merupakan suatu pemeriksaan immunoassay kromatografi, yang spesifik untuk mendeteksi Antigen Mycobacterium tuberculosis di dalam serum manusia atau plasma dapat dideteksi keberadaanya pada serum penderita pada 1-2 bulan setelah infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis. Test ini memiliki tingkat sensitivitas yang rendah dan spesifisitas yang cukup baik untuk mendeteksi penyakit tuberculosis Sensitivitas pemeriksaan ICT TB adalah 53,6%, artinya kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil positif dan benar menderita TB Paru adalahsebesar 53,6%. Spesifisitas pemeriksaan ICT TB adalah 100%, artinya kemampuan pemeriksaan ICT TB dalam diagnosis pasien dengan hasil negatif dan benar tidakmenderita TB paru adalah sebesar 100%.4. Penanganan

1. Terapi konservatif : Medikamentosa :- Rifampisin 10-20 mg/kgBB, maksimum 600 mg/hari

- Etambutol 15 mg/kgBB, maksimum 1200 mg/hari

- Piridoksin 25 mg/kgBB

- INH 5-10 mg/kgBB, maksimum 300 mg/har- Etambutol diberikan dalam 3 bulan, sedangkan yang lain diberikan dalam 1 tahun.

Semua obat diberikan sekali dalam sehari.

Imobilisasi

Pencegahan komplikasi imobilisasi lama

turning tiap 2 jam untuk menghindari ulkus dekubitus

latihan luas gerak sendi untuk mencegah kontraktur

latihan pernapasan untuk memperkuat otot-otot pernapasan dan mencegah terjadinya orthostatik pneumonia

latihan penguatan otot

bladder training dan bowel training bila ada gangguan

mobilisasi bertahap sesuai dengan perkembangan penyakit Program aktivitas hidup sehari-hari sesuai perkembangan penyakit

2. Operasi

Indikasi operasi :

- adanya abses paravertebra

- deformitas yang progresif

- gejala penekanan pada sumsum tulang belakang

- gangguan fungsi paru yang progresif

- kegagalan terapi konservatif dalam 3 bulan

- terjadi paraplegia dan spastisitas hebat yang tidak dapat dikontrol

Kontra-indikasi operasi : kegagalan pernapasan dengan kelainan jantung yang membahayakan operasi Secara garis besar tindakan operatif dibagi menjadi :

a. Debridement

Dilakukan evaluasi pus, bahan kaseous dan sekuestra tanpa melakukan tindakan apapun pada tulangnya.b. Operasi radikalEksisi dilakukan dari atas sampai ke bawah meliputi seluruh tulang belakang yang rusak, hingga mencapai daerah yang sehat dan posterior mencapai duramater. Dilanjutkan dengan grafting yang diambil dari kosta atau tibia. Pada umumnya meliputi anterior radical focal debridement dan stabilisasi dengan instrumentasi.Prognosis spondilitis tuberculosis dengan terapi pengobatan ataupun pembedahan cukup efektif disertai dengan deformitas yang berat atau deficit neurologis. Resistensi pengobatan merupakan factor yang signifikan dalam menentukan keluaran pasien. Paraplegi yang diakibatkan oleh kompresi korda spinalis biasanya memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi tidak memberikan perbaikan, operasi dekompresi dapat membantu memperbaiki kondisi keluaran pasien. Paraplegi dapat terjadi selama prose penye\mbuhan karena kerusakan permanen. Untuk spondilitis dengan paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan saraf lebih baik sedangkan spondilitis denganparaplegia akhir, prognosis biasanya kurang baik. Apabila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa prognosisnya ad functionam juga buruk (Lindsay, 2008).. III. Vertebral Metastases

Metastasis ke tulang belakang adalah masalah umum dalam onkologi. Antara 5% dan 10% dari semua pasien kanker menunjukkan metastasis tulang belakang selama perjalanan penyakitnya. Intervensi terapi dapat mengurangi rasa sakit, memelihara atau meningkatkan fungsi neurologis, mencapai stabilitas mekanik, mengoptimalkan kontrol tumor lokal, dan meningkatkan kualitas hidup.4

Diagnosis dini metastasis tulang belakang penting karena hasil fungsional tergantung pada kondisi neurologis pada saat awal ditemukan. Nyeri punggung, merupakan gejala paling umum pada pasien dengan tumor metastasis ke tulang atau ruang epidural, yang sering mendahului perkembangan gejala neurologis lainnya. Nyeri punggung bahkan ditemukan dalam hitungan tahun setelah diagnosis kanker ditegakkan.4

Gejala neurologis dan tanda-tanda sering dimulai dengan radiculopathy (gejala akar saraf) dan diikuti oleh mielopati (kompresi sumsum tulang belakang). Radiculopathy di tulang belakang leher atau lumbar menyebabkan nyeri atau kelemahan pada ekstremitas atas atau bawah.4Myelopathy dimulai dengan hyperreflexia, refleks Babinski dan clonus, namun berkembang menjadi kelemahan, kehilangan sensori proprioseptif, dan hilangnya rasa sakit dan suhu di bawah tingkat kompresi sumsum tulang belakang. Disfungsi otonom mungkin akibat dari kompresi saraf tulang belakang atau cauda equina kompresi. Terisolasi hilangnya fungsi usus dan kandung kemih tanpa adanya motor atau gejala sensorik paling sering hasil dari kompresi di conus medullaris (ujung dari sumsum tulang belakang di sekitar L1) atau tumor sakral. Di segmen lain dari sumsum tulang belakang, hilangnya fungsi otonom sering merupakan temuan akhir.4MRI telah berkembang sebagai metode diagnostik pilihan pada pasien ini karena kontras jaringan yang sangat baik pada tulang belakang. Kemajuan ini sangat bermakna dalam penegakan diagnosis yang akurat untuk pengobatan yang tepat dan penentuan prognosis.5Pengobatan pilihan untuk tumor tulang metastatik meliputi terapi radiasi, operasi, dan kemoterapi.4 Dosis radioterapi standar untuk paliatif pada metastasis tulang belakang adalah fraksi cGy sehari 300 dengan dosis total 3.000 cGy. Dosis tinggi radioterapi dapat meningkatan risiko mielopati patologis. Peran pembedahan dalam pengobatan metastasis tulang belakang masih sedang diperdebatkan. Laminektomi sebagai terapi awal maupun dengan radiasi adjuvant menghasilkan hasil yang kurang memuaskan. Kemoterapi memiliki peran penting dalam pengobatan tumor chemosensitive, seperti neuroblastoma, sarkoma Ewing (PNET), sarkoma osteogenik, tumor germ cell, dan limfoma. Kemoterapi dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk pasien dengan tumor bahkan dengan kompresi epidural. Bedah dan radioterapi dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk tumor sisa radiografi.5IV Spinale Shock

Spinale Shock adalah transeksi neural axis pada spinal cord ( medulla spinalis ) dengan gejala semua reflex spinal hilang, potensial membran istirahat dari neuron motorik spinal naik 2 6 mv, berhenti impuls impuls excitasi dari central yg lebih tinggi dengan durasi shock spinal pada manusia lebih kurang 2 minggu 3 bulan

A. Dasar diagnosisa. Dasar diagnosis klinis: - Mielopati thoracal + Insufisiensi renal + Struma non ToksikMielopati thoracal ditegakkan karena dari anamnesis didapatkan adanya nyeri pada punggung pasien yang mendahului adanya gangguan motorik dan otonom. Kemudian didapatkan adanya rasa lemah dan berat pada tungkai yang secara progresif menyebabkan tidak dapat digerakkannya kedua anggota gerak bawah pasien. Dari pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan adanya paraplegia UMN yang dibuktikan dengan adanya reflek patologis yang negatif, tidak ditemukannya reflek fisiologis pada tungkai bawah dan tonus yang menurun pada tungkai pasien. Juga didapatkan adanya ganguan sensorik setinggi thoracal II. Pasien belum mengeluhkan adanya tanda-tanda gagal ginjal tetapi dari pemeriksaan faal ginjal terdapat peningkatan kadar ureum darah. Di leher pasien juga ditemukan pembengkakan pada kelenjar tiroid yang dari riwayat pembesarannya telah sejak kecil homon, pemeriksaan homon tiroid normal rendahb. Dasar diagnosis topik: Segmen thoracal II medulla spinalisPada pasien tidak ditemukan paraplegia UMN, klinis yang didapatkan adalah reflek patologis yang negative. Tidak ditemukan gejala UMN pada pasien dikarenakan adanya spinal shock. Juga gangguan sensorik setinggi thoracal II.c. Dasar diagnosis etiologik: Spondilitis TB Manifestasi klinis nyeri pada punggung, adanya penurunan berat badan yang bermakna, dan adanya paraplegia akibat kompresi medulla spinalis juga dapat disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Perlu pemeriksaan serologis Anti Ig G Tuberkulosis pada pasien ini untuk memastikan etiologinyad. Dasar diagnosis banding: Keganasan karena pada pasien didapatkan adanya mielopati thoracal.Diagnosis akhirSetelah dilakukan pemeriksaan laboratorium, tumor marker dan MRI thoracal, ditegakkan diagnosis akhir: spondilitis TbB. Dasar anjuran pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan laboratorium darah rutin : untuk mengetahui keadaan umum pasien.b. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : untuk menilai fungsi organ-organ lain.c. Rontgen thorax : pasien usia tua, untuk mendukung kecurigaan etiologic dan melihat progresivitas dari penyakit pasien (metastasis).d. Rontgen thoracal AP-lateral : mendukung kecurigaan etiologic pada segmen thoracal termasuk menilai struktur tulang.e. Pemeriksaan tumor marker : untuk mendeteksi protein spesifik tumor. Karena dari gejala klinis mengarah ke tumor ekstramedular.f. MRI thoracal (bila perlu dengan kontras): untuk mendukung kecurigaan etiologi penyakit pada pasien (keganasan).g. Mikrobiologi (dari jaringan tulang atau abses) : basil tahan asam (+), kulturh. Pemeriksaan IgG Anti TB: untukk mendukung etiologi dari mielopati pada pasien. Jika positif berarti ditemukan penyebab dari mielopati pada pasien berupa infeksi yang di sebabkan kuman M. Tuberkulosis Senin 29/4/ 2013

Pasien meninggal dunia dengan keluhan diare sejak 3 hari sebelumnya, BAB > 5 x hari, dengan intake cairan yang kurang

Terapi cairan yang diberikan hanya RL dan Nacl 0,9% 20 gtt/ mnt seharusnya diberikan resusitasi cairan adekuat

Caian maintenance + Insisible lost pada pasien

BB> 20 kg( 1500 + 20 cc x 65 kg (BB)/ 24 jam ( 2800/ 24 jam

Diare 10 x /hari x 50 cc= 500 cc/24 jam

Total ( 3200 cc/ 24 jam

DAFTAR PUSTAKA1. Mardjono M, sidharta P. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2008.2. Paraplegia(Paralysis, Lose of Movement). Available from: http://www.thirdage.com/encyclopedia/paraplegia-paralysis-loss-of-movement

3. Modul spondilitis tuberkulosa. Available from : http://www.perspebsi.org/doc/info/regulation/39/SPONDILITIS_TB.pdf4. Bilsky MH, Lis E, Raizer J, Lee H, Boland P. The diagnosis and treatment of metastatic spinal tumor. Available from : http://theoncologist.alphamedpress.org/content/4/6/459.full5. Herneth AM, Phillipp MO, Naude J, Funovics M, Beichel RR, Bammer R and Imhof A. Vertebral metastases : assessment with apparent diffusion coefficient. Available from : http://radiology.rsna.org/content/225/3/889.full EMBED MS_ClipArt_Gallery

5