BAB IPENDAHULUAN

Tuberkulosis dikenal sejak 1000 tahun sebelum Masehi seperti yang tertulis dalam kepustakaan Sanskrit kuno. Nama tuberculosis berasal dari kata tuberculum yang berarti benjolan kecil yang merupakan gambaran patologik khas pada penyakit ini.1 Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa selalu merupakan infeksi sekunder dari fokus di tempat lain dalam tubuh.2,3 Tulang belakang lebih sering terkena dibandingkan dengan sendi tunggal lainnya.2,4 Kemudian sendi panggul, lutut, dan tulang-tulang kaki, tulang-tulang lengan dan tangan jarang.4 Sarang primernya biasanya adalah di dalam paru. Percival Pott (1793) adalah penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan antara penyakit ini dengan deformitas tulang belakang yang terjadi, sehingga penyakit ini disebut juga penyakit Pott.3,4,6 Etiologinya baru menjadi jelas setelah dalam tahun 1882 Robert Koch menemukan basil mikobakterium tuberkulosis. Penyakit ini juga dinamai Morbus Potti.5Spondilitis tuberkulosa merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronis destruktif.2,3,7 Basil ini sampai di dalam tulang belakang melalui penyebaran hematogen dan menyerang satu atau lebih korpus vertebra yang mengakibatkan destruksi tulang dan menyebar ke semua jaringan artikulasi. Lokalisasi paling sering ditemukan pada regio torakolumbal dan jarang sekali pada regio servikal. 2,8,9 Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya memberikan hasil yang baik, namun pada kasus kasus tertentu diperlukan tindakan operatif serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah penderita menjalani tindakan operatif.10,14,17

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1Anatomi Tulang BelakangTulang belakang (vertebra) terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12 buahtulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang coccygeus. Tulangcervical, thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dancoccygeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dan coccygeus. Discusintervertebralis merupakan penghubung antara dua corpus vertebra.

Gambar 1. Pembagian Tulang Belakang

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang danmemungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yangsecara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetaptegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Corpus vertebra merupakan struktur yang terbesar karena mengingatfungsinya sebagai penyangga berat badan.

Gambar 2. Penampang melintang tulang belakang

Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra, merupakan tempatmelekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversusterdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet joinmencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakanfleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensilubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar terhambat,tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauhsehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari vertebrae, adalah "lamina" dan "predikel" yang membentuk arkustulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempatmelekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat discusintervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau "shock absorbers" bila vertebra bergerak.discus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yangmembungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel koloid yang mengandung mukopolisakarida.Fungsi mekanik discus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yangdiletakkandiantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja padavertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskusintervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebutsecara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.Gambar 3. Anatomi Diskus Vertebralis

Karena proses penuaan pada discus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitasdiscus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang discus intervebralis makinmenyempit,"facet join" makin merapat, kemampuan kerja discus menjadi makin buruk, annulus menjadilebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidapnyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada discus intervebralis akan makin bertambahsetiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi discus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikianmerupakan "locus minoris resistensi" atau titik lemah untuk terjadinya hnp (hernia nucleuspulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk memungutsurat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi discus. Ligamentum spinalis berjalanlongitudinal sepanjang tulang vertebra.Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arahtertentu dan mencegah robekan.diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. Ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turutmembentuk permukaan anterior canalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjangcolumna vertebralis, sampai di daerahlumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil,maka ketika mencapai L 5 - sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yangsecara fungsional potensi mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secarafisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yangterbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik.

Gambar 4. Fisiologi nukleus pulposus

Otot punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebralumbalis adalah : m.quadratus lumborum, m. Sacrospinalis, m. Intertransversarii dan m.interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup: m. Obliqus eksternusabdominis, m.internus abdominis, m.transversalisabdominis dan m.rectusabdominis, m. Psoas mayor dan m. Psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah m.quadratus lumborum, m. Psoas mayor dan m.psoas minor, kelompok m.abdominis dan m.intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantumempertahankan posisi tubuh berdiri.

Gambar 5. Otot-otot punggung

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis spinalis, menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis.ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramusanterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi "facet". Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekandan jebakan radix saraf tersebut.Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitif terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan ligamentum interspinosum karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenaistruktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari facies artikularisvertebrae beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasaldari otot dapat terjadi oleh karena aktivitas motor neuron, ischemia muscular dan pereganganmiofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. Tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis, kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak ketigalengkungan fisiologis ini disebut postur atau sikap. Postur yang baik adalah postur tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri, yang dapat dipertahankanuntuk jangka waktu tertentu dan secara estetis memberikan penampilan yang dapat diterima.disini terjadi keseimbangan antara kerja ligamen dan torus minimalotot. Secara keseluruhan postur dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa, latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os.sakrum dengan garishorizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atasmemperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudutlumbosakralis. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpafleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi cocsae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks dimana tulang vertebrae, discusintervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak,memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalisberfungsi menahantekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderungterkena ruda paksa dan cedera.

2.2 DefinisiSpondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott'sdisease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiaptahunnyadikarenakan penyakit ini.3 Spondilitis tuberkulosa merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarahdengan ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru. Sir Percival Pott(1799) mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik. Spondilitis tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal ataumelalui plexus vena batson. Pada usia dewasa, discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak karena discus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer. Penyempitan discus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi discus sehingga discusmengalami herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak. Kompresi struktur neurologisterjadi akibat penekanan oleh proses ekstrinsik maupun intrinsik. Proses ekstrinsik pada faseaktif diakibatkan oleh akumulasi cairan akibat edema, abses kaseosa, jaringangranulasi,sequester tulang atau diskus.3,4,5Potts disease merupakan bentuk tuberkulosis muskuloskeletal yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas, dan paraplegia. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang arkus vertebrae.

2.3 Insiden dan EpidemiologiInsidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungandengan kualitasfasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial dinegara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitasutama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di asia, dimana malnutrisidan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurunwaktu 30 tahun terakhir. 4,5Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang beradadalam keadaan sosial ekonomi rendah.4Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Indonesia adalah kontributor pasien tuberkulosis nomor 5 didunia. Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar beradadalarn usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosioekonomi danpendidikan yang rendah.Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Areatorako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T10) dan lumbal bagian atasmerupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral.5,6Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan spondilitis tuberkulosa, radiologis memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-parudan dan kelompok tersebut 78% adalah anak-anak, sedangkan 69% sisanya memperlihatkan foto rontgen paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa.

2.4 EtiologiSpondilitis tuberkulosa disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus). Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis, walaupun spesies mikobakterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosis di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempatlain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tipik (2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh Mycobacterium tuberculosa atipik.3,4 Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid fast non-motile atau disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Dipergunakan teknik Ziehl- Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannya dengan spesies lain. Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan lumbal atas, sehingga didugaadanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannyamelalui pleksus Batson pada venaparavertebralis.Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertularflu.3Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan intensifdengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg kesehatanfisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehariselama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaituwaktu yg diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapidalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidupselama beberapa jam.Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selamabeberapa tahun.4

2.5 PatologiTuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnyadan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus batson's yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.3,5

Gambar 6. Aliran pembuluh darah tulang belakang

Walaupun semua vertebrae dari columna vertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian thorax. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus vertebrae tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan demikian columna vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian thorax, maka akan terdapat pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala-gejala lain, diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanahini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat berupa:7,81. Suatu abses paravertebrae, abses terlihat dengan bentuk spoel di kiri-kanan columna vertebralis.2. Abses dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fasia dan kulit di sebelah belakang dan di luar columna vertebralis merupakan suatu abscess akan tetapi tidak panas. Umumnya abscess ini dinamakan abses dingin. Abses dingin artinya abscess tuberculose.3. Dapat pula abses menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan senkung's abscess yang terlihat di bagian dada penderita.4. Abses juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan emfisema.5. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx sehingga merupakan abses retropharyngeal.6. Dapat pula abses terlihat sebagai abses supraclavicular.7. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian menurunsampai terjadi abses besar yang terletak di bagian dalam dari paha.Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculose pada vertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut Pott's paraplegia. Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada medulla spinalis. Adapun patogenesisdari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut: Tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadimenimbulkan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekananyang hebat pada medulla spinalis.2,4Gambar 7. Spondilitis tuberkulosis A) Gibus torakolumbal dengan hipertonus erektor trunkus. Penderita menyandarkan diri pada ekstremitas atas; B) 1. Rarefaksi bagian anterior vertebra mulai nampak penyempitan diskus intervertebralis, 2. Rarefaksi meluas, penyempitan jelas, 3. Kompresi vertebra bagian ventral, terjadinya gibus, kompresi medulla spinalis

Sorrel-dejerine mengklasifikasikan Pott's paraplegia menjadi:1. Early onset paresisTerjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit2. Late onset paresisTerjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakitSementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi sorrel menjaditiga tipe:1. Type I (paraplegia of active disease)Berjalan akutonset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit, dan dihubungkandengan penyakit yang aktif. Dapat membaik (tidak permanen).2. Type IIOnsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif, bersifat permanen bahkanwalaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang.

Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh karena :a. Tekanan eksternal pada korda spinalis dan duramater dapat disebabkan oleh karena adanya granuloma di kanalis spinalis, adanya abses,material perkijuan, sekuestra tulang dan diskus atau karena subluksasi atau dislokasi patologis vertebra. Secara klinis pasien akan menampakkan kelemahan alat gerak bawah dengan spastisitas yang bervariasi, tetapi tidak tampak adanya spasme ototinvolunter dan reflek Withdrawal b. Invasi duramater oleh tuberkulosatampak gambaran meningomielitis tuberkulosa atau araknoiditis tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas yang berat dengan spasme ototinvolunter dan reflek Withdrawal. Prognosis tipe ini buruk dan bervariasi sesuaidengan luasnya kerusakan korda spinalis. Secara umum dapat terjadi inkontinensiaurin dan feses, gangguan sensoris dan paraplegia.3. Type III / yang berjalan kronisOnset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma epidural, fibrosis meningen danadanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan deformitaskifotik ke anterior, reaktivasi penyakit atau insufisiensi vaskuler (trombosis pembuluh darahyang mensuplai corda spinalis).

Klasifikasi untuk penyebab Pott's paraplegia Ini sendiri dijabarkan oleh Hodgson menjadi:1. Penyebab ekstrinsik :1.1. Pada penyakit yang aktif a. Abses (cairan atau perkijuan) b. Jaringan granulasic. Sekuester tulang dan diskusd. Subluksasi patologise. Dislokasi vertebra1.2. Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhana. Transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis b. Fibrosis duramater 2. Penyebab intrinsik :menyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan meningen dan corda spinalis.3. Penyebab yang jarang: trombosis corda spinalis yang infektif, spinal tumor syndrome.

Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:1. Peridiskal / paradiskalInfeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyakditemukan pada orangdewasa.Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus.Terbanyak ditemukan diregio lumbal.2. Sentralinfeksi Terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasisehinggadisalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini seringmenimbulkankolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitasspinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal.3. Anterior infeksiTerjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dandibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanyaScalloped karena erosi di bagiananterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinalanterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.4. Bentuk atipikalDikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapatdiidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatanlengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang(tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior.

Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. Lesi spondilitis tuberkulosa berawal suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior anterior dari corpus vertebra. Proses infeksi Myocobacterium tuberculosis akan mengaktifkan chaperonin 10 yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akanterjadi destruksi korpus vertebra dianterior. Proses perkijuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif avaskular sehingga terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akanmengakibatkan kolapsnya corpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis (Angulasi posterior ) tulang belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telahterjadi resolusi dari proses infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problemrespirasi dan paraplegi. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga akanmenumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa Barrel Chest. Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra dan membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung dibawah ligamentum longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapatturun mengikuti alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia dewasa , discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadapinfeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak karenadiscus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi discus dapat terjadi primer. Gejalautama adalah nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupunradikular. Pasien dengan keterlibatan vertebra segmen cervical dan thorakal cenderungmenderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam,malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa nyeri dan kaku pada pergerakan.

2.6 PatofisiologiBasil Tb masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil tb dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dantulang. Enam hingga delapan minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadidapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang corpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial corpusvertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan corpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan corpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap padavertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior danmendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah cervical,eksudat terkumpul di belakang fasia para vertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sterno kleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau cavum pleura. Abses pada vertebra thoracalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massayang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoasdan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapatmenyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis padatrigonum scarpei atau regio glutea. Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerahvertebra thoracalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebrathoracalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10 sedang yang non paraplegia pada vertebralumbalis.3,5,8 Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut, arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen thoracal paling sering terdapat pada vertebra T8-L1 sisikiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perludiperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan canalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra T10, sedang canalis vertebralis di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra L1, canalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagiananterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra T10.4,7Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu :1. Penekanan oleh abses dingin2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusakPerjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:1. Stadium implantasi Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasimembentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus danpada anak-anak pada daerah sentral vertebra.2. Stadium destruksi awalSelanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsungselama 3-6 minggu.3. Stadium destruksi lanjutPada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa kaseosa serta pus yangberbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuksekuestrum dan kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedginganterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.4. Stadium gangguan neurologisGangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis.Vertebra torakalis mempunyai kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudahterjadi di daerah ini.Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu: Derajat IKelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh.Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris. Derajat IIKelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat IIIKelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitaspenderita disertai denganhipoestesia atau anestesia. Derajat IVGangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan miksi.TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral ataukerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan.Paraplegia pada penyakit yang tidakaktif atau sembuh terjadi karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosisyang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa.TBC paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadidestruksi tulang disertai dengan angulasi dangangguan vaskuler vertebra.5. Stadium deformitas residua, Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen karenakerusakan vertebra yang masif di depan.

2.7 Gambaran KlinisGambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor7. Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat. Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun. Sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa.Gambaran spondilitis tuberkulosa antara lain:5,7 badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung, pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. pada awal dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta, hal ini karenatertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut berupa : paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan medulla spinalisyang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri, gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat umn dan adanya batas deficitsensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri intercostal pemeriksaan fisik : adanya gibus dan nyeri setempat spastisitas hiperreflesia tendon lutut/achilles dan reflex patologik pada kedua belah sisi batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan miksi jarang dijumpaiSpondylitis corpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk:8,91. Pada bentuk sentral.Detruksi awal terletak di sentral corpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak.2. Bentuk paradikus.Terletak di bagian corpus vertebra yang bersebelahan dengan discus intervertebral, bentuk inisering ditemukan pada orang dewasa.3. Bentuk anterior.Dengan lokus awal di corpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatumdari vertebra di atasnya.

2.8 DiagnosisAnamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien, meliputi keluhan utama, keluhan sistem badan,riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga atau lingkungan.5,6Gambaran adanya penyakit sistemik, kehilangan berat badan, keringat malam,demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta Cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan danberkurangnyanafsu makan akan terlihat dengan jelas. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di afrika terjadi pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel disubkutan, dan pembesaran hati dan limpa.7,8Pada pemeriksaan fisik nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksiyang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku.6Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek,karena mencoba menghindari nyeri di punggung.7 Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya,mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga olehsatu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifatasimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorongtrakhea ke Sternal notch. Sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis.9,10 Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadidan merupakan salah satu penyebab kompresi Cervicomedullary. Di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengantuberkulosa di regio servikal.11Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila berbalik menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetapkaku (coin test) jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kananmengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis danmenyebabkan paralisis.5,10Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atasatau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis danmencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut danhip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannyadiatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.7,17,18Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang), adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas darialat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal.Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.Pada palpasi, bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasasedikit hangat (disebut cold abses, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba disekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.7,9 Pada perkusi, secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak Tenderness. Pada auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan kelainan.Pemeriksaan penunjang:1. Laboratorium: Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari100mm/jam. Tuberculin skin test /Mantoux test /Tuberculine purified protein derivative(ppd) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh Mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jamsetelah suntikan.Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain) Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel. Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif) Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifatrelatif. Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins,typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatandengan peralatan yang cukup canggih) untukmenyingkirkan diagnosa banding. Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitistuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksipemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik.cairan serebrospinal akan tampak: XantokromBila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal. Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik. Kandungan protein meningkat. Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat kuatmendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi lumbal akanmenunjukkanGenuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan bertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang mengancam dan sering diikuti dengankejadian paralisis. Pemberian steroid akan mencegah timbulnya hal ini. Kandungan protein cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapatmencapai 1-4G/100ML. Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes konfirmasi yangabsolut tetapi hal ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi.

Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein). Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi menghasilkan negatif palsu pada penderitadengan alergi. Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang diidentifikasi dengan gel.

2.9 Radiologis5,7,12,18Gambaran Radiologi, badan vertebra dapat terkena pertama di tiga bagian- batas bawah dan atas diskus, di bagian tengah, dan anterior di bawah periosteum. Diskus seringkali terkikis. Dua atau lebih vertebra dapat terkena. Tomografi dapat menunjukkan bahwa lesi lebih luas daripada yang ditunjukkan foto polos. Karena bagian anterior vertebra seringkali terkena, kifos atau gibbus akan muncul, dan skoliosis juga dapat terjadi. Abses terbentuk lebih awal dan mudah dilihat pada regio torakal. Pada regio lumbal, bulging lateral dari garis psoas dapat terjadi. Abses dapat meluas dan dapat berkalsifikasi.15

Gambar 8. A) Foto polos menunjukkan gambaran tipikal pada spondilitis tuberkulosis. Terdapat massa jaringan lunak paraspinal yang luas. B) Foto koronal vertebra torakal menunjukkan kerusakan pada diskus intervertebralis pada titik dimana pelebaran paraspinal maksimal dan perubahan ini berhungan dengan perubahan sinyal dari vertebra. C)Gambaran sagital menunjukkan peningkatan sinyal pada badan vertebra yang berdekatan dengan massa jaringan lunak anterior dan posterior, dengan massa tersebut mengindentasi kanalis spinalis dan menekan nervus yang berdekatan.

Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi. Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanyatuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit. Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.

Gambar 9. Spondilitis Tb. Radiografi lateral menunjukan hilangnya ruang diskus (panah lurus) dengan destruksi pelat ujung yang berdekatan (panah melengkung), dan pendesakan di anterior.

Gambar 10. Penyebaran subligamentum dari tuberkulosis spinal. Gambaran radiografi lateral menunjukan erosi pada tepi anterior corpus vertebra disebabkan oleh abses jaringan lunak sekitar.

Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpusvertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebraeanterior yang berbentuk Scalloping karena penyebaran infeksi dari areasubligamentous Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau prosesus spinosus. Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformitascoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudahlama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar darilebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan namaLong vertebra atauTall vertebra, terjadi karena adanyastress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebihtinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhankorpus vertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yangmelibatkan vertebra torakal.Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi(evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satuindikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses). Computed tomography scan terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yangsulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan ct scan. CT scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.

Gambar 11. Spondilitis Tuberkulosis. CT Scan axial menunjukan destruksi litik corpus vertevra (panah hitam) dengan keterlibatan abses jaringan lunak (panah putih).

Gambar 12. Abses psoas terkalsifikasi. CT Scan axial menunjukan abses bilateral tuberkulosis psoas dengan kalsifikasi perifer (panah)

Gambar 13. Spondilitis TB. A) CT Scan potongan aksial menujukkan pola tulang yang terpisah-pisah. B) Abses jaringan lunak paraspinal yang luas dengan kalsifikasi awal di dindingnya.3

Magnetic resonance imaging (MRI) mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanya penekanan saraf.

Gambar 14. Spondilitis Tuberkulosis. MRI potongan sagital T2 menunjukan area dengan peningkatan intensitas disebabkan edema corpus invertebral disertai penyempitan diskus (panah putih), dan penyebaran ke kanalis spinalis (panah hitam).

Gambar 15. MRI menunjukkan spondilitis TB pada T10-T12. Spondilitis TB menyebabkan kerusakan dan angulasi kolumna vertebra.16

Gambar 16. MRI T1 pada pasien yang sama, yang menunjukkan kerusakan vertebra C6-C7.16

Neddle biopsi/ operasi eksplorasi (Costotransversectomi ) Dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut) (berhasil pada50% kasus).

2.10 PenatalaksanaanPrinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut:3,51. Pemberian obat antituberkulosis2. Dekompresi medulla spinalis3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)Pengobatan terdiri atas:131. Terapi konservatif berupa, tirah baring (bed rest), memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra, memperbaiki keadaan umum penderita2. Pengobatan anti tuberkulosa standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : Kategori 1Untuk penderita baru bta (+) dan bta(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ; tahap 1 : rifampisin 450 mg, etambutol 750 mg, inh 300 mg dan pirazinamid 1.500MG. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). tahap 2: rifampisin 450 mg, inh 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten)selama 4 bulan (54 kali). Kategori 2Untuk penderita bta(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan bta (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu : tahap 1 Diberikan streptomisin 750 mg , inh 300 mg, rifampisin 450 mg,pirazinamid 1500MG dan etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari ,streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). tahap 2 Diberikan inh 600 mg, rifampisin 450 mg dan etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukanadanya union pada vertebra. Di bawah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer: Isoniazid (inh) Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena. Bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang cepat. Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal. Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih banyak pasien berusia lanjut usia, Peripheral neuropathy karena defisiensi piridoksin secararelatif (bersifat reversibel dengan pemberian suplemen piridoksin). Relatif aman untuk kehamilan Dosis inh adalah 5 mg/kg/hari 300 mg/hari

Rifampin (rmp) Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler. Keuntungan : melawan basil dengan aktivitas metabolik yang paling rendah(seperti pada nekrosis perkijuan). Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena. Didistribusikan dengan baik di seluruh cairan tubuh termasuk cairanserebrospinal. Efek samping yang paling sering terjadi : perdarahan pada traktusGastrointestinal,Cholestatic jaundice,Trombositopenia danDose dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas meningkat bila dikombinasi dengan inh. Relatif aman untuk kehamilan Dosisnya : 10 mg/kg/hari - 600 mg/hari. Pyrazinamide (pza) Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersifatasam dan paling efektif di intraseluler (dalam makrofag) atau dalam lesi perkijuan. Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis. Efek samping :1. Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi obat ini yang dipergunakandalam jangka yang panjang tetapi bukan suatu masalah bila diberikan dalam jangka pendek.2. Asam urat akan meningkat, akan tetapi kondisi gout jarang tampak. Arthralgia dapat timbul tetapi tidak berhubungan dengan kadar asam urat. Dosis : 15-30MG/kg/hari Ethambutol (emb) Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya kondisi butawarna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya central scotoma Relatif aman untuk kehamilan Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal Dosis : 15-25 mg/kg/hari Streptomycin (stm) Bersifat bakterisidal Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat basa sehinggadipergunakan untuk melengkapi pemberian pza. Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf viii), nausea dan vertigo(terutama sering mengenai pasien lanjut usia) Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal Dosis : 15 mg/kg/hari - 1 g/kg/hari2.

3. Terapi operatif yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa/kortiko - spongiosa.

2.11 Diagnosis Banding3,51. Osteitis piogen : khasnya demam lebih cepat timbul2. Poliomielitis : paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis3. Skoliosis idiopatik : tanpa gimus dan tanda paralisis4. Penyakit paru dengan bekas empiema : tulang belakang bebas penyakit5. Metastasis tulang belakang : tidak mengenai diskus, adanya karsinoma prostat6. Kifosis senilis : kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka

2.11 Komplikasi3,5 Cedera corda spinalis ( Spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekananekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott's paraplegia - prognosa baik) atau dapat juga langsungkarena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh :menigomyelitis - prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbedadengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan Mielografi dapat membantumembedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis. Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura.

2.12Pencegahan Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) merupakan suatu strain Mycobacterium bovis yang dilemahkan sehingga virulensinya berkurang. BCG akan menstimulasi immunitas, meningkatkan daya tahan tubuh tanpa menimbulkan hal-hal yang membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman tetapi efektifitas untuk pencegahannya masih kontroversial. Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana sebagian besar anakanaknya cukup gizi, BCG telah menunjukkan efek proteksi pada sekitar 80% anak selama 15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi pertama. Akan tetapi percobaan lain dengan tipe percobaan yang sama di Amerika dan India telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG. Sejumlah kecil penelitian pada bayi di negara miskin menunjukkan adanya efek proteksi terutama terhadap kondisi tuberkulosa milier dan meningitis tuberkulosa. Pada tahun 1978, The Joint Tuberculosis Committee merekomendasikan vaksinasi BCG pada seluruh orang yang uji tuberkulinnya negatif dan pada seluruh bayi yang baru lahir pada populasi immigran di Inggris2,10. Saat ini WHO dan International Union Against Tuberculosis and Lung Disease tetap menyarankan pemberian BCG pada semua infant sebagai suatu yang rutin pada negara-negara dengan prevalensi tuberkulosa tinggi (kecuali pada beberapa kasus seperti pada AIDS aktif). Dosis normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan 0,1 ml untuk anak yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena efek utama dari vaksinasi bayi adalah untuk memproteksi anak dan biasanya anak dengan tuberkulosis primer biasanya tidak infeksius, maka BCG hanya mempunyai sedikit efek dalam mengurangi jumlah infeksi pada orang dewasa. Untuk mengurangi insidensinya di kelompok orang dewasa maka yang lebih penting adalah terapi yang baik terhadap seluruh pasien dengan sputum berbasil tahan asam (BTA) positif karena hanya bentuk inilah yang mudah menular. Diperlukan kontrol yang efektif dari infeksi tuberkulosa di populasi masyarakat sehingga seluruh kontak tuberkulosa harus diteliti dan diterapi. Selain BCG, pemberian terapi profilaksis dengan INH berdosis harian 5mg/kg/hari selama 1 tahun juga telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa(2,10).

2.13PrognosisPrognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien,derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.1. MortalitasMortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).2. RelapsAngka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%.3. KifosisKifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru. Rajasekaran dan Soundarapandian dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa terdapat hubungan nyata antara sudut akhir deformitas dan jumlah hilangnya corpus vertebra. 4. Defisit neurologisDefisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.5. UsiaPada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa

BAB IIIKESIMPULAN

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempatlain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mycobacterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Olehkarena itu disebut pula sebagai basil tahan asam. Kuman tb cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejalatuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badanmenurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulangvertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksiyang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radixsaraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak padadaerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Martini f.h., welch k. Fundamentals of anantomy and physiology. 5TH ed. Newjersey: upper saddle river, 2001: 132,151PG2. Anatomi fungsional vertebra, accessed on 1 july, available fromhttp://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae 3. Medlinux, spondilitis tuberkulosa, accessed on 1 july, available fromhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/spondylitis-tuberkulosa.html4. Rasjad c, pengantar ilmu bedah ortopedi, jakarta: hal 144-1495. Hidalgo ja, pott disease (tuberculous spondylitis), herchline t, talavera f, jhon jf, mlonakis e, accessed on 2015 May 4, available from http://www.emedicine.com/med/infecmedical_topics.htm6. Wim de jong, spondilitis tbc, dalam buku ajar ilmu bedah, jakarta; hal. 1226-12297. Bohndorf k., imhof h. Bone and soft tissue inflammation. In :musculoskeletalimaging: a concise multimodality approach. New york :thieme, 2001 : 150, 334-36.8. Lindsay, kw, bone i, callander r. Spinal cord and root compresion. In : neurologyand neurosurgery illustrated. 2NDED. Edinburgh : churchill livingstone, 1991 : 3889. Savant c, rajamani k. Tropical diseases of the spinal cord. In : critchley e,eisen a.,editor. Spinal cord disease : basic science, diagnosis and management. London:springer-verlag, 1997 : 378-87.10. sidharta p, spondilitis tuberculosa, in lazuardi s, hok ts, sudibjo ai, at all eds, neurologi klinik dalam praktek umum,dian rakyat, jakarta 1999:34111. Dewi lk, edi a, suarthana e, spondilitis tuberkulosa, in mansjoer a, suprohaita,wardhani wi, setiowulan w, eds, kapita selekta kedokteran media aesculapiusjakarta 2000 : 5812. Lauerman wc, regan m. Spine. In : miller, editor. Review of orthopaedics. 2ND ed.philadelphia : w.b. Saunders, 1996 : 270-9113. Currier b.l, eismont f.j. Infections of the spine. In : the spine. 3RD ed.rothmansimeone editor. Philadelphia : w.b. Sauders, 1992 : 1353-6414. Graham jm, kozak j. Spinal tuberculosis. In : hochschuler sh, cotler hb, guyer rd.editor. Rehabilitation of the spine : science and practice. St. Louis : mosby-year book, inc., 1993 : 387-90.15. Jose A Hidalgo, MD, George Alangaden, MD. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis) in: http://www.emedicine.medscape.com. Updated: Aug 29, 2008.16. Sutton, David. Textbook of Radiology and Imaging. 7th Edition. Elsevier;200317. Garg, Ravinda kumar and Diliph Singh Somvanshi. Spinal Tuberculosis:A Review. The Journal of Spinal Cord Medicine.2011. Vol 34.18. Hidalgo, JA. Pott Disease. [Online]. 2005 Aug 25 [cited 2015 May 4];[17 screens]. Available from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic.1