STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD DAERAH KARAWANGNama Mahasiswa : Ismail Salim

NIM

: 030.10.137

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. KhoerunnisaUsia

: 1 tahun 7 bulan

Jenis kelamin: Perempuan

Anak ke : Ke-2 dari 2 saudara

Agama : Islam

Pendidikan: -

Alamat : Kampung Pulodroak RT001/RW004Orang Tua/ Ayah

Orang Tua/ IbuNama

: Tn. Kartalim

Nama

: KarlinaUsia

: 28 tahun

Usia

: 25 thAgama

: Islam

Agama

: IslamPendidikan: STM

Pendidikan: SDAlamat

: Kampung Pulodroak RT001/RW004Alamat

: sdaPekerjaan: Pedagang siomay

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Suku bangsa: Betawi

Suku bangsa: BetawiHubungan dengan orang tua: Anak kandung

B. ANAMNESIS

Dilakukan alloanamnesis terhadap ibu pasien pada tanggal 24 Agustus 2015, di Ruang Rawat Rawamerta RSUD Karawang, Jam 06.00 WIB.Keluhan Utama:

Bengkak seluruh tubuh Keluhan Tambahan:

-Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli anak RSUD Karawang dengan keluhan bengkak pada mata dan kaki. Keluhan ini dirasakan semenjak 20 hari sebelum datang ke rumah sakit. Bengkak mula-mula timbul pada kaki dan seminggu kemudian berlanjut ke mata. Bengkak sewarna kulit dan lunak jika ditekan. Semenjak bengkak tidak ada sesak ataupun keluhan lainnya.

Sebelumnya pasien sudah berobat kebidan dan didiagnosis dengan kelainan ginjal. Sebelumny tidak pernah di rawat di rumah sakit dan tidak pernah menderita radang tenggorokan.Riwayat Penyakit yang Pernah DideritaPenyakit UmurPenyakit UmurPenyakit Umur

Alergi -Difteri -Penyakit Jantung-

Cacingan -Diare -Penyakit Ginjal-

DBD -Kejang -Penyakit Darah-

Demam tifoid-Kecelakaan -Radang Paru-

Otitis -Morbili -Tuberkulosis-

Parotitis -Operasi -

Riwayat Kehamilan Ibu dan Kelahiran

Kahamilan( Morbiditas kehamilan : Demam (-), nyeri suprapubik (-), keputihan (-)

Perawatan antenatal : Di bidan, tidak teratur

Kelahiran (Tempat kelahiran : Di rumah

Penolong persalinan: Paraji

Cara Persalinan: Spontan

Masa gestasi

: 40 minggu (cukup bulan)

Keadaan bayi

: Berat lahir 3300gr

: Panjang badan tidak tau

: Langsung menangis kuat

: APGAR score 9-10

: Kelainan bawaan (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan persalinan : NCB-SMK lahir via Partus normalRiwayat Makanan

Umur (bulan)ASIPASIBuah/biscuitBubur susuNasi tim

0-2

2-4

4-6

6-8

10-12

Riwayat Imunisasi

VaksinDasar (umur)Ulangan (umur)

BCG2 bln

DPT2 bln4 bln6 bln18 bln

Polio0 bln2 bln4 bln18 bln

Campak9 bln

Hepatitis B0 bln1 bln6 bln

Hib

Kesan : Riwayat imunisasi lengkap sesuai usia

Riwayat Perkembangan

Pertumbuhan gigi pertama : usia 6 bulan (2 insisor sentral bawah)Psikomotor :

a. Tengkurap

: 4 bulan

b. Duduk

: 7 bulan

c. Berdiri

: 10 bulan

d. Berjalan

: 16 bulan

e. Mengoceh

: 9 bulan

f. Bicara

: 12 bulan

g. Membaca dan menulis: belum mampu

Perkembangan pubertas:

a. Rambut pubis: belum ada

b. Payudara: belum ada

c. Menarche: belum ada

Gangguan perkembangan mental/emosi : belum dapat dinilai

Riwayat Keluarga

Kakak pasien yang berusia 8 tahun 6 bulan sehat dan tidak pernah menderita penyakit serupa. Tidak ada anggota keluarga yang mengidap infeksi kronis seperti batuk lama atau penyakit lainnya. Tidak ada riwayat asma atau allergi lainnya pada keluarga. Ayah pasien seorang perokok.Riwayat Lingkungan Perumahan

Tinggal dilingkungan perumahan yang cukup padat, milik sendiri. Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah adalah 4 orang yaitu, ayah, ibu dan 2 orang anak. Lingkungan, sanitasi dan pengudaraan rumah cukup baik dengan ada jendela di setiap kamar. Memiliki satu dapur, dua kamar mandi dan tiga kamar tidur.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 24 Agustus 2015Kesadaran Umum: Tampak sakit sedang, lemah, rewel

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital:

Nadi

: 118 x/menit

Pernapasan: 32 x/menit

Suhu

: 36,60C

Berat badan: 8 kgKepala : Normocephali, ubun-ubun besar sudah tertutup, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah rontok, wajah simetris.

Mata

: Conjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, RCL +/+,

RCTL +/+, palpebral oedem (+), mata cekung (-), air mata (+)

Telinga: Normotia, serumen -/-, secret -/-Hidung: Deformitas (-), krepitasi (-), deviasi septum (-), secret -/-, pernapasan cuping hidung (-)

Mulut: Deformitas (-), bibir kering (-), sianosis perioral (-)

Leher: Tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)

Thoraks:

Paru Inspeksi: Kedua hemithorax simetris dalam keadaan statis dan dinamis,

retaksi sela iga (-)

Palpasi

: Vocal fremitus kanan dan kiri simetris, massa (-)

Perkusi: Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/-

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V

Perkusi: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen: Supel, datar, bising usus (+) 2-3x/menit, ascites (-), Shifting dullness (-), hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar, turgor kulit baik, lingkar perut 38 cmEkstremitas: Akral hangat, sianosis akral (-), odem (-) di ekstremitas atas dan bawah D. PEMERIKSAAN LABORATORIUME. DIAGNOSIS KERJA

Sindroma Nefrotik F. DIAGNOSIS BANDING

-G. PEMERIKSAAN ANJURAN ASTOH. RESUME

Pasien perempuan, berusia 1 tahun 7 bulan, datang dengan keluhan bengkak seluruh tubuh. Dari anamnesis didapatkan bengkak di mulai dari kaki sejak 20 hari yang lalu lalu berlanjut ke mata setelah seminggu kemudian. Bengkak sewarna kulit dan lunak pada perabaan. Pasien tidak memiliki riwayat infeksi sebelumnya.Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital normal. Terdapat oedem palpebral, ascites (-), shifting dullness (-), dan oedem pada ekstremitas (-).

I. PENATALAKSANAAN

Pasien di rawat di ruang anak Tirah baring Kebutuhan cairan : 125cc/kgBB/hari Oral: Diet protein 1,5-2 g/kgbb/hari, diet rendah garam 1-2 g/hari IVFD 1:4 20 tpm Obat-obatan Furosemide 1-2 mg/kgbb/hari

Prednison dosis awal 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgbb/hariJ. PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam Ad sanationam: Ad bonam

Ad fungsionam: Ad bonam8