Lapkas Sn Anak

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Muhammad alfian

Tanggal Lahir : 2 Juni 2012

Umur : 2 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Jinieb, Bireun

No CM : 1-05-36-31

Tanggal Masuk : 20 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015

Tanggal Keluar : 3 Juni 2015

2.2 Anamnesa

Keluhan Umum : Bengkak seluruh tubuh

Keluhan Tambahan : Bak sedikit

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RSU Biren dengan

keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. .

Bengkak diawali secara perlahan-lahan mulai dari kelopak mata, perut sampai ke

ekstremitas.Ibu pasien mengatakan buang air kecil pasien semakin lama semakin

sedikit ± 20 cc/ hari.Nyeri saat BAK disangkal, BAK kemerahan disangkal.BAK

pekat seperti teh disangkal.BAB lancar.Riwayat BAB hitam dan cair disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu mengaku pasien juga pernah dirawat dengan

keluhan yang sama ± 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit

seperti pasien

Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol Sirup ( jika pasien demam)

Riwayat Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan. Riwayat demam dan

keputihan selama hamil disangkal.Riwayat minum

1

jamu-jamuan disangkal.Minum obat vitamin dari

dokter.

Riwayat Persalinan : Pasien merupakan anak pertama dengan BBL 2700

gr lahir secara pervaginam.

Riwayat Imunisasi : Pasien hanya mendapatkan imunisasi DPT.

Riwayat Makanan : Menurut ibu pasien tidak pernah diberikan ASI.

Pasien hanya diberikan susu formula sejak lahir

sampai sekarang.

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Heart rate : 110x / menit

Respiratory rate : 28 x / menit

Temperatur : 36,3 ˚C

b. Antropometri

BB sekarang = 16kg

BB koreksi = 16 – 30% =11,2kg

PB : 83 cm

LK : 32 cm

HA : sesuai dengan umur 1,7 bulan

Status gizi

BB/U : < -2 SD (kurus)

PB/U : -2 SD s/d + 2 SD (nomal)

BB/TB : -2 SD s/d +2 SD (gizi baik)

Kebutuhan Cairan :1000+(BB-10)x50

= 1000+(11,2-10)x50 = 1060 cc/hari

Kebutuhan Kalori : RDA x BB ideal

102 x 14 = 1428 kkal/hari

Kebutuhan Protein : REE x BB ideal

2

1,2 x 14 = 16, 8 gr/hari

c. Status Generalis

1) Kulit

Warna : kuning langsat

Turgor : kembali cepat

Parut/skar : tidak dijumpai

Sianosis : tidak dijumpai

Ikterus : tidak dijumpai

Pucat : tidak dijumpai

2) Kepala

Bentuk : normocephali.

Rambut : hitam, sukar dicabut, distribusi merata.

Wajah : simetris

Mata : edema palpebrae (/), konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), refleks cahaya (/), pupil bulat isokor 3

mm/3 mm.

Telinga : normotia, serumen(-/-).

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret(-/-)

3) Mulut

Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)

Lidah : Beslag (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

4) Leher

Trakhea : terletak ditengah

KGB : pembesaran KGB (-)

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar.

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar.

3

TVJ : R-2cmH2O

5) Thoraks

Inspeksi

Statis : simetris, bentuk normochest.

Dinamis :pernafasan torako-abdominal, retraksi intercostal (-).

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi : suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan

rhonki (-/-) dan wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra.

Kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra.

Kanan : ICS IV, linea parasternal dextra.

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).

6) Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (+)

Palpasi : soepel (+), H/L/R tidak teraba

Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)

Auskultasi : peristaltik 6x/menit, kesan normal

7) Genitalia

Tidak ada kelainan

8) Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

4

9) Ekstremitas

Superior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

Inferior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20-05-2015

Pemeriksaan

LaboratoriumHasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hb 11,8 gr/dl 12-14,5 gr/dl

Ht 35% 45-55 %

Leukosit 22,000 /mm3 4.500-10.500/mm3

Eritrosit 4,3 x 106 /µL 4,7-6,1 jt/ µL

Trombosit614.000 / mm3

150.000-450.000/

mm3

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6 %

Basofil 0 % 0-2 %

Netrofil segmen 56 % 50-70 %

Limfosit 38 % 20-40 %

Monosit 6 % 2-8 %

Kimia Klinik

Protein total 4,0 g/dL 6,4 – 8,3 g/dL

Albumin 1,57 g/dL 3,5 – 5,2 g/dL

Globulin 2,43 g/dL

Lemak Darah

Kolesterol Total 495 mg/dl <200 mg/dl

Kolesterol HDL 17 mg/dl >60 mg/dl

Kolesterol LDL 238 mg/dl <150 mg/dl

Trigeliserida 3343 mg/dl < 150 mg/dl

5

Diabetes

Gula Darah Sewaktu 99mg/dL <200 mg/dL

Ginjal

Ureum 98 mg/dl 13-43 mg/dl

Kreatinin 0,39 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl

Tabel2.2 : Pemeriksaan Urinalisis tanggal 26-05-2015

Pemeriksaan

Laboratorium

Urinalisis

Hasil Normal

Makroskopis

Berat jenis 1,015 1,003-1,030

pH 6,0 5,0-9,0

Leukosit Negatif Negatif

Protein Positif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Sedimen Urin

Leukosit 1-2 0-5 LPB

Eritrosit 0-1 0-2 LPB

Epitel 2-3 0-2 LPK

2.5Diagnosa Banding

1. Sindroma Nefrotik

2. Glomerulonefritis Akut

6

2.6 Diagnosa Kerja

Sindroma Nefrotik

2.7 Terapi

Farmakologis :

- Threeway

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam

- Methyl prednisolone 4 mg (3-3-3)

- Spironolakton 10 mg

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Follow Up Harian

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

26/05/2015

H1

S/bengkak seluruh tubuh dan

genitalia

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 100x/i

RR: 26x/i

T : 36,8°C

PF/

Kepala :

Normocephali,karakteristik dan

distribusi rambut baik, edema

wajah (+)

Mata :

Konj.palp.inf .pucat (-/-),sklera

Th/

- threeway

- inj. Ceftriaxon 500 mg/12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam

- Spironolakton 2x 10 mg

- Methyl prednisolone 4 mg

7

ikterik (-/-), pupil

bulatisokor,3mm/3mm,RCL

(+/+),RCTL

(+/+),edemapalpebra (+/+)

Telinga :

Normotia, serumen (-)

Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab

(+),sianosis (-), faring

hiperemis (-), T1/T1

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :

I : simetris, retraksi (-)

P : SF kanan = SF Kiri

P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :

BJ I >BJ II, reguler, bising(-)

Abdomen :

I : simetris, distensi (+)

P : soepel, H/L/Rtidak teraba

P : timpani, asites (+)

A : peristaltik (+) normal

Extremitas :

8

Superior : pucat (-/-),

edema (+/+)

Inferior : pucat (-/-),

edema (+/+)

Akral hangat. CRT <2 detik

Ass/ Sindroma nefrotik

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

27/05/2015

H2

S/bengkak seluruh tubuh dan

genitalia

O/ TD: 100/70 mmHg

HR: 106 x/i

RR: 28 x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam

- Spironolakton 2 x 10 mg

- Methyl prenisolon 4 mg

P/ - urinalisa

9

Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani, asites (+)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)

10



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

28/05/2015

H3

S/bengkak seluruh tubuh

O/ TD: 110/60 mmHg

HR: 102x/i

RR: 27x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Th/

- threeway

- inj. Ceftriaxon 500mg/12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam

- Spironolakton 2x x 10 mg

- Methyl prednisolon 4 mg

11

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani,asites (+)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



12

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

29/052015

H4

S/bengkak sudah berkurang

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 126x/i

RR: 26 x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :

Normocephalidistribusi rambut

baik, edema wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Th/

- threeway


- spironolakton 2 x 10 mg

- methyl prednisolon 4 mg

P/Periksa albumin, globulin,

kolesterol

13

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani, asites (-)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan Instruksi

08/03/2015

H5

S/bengkak sudah berkurang

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 116 x/i

RR: 24 x/i

Th/

- threeway


- inj Furosemid 29 mg/ 12 jam

14

T : 36,6°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :

- spironolakton 2 x 10 mg

- Methyl prednisolon 4 mg

15


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

09/03/2015

H6

S/bengkaksudah berkurang

O/HR: 128 x/i

RR:30 x/i

T : 36,1°C

BB: 5,5 kg

PF/

Kepala :

Mikrocephali,karakteristik dan


wajah (+)

Mata :


Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 5mg ekstra

- Multivit syr 1 x 0,5cc

- Diet ASI on demand

P/ Periksa albumin, globulin,

kolesterol

16



(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





17

Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

10/03/2015

H7


O/HR: 128 x/i

RR:30 x/i

T : 36,1°C

BB: 5,5 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :

Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 5mg ekstra



18


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)

19



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

11/03/2015

H8


O/HR: 130 x/i

RR:32 x/i

T : 36,8°C

BB: 5,4 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab


Th/

- threeway




20


Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

12/03/2015 S/bengkaksudah berkurang Th/

21

H9

O/HR: 138 x/i

RR:36 x/i

T : 36,8°C

BB: 5,4 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



- threeway




22

P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

13/03/2015

H10


O/HR: 112 x/i

RR:30 x/i

T : 36,4°C

BB: 5,4 kg

PF/

Th/



- Susu formula 6 x 30cc

23

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


24

Abdomen :





Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-)



kongenital

25

Lapkas Sn Anak

Documents

Transcript of Lapkas Sn Anak

Lapkas hipertensi Lapkas hipertensi

Referat SN

SN BARU.docx

Jurding SN Anak

Bismillah Sn

LAPKAS ANAK

contoh lapkas Kolestasis pada anak

Lapkas Sn Cici

Lapkas Ge Anak

Bismilah Cr Sn

case sn anak

LAPKAS ANAK baruuuu

Lapkas Anak - Asma

LAPKAS DHF ANAK

SN Indonesia

Lapsus Anak Sn 2015

Lapkas Bedah Anak Fahlevie Maju

Refarat Sn

Lapkas Close Fraktur Femur Pada Anak

4 lapkas anak