Lapkas Sn Anak

BAB IILAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Muhammad alfian

Tanggal Lahir : 2 Juni 2012

Umur : 2 tahun 11 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Aceh

Agama : Islam

Alamat : Jinieb, Bireun

No CM : 1-05-36-31

Tanggal Masuk : 20 Mei 2015

Tanggal Pemeriksaan : 26 Mei 2015

Tanggal Keluar : 3 Juni 2015

2.2 Anamnesa

Keluhan Umum : Bengkak seluruh tubuh

Keluhan Tambahan : Bak sedikit

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RSU Biren dengan

keluhan bengkak seluruh tubuh sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. .

Bengkak diawali secara perlahan-lahan mulai dari kelopak mata, perut sampai ke

ekstremitas.Ibu pasien mengatakan buang air kecil pasien semakin lama semakin

sedikit ± 20 cc/ hari.Nyeri saat BAK disangkal, BAK kemerahan disangkal.BAK

pekat seperti teh disangkal.BAB lancar.Riwayat BAB hitam dan cair disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :Ibu mengaku pasien juga pernah dirawat dengan

keluhan yang sama ± 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit

seperti pasien

Riwayat Penggunaan Obat : Paracetamol Sirup ( jika pasien demam)

Riwayat Kehamilan : Ibu ANC teratur di bidan. Riwayat demam dan

keputihan selama hamil disangkal.Riwayat minum

1

jamu-jamuan disangkal.Minum obat vitamin dari

dokter.

Riwayat Persalinan : Pasien merupakan anak pertama dengan BBL 2700

gr lahir secara pervaginam.

Riwayat Imunisasi : Pasien hanya mendapatkan imunisasi DPT.

Riwayat Makanan : Menurut ibu pasien tidak pernah diberikan ASI.

Pasien hanya diberikan susu formula sejak lahir

sampai sekarang.

2.3 Pemeriksaan Fisik

a. Status Present

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Heart rate : 110x / menit

Respiratory rate : 28 x / menit

Temperatur : 36,3 ˚C

b. Antropometri

BB sekarang = 16kg

BB koreksi = 16 – 30% =11,2kg

PB : 83 cm

LK : 32 cm

HA : sesuai dengan umur 1,7 bulan

Status gizi

BB/U : < -2 SD (kurus)

PB/U : -2 SD s/d + 2 SD (nomal)

BB/TB : -2 SD s/d +2 SD (gizi baik)

Kebutuhan Cairan :1000+(BB-10)x50

= 1000+(11,2-10)x50 = 1060 cc/hari

Kebutuhan Kalori : RDA x BB ideal

102 x 14 = 1428 kkal/hari

Kebutuhan Protein : REE x BB ideal

2

1,2 x 14 = 16, 8 gr/hari

c. Status Generalis

1) Kulit

Warna : kuning langsat

Turgor : kembali cepat

Parut/skar : tidak dijumpai

Sianosis : tidak dijumpai

Ikterus : tidak dijumpai

Pucat : tidak dijumpai

2) Kepala

Bentuk : normocephali.

Rambut : hitam, sukar dicabut, distribusi merata.

Wajah : simetris

Mata : edema palpebrae (/), konjungtiva pucat (-/-), sklera

ikterik (-/-), refleks cahaya (/), pupil bulat isokor 3

mm/3 mm.

Telinga : normotia, serumen(-/-).

Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret(-/-)

3) Mulut

Bibir : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-)

Lidah : Beslag (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)

Faring : hiperemis (-)

4) Leher

Trakhea : terletak ditengah

KGB : pembesaran KGB (-)

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar.

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar.

3

TVJ : R-2cmH2O

5) Thoraks

Inspeksi

Statis : simetris, bentuk normochest.

Dinamis :pernafasan torako-abdominal, retraksi intercostal (-).

Paru

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi : nyeri tekan (-), stem fremitus kanan = stem fremitus kiri.

Perkusi : sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi : suara napas dasar vesikular (/), suara napas tambahan

rhonki (-/-) dan wheezing (-/-).

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea aksilaris anterior

Perkusi : Batas-batas jantung

Atas : ICS III, linea midclavicularis sinistra.

Kiri : ICS IV, linea midclavicularis sinistra.

Kanan : ICS IV, linea parasternal dextra.

Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (), bising (-).

6) Abdomen

Inspeksi : simetris, distensi (+)

Palpasi : soepel (+), H/L/R tidak teraba

Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)

Auskultasi : peristaltik 6x/menit, kesan normal

7) Genitalia

Tidak ada kelainan

8) Anus

Tidak dilakukan pemeriksaan.

4

9) Ekstremitas

Superior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

Inferior : ikterik (-/-), edema (+/+), pucat (-/-), akral hangat,

CRT <2”.

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 2.1 Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20-05-2015

Pemeriksaan

LaboratoriumHasil Nilai Normal

Darah Rutin

Hb 11,8 gr/dl 12-14,5 gr/dl

Ht 35% 45-55 %

Leukosit 22,000 /mm3 4.500-10.500/mm3

Eritrosit 4,3 x 106 /µL 4,7-6,1 jt/ µL

Trombosit614.000 / mm3

150.000-450.000/

mm3

Hitung Jenis

Eosinofil 0 % 0-6 %

Basofil 0 % 0-2 %

Netrofil segmen 56 % 50-70 %

Limfosit 38 % 20-40 %

Monosit 6 % 2-8 %

Kimia Klinik

Protein total 4,0 g/dL 6,4 – 8,3 g/dL

Albumin 1,57 g/dL 3,5 – 5,2 g/dL

Globulin 2,43 g/dL

Lemak Darah

Kolesterol Total 495 mg/dl <200 mg/dl

Kolesterol HDL 17 mg/dl >60 mg/dl

Kolesterol LDL 238 mg/dl <150 mg/dl

Trigeliserida 3343 mg/dl < 150 mg/dl

5

Diabetes

Gula Darah Sewaktu 99mg/dL <200 mg/dL

Ginjal

Ureum 98 mg/dl 13-43 mg/dl

Kreatinin 0,39 mg/dl 0,67-1,17 mg/dl

Tabel2.2 : Pemeriksaan Urinalisis tanggal 26-05-2015

Pemeriksaan

Laboratorium

Urinalisis

Hasil Normal

Makroskopis

Berat jenis 1,015 1,003-1,030

pH 6,0 5,0-9,0

Leukosit Negatif Negatif

Protein Positif Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Urobilinogen Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Darah Negatif Negatif

Sedimen Urin

Leukosit 1-2 0-5 LPB

Eritrosit 0-1 0-2 LPB

Epitel 2-3 0-2 LPK

2.5Diagnosa Banding

1. Sindroma Nefrotik

2. Glomerulonefritis Akut

6

2.6 Diagnosa Kerja

Sindroma Nefrotik

2.7 Terapi

Farmakologis :

- Threeway

- Inj. Ceftriaxone 500 mg/ 12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/ 12 jam

- Methyl prednisolone 4 mg (3-3-3)

- Spironolakton 10 mg

2.8 Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

Follow Up Harian

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

26/05/2015

H1

S/bengkak seluruh tubuh dan

genitalia

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 100x/i

RR: 26x/i

T : 36,8°C

PF/

Kepala :

Normocephali,karakteristik dan

distribusi rambut baik, edema

wajah (+)

Mata :

Konj.palp.inf .pucat (-/-),sklera

Th/

- threeway

- inj. Ceftriaxon 500 mg/12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam

- Spironolakton 2x 10 mg

- Methyl prednisolone 4 mg

7

ikterik (-/-), pupil

bulatisokor,3mm/3mm,RCL

(+/+),RCTL

(+/+),edemapalpebra (+/+)

Telinga :

Normotia, serumen (-)

Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab

(+),sianosis (-), faring

hiperemis (-), T1/T1

Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :

I : simetris, retraksi (-)

P : SF kanan = SF Kiri

P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :

BJ I >BJ II, reguler, bising(-)

Abdomen :

I : simetris, distensi (+)

P : soepel, H/L/Rtidak teraba

P : timpani, asites (+)

A : peristaltik (+) normal

Extremitas :

8

Superior : pucat (-/-),

edema (+/+)

Inferior : pucat (-/-),

edema (+/+)

Akral hangat. CRT <2 detik

Ass/ Sindroma nefrotik

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

27/05/2015

H2

S/bengkak seluruh tubuh dan

genitalia

O/ TD: 100/70 mmHg

HR: 106 x/i

RR: 28 x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 20 mg/ 8 jam

- Spironolakton 2 x 10 mg

- Methyl prenisolon 4 mg

P/ - urinalisa

9

Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani, asites (+)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)

10



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

28/05/2015

H3

S/bengkak seluruh tubuh

O/ TD: 110/60 mmHg

HR: 102x/i

RR: 27x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Th/

- threeway

- inj. Ceftriaxon 500mg/12 jam

- Inj. Furosemid 20 mg/8 jam

- Spironolakton 2x x 10 mg

- Methyl prednisolon 4 mg

11

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani,asites (+)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



12

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

29/052015

H4

S/bengkak sudah berkurang

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 126x/i

RR: 26 x/i

T : 36,7°C

PF/

Kepala :

Normocephalidistribusi rambut

baik, edema wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Th/

- threeway


- spironolakton 2 x 10 mg

- methyl prednisolon 4 mg

P/Periksa albumin, globulin,

kolesterol

13

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :



P : timpani, asites (-)


Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan Instruksi

08/03/2015

H5

S/bengkak sudah berkurang

O/ TD: 110/70 mmHg

HR: 116 x/i

RR: 24 x/i

Th/

- threeway


- inj Furosemid 29 mg/ 12 jam

14

T : 36,6°C

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :

- spironolakton 2 x 10 mg

- Methyl prednisolon 4 mg

15


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

09/03/2015

H6

S/bengkaksudah berkurang

O/HR: 128 x/i

RR:30 x/i

T : 36,1°C

BB: 5,5 kg

PF/

Kepala :

Mikrocephali,karakteristik dan


wajah (+)

Mata :


Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 5mg ekstra

- Multivit syr 1 x 0,5cc

- Diet ASI on demand

P/ Periksa albumin, globulin,

kolesterol

16



(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





17

Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

10/03/2015

H7


O/HR: 128 x/i

RR:30 x/i

T : 36,1°C

BB: 5,5 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :

Th/

- threeway


- Inj. Furosemid 5mg ekstra



18


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)

19



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

11/03/2015

H8


O/HR: 130 x/i

RR:32 x/i

T : 36,8°C

BB: 5,4 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab


Th/

- threeway




20


Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (+/+)


edema (+/+)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

12/03/2015 S/bengkaksudah berkurang Th/

21

H9

O/HR: 138 x/i

RR:36 x/i

T : 36,8°C

BB: 5,4 kg

PF/

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



- threeway




22

P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


Abdomen :





Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-)



kongenital

Tanggal/Hari

Rawatan

Catatan instruksi

13/03/2015

H10


O/HR: 112 x/i

RR:30 x/i

T : 36,4°C

BB: 5,4 kg

PF/

Th/



- Susu formula 6 x 30cc

23

Kepala :



wajah (+)

Mata :




(+/+),RCTL


Telinga :


Hidung :

Sekret (-), NCH (-)

Mulut :

Mukosa bibir lembab



Leher :

pembesaran KGB (-)

Toraks :



P : Sonor (+/+)

A: Ves (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)

Jantung :


24

Abdomen :





Extremitas :


edema (-/-)


edema (-/-)



kongenital

25

Lapkas Sn Anak

Documents

Transcript of Lapkas Sn Anak