Tinpus SN + GNA

7/26/2019 Tinpus SN + GNA

1/35

SINDROM NEFROTIK

Definisi

Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada

anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria

masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud

proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat

badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari ,5

gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula hipertensi,

hematuri, bahkan kadang-kadang a!otemia.1,

Epidemiologi

Sindrom nefrotik adalah gangguan yang dapat terjadi baik pada orang de"asa

maupun pada anak-anak, tetapi umumnya anak-anak lebih sering terjadi 15 kali lipat

daripada orang de"asa, dengan kejadian -#/100.000 anak-anak per tahun. $ada anak-

anak umumnya lebih sering terjadi antara umur -5 tahun. $enyakit ini lebih sering

terjadi pada pria daripada "anita, dengan rasio %1. &eskipun penyakit ini tidak bersifat

herediter, ada ke'enderungan yang berhubungan dengan keluarga pada -() pasien

dari penyakit ini dan 'enderung terjadi pada keluarga yang mempunyai ri"ayat alergi.#,*

Sindrom nefrotik yang tidak menyertai penyakit sistemik disebut sindrom

nefrotik primer, yang merupakan *0 ) dari kasus anak, sedangkan sindrom bila timbul

sebagai bagian dari penyakit sistemik atau berhubungan dengan obat atau toksin maka

disebut sindrom nefrotik sekunder. +an bila sindrom nefrotik tidak diketahui

penyebabya maka disebut sindrom nefrotik idiopatik.

Etiologi

Se'ara klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi golongan, yaitu %#

1. Sindrom nefrotik primer, faktor etiologinya tidak diketahui. +ikatakan sindrom nefrotik

primer oleh karena sindrom nefrotik ini se'ara primer terjadi akibat kelainan pada glomerulus

itu sendiri tanpa ada penyebab lain. olongan ini paling sering dijumpai pada anak. ermasuk

dalam sindrom nefrotik primer adalahsindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis

sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di ba"ah 1 tahun.

22


2/35

elainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer dikelompokkan

menurut rekomendasi dari S+ nternational Study of idney +isease in hildren2.

elainan glomerulus ini sebagian besar ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop 'ahaya,

dan apabila diperlukan, disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan

imunofluoresensi%

1. elainan minimal &2

iri-'iri klinis dari sindrom nefrotik adalah terganggunya glomerolus,

sedangkan 'iri-'iri patologisnya adalah meleburnya atau berpadunya foot prosesus

dengan sel epitel 3iseral perubahan dinding kapiler glomerolus yang dapat terlihat

dengan mikroskop ele'tron pada spesimen renal biopsi2. ondisi ini disebut minimal

change diseasekarena anak dengan tipe sindrom nefrotik seperti ini memiliki renalbiopsi yang normal/hampir normal di ba"ah mikroskop 'ahaya. +engan 'ara

imunofloresensi ternyata terdapat deposit g &. ipe ini paling sering ditemukan pada

anak-anak yang menderita sindrom nefrotik. $rognosisnya lebih baik dibandingkan

golongan lain.

. lomerulosklerosis S2

lomerulosklerosis fokal segmental S4S2

lomerolus fokal segmental adalah penyakit dimana jaringan parut terbentuk

dari beberapa glomerolus ginjal. ata fokal maksudnya adalah beberapaglomerolus menjadi jaringan parut, sedangkan yang lainnya tetap normal. ata

segmental maksudnya adalah hanya bagian dari glomerolus indi3idu saja yang

rusak. $ada kelainan ini yang men'olok adalah s'lerosis glomerolus yang

sering disertai atrofi tubulus. ipe ini 10-15) penyebab dari sindrom nefrotik.

$rognosis buruk.

lomerulosklerosis fokal global S42

#. lomerulonefritis proliferatif mesangial difus $&+2

erdapat proliferasi sel mesangial yang tersebar dan terjadi penebalan batang

lobular.

6. lomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif

erdapat proliferasi sel mesangial dan infiltrasi sel $&. $embengkakan

sitoplasma endotel yang menyebabkan kapiler tersumbat. $rognosisnya jarang yang

baik, tapi kadang-kadang terdapat penyembuhan setelah pengobatan yang lama.

5. lomerulonefritis kresentik 2

7entuk yang jarang dari glomerulonefritis dimana sel mesangial bagian dari

kapiler glomerolus2 bertambah ukurannya, membuat glomerolus tampak bergumpal-

gumpal. +idapatkan proliferasi sel mesangial dan proliferasi sel epitel simpai

23


3/35

kapsular2 dan 3is'eral. eadaan ini terlihat berhubungan dengan beberapa tipe dari

respon imun, karena inflamasi dari glomerolus berhubungan dengan deposit g &.

$rognosis buruk.

8. lomerulonefritis membrano-proliferatif &$2

angguan ginjal dengan terjadinya proliferasi sel mesangial dan penempatan

fibrin yang menyerupai membran basalis di mesangium interglobulin beta 1/ bata

1A rendah dan terjadinya inflamasi glomerolus yang menyebabkan respon imun yang

abnormal dan menimbunya antibodi selama ultrastruktur glomerolus. &$ adalah

tipe yang paling sering ditemukan pada orang de"asa. +eposit imun dtemukan pada

kapiler ginjal, yang menyebabkan terjadinya penebalan dan merusak system

penyaringan ginjal. $asien didapati dengan tekanan darah yang tinggi dan gejala-

gejala dari sindrom nefrotik. $rognosis tidak baik. &$ tipe dengan deposit subendotelial

&$ tipe dengan deposit intramembran

&$ tipe dengan deposit transmembran/subepitelial

9. lomerulopati membranosa &2

$enyakit ginjal yang berkaitan dengan terjadinya inflamasi glomerolus dan

membran basalis. ipe ini ditandai dengan penebalan yang menyeluruh dari

membrane basalis dari kapiler glomerolus tanpa proliferasi sel. $enyebab pasti tidak

diketahui, tapi terdapat hubungan dengan kompleks imun pada membran basalis.

angguan ini adalah penyebab yang sering terjadi pada sindrom nefrotik. 4aktor

resiko termasuk penyakit ginjal primer, panyakit infeksi seperti malaria dan hepatitis

7, keadaan sistemik seperti lupus dan kanker, efek samping dari obat. Semua

glomerolus menunjukan penebalan dinding kapiler yang tersebar tanpa proliferasi sel.

olongan ini jarang ditemukan pada anak, kira-kira hanya 1) dari sindrom nefrotik

dan prognosisnya kurang baik.

(. lomerulonefritis kronik lanjut :2

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa sindrom

nefrotik tipe kelainan minimal. $ada de"asa pre3alensi sindrom nefrotik tipe kelainan

minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.

. Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik

atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek

samping obat. $enyebab yang sering dijumpai adalah %

24


4/35

a. $enyakit metabolik atau kongenital% diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom

Alport, miksedema.

b. nfeksi % hepatitis 7, malaria, s'histosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus, A+S.

'. oksin dan alergen% logam berat ;g2, penisillamin, probenesid, ra'un serangga,

bisa ular.

d. $enyakit sistemik bermediasi imunologik% lupus eritematosus sistemik, purpura

;eno'h-S'h


5/35

sepenuhnya. $ada sebagian besar kejadian, kehilangan protein melalui urin

memi'u terjadinya hipoalbuminemia, yang menyebabkan menurunnya tekanan

onkotik plasma dan terjadinya transudasi 'airan dari intra3as'ular ke ruang

interstitial, sehingga terjadi edema dan menurunnya tekanan perfusi renal. ;al

tersebut mengaktifkan system renin-angiotensin-aldosteron , yang merangsang

reabsorbsi natrium di tubulus. =olume intra3as'ular yang berkurang juga

merangsang pelepasan hormone A+;.#

$ada tipe kelainan minimal, meningkatnya permeabilitas kapiler juga

tidak sepenuhnya dapat dimengerti, namun diyakini adanya gangguan imun

dimana sel- melepaskan sitokin, yang merusak foot pro'esses epitel glomeruli.

;al ini menyebabkan bo'ornya albumin di ginjal. Salah satu fungsi protein ialah

untuk menahan penyerapan plasma dari peredaran darah ke jaringan-jaringan

tubuh. >adi dengan kekurangan albumin di dalam darah maka pembengkakan

edema2 akan tetap berlaku.*

$roteinuria albuminuria2 masif merupakan penyebab utama terjadinya sindrom

nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar. Salah

satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang

biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.

;ilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan

negatif tertarik keluar menembus sa"ar kapiler glomerulus. ;ipoalbuminemia

merupakan akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab mun'ul akibat

rendahnya kadar albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik

plasma dengan konsekuensi terjadi ekstra3asasi 'airan plasma ke ruang

interstitial.6

$ada pasien S primer timbul hiperkolesterolemia ? hiperlipidemia dan

kenaikan ini tampak lebih nyata pada pasien dengan &. umumnya terdapat

korelasi terbalik antara konsentrasi albumin serum dan kolesterol. adar

trigliserid lebih ber3ariasi dan bahkan dapat normal pada pasien dengan dengan

hipoalbuminemia ringan.5

$ada pasien S konsentrasi lipoprotein densitas sangat rendah =:+:2

dan lipoprotein densitas rendah :+:2 meningkat, dan kadang-kadangsangat

2#


6/35

men'olok. :ipoprotein densitas tinggi ;+:2 umumnya normal atau meningkat

pada anak-anak dengan S "alaupun rasio kolesterol-;+: terhadap kolesterol

total tetap rendah. Seperti pada hipalbuminemia, hiperlipidemia dapat

disebabkan oleh sintesis yang meningkat atau karena degradasi yang menurun.#,5

Apabila albumin serum kembali normal, baik se'ara spontan ataupun dengan

pemberian infus albumin, maka umumnya kelainan lipid ini menjadi normal kembali.

ejala ini mungkin akibat tekanan onkotik albumin serumnya. :ipid dapat juga

ditemukan di dalam urin dalam bentuk titik lemak o3al dam maltese 'ross. 5

;ipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma

intra3askuler. eadaan ini menyebabkan terjadi ekstra3asasi 'airan menembus

dinding kapiler dari ruang intra3askuler ke ruang interstitial yang menyebabkan

edema. $enurunan 3olume plasma atau 3olume sirkulasi efektif merupakan

stimulasi timbulnya retensi air dan natrium renal. @etensi natrium dan air ini

timbul sebagai usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar 3olume dan

tekanan intra3askuler tetap normal. @etensi 'airan selanjutnya mengakibatkan

pengen'eran plasma dan dengan demikian menurunkan tekanan onkotik plasma

yang pada akhirnya memper'epat ekstra3asasi 'airan ke ruang interstitial.5

7erkurangnya 3olume intra3askuler merangsang sekresi renin yang memi'u

rentetan akti3itas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi

natrium dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar

natrium rendah. ;ipotesis ini dikenal dengan teori underfill. +alam teori ini

dijelaskan bah"a peningkatan kadar renin plasma dan aldosteron adalah

sekunder karena hipo3olemia. etapi ternyata tidak semua penderita sindrom

nefrotik menunjukkan fenomena tersebut.#

2$


7/35

7eberapa penderita sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan

3olume plasma dan penurunan akti3itas renin plasma dan kadar aldosteron,

sehingga timbullah konsep baru yang disebut teori overfill. &enurut teori ini

retensi renal natrium dan air terjadi karena mekanisme intrarenal primer dan

tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer. @etensi natrium renal primer

mengakibatkan ekspansi 3olume plasma dan 'airan ekstraseluler. $embentukan

edema terjadi sebagai akibat overfilling 'airan ke dalam kompartemen

interstitial. eori overfill ini dapat menerangkan 3olume plasma yang

meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat

hiper3olemia.#

2%


8/35

$embentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang

dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung

bersamaan atau pada "aktu berlainan pada indi3idu yang sama, karena

patogenesis penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi

rangsangan yang lebih dari satu.#

Gejala klinis

Apapun tipe sindrom nefrotik, manifestasi klinik utama adalah oedem, yang

tampak pada sekitar *5) anak dengan sindrom nefrotik. Seringkali oedem

timbul se'ara lambat sehingga keluarga mengira sang anak bertambah gemuk.

$ada fase a"al oedem sering bersifat intermiten biasanya a"alnya tampak

pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah misal,

daerah periorbita, skrotum atau labia2. Akhirnya oedem menjadi menyeluruh

dan masif anasarka2.8

Bedem berpindah dengan perubahan posisi, sering tampak sebagai sembab

muka pada pagi hari "aktu bangun tidur, dan kemudian menjadi bengkak pada

ekstremitas ba"ah pada siang harinya. 7engkak bersifat lunak, meninggalkan

bekas bila ditekan pitting edema2. $ada penderita dengan sembab hebat, kulit

menjadi lebih tipis dan mengalami oo!ing. Sembab biasanya tampak lebih hebat

pada pasien S& dibandingkan pasien-pasien S4S atau &$. ;al tersebut

2&


9/35

disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih hebat pada pasien

S&.8

angguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom

nefrotik. +iare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan

sembab mukosa usus. ;epatomegali disebabkan sintesis albumin yang

meningkat, atau edema atau keduanya. $ada beberapa pasien, nyeri perut yang

kadang-kadang berat, dapat terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh

karena sembab dinding perut atau pembengkakan hati. afsu makan menurun

karena edema. Anoreksia dan terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi

berat terutama pada pasien sindrom nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat

menimbulkan hernia umbilikalis dan prolaps ani. $ada beberapa pasien, nyeri

diperut kadang-kadang berat, kemungkinan adanya peritonitis harus

disingkirkan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lainnya. 7ila

komplikasi tersebut tidak ada kemungkinan penyebab nyeri dapat disebabkan

karena edema dinding perut atau pembengkakan hati. 8

Bleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau tidak, maka

pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi ga"at. eadaan

ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.8

Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit

berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak

yang sedang berkembang dan keluarganya. e'emasan dan merasa bersalah

merupakan respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga

dialami oleh anak sendiri. e'emasan orang tua serta pera"atan yang terlalu

sering dan lama menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi

terganggu. &anifestasi klinik yang paling sering dijumpai adalah sembab,

didapatkan pada *5) penderita. Sembab paling parah biasanya dijumpai pada

sindrom nefrotik tipe kelainan minimal S&2. 7ila ringan, sembab biasanya

terbatas pada daerah yang mempunyai resistensi jaringan yang rendah, misal

daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab bersifat menyeluruh, dependen dan

pitting. Asites umum dijumpai, dan sering menjadi anasarka. Anak-anak dengan

asites akan mengalami restriksi pernafasan, dengan kompensasi berupa

ta'hypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pu'at.8

3'


10/35

anda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu C 60

mg/m/jam atau C 50 mg/kg/6 jam biasanya berkisar antara 1-10 gram per

hari. $asien S& biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-

pasien dengan tipe yang lain.1,

;ipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. adar albumin serum D .5

g/d:. ;iperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan

umumnya, berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. >ika kadar albumin

terlalu rendah, tubuh bisashockmendadak yang mengakibatkan kematian dalam

"aktu singkat. +alam "aktu lama, rendahnya albumin dapat mengakibatkan

penderita mudah terkena infeksi karena fungsi protein salah satunya adalah

menangkal infeksi. adar kolesterol :+: dan =:+: meningkat, sedangkan

kadar kolesterol ;+: menurun. adar lipid tetap tinggi sampai 1-# bulan

setelah remisi sempurna dari proteinuria.1,

;ematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik, namun

tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom

nefrotik.9

4ungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat a"al penyakit.

$enurunan fungsi ginjal yang ter'ermin dari peningkatan kreatinin serum

biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan S&.1

idak perlu dilakukan pen'itraan se'ara rutin pada pasien sindrom nefrotik.

$ada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan

hal tersebut berkorelasi se'ara langsung dengan derajat sembab dan se'ara tidak

langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran asites.ES ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai

pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.1

PEMERIKSAAN

+iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

I. Anamnesis

3(


11/35

eluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata, perut, tungkai, atau

seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang berkurang. eluhan lain juga dapat

ditemukan seperti urin ber"arna kemerahan.

II. Pemeiksaan fisis

$ada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua kelopak mata,

tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. adang-kadang ditemukan hipertensi.

III. Pemeiksaan pen!njang

"a#oatoi!m

- Erinalisa yang menyatakan proteinuria #F atau 6F

- hematuri mikroskopik mungkin terjadi pada 0) anak-anak.

- Gkskresi protein dalam urin melebihi 60 mg/mH/jam pada anak-anak.

- ilai kreatinin serum biasanya normal, tapi mungkin bisa meningkat karena berkurangnya

perfusi renal, yang mempengaruhi 3olume intra3askuler.

- Albumin serum pada umumnya berkurang lebih dari ,5 g/dl

- olesterol serum dan le3el trigliserida meningkat

- :e3el # dan 6 normal

- ;ematokrit, hemoglobin, dan trombosit meningkat karena terjadinya hemokonsentrasi

- adar natrium rendah, yang bisa disebabkan karena kadarnya benar-benar rendah atau

pseudohiponatremi, yang lebih mirip dengan keadan hiperlipidemia

$iopsi ginjal

7iasanya tidak diperlukan untuk mendiagnosis sindrom nefrotik pada anak atau sindrom

nefrotik dengan kelainan minimal. +iagnosis pada kelainan minimal diambil berdasarkan

umur penderita, respon dari pengobatan, dan perkiraan relaps pada beberapa bulan kemudian

yang lebih sering dari biasanya. ;anya pada anak dengan 'orak Ikurang sepertiJ minimal

change disease hematuria, hipertensi, insuffisiensi renal, hipo'omplementemia, umur D 1 thn

atau C ( thn2 yang memerlukan renal biopsy.

32


12/35

DIAGNOSIS $ANDING

1. Sembab non-renal % gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema hepatal, edema

Kuin'ke.

. lomerulonefritis akut#. :upus sistemik eritematosus.

Pen%!lit

1. Sho'k akibat sepsis, emboli atau hipo3olemia

. hrombosis akibat hiperkoagulabilitas

#. nfeksi

6. ;ambatan pertumbuhan

5. agal ginjal akut atau kronik

8. Gfek samping steroid, misalnya sindrom ushing, hipertensi, osteoporosis, gangguan

emosi dan perilaku.

PENATA"AKSANAAN

7ila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-

gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-

10) kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam "aktu

10-16 hari.

nternational Study of idney +isease in hildren S+2 menganjurkan

untuk memulai dengan pemberian prednison oral induksi2 sebesar 80

mg/m/hari dengan dosis maksimal (0 mg/hari selama 6 minggu, kemudian

dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 60 mg/m/hari se'ara selang sehari

dengan dosis tunggal pagi hari selama 6 minggu, lalu setelah itu pengobatan

dihentikan.(

A. Sindoma nefotik seangan petama

1. $erbaiki keadaan umum penderita %

a. +iet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. @ujukan ke

bagian gi!i diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan

penurunan fungsi ginjal.

33


13/35

b. ingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau

albumin konsentrat.

'. Atasi infeksi.

d. :akukan obser3asi untuk diagnostik dan untuk men'ari komplikasi.

e. 7erikan terapi suportif yang diperlukan% irah baring bila ada edema anasarka.

+iuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu akti3itas. >ika

ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.

. erapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 16 hari setelah

diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita

mengalami remisi spontan atau tidak. 7ila dalam "aktu 16 hari terjadi remisi spontan,

prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam "aktu 16 hari atau kurang terjadi

pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu "aktu 16 hari.

$. Sindoma nefotik kam#!& 'elaps(

1. 7erikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse

ditegakkan.

. $erbaiki keadaan umum penderita.

a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh D kali dalam masa 8 bulan atau

D 6 kali dalam masa 1 bulan.

12 nduksi% $rednison dengan dosis 80 mg/m/hari mg/kg 77/hari2

maksimal (0 mg/hari, diberikan dalam # dosis terbagi setiap hari

selama # minggu.

34


14/35

2 @umatan% Setelah # minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m/6( jam,

diberikan selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 6

minggu. Setelah 6 minggu, prednison dihentikan.

b. Sindrom nefrotik kambuh sering

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh C kali dalam masa 8 bulan atau

C 6 kali dalam masa 1 bulan.

12 nduksi% $rednison dengan dosis 80 mg/m/hari mg/kg 77/hari2

maksimal (0 mg/hari, diberikan dalam # dosis terbagi setiap hari

selama # minggu.

2 @umatan% selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 6

minggu. Setelah 6 minggu, dosis prednison diturunkan menjadi 60

mg/m/6( jam diberikan selama 1 minggu, kemudian #0 mg/m/6( jam

selama 1 minggu, kemudian 0 mg/m/6( jam selama 1 minggu,

akhirnya 10 mg/m/6( jam selama 8 minggu, kemudian prednison

dihentikan.

$ada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral -# mg/kg/hari

diberikan setiap pagi hari selama ( minggu. Setelah ( minggu siklofosfamid dihentikan.

ndikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien tidak respons

terhadap pengobatan a"al, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra

steroid, atau untuk biopsi ginjal.

Efek samping kotikosteoid

- 7erkurangnya pertahanan tubuh terhadap infeksi seperti batuk dan pilek

- 7ertambahnya nafsu makan yang dapat memi'u bertambahnya berat badan se'ara

'epat

- ulit pada pipi menjadi merah, bengkak, dan melar, dan juga berjera"at

- &eningkatnya tekanan darah

- &asalah tingkah laku seperti 'epat naik darah atau perubahan suasana hati dan/atau

depresi

3"


15/35

- Steroid dengan dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan meningkatnya kadar

gula dalam darah dan lemak

- Atherosklerosis oleh karena menebalnya arteri

- $elannya tingkat tumbuh-kembang menyebabkan pertumbuhan berbantut

- Bsteoporosis tulang menjadi berongga karena kekurangan kalsium2

- ulit menjadi tipis, terdapat striae

- astritis

- atarak

- +iabetes

PENATA"AKSANAAN DIETETIK

$emberian diet tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang

dianggap kontra indikasi karena dapat menambah beban ginjal untuk

mengeluarkan sisa metabolisme protein hiperfiltrasi2 dan menyebabkan

terjadinya s'lerosis glomerolus. >adi 'ukup diberikan diet protein normal

gram/kgbb. +iet rendah garam hanya diperlukan selama anak menderita edema.

&asukan natrium harus dibatasi L gram/hari untuk mengurangi keseimbangan

natrium yang positif. $embatasan garam yang ketat hanya diperlukan terhadap

pasien yang tidak memberikan respons terhadap diuretika. +iet penurunan lipid

umumnya dianjurkan untuk pasien dengan hiperkolesterolemia.

7ila pemberian diureti' tidak berhasil, biasanya terjadi karena

hipo3olemia atau hipalbuminemia berat M 1 g/:2 diperlukan pemberian infuse

albumin 0-5)2 rendah garam 1g/kgbb2 selama 6 jam, untuk menarik 'airan

dari jaringan intertisial dan di akhiri dengan pemberian furosemid 1-

mg/kgbb2. 7ila pasien tidak mampu, dapat diberikan plasma 0 ml/kgbb se'ara

pelan-pelan 10 tetes/menit untuk men'egah terjadinya komplikasi dekompensasi

3#


16/35

jantung / edema paru. $emberian plasma berpotensi untuk menyebabkan

penularan infeksi hepatitis, ;=, dll.

PENATA"AKSANAAN EDEMA

Apabila edema tidak memberikan respons dengan membatasi pemasukan garam

dalam makanan, maka sering diperlukan pemberian diuretika. 7iasanya diberikan :oop

diureti' seperti furosemid 1- mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasi dengan spironolakton

antagonis aldosteron2 -# mg/kgbb/hari. amun banyak pasien terutama dengan anasarka

atau kongesti paru-paru tidak memberikan respon terhadap obat tia!id. Entuk keadaan ini

diperlukan furosemide, asam etakrin atau bumetamid. +iantara obat-obat ini furosemid yang

paling banyak dipakai karena toleransi yang baik bahkan dengan dosis yang sangat tinggi.

4urosemid dapat diberikan baik se'ara intra3ena maupun oral, dengan dosis 5-100 mg/hari,

bergantung pada beratnya edema dan respons pengobatan.terhadap pasien yang refrakter

terhadap furosemid sebagai monoterapi, kombinasi obat diuretika yang bekerja pada tingkat

lain dari furosemid, seperti hidroklorotia!id ,5-10 mg/hari2 dapat meningkatkan respons

diuretika. Selama pengobatan diuretika, pasien harus dipantau untuk mendeteksi

kemungkinan adanya komplikasi seperti hipokalemia, alkalosis metaboli', atau kehilangan

'airan intra3as'ular berat.

PENATA"AKSANAAN )IPOA"$*MINEMIA DAN PROTEIN*RIA

nfus albumin hanya diberikan untuk pasien dengan deplesi 3olume

plasma simtomatik dengan hipotensi. 7eberapa obat dapat mengurangi

keluarnya protein di dalam urin antara lain AG inhibitor mempunyai efek

proteinuria yang penting. Gfek antiproteinuria ini bergantung pada dosis, lama

pengobatan, dan masukan natrium. $engobatan AG inhibitor biasanya dapat

ditoleransi beberapa pasien, namun dapat timbul anemia, hipotensi, batuk

kering. $emberian AG inhibitor dimulai dengan dosis rendah untuk menguji

toleransinya, kemudian dinaikkan se'ara progresif sampai dosis toleransi

maksimal.

Bbat-obat anti inflamasi juga dapat menurunkan proteinuria sampai 50) atau lebih,

yang disebabkan karena menurunnya permeabilitas kapiler terhadap protein, menurunnya

tekanan kapiler intraglomerolus dan menurunya luas permukaan filtrasi. ndometasin 150

3$


17/35

mg/hari2 dan meklofenamat 00-#00 mg/hari2 merupakan dua obat yang sering dipakai.

Bbat-obat ini dapat menimbulkan hiperkalemia dan pada S dapat memperberat retensi

natrium, menurunkan respons terhadap diuretika dan mengganggu hipertensi arteri. Selain itu

juga dapat menyebabkan gagal ginjal akut, nefritis interstisial, akut, atau kerusakan ginjal

kronik. Bbat-obat ini tidak boleh diberikan pabila klirens kreatinin D 50 ml/menit.

PENATA"AKSANAAN )IPER"IPIDEMIA

$ada kebanyakan pasien S, diet saja tidak 'ukup untuk menurunkan hiperlipidemia.

$ada saat ini, penghambat ;&-oA, seperti lo3astatin, pra3astatin, dan sim3astatin

merupakan obat pilihan untuk mengobati hiperlipidemi*a pada S. Bbat-obat ini

menghambat en!im dalam biosintesis kolesterol. $ada pasien S obat ini menurunkan

se3'ara bermakna pada kolesterol serum, lipoprotein densitas rendah :+:2, apolipoprotein

7, dan juga trigliserida. 7isanya pasien dapat bertoleransi dengan baik, "alaupun terjadi

kenaikan transaminase serum pada bulan pertama pengobatan. >arang terjadi miositis dan

mialgia, namun ada baiknya diperiksa fotokinase kreatinin se'ara teratur.

KOMP"IKASI+,

nfeksi adalah komplikasi terbesar dari sindrom nefrotik. Anak dengan relaps

memiliki kepekaan yang tinggi terhadap infeksi bakteri oleh karena kehilangan

immunoglobulin dan properdin faktor 7 pada urin. elainan imunitas sel media, terapi

imunosupresif, malnutrisi, dan edema/as'ites bereaksi sebagai media kultur yang

potensial.

7eberapa sebab meningkatnya kerentanan terhadap infeksi adalah%

1. kadar immunoglobulin yang rendah

. defisiensi protein se'ara umum

#. gangguan opsonisasi terhap bakteri

6. hipofungsi limpa, dan

5. akibat pengobatan imunosupresif

$eritonitis bakterial spontan adalah tipe infeksi yang paling sering terjadi,

meskipun sepsis, pneumonia, selulitis dan infeksi saluran kemih juga dapat ditemukan.

&eskipun streptokokus pneumonia adalah penyebab tersering peritonitis, bakteri gram

negati3e seperti G. 'oli juga dapat ditemui. arena demam dan gejala klinis mungkin

minimal pada pemberian terapi kortikosteroid, ke'urigaan yang tinggi, e3aluasi yang

tertunda, termasuk kultur darah dan 'airan peritoneal2, dan inisiasi a"al dari terapi

3%


18/35

antibiotik adalah penting. $eran dari terapi antibiotik profilaksis selama relaps masih

merupakan kontro3ersial.

Semua anak dengan sindrom nefrotik sebaiknya menerima 3aksin pneumokokus

poli3alen jika sebelumnya tidak diimunisasi2, yang se'ara ideal diberikan ketika anak

sedang terjadi remisi dan sudah tidak lagi menerima terapi prednison harian. Anak

dengan titer 3arisela negati3e sebaiknya diberikan 3aksin 3arisela ketika sedang remisi

atau pada saat terapi steroid hari pilihan diberikan dengan dosis yang rendah. Anak

dengan nefrotik non-imun yang relaps yang terpapar 3arisela sebaiknya menerima

3aksin 3arisella !oster immunoglobulin =N2 selama 9 jam dari "aktu paparan.

=aksin influen!a sebaiknya diberikan pada basis tahunan.

Anak dengan sindrom nefrotik juga beresiko tinggi terhadap terjadinya

tromboembolik. ejadian komplikasi ini pada anak adalah -5), yang beresiko lebih

rendah daripada orang de"asa dengan sindrom nefrotik. rombus pada arteri maupun

3ena dapat terlihat, termasuk trombosis 3ena renal, embolus paru, trombosis sinus

sagital, dan trombosis dari indwellingkateter arteri dan 3ena. @esiko trombosis

berhubungan dengan meningkatnya faktor protrombotik fibrinogen, trombositosis,

hemokonsentrasi, imobilisasi relatif2 dan menurunnya faktor fibrinolitik urin

kehilangan antitrombin, protein dan S2. Antikoagulasi profilaktik tidak dianjurkan

pada anak-anak jika mereka tidak mengalami tromboembolik sebelumnya. +iuresis

yang terlalu berlebihan sebaiknya dihindari dan pemakaian dari kateter indwelling

terbatas karena faktor ini dapat meningkatkan kemungkinan komplikasi pembekuan.

$ada pasien S berbagai gangguan hormone timbul karena protein pengikat

hormone hilang dalam urin. ;ilangnya globulin pengikat tiroid 72 dalam urin pada

beberapa pasien S dan laju eksresi globulin umumnya berkaitan dengan beratnya

proteinuria. $ada S penelitian mengenai fungsi teroid menunjukkan nilai dalam batas

normal namun nilai mean # dan 7, lebih rendah dari 'ontrol. erdapat juga

peningkatan eksresi # urin dan 6. "alaupun begitu, S; normal dan pasien se'ara

klinis eutiroid. ;ipokalsemia pada S disebabkan oleh albumin serum yang rendah dan

berakibat menurunnya kalsium terikat, tetapi fraksi yang terionisasi normal dan

menetap. +isamping itu pasien ini sering mengalami hipokalsiuria, yang kembali

normal dengan membaiknya protein uria. &ereka juga menderita absorpsi kalsium

gastrointestinal yang menurun, dengan eksresi kalsium dalam feses seharinya sama atau

lebih besar dari pemasukan le"at makanan meningkatnya reabsorpsi kalsium dalam

tubles ginjal mungkin sebagai akibat sedikitnya reabsorpsi natrium. ;ubungan antara

3&


19/35

hipokalsemia, hipokalsiuria dan menurunnya absorpsi kalsium dalam gastrointestinal

menunjukkan kemungkinan adanya kelainan metabolisme 3itamin +.

elah diketahui sejak lama bah"a pertumbuhan badan sangat menurun dan

terhenti sama sekali pada anak dengan S yang tidak dikontrol. $enyebab utama

retardasi pertumbuhan tersebut adalah malnutrisi protein, kalori, kurang nafsu makan

sekunder, hilangnya protein dalam urin, dan malabsorpsi karena edema saluran gastro

intestinal. Sekarang penyebab utamanya karena pengobatan dengan kortikosteroid.

$engobatan kortikosteroid dosis tinggi dan "aktu lama dapat memperlambat maturasi

tulang dan terhentinya pertumbuhan linear terutama apabila dosis melampaui 5

mg/m/hari.

;iponatremia sering ditemukan pada anak dengan S. eadaan ini sering

disebabkan oleh retensi air dari pada kekurangan nantrium. Oalaupun telah dibuktikan

danya ganguan pada klirens air bebas pada pasien S, yang mungkin desebabkan oleh

meningkatnya reabsorpsi natrium ditubulus proksimal dan berkurangnya hantaran

natrium dan air ke ansa henle tebal. angguan peng asaman urin ditandai oleh

ketidakmampuan menurunkan p; urin sesudah pemberian beban asam. $engamatan

menunjukkan bah"a kelainan bagian distal ini disebabkan oleh menurunnya hantaran

natrium kearah asidifikasi distal. angguan fungsi tubulus proksimal terlihat pada

bikarbonaturia atau glukosuria pada S, terutama pada S4S. angguan fungsi tubulus

proksimal se'ara keseluruhan agak jarang ditemukan, yaitu dengan asidosis tubulus

renal, pembuangan kalium, fosfaturia, dan hipofosfatemia dan aminoasiduria.

Emumnya pasien dengan kelainan ini timbul pada usia muda dengan S berat dengan

resisten steroid a"al atau terlambat. Oalaupun biopsy pda a"alnya menunjukkan

S&, tetapi pada biopsy ulang kemudian menunjukkan kelainan sklerosis fokal.

erjadinya gagal ginjal kronik sering ditemukan pada pasien ini dan bukan disebabkan

oleh A dan fraksi filtrasi berkurang bertentangan dengan 3asokonstriksi renal

sebagai penyebab. +isimpulkan bah"a penyebab primer gagal ginjal akut adalah edema

interstisial dengan akibat meningkatnya tekanan tubulus proksimal yang menyebabkan

turunnya :4.

PROGNOSIS

$rognosis umumnya baik, ke'uali pada keadaan-keadaan sebagai berikut %

4'


20/35

1. &enderita untuk pertamakalinya pada umur di ba"ah tahun atau di atas 8 tahun.

. +isertai oleh hipertensi.

#. +isertai hematuria.

6. ermasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.

5. ambaran histopatologik bukan kelainan minimal.

$ada umumnya sebagian besar F (0)2 sindrom nefrotik primer memberi respons

yang baik terhadap pengobatan a"al dengan steroid, tetapi kira-kira 50) di antaranya akan

relapse berulang dan sekitar 10) tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

DAFTAR P*STAKA SN

1. $atel, $arul. 00*. ephroti' Syndrome. +iunduh dari%

http%//""".nlm.nih.go3/medlineplus/en'y/arti'le/0006*0.htm 15 4ebruari 0112

. Brth et al.;arrisonPs eQt of nternal &edi'ine, 15th edition, halaman 15(5-1800.

#. Oila Oirya , 00. Sindrom nefrotik. 7uku Ajar efrologi Anak. Gdisi . >akarta%

7alai $enerbit 4E pp. #(1-68.

4(


21/35

6. $rimary nephroti' syndrome in 'hildren% lini'al signifi'an'e of histopathologi'

3ariants of minimal 'hange and of diffuse mesangial hyper'ellularity. idney

nternational, =ol. 0 1*(/2, pp. 985R991. +iunduh dari%

http%//""".nature.'om/ki/journal/30/n8/abs/ki1*(10*a.html 15 4ebruari 0112

5. elepouris. Gllie. 1***. B3er3ie" of hea3y proteinuria and the nephroti' syndrome.

+iunduh dari% http%//pedneph.info/e"4iles/B3er3ie")0of)0hea3y)0proteinuria

)0and)0the)0nephroti')0syndrome.pdf 15 4ebruari 0112

8. :ane, >erome. 010. $ediatri' ephroti' Syndrome. +iunduh dari%

http%//emedi'ine.meds'ape.'om/arti'le/*(*0-o3er3ie" 15 >anuari 011

9. iaudet, $atri'k. 006. ongenital ephroti' Syndrome, 4innish ype. +iunduh

dari% http%//""".orpha.net/data/patho/7/uk-4.pdf 15 4ebruari 0112

(. iaudet, $atri'k. 010. reatment of diopathi' ephroti' Syndrome in hildren.

+iunduh dari% http%//""".uptodate.'om/'ontents/treatment-of-idiopathi'-nephroti'-

syndrome-in-'hildren.htm 15 4ebruari 0112

*. ephroti' Syndrome. +iunduh dari % http%//""".emedi'ine.'om/ped/topi'1586.htm

15 4ebruari 0112

10. ompli'ation of ephroti' Syndrome. +iunduh dari% http%// """.

nephrology'hannel. om/nephroti'/ 15 4ebruari 0112

G"OMER*"ONEFRITIS AK*T

Penda&!l!an

lomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal

tahap akhir dan tingginya angka morbiditas pada anak. erminologi

glomerulonefritis yang dipakai disini adalah untuk menunjukkan bah"a

kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus, bukan pada struktur

ginjal yang lain.1

42


22/35

lomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral.

$eradangan dimulai dalam gromleurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria

dan atau hematuria. &eskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron

pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal.

$enyakit yang mula-mula digambarkan oleh @i'hard 7right pada tahun 1(9

sekarang diketahui merupakan kumpulan banyak penyakit dengan berbagai

etiologi, meskipun respon imun agaknya menimbulkan beberapa bentuk

glomerulonefritis.

ndonesia pada tahun 1**5, melaporkan adanya 190 pasien yang dira"at

di rumah sakit pendidikan dalam 1 bulan. $asien terbanyak dira"at di

Surabaya 8,5)2, kemudian disusul berturut-turut di >akarta 6,9)2, 7andung

19,8)2, dan $alembang (,)2. $asien laki-laki dan perempuan berbanding %

1 dan terbanyak pada anak usia antara 8-( tahun 60,8)2.#

ejala glomerulonefritis bisa berlangsung se'ara mendadak akut2 atau

se'ara menahun kronis2 seringkali tidak diketahui karena tidak menimbulkan

gejala. ejalanya dapat berupa mual-mual, kurang darah anemia2, atau

hipertensi. ejala umum berupa sembab kelopak mata, ken'ing sedikit, dan

ber"arna merah, biasanya disertai hipertensi. $enyakit ini umumnya sekitar

(0)2 sembuh spontan, 10) menjadi kronis, dan 10) berakibat fatal.#

Definisi

lomerulonefritis akut juga disebut dengan glomerulonefritis akut post

sterptokokus A$S2 adalah suatu proses radang non-supuratif yang

mengenai glomeruli, sebagai akibat infeksi kuman streptokokus beta

hemolitikus grup A, tipe nefritogenik di tempat lain. $enyakit ini sering

mengenai anak-anak.9

lomerulonefritis akut A2 adalah suatu reaksi imunologis pada

ginjal terhadap bakteri atau 3irus tertentu.Yang sering terjadi ialah akibat infeksi

kuman strepto'o''us. lomerulonefritis merupakan suatu istilah yang dipakai

43


23/35

untuk menjelaskan berbagai ragam penyakit ginjal yang mengalami proliferasi

dan inflamasi glomerulus yang disebabkan oleh suatu mekanisme imunologis.

Sedangkan istilah akut glomerulonefritis akut2 men'erminkan adanya korelasi

klinik selain menunjukkan adanya gambaran etiologi, patogenesis, perjalanan

penyakit dan prognosis.#

Etiologi

Sebagian besar 95)2 glomerulonefritis akut paska streptokokus timbul setelah

infeksi saluran pernapasan bagian atas, yang disebabkan oleh kuman Streptokokus beta

hemolitikus grup A tipe 1, #, 6, 1, 1(, 5, 6*. Sedang tipe , 6*, 55, 58, 59 dan 80

menyebabkan infeksi kulit (-16 hari setelah infeksi streptokokus, timbul gejala-gejala

klinis. nfeksi kuman streptokokus beta hemolitikus ini mempunyai resiko terjadinya

glomerulonefritis akut paska streptokokus berkisar 10-15).#,9

Strepto'o''us ini dikemukakan pertama kali oleh :ohlein pada tahun 1*09

dengan alasan bah"a %6,5

1. imbulnya A setelah infeksi skarlatina

. +iisolasinya kuman Strepto'o''us beta hemolyti'us golongan A

#. &eningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita.

&ungkin faktor iklim, keadaan gi!i, keadaan umum dan faktor alergi

mempengaruhi terjadinya A setelah infeksi dengan kuman Strepto'o''uss.

Ada beberapa penyebab glomerulonefritis akut, tetapi yang paling sering

ditemukan disebabkan karena infeksi dari streptokokus, penyebab lain

diantaranya%1,8,(

1. 7akteri % streptokokus grup , meningococcocus, Sterptoccocus Viridans,

Gonococcus, Leptospira, Mycoplasma Pneumoniae, Staphylococcus albus,

Salmonella typhidll.

. =irus % hepatitis 7, 3ari'ella, 3a''inia, e'ho3irus, par3o3irus, influen!a,parotitis epidemika dll.

44


24/35

#. $arasit % malaria dan toksoplasma

Steptokok!s

Sterptokokus adalah bakteri gram positif berbentuk bulat yang se'ara khas

membentuk pasangan atau rantai selama masa pertumbuhannya. &erupakan golongan

bakteri yang heterogen. :ebih dari *0) infeksi streptokkus pada manusia disebabkan

oleh Streptococcushemolisis kumpulan A. umpulan ini diberi spesies nama S.

pyogenes.*,10

S. pyogenes -hemolitik golongan A mengeluarkan dua hemolisin, yaitu%

a. Sterptolisin B

adalah suatu protein 7& 80.0002 yang aktif menghemolisis dalam keadaan

tereduksi mempunyai gugus-S;2 tetapi 'epat menjadi tidak aktif bila ada oksigen.

Sterptolisin B bertanggung ja"ab untuk beberapa hemolisis yang terlihat ketika

pertumbuhan dipotong 'ukup dalam dan dimasukkan dalam biakan pada lempeng agar

darah. Sterptolisisn B bergabung dengan antisterptolisin B, suatu antibody yang timbul

pada manusia setelah infeksi oleh setiap sterptokokus yang menghasilkan sterptolisin

B. antibody ini menghambat hemolisis oleh sterptolisin B. fenomena ini merupakan

dasar tes kuantitatif untuk antibody. iter serum antisterptolisin B ASB2 yang melebihi

180-00 unit dianggap abnormal dan menunjukkan adanya infeksi sterptokokus yang

baru saja terjadi atau adanya kadar antibodi yang tetap tinggi setelah serangan infeksi

pada orang yang hipersensitifitas.*

b. Sterptolisin S

Adalah !at penyebab timbulnya !one hemolitik disekitar koloni sterptokokus

yang tumbuh pada permukaan lempeng agar darah. Sterptolisin S bukan antigen, tetapi!at ini dapat dihambat oleh penghambat non spesifik yang sering ada dalam serum

4"


25/35

manusia dan he"an dan tidak bergantung pada pengalaman masa lalu dengan

sterptokokus.*

Patofisiologi

Sebenarnya bukan sterptokokus yang menyebabkan kerusakan pada ginjal.

+iduga terdapat suatu antibodi yang ditujukan terhadap suatu antigen khsus yang

merupakan unsur membran plasma sterptokokal spesifik. erbentuk kompleks antigen-

antibodi didalam darah dan bersirkulasi kedalam glomerulus tempat kompleks tersebut

se'ara mekanis terperangkap dalam membran basalis.selanjutnya komplomen akan

terfiksasi mengakibatkan lesi dan peradangan yang menarik leukosit polimorfonuklear

$&2 dan trombosit menuju tempat lesi. 4agositosis dan pelepasan en!im lisosom

juga merusak endothel dan membran basalis glomerulus 7&2. Sebagai respon

terhadap lesi yang terjadi, timbu proliferasi sel-sel endotel yang diikuti sel-sel

mesangium dan selanjutnya sel-sel epitel. Semakin meningkatnya kebo'oran kapiler

gromelurus menyebabkan protein dan sel darah merah dapat keluar ke dalam urine yang

sedang dibentuk oleh ginjal, mengakibatkan proteinuria dan hematuria. Agaknya

kompleks komplomen antigen-antibodi inilah yang terlihat sebagai nodul-nodul

subepitel pada mikroskop elektron dan sebagai bentuk granular dan berbungkah-

bungkah pada mikroskop imunofluoresensi, pada pemeriksaan 'ahaya glomerulus

tampak membengkak dan hiperseluler disertai in3asi $&.

&enurut penelitian yang dilakukan penyebab infeksi pada glomerulus akibat

dari reaksi hipersensi3itas tipe . ompleks imun antigen-antibodi yang timbul dari

infeksi2 mengendap di membran basalis glomerulus. Akti3asi kpmplomen yangmenyebabkan destruksi pada membran basalis glomerulus.11

ompleks-kompleks ini mengakibatkan kompelen yang dianggap merupakan

mediator utama pada 'edera. Saat sirkulasi melalui glomerulus, kompleks-kompleks ini

dapat tersebar dalam mesangium, dilokalisir pada subendotel membran basalis

glomerulus sendiri, atau menembus membran basalis dan terperangkap pada sisi epitel.

7aik antigen atau antibodi dalam kompleks ini tidak mempunyai hubungan imunologis

dengan komponen glomerulus. $ada pemeriksaan mikroskop elektron 'edera kompleks

4#


26/35

imun, ditemukan endapan-endapan terpisah atau gumpalan karateristik paa mesangium,

subendotel, dan epimembranosa. +engan miskroskop imunofluoresensi terlihat pula

pola nodular atau granular serupa, dan molekul antibodi seperti g, g& atau gA serta

komponen-komponen komplomen seperti #,6 dan sering dapat diidentifikasi

dalam endapan-endapan ini. Antigen spesifik yang dila"an oleh imunoglobulin ini

terkadang dapat diidentifikasi.1,1#

;ipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidaseyang dihasilkan oleh

Streptokokus, merubah g menjadi autoantigenic.Akibatnya, terbentuk autoantibodi

terhadap g yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam

sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.9

Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada

terjadinya A$S. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen

menjadi plasmin. $lasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem komplemen sehingga

terjadi 'as'ade dari sistem komplemen.9

$ola respon jaringan tergantung pada tempat deposit dan jumlah kompleks yang

dideposit. 7ila terutama pada mesangium, respon mungkin minimal, atau dapat terjadi

perubahan mesangiopatik berupa ploriferasi sel-sel mesangial dan matrik yang dapt

meluas diantara sel-sel endotel dan membran basalis,serta menghambat fungsi filtrasi

simpai kapiler. >ika kompleks terutama terletak subendotel atau subepitel, maka respon

'enderung berupa glomerulonefritis difusa, seringkali dengan pembentukan sabit epitel.

$ada kasus penimbunan kronik komplek imun subepitel, maka respon peradangan dan

proliferasi menjadi kurang nyata, dan membran basalis glomerulus berangsur- angsur

menebal dengan masuknya kompleks-kompleks ke dalam membran basalis baru yang

dibentuk pada sisi epitel.1,1#

&ekanisme yang bertanggung ja"ab terhadap perbedaan distribusi deposit

kompleks imun dalam glomerulus sebagian besar tidak diketahui, "alaupun demikian

ukuran dari kompleks tampaknya merupakan salah satu determinan utama. ompleks-

kompleks ke'il 'enderung menembus simpai kapiler, mengalami agregasi, dan

berakumulasi sepanjang dinding kapiler do ba"ah epitel, sementara kompleks-

kompleks berukuran sedang tidak sedemikian mudah menembus membran basalis, tapi

masuk ke mesangium. omplkes juga dapat berlokalisasi pada tempat-tempat lain.

4$


27/35

>umlah antigen pada beberapa penyakit deposit kompleks imun terbatas, misal

antigen bakteri dapat dimusnahkan dengan mekanisme pertahanan penjamu atau dengan

terapi spesifik. $ada keadaan demikian, deposit kompleks-kompleks imun dalam

glomerulus terbatas dan kerusakan dapat ringan danberlangsung singkat, seperti pada

glomerulonefritis akut post steroptokokus.1,

;asil penyelidikan klinis T imunologis dan per'obaan pada binatang

menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. 7eberapa

penyelidik mengajukan hipotesis sebagai berikut %6

1. erbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis

glomerulus dan kemudian merusaknya.

. $roses auto-imun kuman Strepto'o''us yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan

badan autoimun yang merusak glomerulus.

#. Strepto'o''us nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen

antigen yang sama sehingga dibentuk !at anti yang langsung merusak membrana

basalis ginjal.

Gejala klinis

ambaran klinis dapat berma'am-ma'am. adang-kadang gejala ringan tetapi

tidak jarang anak datang dengan gejala berat.. erusakan pada rumbai kapiler

gromelurus mengakibatkan hematuria/ken'ing ber"arna merah daging dan

albuminuria, seperti yang telah dikemukakan sebelumnya. Erine mungkin tampakkemerah-merahan atau seperti kopi adang-kadang disertai edema ringan yang terbatas

di sekitar mata atau di seluruh tubuh. Emumnya edema berat terdapat pada oliguria dan

bila ada gagal jantung. Gdema yang terjadi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi

glomerulus :4/4@2 yang mengakibatkan ekskresi air, natrium, !at-!at nitrogen

mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan a!otemia. $eningkatan aldosteron

dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. +ipagi hari sering terjadi edema pada

"ajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian anggota4@

biasanya menurun meskipun aliran plasma ginja biasanya normal2 akibatnya, ekskresi

4%


28/35

air, natrium, !at-!at nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan a!otemia.

$eningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. +ipagi hari

sering terjadi edema pada "ajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling

nyata dibagian anggota ba"ah tubuh ketika menjelang siang. +erajat edema biasanya

tergantung pada berat peradangan gelmurulus, apakah disertai dnegan payah jantung

kongestif, dan seberapa 'epat dilakukan pembatasan garam.1,,9,(

;ipertensi terdapat pada 80-90) anak dengan A pada hari pertama,

kemudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. 7ila terdapat

kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama

beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi

kronis. Suhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada hari

pertama. adang-kadang gejala panas tetap ada, "alaupun tidak ada gejala

infeksi lain yang mendahuluinya. ejala gastrointestinal seperti muntah, tidak

nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita A.1,6,9

;ipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin

hanya sedang. ;ipertensi terjadi akibat ekspansi 3olume 'airan ekstrasel G42

atau akibat 3asospasme masih belum diketahui dengna jelas.1,

"a#oatoi!m

Erinalisis menunjukkan adanya proteinuria F1 sampai F62, hematuria

makroskopik ditemukan hampir pada 50) penderita, kelainan sedimen urine

dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrositF

F2, albumin F2, silinder lekosit F2 dan lain-lain. adang-kadang kadar ureum

dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia,asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. adang-kadang tampak adanya

proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik. omplomen hemolitik total

serum total hemolytic comploment2 dan # rendah pada hampir semua pasien

dalam minggu pertama, tetapi 6 normal atau hanya menurun sedikit,

sedangkan kadar properdin menurun pada 50) pasien. eadaan tersebut

menunjukkan akti3asi jalur alternatif komplomen.1,6,9

4&


29/35

$enurunan # sangat men'olok pada pasien glomerulonefritis akut

pas'astreptokokus dengan kadar antara 0-60 mg/dl harga normal 50-160

mg.dl2. $enurunan # tidak berhubungan dengann parahnya penyakit dan

kesembuhan. adar komplomen akan men'apai kadar normal kembali dalam

"aktu 8-( minggu. $engamatan itu memastikan diagnosa, karena pada

glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penuruanan kadar #,

ternyata berlangsung lebih lama.,1

Adanya infeksi sterptokokus harus di'ari dengan melakukan biakan

tenggorok dan kulit. 7iakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba.

7eberapa uji serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk

membuktikan adanya infeksi, antara lain antisterpto!im, ASB,

antihialuronidase, dan anti +nase 7. Skrining antisterpto!im 'ukup bermanfaat

oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen sterptokokus.

iter anti sterptolisin B mungkin meningkat pada 95-(0) pasien dengan

A$S dengan faringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak

memproduksi sterptolisin B.sebaiknya serum diuji terhadap lebih dari satu

antigen sterptokokus. 7ila semua uji serologis dilakukan, lebih dari *0) kasus

menunjukkan adanya infeksi sterptokokus. iter ASB meningkat pada hanya

50) kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen

sterptokokus biasanya positif. $ada a"al penyakit titer antibodi sterptokokus

belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan se'ara seri. enaikan

titer -# kali berarti adanya infeksi.1,#,9

rioglobulin juga ditemukan A$S dan mengandung g, g& dan

#. kompleks imun bersirkulasi juga ditemukan. etapi uji tersebut tidak

mempunyai nilai diagnostik dan tidak perlu dilakukan se'ara rutin pada

tatalaksana pasien.1

Diagnosis

+iagnosis glomerulonefritis akut pas'astreptokok perlu di'urigai pada

pasien dengan gejalan klinis berupa hematuria nyata yang timbul mendadak,

"'


30/35

sembab dan gagal ginjal akut setelah infeksi streptokokus. anda

glomerulonefritis yang khas pada urinalisis, bukti adanya infeksi streptokokus

se'ara laboratoris dan rendahnya kadar komplemen # mendukung bukti untuk

menegakkan diagnosis. etapi beberapa keadaan lain dapat menyerupai

glomerulonefritis akut pas'astreptokok pada a"al penyakit, yaitu nefropati-gA

dan glomerulonefritis kronik. Anak dengan nefropati-gA sering menunjukkan

gejala hematuria nyata mendadak segera setelah infeksi saluran napas atas

seperti glomerulonefritis akut pas'astreptokok, tetapi hematuria makroskopik

pada nefropati-gA terjadi bersamaan pada saat faringitas synpharyngetic

hematuria2, sementara pada glomerulonefritis akut pas'astreptokok hematuria

timbul 10 hari setelah faringitas sedangkan hipertensi dan sembab jarang

tampak pada nefropati-gA.1,,9,1

lomerulonefritis kronik lain juga menunjukkan gambaran klinis berupa

hematuria makroskopis akut, sembab, hipertensi dan gagal ginjal. 7eberapa

glomerulonefritis kronik yang menunjukkan gejala tersebut adalah

glomerulonefritis membranoproliferatif, nefritis lupus, dan glomerulonefritis

proliferatif kresentik. $erbedaan dengan glomerulonefritis akut pas'astreptokok

sulit diketahui pada a"al sakit.1,,9,1

$ada glomerulonefritis akut pas'astreptokok perjalanan penyakitnya

'epat membaik hipertensi, sembab dan gagal ginjal akan 'epat pulih2 sindrom

nefrotik dan proteinuria masih lebih jarang terlihat pada glomerulonefritis akut

pas'astreptokok dibandingkan pada glomerulonefritis kronik. $ola kadar

komplemen # serum selama tindak lanjut merupakan tanda marker2 yang

penting untuk membedakan glomerulonefritis akut pas'astreptokok dengan

glomerulonefritis kronik yang lain. adar komplemen # serum kembali

normal dalam "aktu 8-( minggu pada glomerulonefritis akut pas'astreptokok

sedangkan pada glomerulonefritis yang lain jauh lebih lama.kadar a"al # D50

mg/dl sedangkan kadar ASB C 100 kesatuan odd.1,

Gksaserbasi hematuria makroskopis sering terlihat pada

glomerulonefritis kronik akibat infeksi karena streptokok dari strain non-

nefritogenik lain, terutama pada glomerulonefritis membranoproliferatif. $asien

glomerulonefritis akut pas'astreptokok tidak perlu dilakukan biopsi ginjal untuk

"(


31/35

menegakkan diagnosis tetapi bila tidak terjadi perbaikan fungsi ginjal dan

terdapat tanda sindrom nefrotik yang menetap atau memburuk, biopsi

merupakan indikasi.1,,9

Penatalaksanaan

idak ada pengobatan yang khusus yang mempengaruhi penyembuhan kelainan di

glomerulus.

1. stirahat mutlak selama #-6 minggu. +ulu dianjurkan istirahat mutlah selama 8-(

minggu untuk memberi kesempatan pada ginjal untuk menyembuh. etapi

penyelidikan terakhir menunjukkan bah"a mobilisasi penderita sesudah #-6 minggu

dari mulai timbulnya penyakit tidak berakibat buruk terhadap perjalanan penyakitnya.

. $emberian penisilin pada fase akut. $emberian antibiotika ini tidak mempengaruhi

beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi

Strepto'o''us yang mungkin masih ada. $emberian penisilin ini dianjurkan hanya

untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya

sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang

menetap. Se'ara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen

lain, tetapi kemungkinan ini sangat ke'il sekali. $emberian penisilin dapat

dikombinasi dengan amoksislin 50 mg/kg 77 dibagi # dosis selama 10 hari. >ika

alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin #0 mg/kg 77/hari

dibagi # dosis.

#. &akanan. $ada fase akut diberikan makanan rendah protein 1 g/kgbb/hari2 dan

rendah garam 1 g/hari2. &akanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu tinggi

dan makanan biasa bila suhu telah normal kembali. 7ila ada anuria atau muntah,

maka diberikan =4+ dengan larutan glukosa 10). $ada penderita tanpa komplikasi

pemberian 'airan disesuaikan dengan kebutuhan, sedangkan bila ada komplikasi

seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria, maka jumlah 'airan yang

diberikan harus dibatasi.

"2


32/35

6. $engobatan terhadap hipertensi. $emberian 'airan dikurangi, pemberian sedati3a

untuk menenangkan penderita sehingga dapat 'ukup beristirahat. $ada hipertensi

dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidrala!in. &ula-mula diberikan

reserpin sebanyak 0,09 mg/kgbb se'ara intramuskular. 7ila terjadi diuresis 5-10 jam

kemudian, maka selanjutnya reserpin diberikan peroral dengan dosis rumat, 0,0#

mg/kgbb/hari. &agnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek

toksis.

5. 7ila anuria berlangsung lama 5-9 hari2, maka ureum harus dikeluarkan dari dalam

darah dengan beberapa 'ara misalnya dialisis pertonium, hemodialisis, bilasan

lambung dan usus tindakan ini kurang efektif, tranfusi tukar2. 7ila prosedur di atas

tidak dapat dilakukan oleh karena kesulitan teknis, maka pengeluaran darah 3ena pun

dapat dikerjakan dan adakalanya menolong juga.

8. diurektikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini

pemberian furosemid :asiQ2 se'ara intra3ena 1 mg/kgbb/kali2 dalam 5-10 menit

tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus.

9. 7ila timbul gagal jantung, maka diberikan digitalis, sedati3a dan oksigen.1,6,11

Komplikasi

Bliguria sampai anuria yang dapat berlangsung -# hari. erjadi sebagia

akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. ambaran seperti insufisiensi ginjal

akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Oalau aliguria

atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka

dialisis peritoneum kadang-kadang di perlukan.

Gnsefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena

hipertensi. erdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan

kejang-kejang. ni disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia

dan edema otak.

"3


33/35

angguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah,

pembesaran jantung dan meningginya tekanand arah yang bukan saja

disebabkan spasme pembuluh darah, melainkan juga disebabkan oleh

bertambahnya 3olume plasma. >antung dapat memberas dan terjadi gagal

jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

Anemia yang timbul karena adanya hiper3olemia di samping sintesis

eritropoetik yang menurun.1,#,6,9

Pognosis

Sebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5) di antaranya mengalami

perjalanan penyakit yang memburuk dengan 'epat pembentukan kresen pada

epitel glomerulus. +iuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 9-10

setelah a"al penyakit, dengan menghilangnya sembab dan se'ara bertahap

tekanan darah menjadi normal kembali. 4ungsi ginjal ureum, kreatinin2

membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam "aktu #-6 minggu.

omplemen serum menjadi normal dalam "aktu 8-( minggu. etapi kelainan

sedimen urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun

pada sebagian besar pasien.1,1

+alam suatu penelitian pada #8 pasien glomerulonefritis akut

pas'astreptokok yang terbukti dari biopsi, diikuti selama *,5 tahun. $rognosis

untuk menjadi sembuh sempurna sangat baik. ;ipertensi ditemukan pada 1

pasien dan pasien mengalami proteinuria ringan yang persisten. Sebaliknya

prognosis glomerulonefritis akut pas'astreptokok pada de"asa kurang baik.1,6,1

elainan sedimen urin yang menetap proteinuria dan hematuria2 pada

#,5) dari 5#6 pasien yang diikuti selama 1-19 tahun di rinidad. $re3alensi

hipertensi tidak berbeda dengan kontrol. esimpulannya adalah prognosis

jangka panjang glomerulonefritis akut pas'astreptokok baik. 7eberapa

penelitian lain menunjukkan adanya perubahan histologis penyakit ginjal yang

"4


34/35

se'ara 'epat terjadi pada orang de"asa. Selama komplemen # belum pulih dan

hematuria mikroskopis belum menghilang, pasien hendaknya diikuti se'ara

seksama oleh karena masih ada kemungkinan terjadinya pembentukan

glomerulosklerosis kresentik ekstra-kapiler dan gagal ginjal kronik.1,6,1

DAFTAR P*STAKA GNA

1. $ri'e, Syl3ia A, 1**5 $atofisiologi %konsep klinis proses-proses penyakit, ed 6, G,

>akarta.

. Staf $engajar lmu esehatan Anak 4E, 1*(5, lomerulonefritis akut, (#5-(#*,

nfomedika, >akarta.

#. lmu esehatan elson, 000, 3ol #, ed Oahab, A. Samik, Gd 15, lomerulonefritisakut pas'a streptokokus,1(1#-1(16, G, >akarta.

6. http%//"""/.5m''.'om/ Assets/ SE&&A@Y/$0#9#.html. A''essed April (th, 00*.

5. http%//""".4indarti'les.'om/'f0/g801/0005/8010005*8/pi/arti'le.jhtmUtermVg

lomerunopritisFsaltFdialysis. A''essed April (th, 00*.

8. markum. &.S, Oiguno .$, Siregar.$,1**0, lomerulonefritis, lmu $enyakit +alam ,

96-(1, 7alai $enerbit 4E,>akarta.

9. +onna >. :ager, &.+.http//""".3h.org/adult/pro3ider/pathologi//;$.html.

A''essed April (th, 00*.

(. http//""".enh.org/en'y'lopedia/en'y/arti'le/000695.asp. A''essed April (th, 00*.

*. http%//""".kalbefarma.'om/files/'dk/files/0(Wlarifikasi;istopatologik.pdf/0(Wlari

fikasi;istopatologik.html. A''essed April (th, 00*.

""
http://www/http://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www.kalbefarma.com/files/cdk/files/08_KlarifikasiHistopatologik.pdf/08_KlarifikasiHistopatologik.htmlhttp://www/


35/35

10. http%//""".kalbe.'o.id/files/'dk/files/11W;ematuri$adaAnak.pdf/11W;ematuri$adaA

nak.html. A''essed April (th, 00*.

11. http%//pkukm"eb.ukm.my/Xdanial/Strepto'o''us.html. A''essed April (th, 00*.

1. http%//medlinuQ.blogspot.'om/009/0*/glomerulonephritis-akut.html. A''essed April

(th, 00*.

(3.http%//""".uam.es/departamentos/medi'ina/patologia/1*-0Q.>$. A''essed April (th,

00*.
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/glomerulonephritis-akut.htmlhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPGhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/11_HematuriPadaAnak.pdf/11_HematuriPadaAnak.htmlhttp://pkukmweb.ukm.my/~danial/Streptococcus.htmlhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/glomerulonephritis-akut.htmlhttp://www.uam.es/departamentos/medicina/patologia/19-20x.JPG

Tinpus SN + GNA

Documents

Transcript of Tinpus SN + GNA

Gna Lapsus

tinpus g6pd

Tinpus Diare Akut

status+tinpus PEB

SN GNA GNK TD 2014

Pendahuluan Dan Tinpus

Tipus Gna Thiea

Tinpus Fix

Referat Gna

Kasus Gna (Aldi)

Atonia Uteri Tinpus

Tinpus Print

Tinpus Edema

Bab II Tinpus

presus GNA

Lapsus GNA

Tinpus Head Injury

Tinpus Ekowisata

B10rza_BAB II. Tinpus

Tinpus tambahan