SepsisDr. khairunnisa

Definisi Sepsis Pada Bayi Baru Lahir• Penyakit pada bayi berusia kurang dari 1 bulan yang

secara klinis terlihat sakit parah dengan kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)

• The International Sepsis Forum (2004)– Sepsis respon inflamasi sistemik yang disebabkan

oleh infeksi– Sepsis berat sepsis yang disertai dengan

komplikasi berupa disfungsi organ dan hipotensi– Syok septik ditandai dengan takikardia (>

180x/menit), gangguan perfusi (CRT > 3 dtk dan hipotensi) sehingga memerlukan cairan dan inotropik

Kejadian Sepsis Pada BBL

• Asia: 7,1 sampai 38 per 1.000 kelahiran hidup • Afrika: 6,5 - 23 per 1.000 kelahiran hidup • Amerika Selatan: 3,5 sampai 8,9 per 1.000

kelahiran hidup • Amerika Serikat: 6 - 9 per 1.000 kelahiran hidup

Morbiditas Bagi BBL Yang Bertahan Hidup

• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia

• Kerusakan organ lainnya - paru, hati, tungkai, sendi

Sepsis Pada BBL

Awitan Dini• Usia bayi < 72 jam• Didapat saat

persalinan• Penularan vertikal

dari ibu ke bayi

Awitan Lambat• usia bayi > 72 jam • Didapat dari lingkungan• Didapatkan secara nosokomial

atau dari rumah sakit

Perbedaan antara sepsis tahap awal dan tahap lanjut di negara berkembang tidak jelas:

• Bayi lahir di rumah & dibawa ke RS pada usia 3 hari• Bayi dirujuk dari RS lain

Sepsis Awitan Dini•Faktor Risiko

– Ketuban Pecah Dini >18 jam– Korioamnionitis maternal

• Ibu demam 38ºC selama persalinan • ± nyeri pada uterus• ± lekositosis• ± Denyut jantung janin meningkat

– Cairan ketuban berbau – Penanganan oleh bidan yang tidak terlatih– Infeksi saluran kemih ibu– Persalinan prematur

Sepsis Awitan Lambat

• Faktor Risiko– Prematuritas/BBLR– Di rawat di RS – Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses

vena sentral, kateter urine, pipa torakal– Kontak dengan penyakit infeksi - dokter,

perawat, atau bayi lain yang infeksi– Tidak diberi ASI – Buruknya kebersihan di NICU

Penyebab Sepsis di Negara Berkembang

• Sepsis Awitan Dini– Baksil gram negatif

• E.coli• Klebsiella

– Enterococcus– Group B

streptococcus

• Sepsis Awitan Lambat– Baksil gram negatif

• Pseudomonas• Klebsiella

– Staph aureus– Coagulase negative

staphylococci

Diagnosis Sepsis Pada BBL

• Tanda dan gejala klinis • Pemeriksaan laboratorium

– Kultur bakteri patogen– Pemeriksaan laboratorium

lain

Tanda & gejala klinis

Tanda klinis: awal tidak spesifik, mungkin samar• Gawat nafas (90%), apnea • Suhu tidak stabil, suhu lebih sering • Menurunnya aktivitas • Rewel• Asupan yang buruk • Distensi abdomen • Hipotensi, syok, purpura, kejang tanda lanjut

Bila ada dua atau lebih :Laju nafas > 60x/m dengan atau tanpa retraksi dan desaturasi O2Suhu tubuh tidak stabil (<360C atau > 37.50C)Capillary refill time > 3 detik.Hitung leukosit <4000x109/L atau >34000x 109/LCRP > 10 mg/dlIL-6 atau IL-8 >70 pg/ml16 S rRNA gene PCR : Positif

FIRS/SIRS

Ada satu atau lebih criteria FIRS dengan gambaran variabel infeksi. SEPSIS

Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ tunggal

SEPSIS BERAT

Sepsis berat dgn hipotensi dan perlu resusitasi cairan dan obat2 inotropik

SYOK SEPSIS

Ada disfungsi multiorgan pada pasien dgn pengobatan optimal MODS

Sumber: Haque, KN Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediat Crit Care Med 2005; 6(3) : S45-S49

Perjalanan penyakit infeksi awitan dini pada neonatus

Variabel diagnostik sepsis neonatal

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflamasi

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflamasi

Instabilitas suhu HR abnormal (>180;<100/m) Takipnea (>60/m) disertai dengan

merintih/desaturasi/resesi Letargi Intoleransi glukosa Intoleransi makanan (ASI/SF)

Kriteria diagnostik Variabel klinis

Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan Variabel inflamasi

Tekanan darah < 2 SD menurut umur

Systolik < 50 mmHg (hari 1)

Systolik < 65 mmHg (hari 2-28)

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik

Variabel perfusi jaringan Variabel inflamasi

CRT > 3 detik Laktat plasma > 3 mmol/L

Kriteria diagnostik

Variabel klinis Variabel hemodinamik Variabel perfusi jaringan

Variabel inflamasi Leukositosis > 34 000/mL Leukopenia < 5000/mL Netrofil imatur >10% Rasio netrofil imatur/total > 0.2 Trombositopenia < 100.000 CRP > 10 mg/dl Procalcitonin > 8.1 mg/dl IL 6 or IL 8 > 70 pg/ml 16 S PCR : positive

Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahPedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000

• Laju nafas > 60 kali per menit• Lekukan dada yang dalam• Cuping hidung kembang kempis• Ngorok• Fontanel menonjol• Kejang• Nanah dari telinga• Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit• Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba dingin)• Letargis atau tidak sadar• Penurunan gerakan• Tidak bisa minum• Tidak melekat pada payudara ibu• Tidak mau menyusu

Bila dijumpai satu atau lebih gejala ini:

Curigai Kemungkinan Sepsis Berat

Pemeriksaan Laboratorium

• Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen Baku emas– darah, lcs, urine, lain-lain– positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis

secara klinis• Uji hematologis

– Hitung leukosit– Hitung trombosit– LED

• Pengujian lainnya– C- reactive protein (CRP), Procalcitonin, IL1, IL2

Pungsi Lumbal

• Kemungkinan meningitis 1-10% bayi mungkin tidak menunjukkan gejala spesifik

• 15% bayi meningitis menunjukkan kultur darah negatif

Kultur Lainnya•Kultur urine

– Berguna bagi BBL yang mengalami sepsis awitan lambat

– Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik kandung kemih.

•Kultur permukaan•Kultur endotrakea•Kultur cairan lambungMenunjukkan sensitivitas dan spesifisitas yang kurang baik

Tidak ada Pengganti untuk Gejala Klinis

• Jumlah leukosit mungkin normal pada bayi dengan sepsis • Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu

spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia• Prediktor Sepsis Yang Lebih Baik

– Total jumlah leukosit < 5000 /L – Hitungan neutrofil absolut : <1500/L– Rasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam

Pictures Sepsis

Gejala KlinisBerat Hasil kultur darah

(Hasil Kultur CSS, jika mungkin)

Segera mulai antibiotik

Bayi dengan faktor risiko tapi klinis baik• Jumlah leukosit / CRP mungkin

berguna untuk menghilangkan kecurigaan sepsis

• Bayi masih memerlukan observasi ketat selama sedikitnya 48 jam

• Jika ibu mengalami korioamnionitis, lakukan kultur darah untuk menguji CSF dan mulai pemberian antibiotik.

Pemberian: antibiotik

Pilihan disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut AS: •Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli•Ampicillin and Gentamicin Indonesia?

AB pilihan pertama di RS: (WHO 2003)

• Ampicillin 50 mg/ kg – Setiap 12 jam pada minggu pertama kehidupan bayi– Setiap 8 jam pada usia 2- 4 minggu

PLUS• Gentamicin satu kali sehari.

– > usia kehamilan 35 minggu: 4 mg / kg setiap 24 jam– usia kehamilan 30 - 34 minggu:

• 0 - 7 hari: 4.5 mg/kg setiap 36 jam• > 8 hari: 4 mg/kg setiap 24 jam

– Infus IV selama 30 menit– Suntikan IM: absorpsi bervariasi, terutama pada BBLSR

Dugaan Infeksi Staphylococcus

• Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.

• Plus gentamicin

Terapi Suportif

• Suhu lingkungan yang mendukung

• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus• Antisipasi kardiorespirasi

– hipoksia, apnea, ARDS, syok

• Perbaiki kelainan hematologis: anemia, thrombocytopenia, DIC

• Dukungan neurologis - kejang

Jangka waktu terapi antibiotik

• Septicemia– gram negatif: 14 hari– group B Strep: 10-14 hari

• Meningitis – gram negatif : minimal 21 hari– group B Strep : 14 - 21 hari

• Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.

• Pada meningitis pertimbangkan uji pencitraan susunan syaraf pusat